Genel Sağlık Sigortası Uygulama Tebliği Hazırlığı

683-2007
24.04.2007

TABİP ODASI BAŞKANLIĞI'NA

Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı'na"Genel Sağlık Sigortası Uygulama Tebliği Hazırlığı"na ilişkin ve MaliyeBakanlığı'na "Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği "ne yönelik Birliğimizingörüş ve değerlendirmelerini ilettiğimiz yazıların birer örneği ektedir.

Bilgilerinize sunar, çalışmalarınızdabaşarılar dileriz.

Saygılarımızla,
TTB Merkez Konseyi a.
Dr. Altan Ayaz
Genel Sekreter

TC MALİYE BAKANLIĞI

ANKARA

682-2007
24.04.2007

TCMALİYE BAKANLIĞI'NA

Konu:TedaviYardımına İlişkin Uygulama Tebliği ile ilgili görüş ve değerlendirmelerinsunulmasıdır.

2007 yılında uygulanacakTedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği ile ilgili Taslak çalışma üzerine TürkTabipleri Birliği'nin genel görüşleri 2 ve 9 Nisan 2007 tarihli toplantılardayazılı ve sözlü olarak sunulmuştu. Bu görüşlere ek olarak, ilgili uzmanlıkderneklerinin Taslak metin üzerine ilettiği değerlendirmelerden bir kısmınıpaylaşmak isteriz.

Belirtmekgerekir ki, Taslak metnin iletilmesi ile görüşlerinin sunulması için verilenson tarih arasında, ikisi hafta sonu olmak kaydıyla, uzmanlık derneklerinetoplam dört gün süre verilebilmiştir. Sürenin kısıtlılığı sebebiyle görüşbildiremeyen dernekler bulunduğu gibi görüş bildiren dernekler de incelemesüresinin kısıtlılığı içinde değerlendirme yaptıklarını özelliklevurgulamışlardır.

1-BAŞVURU BAŞINA ÖDEME

Uzmanlıkderneklerinden gelen görüşlerin bir çoğunun ortaklaştığı nokta başvuru başınaödeme yapılması suretiyle hizmet alınmasının (ya da sunulmasının) sağlıkhizmetlerinin doğasına uygun olmadığı; bu uygulamada sağlık hizmetlerininmümkün olan en ucuz yöntem ve araçlar kullanılarak sunulacağı, tıbbigelişmelerin hizmet sunumuna yansıtılamayacağı, en az maliyetle en çok hastayabakılmaya çalışılacağı ve bütün bunların hizmetin niteliğine doğal olarakolumsuz biçimde yansıyacağı vurgulanmıştır.

Anayasalhaklardan olan yaşam ve sağlık hakkı sözkonusu olduğunda tercih edilecek hizmetsunum yönteminin saptanmasında öncelikli kriter maliyet değil hizmetin en iyibiçimde sunulabilmesi olmak zorundadır. Vaka başı ödeme uygulamasının iptaliistemiyle açılan davada Danıştay 5.Dairesi tarafından verilen yürütmenindurdurulması kararında da bu hususlar vurgulanmış; Maliye Bakanlığının itirazıüzerine davayı inceleyen İdari Dava Daireleri Kurulu da düzenlemenin hukukaaykırı olduğuna hükmetmiştir.

Budeğerlendirmeler ve yargısal kararlar ile Anayasa'nın 138. maddesi degözetilerek Tebliğ Taslağının başvuru başına ödeme uygulamasını getirendüzenlemelerinin yeniden değerlendirilmesinin bir zorunluluk olduğu SosyalGüvenlik Kurumuna bildirilmiştir.

2-REÇETE DÜZENLEMESİNDE GETİRİLEN SINIRLAMA

Geneldeğerlendirme niteliğindeki Türk Tabipleri Birliği görüşünde de ifade edilmişolan Tebliğ Taslağının 12.2 maddesindeki sınırlamalar bir çok uzmanlık derneği[1] tarafından da paylaşılmış;bu tür sınırlandırmaların hastaların tedavi haklarının ellerinden alınmasıniteliğinde olduğu ve bu niteliğiyle yaşam hakkının özünü zedelediğibelirtilerek özellikle bütün oral antibiyotiklerin sınırlama kapsamı dışındatutulması gerektiği vurgulanmıştır.

3-SAĞLIK HİZMETİNDEN YARARLANMA KOŞULLARI

Sözleşmesianlaşması olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılmak zorunda kalınan aciltedavilerde acil halin kalkmasına kadar değil hastanın taburcu edildiği tarihekadar olan ücret ödenmelidir. Ayrıca bu ödemenin önce hasta tarafındanyapılması ile paranın sonradan hastaya ödenmesi uygulamasından da vazgeçilmelidir.Hastanın sağlık hizmeti alımında parasının olup olmaması değil hastalığınınolup olmaması temel kriter olmalı ve acil durum sebebiyle başvurduğu bir sağlıkkuruluşunun Kurum ile anlaşma yapmış olup olmadığı hastanın hizmet alımkoşullarını değiştirmemelidir.

4-BEHÇET HASTALIĞI[2]

İnterferonkullanım ilkelerini düzenleyen hükme (12.7.13) Behçet hastalığı ile ilgili bir benteklenmesi yerinde olacaktır.

"C-Behçet hastalığı

Ağır organ tutulumlu veya dirençli Behçet hastalığı

Bu ilaçlar romatoloji immünoloji veya göz hastalıklarıuzmanları ya da bunlar tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarakiç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde bedeliödenir."

5-ALTIN PREPARATLARI, BİYOLOJİK AJANLAR,LEFLUNOMİD VE SUBKÜTAN METOTREKSAT KULLANIM İLKELERİ (12.7.1.)

Bu başlık altında düzenlenmiş olan "d) Biyolojik ajanlardan Anti TNF(infliksimab, etanarsept, adalimumab gibi) ilaçların kullanım ilkeleri"nden "Periferik eklem tutulumlu ankilozan spondilitlihastalarda, sulfasalazin veya metotreksat kullanılmasına rağmen cevapalınamayan veya yan etkileri nedeniyle bu ilaçların (Bath Ankilozan SpondilitHastalık Aktivite İndeksi BASDAİ > 4, Visual Analog Skoru VAS 0-10cm)kullanılamadığı hallerde," ibaresinden "...Visual Analog Skoru VAS 0-10cm..."kısmının çıkartılması yerinde olacakır.

Ayrıca Taslağın 12.7 düzenlemesi altında periferik damar hastalıklarıve dijital ülser tedavisinde IV Iloprost ile ilgili bir hükmün bulunmamasınında uygulamada sorun yaratabileceği düşünülmektedir. [3]

6-OSTEOPOROZ[4]

Osteoporozda ilaç kullanımını düzenleyen hükmün aşağıdaki gibidüzenlenmesi hususunun değerlendirilmesi yerinde olacaktır:

"12.7.17. Osteoporozda İlaç Kullanım İlkeleri

A. Senil, postmenopozal ve cerrahi menapoza bağlıosteoporozda:

Aşağıdaki hasta gruplarında bifosfonatların veya diğerosteoporoz ilaçların (raloksifen, stronsiyum ranelat) kullanımında rapordatedavi süresi belirtilir, omurgadan ve femurdan yapılan tetkiklerle ilgili KMYölçümünün bir örneği reçeteye eklenir. Bugrup ilaçlardan Calsitoninin bedeli ödenmez.

Bu grup ilaçlar;

1) Osteoporotik patolojik kırık bulunan ve lomber bölgedenposteroanterior veya lateral yapılan kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümündeL1-4 veya femoral bölgeden yapılan KMY ölçümünde "T" değerlerinden herhangibirinin -1 veya daha düşük olduğu hastalarda,

2) Lomber bölgeden posteroanterior veya lateral yapılan KMY ölçümündeL1-4 veya femoral bölgeden yapılan femurtotal veya femur boynu KMY ölçümünde "T" değerlerinden herhangi birinin-2,5 veya daha düşük olduğu hastalarda,

B. Senil, postmenopozal ve cerrahi menapoza bağlıosteopenide (T-skorunun 1 ile 2.5 arasında olması)

Aşağıdaki hasta gruplarında bifosfonatların veya diğerosteoporoz ilaçların (raloksifen, stronsiyum ranelat) kullanımında rapordatedavi süresi belirtilir, omurgadan ve femurdan yapılan tetkiklerle ilgili KMYölçümünün bir örneği ile belirlenen hastalıklara ait raporun bir örneğireçeteye eklenir.

Romatoid artrit, Çölyak hastalığı, kronik inflamatuarbarsak hastalığı (Crohn Hastalığı veya Ülseratif Kolit), ankilozan spondilit,hipertiroidi, hipogonadizm, hipopituitarizm, anoreksia nevroza, kronikobstrüktif akciğer hastalığı, tip I diyabet, uzun süre (en az 3 ay) ve >5 mg/gün sistemik kortikosteroidkullanımı veya organ nakli uygulanmış hastalara ait ilaç kullanım (veya sağlıkraporu) bulunan hastalarda,"

7-BİYOKİMYA-PARAZİTOLOJİ[5]

Ek 8 (Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi) 9.1.BİYOKİMYA-PARAZİTOLOJİbaşlığından parazitoloji çıkartılmalıdır.

Ayrıca 3836,3963,4062, 4110,4111,4134, 4176 ve 4214 sıra numaralıişlemlerin bu grup altında yer almasının anlamı yoktur.

8-ORLİSTAT VE SİBUTRAMİN ETKEN MADDESİİÇEREN İLAÇLARIN KULLANIM İLKELERİ (12.7.18)

Orlistat ve sibutraminlerin sadece endokrinoloji ve metabolizma uzmanhekiminin bulunduğu resmi sağlık kurumlarınca düzenlenen rapor üzerinekullanılması halinde bedelinin karşılanacağı düzenlenmiştir. Oysa, söz konusuilaçları kullanan hastaların çokluğu ve bu hastaların çoğunun iç hastalıklarıuzmanları tarafından takip ve tedavi edilmeleri sebebiyle adı geçen ilaçlarıniç hastalıkları uzmanının bulunduğu resmi sağlık kurumu raporuyla da teminedilmesine olanak sağlayacak şekilde düzenleme yapılmalıdır.[6]

9-GÖĞÜS HASTALIKLARI

TebliğTaslağının göğüs hastalıkları ile ilgili kısımlarına ilişkin Türk ToraksDerneğinin ayrıntılı değerlendirme ve önerileri ekte sunulmuştur.

Sonuç olarak; nitelikli sağlık hizmetinin en uygun maliyetlesunulmasının sağlanması, hastaların sağlık hizmetine erişimininkolaylaştırılması ve hekimlik mesleğinin en iyi şekilde uygulanabilmesineyönelik öneri ve değerlendirmelerimizin dikkate alınmasını talep eder; bualanda yapılacak çalışmalara bilimsel katkı sunmaya her zaman hazır olduğumuzubir kez daha belirtir çalışmalarınızda başarılar dileriz.

Saygılarımızla,
TTB Merkez Konseyi a.
Dr. Altan Ayaz
Genel Sekreter

Eki:

1-Türk Tabipleri Birliği ilkdeğerlendirmesi

2-Türk Toraks Derneği görüşü

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

BAŞKANLIĞI

ZiyabeyCad. No:8

Balgat-ANKARA

662-2007 19.04.2007

SOSYALGÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI'NA

ANKARA

Konu:Genel Sağlık Sigortası UygulamaTebliği hazırlığı ile ilgili görüş ve değerlendirmelerin sunulmasıdır.

2007 yılındauygulanacak Genel Sağlık Sigortası Uygulama Tebliği ile ilgili Taslak çalışmaüzerine Türk Tabipleri Birliğinin genel görüşleri 2 ve 9 Nisan 2007 tarihlitoplantılarda yazılı ve sözlü olarak sunulmuştu. Bu görüşlere ek olarak, ilgiliuzmanlık derneklerinin Taslak metin üzerine ilettiği değerlendirmelerden birkısmını paylaşmak isteriz.

Belirtmekgerekir ki, Taslak metnin iletilmesi ile görüşlerinin sunulması için verilenson tarih arasında, ikisi hafta sonu olmak kaydıyla, uzmanlık derneklerinetoplam dört gün süre verilebilmiştir. Sürenin kısıtlılığı sebebiyle görüşbildiremeyen dernekler bulunduğu gibi görüş bildiren dernekler de incelemesüresinin kısıtlılığı içinde değerlendirme yaptıklarını özelliklevurgulamışlardır.

BAŞVURU BAŞINA ÖDEME

Uzmanlıkderneklerinden gelen görüşlerin bir çoğunun ortaklaştığı nokta başvuru başınaödeme yapılması suretiyle hizmet alınmasının (ya da sunulmasının) sağlıkhizmetlerinin doğasına uygun olmadığı; bu uygulamada sağlık hizmetlerininmümkün olan en ucuz yöntem ve araçlar kullanılarak sunulacağı, tıbbigelişmelerin hizmet sunumuna yansıtılamayacağı, en az maliyetle en çok hastaya bakılmaya çalışılacağı vebütün bunların hizmetin niteliğine doğal olarak olumsuz biçimde yansıyacağıvurgulanmıştır.

Anayasalhaklardan olan yaşam ve sağlık hakkı sözkonusu olduğunda tercih edilecek hizmetsunum yönteminin saptanmasında öncelikli kriter maliyet değil hizmetin en iyibiçimde sunulabilmesi olmak zorundadır. Vaka başı ödeme uygulamasının iptaliistemiyle açılan davada Danıştay 5. Dairesi tarafından verilen yürütmenindurdurulması kararında da bu hususlar vurgulanmış; Maliye Bakanlığı'nın itirazıüzerine davayı inceleyen İdari Dava Daireleri Kurulu da düzenlemenin hukukaaykırı olduğuna hükmetmiştir.

Budeğerlendirmeler ve yargısal kararlar ile Anayasa'nın 138. maddesi degözetilerek Tebliğ Taslağının başvuru başına ödeme uygulamasını getiren düzenlemelerininyeniden değerlendirilmesinin bir zorunluluk olduğunu önemle vurgulamak isteriz.

Bu çerçevede,vaka başı ödeme uygulamasının detaylarındaki yanlışlıklar, saptanan ücretlerindüşüklüğü ya da vaka başı ödeme dışında fatura edilebilecek hizmetlerle ilgiliolarak bazı uzmanlık derneklerinden gelen görüş ve değerlendirmeleri şimdilikgündeme getirmeyi gerekli bulmadığımızı da belirtmek isteriz.

REÇETE DÜZENLEMESİNDE GETİRİLEN SINIRLAMA

Geneldeğerlendirme niteliğindeki Türk Tabipleri Birliği görüşünde de ifade edilmişolan Tebliğ Taslağının 12.2 maddesindeki sınırlamalar bir çok uzmanlık derneğitarafından da paylaşılmış; bu tür sınırlandırmaların hastaların tedavihaklarının ellerinden alınması niteliğinde olduğu ve bu niteliğiyle yaşamhakkının özünü zedelediği belirtilerek özellikle bütün oral antibiyotiklerinsınırlama kapsamı dışında tutulması gerektiği vurgulanmıştır.

SAĞLIK HİZMETİNDEN YARARLANMA KOŞULLARI

Sözleşmesianlaşması olmayan sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılmak zorunda kalınan aciltedavilerde acil halin kalkmasına kadar değil hastanın taburcu edildiği tarihekadar olan ücret ödenmelidir. Ayrıca bu ödemenin önce hasta tarafındanyapılması ile paranın sonradan hastaya ödenmesi uygulamasından davazgeçilmelidir. Hastanın sağlık hizmeti alımında parasının olup olmaması değilhastalığının olup olmaması temel kriter olmalı ve acil durum sebebiylebaşvurduğu bir sağlık kuruluşunun Kurum ile anlaşma yapmış olup olmadığıhastanın hizmet alım koşullarını değiştirmemelidir.

Bu yaklaşımla,hastaların hizmet alımında herhangi bir katkı payı ödemelerine ilişkindüzenlemeye bütünüyle karşı olunmakla birlikte söz konusu düzenlemenin kendi içtutarlılığının bulunmadığını da belirtmek isteriz. Zira düzenleme ve hizmetstandardı getirmek iddiasıyla hazırlanan Tebliğ Taslağında dahi SSK ve Bağkurkapsamındaki hastalardan alınacak katılım paylarında farklılıklarbulunmaktadır.

BEHÇET HASTALIĞI[7]

Behçethastalığı tedavisinde immünsupresif ilaçların kullanılmasında (15.2.2) (SağlıkBakanlığınca izin verilen endikasyonlarda) ibaresi kaldırılmalıdır. Ziraülkemize özgü bu hastalıkta organ tutulumu varsa immünsupresif ilaç kullanımıbir zorunluluktur ve interferon tedavisine göre daha ucuzdur.

Ayrıcaİnterferon kullanım ilkelerini düzenleyen hükme (12.7.13) Behçet hastalığı ile ilgilibir bent eklenmesi yerinde olacaktır.

"C-Behçet hastalığı

Ağır organ tutulumlu veya dirençli Behçet hastalığı

Bu ilaçlar romatoloji immünoloji veya göz hastalıklarıuzmanları ya da bunlar tarafından düzenlenen ilaç kullanım raporuna dayanılarakiç hastalıkları uzman hekimleri tarafından reçete edilmesi halinde bedeliödenir."

ALTIN PREPARATLARI, BİYOLOJİK AJANLAR,LEFLUNOMİD VE SUBKÜTAN METOTREKSAT KULLANIM İLKELERİ (12.7.1.)

Bu başlık altında düzenlenmiş olan "d) Biyolojik ajanlardan Anti TNF(infliksimab, etanarsept, adalimumab gibi) ilaçların kullanım ilkeleri"nden"Periferik eklem tutulumlu ankilozan spondilitli hastalarda, sulfasalazin veyametotreksat kullanılmasına rağmen cevap alınamayan veya yan etkileri nedeniylebu ilaçların (Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi BASDAİ > 4,Visual Analog Skoru VAS 0-10cm) kullanılamadığı hallerde," ibaresinden "...VisualAnalog Skoru VAS 0-10cm..." kısmının çıkartılması yerinde olacakır.

Ayrıca Taslağın 12.7 düzenlemesi altında periferik damar hastalıklarıve dijital ülser tedavisinde IV Iloprost ile ilgili bir hükmün bulunmamasınında uygulamada sorun yaratabileceği düşünülmektedir. [8]

OSTEOPOROZ[9]

Osteoporozdailaç kullanımını düzenleyen hükmün aşağıdaki gibi düzenlenmesi hususunundeğerlendirilmesi yerinde olacaktır:

"12.7.17. Osteoporozda İlaç Kullanım İlkeleri

A. Senil, postmenopozal ve cerrahi menapoza bağlıosteoporozda:

Aşağıdaki hasta gruplarında bifosfonatların veya diğerosteoporoz ilaçların (raloksifen, stronsiyum ranelat) kullanımında rapordatedavi süresi belirtilir, omurgadan ve femurdan yapılan tetkiklerle ilgili KMYölçümünün bir örneği reçeteye eklenir. Bugrup ilaçlardan Calsitoninin bedeli ödenmez.

Bu grup ilaçlar;

1) Osteoporotik patolojik kırık bulunan ve lomber bölgedenposteroanterior veya lateral yapılan kemik mineral yoğunluk (KMY) ölçümündeL1-4 veya femoral bölgeden yapılan KMY ölçümünde "T" değerlerinden herhangibirinin -1 veya daha düşük olduğu hastalarda,

2) Lomber bölgeden posteroanterior veya lateral yapılan KMY ölçümündeL1-4 veya femoral bölgeden yapılan femurtotal veya femur boynu KMY ölçümünde "T" değerlerinden herhangi birinin-2,5 veya daha düşük olduğu hastalarda,

B. Senil, postmenopozal ve cerrahi menapoza bağlıosteopenide (T-skorunun 1 ile 2.5 arasında olması)

Aşağıdaki hasta gruplarında bifosfonatların veya diğerosteoporoz ilaçların (raloksifen, stronsiyum ranelat) kullanımında rapordatedavi süresi belirtilir, omurgadan ve femurdan yapılan tetkiklerle ilgili KMYölçümünün bir örneği ile belirlenen hastalıklara ait raporun bir örneğireçeteye eklenir.

Romatoid artrit, Çölyak hastalığı, kronik inflamatuarbarsak hastalığı (Crohn Hastalığı veya Ülseratif Kolit), ankilozan spondilit,hipertiroidi, hipogonadizm, hipopituitarizm, anoreksia nevroza, kronikobstrüktif akciğer hastalığı, tip I diyabet, uzun süre (en az 3 ay) ve >5 mg/gün sistemik kortikosteroidkullanımı veya organ nakli uygulanmış hastalara ait ilaç kullanım (veya sağlıkraporu) bulunan hastalarda,"

BİYOKİMYA-PARAZİTOLOJİ[10]

Ek 8 (Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi) 9.1.BİYOKİMYA-PARAZİTOLOJİbaşlığından parazitoloji çıkartılmalıdır.

Ayrıca 3836,3963,4062, 4110,4111,4134, 4176 ve 4214 sıra numaralıişlemlerin bu grup altında yer almasının anlamı yoktur.

ORLİSTAT VE SİBUTRAMİN ETKEN MADDESİ İÇERENİLAÇLARIN KULLANIM İLKELERİ (12.7.18)

Orlistat ve sibutraminlerin sadece endokrinoloji ve metabolizma uzmanhekiminin bulunduğu resmi sağlık kurumlarınca düzenlenen rapor üzerinekullanılması halinde bedelinin karşılanacağı düzenlenmiştir. Oysa, söz konusuilaçları kullanan hastaların çokluğu ve bu hastaların çoğunun iç hastalıklarıuzmanları tarafından takip ve tedavi edilmeleri sebebiyle adı geçen ilaçlarıniç hastalıkları uzmanının bulunduğu resmi sağlık kurumu raporuyla da temin edilmesineolanak sağlayacak şekilde düzenleme yapılmalıdır.[11]

GÖĞÜS HASTALIKLARI

TebliğTaslağının göğüs hastalıkları ile ilgili kısımlarına ilişkin Türk ToraksDerneğinin ayrıntılı değerlendirme ve önerileri ekte sunulmuştur.

Sonuç olarak; nitelikli sağlık hizmetinin en uygun maliyetlesunulmasının sağlanması, hastaların sağlık hizmetine erişimininkolaylaştırılması ve hekimlik mesleğinin en iyi şekilde uygulanabilmesineyönelik öneri ve değerlendirmelerimizin dikkate alınmasını talep eder; bualanda yapılacak çalışmalara bilimsel katkı sunmaya her zaman hazır olduğumuzubir kez daha belirtir, çalışmalarınızda başarılar dileriz.

Saygılarımızla,
TTB Merkez Konseyi a.
Dr. Altan Ayaz
Genel Sekreter

Eki:

1-Türk Tabipleri Birliği ilk değerlendirmesi

2-Türk Toraks Derneği görüşü

TEDAVİ YARDIMINA İLİŞKİN UYGULAMA TEBLİĞİ TASLAĞI HAKKINDA

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ GÖRÜŞLERİ[12]

1-Sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat

Tebliğ Taslağının 3.2 maddesinde mevcut olan "...doğrudan veya sevk edilmeksuretiyle müracaat edebilirler" ifadesiile de vurgulandığı üzere sevk zincirinden tümüyle vazgeçilmiş olup budüzenleme bilimsel değerlendirme ve yaklaşımlardan tümüyle uzaktır.Basamaklandırılmış sağlık hizmetinden vazgeçilerek sağlık hizmet sunumundanitelik artırımı sağlanamayacağı gibi böylesi bir yaklaşımın ekonomik olmadığıda açıktır. En kısa zamanda bu yaklaşımın terk edilmesi gerekir.

2-Katılım payı

Tebliğ Taslağının 6. maddesi ile poliklinik hizmeti, ilaç ve tıbbimalzeme alımında hastanın devredilen SSK ve Bağkur kapsamında olup olmadığınave çalışan/emekli olmasına göre değişen katılım payları ödemesi öngörülmüştür.Katılım payının üst sınırı çalışan SSK'lılarda asgari ücretin 1,5 katı;emeklilerinde bir katıdır. Bu miktar, çalışan Bağkurlularda birinci gelirbasamağının 1,5 katı, emeklilerde birinci gelir basamağının %65'i olaraksaptanmıştır.

Sağlık hizmetlerinin genel bütçeden ve parasız sunulması gerektiğineilişkin Türk Tabipleri Birliği tarafından da ortaya konulan yaklaşıma tümüyleaykırı olan bu düzenleme kabul edilemez bulunmaktadır.

3-Reçete düzenleme kuralları (12.1)

Reçetelere teşhis yazılması gerektiği yönündeki kural yinelenmektedir.Oysa bazı hastalıkların reçete sevk kağıdı gibi belgeler üzerinde gösterilmesihasta haklarına ve hekimlik etiğine aykırı olup hastanın ciddi zararlargörmesine sebep olmaktadır. Reçetelere teşhis yazılması yerine, ancak konununuzmanları tarafından anlaşılabilecek olan ICD 10 kodlarının yazılmasınısağlayacak düzenlemeye geçilmelidir.

TebliğTaslağının bu maddesinde aile hekimliği yapan hekimlerin aile hekimliğiuzmanları tarafından yazılabilen ilaçları yazabileceğine ilişkin kural dabelirtilmiştir. Pratisyen hekimlerin reçete düzenleme yetkisini -neredeysebütünüyle- ilaç kullanım raporu olan hastalara yazılabilecek ilaçlarlasınırlandıran düzenlemenin yanında aile hekimliği yapan pratisyen hekime uzmanhekimlerin yazabildiği birçok ilacı reçete edebilme yetkisinin tanınmış olmasıdüzenlemenin iç çelişkisidir. Aile hekimliği adıyla yürütülen Sağlık Bakanlığıprojesinin desteklenmesi adına bilimsellikten uzaklaşılması doğru olmayıpilaçlarla ilgili reçete edilme noktasında bir ayrım yapılmak isteniyor isebunun bilimsel ölçütlere uygun olarak bazı ilaçların ancak ilgili dal uzmanlarıtarafından reçete edilebileceğinin belirtilmesi ve pratisyen hekimlertarafından tedavide kullanılan ilaçların da pratisyen hekimler tarafındanreçete edilebileceğinin tanınmasıdır.

4-Reçetelere yazılabilecek ilaç miktarı (12.2)

Ayaktatedavide Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesinde yer alan ilaçlardışında reçetede en çok dört kalem ilaç yazılması gerektiği kuralı korunmuş;ikinci bir sınırlama olarak da her kalem ilaçtan ancak bir kutu reçeteedilebileceği düzenlenmiştir. Antibiyotikler ile ilgili olarak sınırlı klasikantibiyotik sayılarak bunların 10 güne kadar tedaviyi sağlayacak şekilde reçeteedilebileceği düzenlenmiştir.

Antibiyotiktedavisinin kendine özgü niteliği gereği hastalığın tedavi sürecinde tam dozkullanılmalıdır. Aksi takdirde bakterilerde gelişebilecek direnç sebebiyletedavi daha güçlü antibiyotiklerle daha pahalı olacağı gibi bu durum toplumsalbir zarara da sebep olacaktır.

Antibiyotikile tedavi edilmesi gereken hastalıkların genel olarak 10 günlük doz ile tedaviedilmeleri gereği ve sınırlı antibiyotik grubu dışında kalanlar için tek kutusınırlamasının getirilmiş olmasının yukarıda belirtilen nedenlerle uygunolmadığı düşüncesindeyiz. Kaldı ki bu hususta mevcut yargı kararına aykırıolarak yapılan düzenlemenin Anayasa'nın 138. maddesine de aykırı olduğunadikkat çekmek isteriz.

5-Organ ve doku nakli tedavileri (18)

Kurum sağlıkyardımlarından yararlandırılanlara organ veya doku nakline gerek görülmesihalinde alıcı ve vericinin bütün sağlık giderlerinin karşılanmasına yönelikdüzenleme yapılmış iken organ alıcısının SSK veya Bağkurlu olmaması durumundaverici Kurum sağlık yardımına müstehak olsa da giderleri ödenmeyecektir! Ziradüzenleme "Kurumca sağlık yardımları karşılanmayan kişilere, organ veya dokuvericisi durumunda olan kapsam bölümünde yer alan kişilerin işlemlerine aitbedeller karşılanmaz. " şeklindedir. Böyle bir düzenleme hastanın sağlıkhakkına erişmesinin önünde ciddi bir engel olmasının yanı sıraAnayasanın 17 ve 56. maddelerine de aykırıdır.

6-Sözleşme/anlaşma(23)

Kurum sağlıkhizmetlerinin satın alma suretiyle yürütecek ve hizmet satın almanın usul veesasları Kurum (SGK) tarafından tespit edilecektir. Bu usul ve esaslar TTB'ninhizmet sunucusu olan üyeleri bakımından büyük önem taşıdığından anılan düzenlemeile ilgili olarak TTB ile paylaşımda bulunulması gereklidir.

7-Sağlıkhizmetlerinin karşılanma yöntemi (24)

"...Kurumasunmayı taahhüt ettiği hizmetlerin tamamını veya bir kısmını bir başka sağlıktesisinden hizmet satın alarak karşılayabilir..." hükmü oldukça tartışılabilecekbir hükümdür. Zira bir sağlık kuruluşu kendisinde hiç olmayan hizmetlerianlaşmalar yaparak "taşeronlar kullanarak" Kuruma satabilecektir. Buna izinverilmesi "organizatör sağlık kuruluşlarını" ortaya çıkartacaktır ki böylesi birdüzen sağlık hizmetinin fiyatını arttırır ya da niteliğini düşürür!Düzenlemenin, belirtilen sakıncayı ortadan kaldıracak şekilde, yenidenyazılması gereklidir.

8-Ayaktan tedavilerde sağlık kurum vekuruluşlarına başvuru başına ödeme (24.1)

"Vaka başı ödeme" kavramıyla 1 Temmuz 2006 tarihindeyürürlüğe sokulan ve Danıştay tarafından iptal edilen düzenlemenin aynısıyeniden getirilmektedir. Danıştay kararına açık aykırılık bulunmaktadır. Ayrıca1 Temmuz Tebliğinde 3. basamak sağlık kurumları için ek listede yer alanfiyatlara %50 ilave edilmesi öngörülmüş iken bu Tebliğde %10 öngörülmesi dedikkat çekicidir.

9-Değerlendirme komisyonu

Anlaşmalıkurum ve kuruluşların fatura incelemelerine itirazları üzerine itiraz inceleme komisyonu tarafındanyapılan değerlendirmeye de itiraz edilir ise son inceleme Ankara'daDeğerlendirme komisyonu" tarafından yapılacaktır. İtiraz inceleme komisyonu içinde isabetliolarak tabip odasından bir temsilci alınmış iken değerlendirme komisyonundaTürk Tabipleri Birliği'nin temsil edilmesinin düşünülmemiş olması eksikliktir.Türk Tabipleri Birliği bu alanın önemli bileşenlerinden biri olduğu gibi hizmetsunucuları da Türk Tabipleri Birliği'nin üyeleridir. Bu yönüyle Değerlendirmekomisyonunda Türk Tabipleri Birliği'nin de mutlak surette yer almasınısağlayacak şekilde düzenlemenin değiştirilmesi gereklidir.

10-Duyurular (27)

SosyalGüvenlik Kurumu'nun sağlıkyardımlarından yararlanmaya ilişkin duyuruları www.sgk.gov.tr adresindeyayımlanacağı belirtilmiştir. Oysa Kurum Yasası'nın 41. maddesine göre "Kurumdışındaki gerçek ve tüzel kişileri ilgilendiren tebliğler, Resmî Gazetedeyayımlanır." Bu nedenle ve yapılan düzenlemelerin herkes tarafından biliniptakip edilmesinin sağlanabilmesi bakımından SGK'nın bu alandaki duyurularınınResmi Gazete'de yayımlanmasını sağlayacak düzenlemeye gidilmesi gereklidir.