Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu

2035-2007
20.11.2007

            TABİPODASI BAŞKANLIĞI'NA

            İlgi:26.10.2007tarih ve 1911-2007 sayılı genelgemiz.

            İlgigenelgemiz ekinde "Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'ndaYapılması Düşünülen Değişikliklere İlişkin Taslak metni tabip odalarımızailetmiştik.

            "5510Sayılı Yasanın Genel Sağlık Sigortası Hükümlerinin ve Bu Hükümlerde YapılmasıDüşünülen Değişikliklerine İlişkin" Birliğimiz görüşleri ektedir.

            Bilgilerinizesunar, çalışmalarınızda başarılar dileriz.

Saygılarımızla,
TTB Merkez Konseyi a.
Dr. Altan Ayaz
Genel Sekreter

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ MERKEZKONSEYİ'NİN 5510 SAYILI KANUNUN GENEL SAĞLIK SİGORTASI HÜKÜMLERİNİN VE BUHÜKÜMLERDE YAPILMASI DÜŞÜNÜLEN DEĞİŞİKLİKLERİNE İLİŞKİN DEĞERLENDİRİLMESİ

I- GENEL OLARAK

Bilindiğiüzere 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu 31.05.2006tarihinde kabul edilerek, 16.06.2006 tarih ve 26200 Sayılı Resmi Gazetedeyayımlanmıştır. Cumhurbaşkanı ve 118 Milletvekili tarafından açılan iptaldavasında, Anayasa Mahkemesi tarafından, anayasaya aykırılık savlarının 24'ünütamamen veya kısmen kabul edilerek iptal kararı verilmiştir.

İptalkararının ardından 5510 Sayılı Kanununda pek çok değişikliği içeren bir taslak,tarafların görüşlerine sunulmuştur. Kamuoyuna yapılan açıklamalarda 5510 SayılıKanun'da yapılması öngörülen değişikliklerin Anayasa Mahkemesi'nin iptal kararınedeniyle hazırlandığı belirtilmiştir. Ancak taslakta yer alan değişikliklerinpek çoğu  Mahkeme kararının gerekçesi ileilgili değildir. 

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile ilgiliTürk Tabipleri Birliğinin görüşleri tasarı aşamasında ayrıntılı bir biçimdesunulmuştur. Bu nedenle aşağıda 5510 Sayılı Kanunda Genel Sağlık Sigortası ileilgili düzenlemeler hakkında Birlik görüşleri özet olarak hatırlatıldıktansonra taslakta yer alan değişikliklere ilişkin görüşlerimiz aktarılacaktır.

5510 Sayılı Kanununda düzenlenen Genel Sağlık Sigortası sistemiile kişilere sağlık haklarınıngereği olarak sağlık hizmeti sağlanması değil prim temelinde sağlık yardımındabulunulması ve geri kalanın de katılım payıyla tamamlanması öngörülmüştür.  Yasada sınırlı yardım, "temel teminat paketi"anlayışı benimsenmiştir.  Oysa sağlıkhizmetleri; koruyucu sağlık hizmetleri, tedavi hizmetleri ve rehabilitasyonhizmetleri olarak bütüncül bir yapı gösterir. Kişilerin hastalık öncesialacakları hizmet ile hastalıklarında ulaşacakları tedavi hizmetleri ve ihtiyaçdurumunda da tedavi sonu rehabilitasyon hizmetleri bir bütünsellik içindedir.Yasa'da bu bütünselliği ortadan kaldıran ve her bir hizmet sunumunu da kendiiçinde parçalara ayrıştıran, sağlık hizmet etkinliğini olumsuz etkileyecek  bir sağlık yardımı anlayışı kabuledilmiştir.

5510 Sayılı Yasa'dateminat kapsamındaki sağlık hizmetlerinin sayılarak belirlenmesi yönteminegidilmesi, bazı sağlık hizmetlerinin başından itibaren kapsam dışındabırakılması, kapsamdaki hizmetlerin, hangi tedavi yöntemleri ve ne kadar süreile verileceğinin de Kurum'ca belirlenmesi ilkesi kabul edilmiştir. Yasa ile sağlık hizmetinin bir hak olarakgörülmediği, verilecek hizmetin kapsamının her an daha da daraltılabileceğiortaya konulmuştur. Sağlık hizmetlerinin verilmesindekabul edilen düzenlemeler zaten sağlıkta var olan eşitsizlikleri daha daartırıp pekiştirecek niteliktedir.

Taslak Metin'de yeralan  genel sağlık sigortasıyla ilgilideğişikliklerin hiçbiri sigortalılar için yeni haklar getirmemekte; tam aksine,sigortalıların mevcut haklarında önemli kayıplara yol açmakta, sağlık hakkınıdaha da daraltmaktadır.

Genel sağlık sigortalısıolacak yurttaşların sağlık hizmeti alırken ödemeleri gereken katılım paylarınınmiktarı ve kapsamı mevcut sosyal güvenlik yasaları ve 5510 Sayılı Kanun'daöngörülenden çok daha fazla genişletilmektedir.

Öngörülen değişikliklergenel sağlık sigortasının uygulanmaya başlanmasıyla vatandaşların sağlıkhakkının daha da kısıtlanacağını;  sağlıkhakkından yararlanabilmek için daha fazla katılım payı ve "bıçak parası"ödenmesi gerekeceğini; ödeme gücü olmayan yurttaşların ise sağlıkhizmetlerinden yararlanamayacağını açık olarak ortaya koymaktadır.

Sağlık kurumlarının ayrıayrı sınıflandırılması ve sağlık hizmetlerinin ödenecek tutarlarının her birsağlık hizmeti sunucusu için farklı belirlenmesi; ikinci ve üçüncü basamaksağlık kurumlarına sevksiz başvurularda muayene ücretlerindeki düzenlemeler vebu kurumlara sevksiz başvuru durumlarında SGK'nın yapacağı ödemelerin % 70'ten% 80'e çıkarılması genel sağlık sigortasında toplanacak primlerin ağırlıklıolarak özel hastanelere aktarılacağını göstermektedir.

Çalışma Bakanlığı,yaklaşık dört buçuk yıldır sürdürülen Sosyal Güvenlik "Reformu"nun başta sosyaltaraflar, akademisyenler ve diğer kamu kurum ve kuruluşları olmak üzere hertürlü katılıma açık biçimde yürütüldüğünü; Kanun Tasarılarıyla ilgili gelendeğişiklik önerilerinin detaylı olarak değerlendirilip tasarılarayansıtıldığını ifade etmektedir. Oysa değişikliklere ilişkin taslakta söylenin aksi yönünde düzenlemelere yerverilmiştir. Örneğin  5510 Sayılı KanunTasarısı'nda daha önce var olan ve emek, meslek örgütlerinin ve kamuoyununitirazları doğrultusunda kaldırılan yatan hastalardan katılım payı alınmasıdoğrultusundaki düzenleme Taslak Metin'le tekrar getirilmektedir.

Yatan hastalardan hiçbirgerekçe gösterilmeksizin tedavi bedelleri karşılığı katılım payı alınması genelsağlık sigortasının uygulanmaya başlamasıyla birlikte katılım paylarınınkapsamının bütün sağlık hizmetlerini içerecek şekilde arttırılacağınıgöstermektedir.

Taslak Metin'de genelsağlık sigortasıyla ilgili en dikkat çekici değişiklik özel sağlık kurumlarındaalınması öngörülen "fark ödemesi"dir. Yapılan düzenlemeyle, yurttaşların sağlıkhakkından yararlanabilmek için vergi, genel sağlık sigortası primi ve katılımpayı ödemesi bile yeterli görülmemekte; "fark ödemesi" adı altında yeniödemeler talep edilmektedir. Yapılması düşünülen düzenlemeyle kamuoyunda büyükşikâyetlere neden olan "bıçak parası", özel sağlık kurumlarında "fark ödemesi"adı altında yasal hale getirilmektedir.

Taslak Metin'de yer alan"Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından Kurum tarafından belirlenentavanlar içinde kalmak şartıyla fark alınabilmesi için, kişilerin fark ödemeyikabul ettiğinin yazılı olarak belgelenmesi zorunludur" ibaresinin sağlıkhizmeti alan yurttaşlar için hiçbir koruma sağlamadığı; halen özel sağlıkkurumlarına başvuran hastalardan "fark ödemesi" alınmasının yaygın bir uygulamaolmasından bilinmektedir.

Özel sağlıkkurumlarında, SGK tarafından belirlenecek sağlık hizmetlerinin ödenecekbedellerinin üç katına kadar tavanlar dahilinde "fark ödemesi" alınmasınındüzenlenmesi, genel sağlık sigortası uygulanmaya başlandığında sağlıkharcamalarının ancak dörtte birinin SGK tarafından karşılanacağını; dörtteüçünün ise vatandaşların cebinden çıkacağını açık olarak ortaya koymaktadır.

II. 5510 SAYILI KANUNUNGENEL SAĞLIK SİGORTASI HÜKÜMLERİNDE ÖNGÖRÜLEN DEĞİŞİKLİK TASLAKLARININ  DEĞERLENDİRİLMESİ

1.5510 sayılı Yasadayalnızca aylık gelir durumu asgari ücretin üçte birinden az olan kişilerinyoksul olarak belirlendiği görülmektedir. "Yeşilkart" verilecekler için belirlenen ölçüt taslağa aktarılmış ve her türlü aylıkgelirin tutarı net asgari ücretin üçte birinden az olan kişiler genel sağlıksigortalısı sayılmış, aylık geliri bugün itibariyle 139,6 YTL'nin üzerinde olankişilerin her ay 73 ile 475 YTL arasında genel sağlık sigortası primi ödemekzorunda oldukları belirtilmiştir. Bu düzenlemelerletoplumun yoksul kesimleri de önemli bir hak kaybına uğramaktadır. (mad. 60)

2. 5510 sayılı Yasada sağlık hizmetindenyararlananlara katılım payı ödeme zorunluluğu getirilmiş iken  taslak düzenlemeler  ile yatan hastaların tedavi bedellerindendahi katılım payı alınacağı düzenlenmiştir.(mad. 68) Üstelik bu payın ödenmesi,kapsamdaki diğer tüm kişiler gibi  yeşilkartlı olarak bilinen kesime de bir yükümlülük olarak getirilmiştir. Her nekadar bu payın daha sonra kendilerine iade edileceği yönünde bir düzenlemeyeyer verilmiş ise de, toplumun en yoksul ve korunmaya muhtaç kesimlerinin sağlıkhizmeti esnasında katılım payı ödemek zorunda bırakılmaları daha sonra daödedikleri katılım payını geri almak için uğraş vermek durumundabırakılmalarını sosyal adaletle bağdaştırmak mümkün değildir. 

3.Herkesin sağlık hizmetlerindenyararlanması en doğal hak ve devletin de bu hakkın kullanılmasını sağlamakyükümlülüğünü yerine getirmesi gerekirken, Yasa ve taslak düzenlemeler ilesağlık hizmetinden yararlanma kişinin prim borcunun bulunmaması şartınabağlanmıştır.  Başka bir işverene bağlı çalışan işçiler ve kamugörevlileri dışındaki sigortalılar yönünden sağlık hizmeti sunucusuna başvurutarihinde 30 günden fazla prim borcu bulunmaması, sağlık hizmetlerindenyararlanma koşulu olarak gösterilmiş iken, isteğe bağlı sigortalılar, oturmaizni olan yabancılar, diğer bentlerde sayılmayan ve başka bir ülkede sağlıksigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar yönünden bu koşul daha daağırlaştırılarak hiçbir prim borcunun bulunmaması zorunluluğugetirilmiştir.(mad.67)

GSSkapsamında olunmasından önce kronik hastalığı bulunan yabancıların buhastalıklarının finansmanının Kurumca sağlanmayacağı kuralıgetirilmiştir.(mad.65)

Eskisosyal güvenlik kanunları kapsamında gelir ve aylık bağlananlardan borçlanmaksuretiyle aylık alanlar Türkiye'de ikamet etmemeleri halinde GSS kapsamıdışında tutulmuştur.(mad.60)

Katkıpayını birinci basamakta yapılan muayenelerde almama ya da daha düşüktutarlarda belirleme, ikinci ve üçüncü basamakta yapılan muayenelerde isesevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınarak yarıya kadar indirmeveya beş katına kadar arttırma şeklinde geniş bir yetki Kurumabırakılmıştır.(mad.68)

4. GSS'nın sigortalıya verdiği sağlıkyardımına rağmen sigortalının tedavi süresinin uzaması ve iş göremezliğininartması durumunda Kuruma ek yeni masrafların çıkmasını önlemek amacıylasigortalıyı cezalandırıcı hükümlere yer verilmektedir. Yapılan düzenlemelersağlığın sosyal, kültürel, ekonomik, çevresel ve politik nedenlerden bağımsızsadece kişinin kendisine ait bir durum olarak kabul eden '..sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sağlıklarınınkorumaktan asli olarak sorumludurlar' anlayışını taslak değişikliklerde desürdürülmektedir. Bu anlayışla değişikliktaslağında, bir işte çalışamayacak olduğuna dair raporu bulunan kişilerinhastalığı sebebiyle yapılan tedavi masraflarının kendisinden alınacağıdüzenlenmiştir.(mad.76)

Aynımaddede ayrıca belirli bir işte çalışamayacağına dair raporu bulunan ve altişverene bağlı olarak çalışan işçinin hastalığı sebebiyle yapılan tedavimasraflarından, bunu bilerek çalıştıran asıl işveren sorumlu tutulacağına dairdüzenleme kaldırılmıştır.

5. Emzirmeödeneği azaltılmış, bu haktan yararlanma işverene bağlı çalışan sigortalılariçin bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi ödenmesi, busigortalılar ve kamu görevlileri dışında kalan sigortalılar yönünden ise90  gün kısa vadeli sigorta primiödenmesinin yanı sıra her türlü prim borcunun ödenmesi şartınabağlanmıştır.(mad.16)

İşkazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalı kadının analığı halindeverilecek geçici iş göremezlik ödeneği azaltılmış, bu haktan yararlanmak içinbaşka işverene bağlı çalışan işçiler ve kamu görevlileri dışındaki sigortalılarbakımından iş göremezlik tarihinden önceki bir yıl içinde en az 90 gün kısavadeli sigorta priminin yatırılması ve her türlü sigorta prim borcununbulunmaması şart koşulmuş iken, bu grupta yer alan şirket ortakları bakımındanbu şart aranmamıştır.(mad.18)

Görevleriile ilgileri kesilmeksizin silah altına alınanların bu sırada malul olmalarıhalinde, oranı ne olursa olsun maluliyetleri asıl işlerini yapmaya engelolmayanlar hakkında malullük sigortasına ilişkin hükümlerin uygulanmayacağıdüzenlenmiştir.(mad.25)

Asgariücretin 1/3'inden az gelire sahip olanların primlerinin ilgili kamu idareleritarafından yatırılması ve bu sigortalılar için her ay otuz gün genel sağlıksigortası primi ödenmesi zorunluluğu yerine, toplam kişi sayısının dördebölünmesiyle bulunacak kişi sayısı esas alınmak suretiyle prim hesaplanmasıöngörülmüş, genel sağlık sigortasına devlet katkısını asgari düzeydetutulmuştur. (mad.88)

SGK'nınYasanın 4. maddesinin (b) bendinde tanımlanan sigortalıların prim borçlarını,sattıkları tarımsal ürün bedellerinden % 1 ila % 3 oranları arasında kesintiyapmak suretiyle tahsil etme yetkisi artırılmış, bu oran % 5'eçıkarılmıştır.(mad.88)

Başkabir işverene bağlı olarak çalışan işçilerden sosyal güvenlik destek priminetabi olanlar için prim ödeme yükümlüsü işveren olmaktan çıkarılmış, böylece buyükümlülük işçiye yüklenmiştir.(mad.87)

Kanunkapsamındaki bütün sigortalılardan alınacak primler standart oranlardabelirlenmiş iken, yapılan değişiklikle mevcut kamu çalışanlarının emeklilikkesenek ve karşılıklarının 5434 Sayılı Emekli Sandığı Kanunu'nun eskihükümlerine göre hesaplanması; ancak % 16 olarak alınan emekli keseneğinin 5puanının ve % 20 olarak uygulanan kurum karşılığının 7,5 puanının genel sağlıksigortası primi olarak alınması ön görülmüştür.(Geçici 2. mad)

Fiilihizmet gün sayısı eklenecek işlerde işveren tarafından ödenecek olan prim oranıartırılmıştır.(mad.81)

6. SGK'nın, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedaviyöntemleri ile bunun için gerekli tıbbi ürünlerin türlerini, miktarlarını vekullanım sürelerini belirlemek amacıyla "bilimsel komisyonlar" kurmazorunluluğu kaldırılmış, böylece belirleme yaparken bilimsel olmayan ölçütlerinhâkim olmasına olanak sağlanmıştır.(mad.63)

SağlıkHizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'nun çalışmalarına başlamadan önce kamukurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarından görüş alması zorunluluğukaldırılarak, bu kurumları sürece dahil etme yetkisi tamamiyle idarenininisiyatifine bırakılmış, kamu kurumu niteliğindeki meslek örgütlerinin Anayasave kuruluş yasaları ile kendisine verilen görevlerini yerine getirmesi olanağıyok edilmiştir. (mad.72)

7. Sözleşmeli sağlık kuruluşları korunarak sevk zincirine uyulmadan alınansağlık hizmetlerinin SGK tarafından ödenecek tutarı % 10 oranındaartırılmıştır. (mad.70)

SGK,sağlıkhizmeti sunucularını "fiyatlandırmaya esas olmak üzere" ayrı ayrısınıflandırmaya ve sağlık hizmetlerinin ödenecek tutarlarını "her bir sağlıkhizmeti sunucusu için farklı belirlemeye" yetkili kılınmıştır.(mad.73)

Aynımaddede, daha önceki haliyle "otelcilik hizmetleri ile öğretim üyesi tarafındansağlanan sağlık hizmetleri" ile sınırlandırılmış olan "fark ödemesi",sözleşmeli kamu idareleri sağlık hizmeti sunucuları dışındaki özel sağlıkkuruluşlarından alınacak bütün sağlık hizmetlerine yaygınlaştırılmış, farködemesi olarak alınacak tutar da artırılarak SGK tarafından belirlenecek sağlıkhizmetlerinin ödenecek bedellerinin üç katına kadar tavanlar dahilinde "farködemesi" almasına imkân sağlanmıştır.

Farkücretin aşılması halinde sağlık kuruluşu ile yapılan sözleşmenin 1 yıl süre ileiptal edileceğine dair düzenleme kaldırılmış, herhangi bir yaptırımöngörülmemiştir.

Kurumunsözleşme yaptığı sağlık kuruluşlarında tıbbi etik ve deontoloji kurallarınauygunluk arayacağına ilişkin düzenleme ortadan kaldırılmıştır.

Sözleşmesibulunmayan sağlık kuruluşları tarafından verilen sağlık hizmeti bedelinin, bukuruluşların sözleşme yapılma şartlarını taşıması halinde ödeneceğine ilişkindüzenleme kaldırılarak sözleşmesiz sağlık kuruluşlarından alınan hizmetbedelinin ödenmesi acil hallerle sınırlı tutulmuştur.

Haksızmenfaat temin etmek amacıyla maddede sayılan fiilleri işleyen sağlıkkuruluşlarıyla yapılan sözleşmenin ne kadar sürelerle feshedileceği belirlemesikaldırılarak, fesih süreleri idarenin olası keyfi uygulamalarına zeminyaratılabilecek şekilde üç yılı geçmemek kaydıyla Kurum'un takdirinebırakılmıştır.(mad.103)

III- SONUÇ

5510sayılı Yasanın bütünüyle yürürlükten kaldırılarak, toplumun tüm kesimlerininolurunu da alacak yeni bir düzenlemenin yapılması yerinde olacaktır. Busüreçte, sosyal güvenlik sistemimizin bir bütün olarak iyileştirilmesi amaçolmalıdır. Norm ve standart birliği, tüm sigortalıları "en az"da değil,toplumsal uzlaşmayla  belirlenecek sosyaldevlet ilkesine uygunluk temelinde eşitleyerek sağlanmalıdır.

Sağlık,her yurttaş için eşitlik ve hak temelinde erişilebilecek ve yararlanabilecekbir kamu hizmeti olarak düzenlenmelidir. Piyasa kurallarının belirleyiciolacağı bir sağlık sisteminden vazgeçilmelidir. Bu sistemin uygulandığı başkaülkelerde iflas etmiş olduğu unutulmamalıdır. Ülkenin içinde bulunduğu ekonomikkoşullar, işsizlik, kayıt dışı çalışanların oranı ve bölgesel eşitsizlikler,özel sigortacılık tekniğine uygun bu sistemin işleyişine engeldir. Sonucu,halkın sağlığını kaybetmesi anlamına gelecek bu model yerine,  kamu kaynakları ile karşılanacak bir sağlıksistemini gerçekleştirmek gereklidir.

Genel SağlıkSigortası'na ait taslak değişikliklerin bu şekliyle benimsenmesi mümkün değildir. Sağlık ortamının bütün yapısalsorunlarının yeniden değerlendirilmesi, sağlığın temel bir hak olmasıtemelindeki evrensel yaklaşım temelin de, uluslar arası mali kuruluşlarıncıkarları yerine, halkın ihtiyaclarının gözetilmesi doğrultusunda yapılacakcalışmalarda Türk Tabipleri Birliği tüm birikimi ve deneyimi ile katkıdabulunacaktır.