Türkiye’de radyodiagnostik alanında aktif olarak uygulanan “hizmet alımı” yönteminin toplum sağlığına, hekim emeğine ve asistanlık eğitimine olan etkilerinin ortaya çıkarılması önem arz etmektedir. Konuya dair birliğimizin görüşleri aşağıdaki gibi başlıklandırılmıştır.
1. Toplum sağlığı üzerine etkiler: Radyodiagnostik alanında kullanılan iyonize edici radyasyonun (X ışını) doza bağımlı (deterministik etki) ve dozdan bağımsız (stokastik etki) etkileri göz önünde bulundurulduğunda kesin olarak güvenli bir radyasyon doz aralığından bahsetmek mümkün değildir. Klinik pratikte bu bilgi her daim göz önünde bulundurulmalıdır. Öncelikle hastalar için yapılacak olan tetkikin endikasyon uygunluğu radyoloji meslek profesyonellerince değerlendirilir ve gerekli görülürse tanı için yeterli kalitede en az X ışını dozu kullanılmaya çalışılır. Radyologun bu süreçte en önemli görevlerinden biri, istenilen tetkikin gerekçesinin uygun olup olmadığını denetlemesidir. Endikasyonu bulunan hastaların çekimlerinin uygun kalitede elde olunması ve uygun olmayan istemlerin ise reddedilerek hastayı alternatif tanı araçlarına yönlendirmesi yine radyologların temel görevlerinden bazılarıdır. Hizmet alımı şirketlerinin devreye girmesi ile birlikte gerekçelendirme sorumluluğu kurum radyologlarının üzerinden alınmıştır. Denetleme mekanizmasının ortadan kaldırılması ve niceliğe odaklanmış sağlık politikalarıyla birlikte, uygun gerekçelendirme yapılmadan çekilen bilgisayarlı tomografi (BT) tetkikleri toplumun kümülatif radyasyon doz miktarını arttırmakta ve halk sağlığı için bir tehdit oluşturmaktadır.
2. Uygunsuz kontrast madde yönetimi: Uzaktan raporlama sürecinde radyolog-radyoloji teknisyeni arasındaki iletişim kopukluğu, özellikle acil endikasyonlarda iyot bazlı kontrast madde yönetiminin uygun şekilde gerçekleştirilememesine (gerekli durumlarda verilmemesi, gerekmeyen durumlarda verilmesi veya kontrast madde verilirken uygun fazın atlanması) ve optimal çekimin yapılamamasına neden olmaktadır. Bu ise; tanıda atlamalara, tekrarlayan BT çekimlerine bağlı doz artışına veya gereksiz/fazla kontrast madde kullanımına bağlı nefrotoksisite vb. yan etkilere neden olabilmektedir.
3. Hızlandırılmış Manyetik Rezonans (MR) çekim protokolleri üzerine: MR görüntülemesi birçok hastanede hizmet alımı şirketlerine devredilmiştir. Kısa sürede çok tetkik çekmek isteyerek kâr elde etmek isteyen hizmet alımı şirketleri, birçok durumda kılavuzlarca önerilen ve alınması gereken temel sekansları almadan çekim sürecini hızlandırmaktadır. Bu temel sekansların alınmaması tanıda atlamalara neden olabilmekte ve tekrarlayan MR çekimlerine neden olarak maliyeti arttırabilmekte ya da endikasyonu bulunan hastaların MR’a ulaşım süresini geciktirebilmektedir.
4. Uzmanlık eğitimi üzerine etkileri: Devlet hastanelerinin yanında birçok üniversite ve eğitim-araştırma hastanesi de hizmet alımı sürecine girmiştir. Bu durum, radyoloji uzmanlık öğrencileri için elzem olan ve acil radyolojik görüntüleme alanında alması gereken eğitimin niteliğini belirgin düşürmektedir. Öğretim üyelerinin sorumluluğunda asistan hekimle birlikte gerçekleştirilmesi gereken acil raporlama süreci, birçok durumda iş yükü gerekçesiyle bu şirketlere teslim edilmekte ve raporlama süreci ile uzmanlık eğitimi akamete uğramaktadır.
5. Radyologların ve radyoloji teknisyenlerinin emek süreci üzerine etkileri: Bir diğer tanık olduğumuz konu; bahsi geçen şirketlerin, raporda imzaları bulunan radyologlar dışında, sosyal ağlar aracılığıyla kurdukları gruplar üzerinden raporlama sürecini ismi geçmeyen üçüncü kişilere devrediyor olmasıdır. Bazen bu üçüncü kişiler, BT ve/veya MR’ı yeni öğrenmeye başlayan ve bu konuda yetkinliği ve raporlama yetkisi olmayan bir radyoloji asistanı olabilmektedir. Bu durum başlı başına illegal olmakla birlikte, bu sürecin kendisi radyologların emeğini ucuzlaştırarak hekimleri çok düşük ücretlere çalıştırabilmeyi olanaklı kılmıştır. Ayrıca şirketlerin kendi bünyesinde çalıştırdığı radyoloji teknisyenleri de düşük ücretle birlikte uzun çalışma saatlerine maruz kalmaktadır.
6. Tıbbi bilgilerin mahremiyeti üzerine etkileri: Yukarıda bahsedilen sosyal medya ağları üzerinden kontrolsüzce yetki verilen üçüncü kişilerin varlığı tıbbi bilgilerin mahremiyeti ilkesini ihlal etmektedir.
7. Raporlama sayısı ve süreci üzerine etkileri: Radyologların bir diğer görevi uygun çekim yapıldıktan sonra görüntülere gerekli zamanı ayırarak patolojiyi tespit etmek ve uygun ayırıcı tanı listesi oluşturarak teşhis sürecine katkı sunmaktır. Ancak farklı şehirlerdeki birçok hastanede ve kısa sürede çekilen yüzlerce film ortak bir havuza düşmekte ve bu havuz üzerinden dağılım yapılmaktadır. Tetkik sayısı üzerinden ödeme alınan bu sistemde kısa sürede yüzlerce tetkikin raporlanma durumu söz konusudur. Kısa sürede yazılan rapor sayıları, uluslararası kılavuzlarca önerilen rapor okuma standartlarının çok üzerindedir. Bu durum yine mevcut patolojinin atlanmasına neden olabilmektedir.
8. Teleradyolojinin doğası üzerine: Yaşadığımız COVID-19 pandemisi ve deprem gibi toplumsal acil ve afet durumlarında uzaktan raporlama bir opsiyon olabilir. Ancak rutin sağlık hizmetlerinin ve radyolojik görüntülemelerin bu şirketler üzerinden yapılması klinisyen-radyolog arasındaki son derece elzem olan iletişimi koparmaktadır. Bu iletişim kopukluğu, tanıların atlanmasına ve endikasyonu olmayan tetkiklerin gerçekleştirilmesine yol açarak doz artımına neden olabilmektedir. Ayrıca hastane radyoloji birimlerindeki diagnostik monitörler teknik açıdan bu iş için özel olarak üretilmiş ekranlardır ve bu nedenle piyasadaki ticari monitörlerden çok farklıdır. Raporların uzaktan okunduğu ev ortamında bu teknik altyapının kullanıldığı şüphelidir. Bu da tanı süreçlerini etkileyebilecek bir sebeptir.
9. Uygunsuz hizmet girişi: Sıklıkla tanık olduğumuz bir diğer konu, sisteme giriş yapılan tetkik sayılarının şirket karlılığı göz önüne alınarak fazla gösterilmesidir. Örneğin yüksek enerjili bir travma sonrası çekilen kranial BT’de, ek olarak orbitaya yönelik bir çekim yapılmamasına karşın, ek olarak orbita BT girişi yapılabilmekte ve bu durum şirkete SGK tarafından yapılan ödeme miktarını artırmaktadır.
10. Nitelikli raporlama üzerine etkileri: Kısa sürede çok sayıda hasta raporlama, tanıda atlamalara ve ayrıntılı tanımlanması gereken patolojilerin yüzeysel bir şekilde tanımlanmasına neden olmaktadır. Bu durum nitelikten yoksun raporların ortaya çıkmasına neden olarak hatalı klinik yönetime neden olabilmektedir. Bu durum sıklıkla kurum içi radyologlardan ikinci bir yorum alınmasını zorunlu kılmakta ve/veya optimal olmayan çekim nedeniyle ikinci kez aynı tetkikin gerçekleştirilmesine neden olarak doz artışına sebebiyet vermektedir. Ayrıca radyolog-raportör arasındaki mesafe ve iletişim kopukluğu, rapor yazımı sonrası radyolog tarafından yapılması gereken ikinci kontrollerin yapılamamasına neden olmakta ve bu da klinik işleyişte ciddi problemlere neden olabilecek hatalı raporlamaların ortaya çıkmasına sebebiyet vermektedir.
Yukarıda bahsedilen konular göz önünde bulundurulduğunda; hizmet alımı şirketlerinin ve uygulamalarının toplum sağlığını riske attığı, hekim emeğini değersizleştirdiği ve uzmanlık eğitiminin niteliğini düşürdüğü yadsınamaz. Konunun çözümü adına ilk aşamada teleradyoloji uygulamalarına rehberlik etmesi amacıyla 2021 yılında Türk Radyoloji Derneği tarafından hazırlanan “Teleradyoloji Kılavuzu” kamu otoritesince ölçüt olarak kabul edilmelidir. Hizmet alımı alanıyla ilgili düzenlemeler meslek örgütümüz ve uzmanlık derneğimizin görüşleriyle gerçekleştirilmelidir.
Türk Radyoloji Derneği
Türk Tabipleri Birliği
TTB amblemi indir