ADLİ TRAVMATOLOJİ

 

Dr. Ercüment AKSOY, Dr. Atınç ÇOLTU, Dr. Beyhan EGE, Dr. Gürsel GÜNAYDIN,
Dr. Mehmet Akif İNANICI, Dr. Hüseyin KARALİ, Dr. Mustafa KARAGÖZ,
Dr. Cemil ÖTKER, Dr. Ali YEMİŞÇİGİL

 

ADLİ OLGUNUN TANIMLANMASI

Yurttaşlık görevlerinden biri de karşılaşılan yasadışı olayları ihbar etme zorunluğudur. Bu zorunluluk sağlık görevlileri için yasal olarak da belirtilmiştir.

TCK nun 530. maddesinde "Hekim, cerrah, ebe yahut diğer sağlık memurları, kişiler aleyhine işlenmiş bir suçla karşılaştıklarında mesleklerinin gerektirdiği yardımı yaptıktan sonra durumu adliyeye veya güvenlik güçlerine bildirmezlerse bu bildirimin yardımcı oldukları kişinin takibata uğramasına yol açacağı haller hariç olmak üzere beşbindörtyüz liraya kadar hafif nakit para cezasına mahkum olurlar." demektedir. (Para cezaları KHK’ler ile her sene arttırılmaktadır). Burada hekimin üzerine düşen en önemli görev kişiye gerekli tıbbi yardımı yaparken olgunun adli bir olgu olup olmadığını da tespit etmek ve adli olgu olduğu kararına vardıktan sonra hiç zaman geçirmeden emniyet güçlerine haber vermektir. Aynı kanun maddesinde gözden kaçırılmaması gereken diğer bir nokta ise eğer emniyet güçlerine haber verdiğimizde eyleme maruz kalmış kişi hakkında takibat yapılacak ise, yani şahıs aynı zamanda suçlu ise haber verme zorunluluğumuz ortadan kalkmaktadır. Bu nokta suçlu olanların da hekime müracaatlarını sağlama açısından önemlidir. Başka bir deyişle kişi suçlu da olsa sağlık hizmetlerinden faydalanmasını engellemek kişilik hakkına yapılan bir saldırıdır ve anayasamıza göre suç teşkil etmektedir.

ACİL SERVİSE VEYA SAĞLIK OCAĞINA MÜRACAAT EDEN OLGULARDAN :

1-   HER TÜRLÜ ATEŞLİ SİLAH VE PATLAYICI MADDE İLE OLAN YARALANMALAR,

2-   HER TÜRLÜ KESİCİ, KESİCİ-BATICI (KESİCİ-DELİCİ) , BATICI (DELİCİ), KESİCİ-EZİCİ VE EZİCİ ALET YARALANMALARI,

3-   TRAFİK KAZALARI, DÜŞMELER, DARP OLGULARI VE İŞ KAZALARI,

4-   İNTOKSİKASYONLAR (İLAÇ, İNSEKTİSİT, BOĞUCU GAZLAR),

5-   YANIKLAR (ALEV, KIZGIN CİSİM, YAKICI-AŞINDIRICI MADDE),

6-   ELEKTRİK VE YILDIRIM ÇARPMALARI,

7-   SİNDİRİM KANALINA ORAL VEYA ANAL YOLDAN YABANCI MADDE GİRMESİ,

8-   MEKANİK ASFİKSİ OLGULARI

      A- TIKAMA, TIKANMA,

      B- ASI, ELLE VEYA İPLE BOĞULMA,

      C- KARIN - GÖĞÜS TAZYİKİ,

      D- DİRİ GÖMÜLME,

      E- SUDA BOĞULMA

9-   HER TÜRLÜ İNTİHAR GİRİŞİMLERİ,

10-            İŞKENCE İDDİALARI,

11-            TÜM CİNAYET, İNTİHAR, KAZA ORİJİNLİ OLDUĞUNDAN KUŞKULANILAN ÖLÜMLER (ŞÜPHELİ ÖLÜMLER)... Adli olgu olarak değerlendirilmelidir. Ancak kişilerin kendi kendilerine vermiş oldukları birtakım küçük zararlarda- küçük ev kazaları gibi- olayın adli bir olgu olup olmadığının tespiti hekimin insiyatifine bağlıdır.

O halde yukarıda belirtilen olgulardan biri ile karşılaşıldığında bize düşen görev: Başvuran, eyleme maruz kalmış kişinin önce adli olgu olarak değerlendirilip değerlendirilemeyeceğine karar verdikten sonra kişinin aynı zamanda suçlu olup olmadığını da araştırmak, eğer suçlu değil ise yani yaptığımız ihbar sonucu bir takibata maruz kalmayacak ise zaman kaybetmeden emniyet güçlerine haber vermektir.

Adli bir olguda hekim hem hastasının, hem de sebep olanların haklarını korumak durumundadır. Aksi bir durumda kendisi hukuki sorumluluk altına girebilir.

YARALAR

Vücutta dış etki ile oluşan,doku yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyon yara olarak tanımlanır.

YARALARIN SINIFLANDIRILMASI

A) Mekanik etki ile oluşanlar:

      1. Kesici alet yaraları

      2. Kesici­-delici(kesici-batıcı) alet yaraları

      3. Delici(batıcı) alet yaraları

      4. Kesici-ezici alet yaraları

      5. Ezici alet yaraları (Künt cisim yaraları-künt travmatik yaralar)

      6. Ateşli silah yaraları

B) Fiziksel nitelikte olanlar:

      1. Yanık yaraları

      2. Donma yaraları

      3. Elektrik akımı yaraları

      4. Işınların oluşturduğu yaralar

C) Kimyasal madde yaraları:

      1. Asit yaraları

      2. Baz yaraları

      3. Diğer kimyasal yaralar

D) Biyolojik kökenli yaralar:

      1. Böcek, örümcek, yılan, akrep vb. sokmaları

      2. Vahşi hayvan ısırıkları

YARANIN TANIMLANMASI :

Her yarada bulunan yara karakterlerini bilmek ve saptanan yaranın bu bilgiler ışığında ayrıntılı tanımını yapmak gerekir.

a)   Yara lokalizasyonu: Yaranın bulunduğu bölge hekim olmayanlar tarafından da anlaşılabilecek şekilde tanımlanmalı, sabit ve bilinen anatomik noktalara cm. cinsinden uzaklığı belirtilmelidir.

b)  Yara boyutları: Yaranın cilt üzerindeki uzunluğu, genişliği (iki dudak arasında kalan mesafe), kapladığı alan metrik sisteme göre belirtilmelidir.

c)   Yara dudakları: Cildin açılmış yerinde yara içine bakan cilt kısımlarıdır. Yaranın sınırlarının düzgün olup olmadığı, dudaklarında çentik bulunup bulunmadığı belirtilmelidir.

d)  Yara yönü: Yara belirli bir yönde seyrediyor ise belirtilmelidir.

e)   Yara açıları: Yaranın her iki ucundaki sonlanma noktasının dar ya da geniş açı olup olmadığı belirtilmelidir.

f)    Yara kuyruğu: Yara açılarından bir veya ikisinde yara uçlarından sağlam cilt üzerine uzanan sıyrıklardır. Kesici ya da kesici-delici alet yaralarında, yaranın başlangıcında ve sonlanmasında kuyruk bulunup bulunmadığı, bulunuyorsa uzunluğu belirtilmelidir.

g)  Yara derinliği ve trajesi: Yaranın cilt altında hangi dokuları ilgilendirdiği, dokularda izlediği yol, vücut boşluklarına ulaşıp ulaşmadığı belirtilmelidir. Yara derinliği ve traje stile ile araştırılmamalıdır (Vücut boşluklarının açılmasına neden olmamak için).

h)  Yara oluş zamanı: Yaranın ne zaman oluştuğunun belirlenebilmesine olanak sağlayan renk değişiklikleri, aktif kanama, kabuklanma, iltihaplanma, nedbeleşme gibi doku reaksiyonu bulguları belirtilmelidir. Ölü muayenesinde yaraların ölümden önce (antemortem) olduğunu gösteren bu tür bulguların bulunup bulunmadığı belirtilmelidir.

i)    Yaraların birbirleri ile ilişkisi: Birden fazla yara bulunuyor ise, bunların farklı kişiler tarafından, farklı zamanlarda, ya da farklı amaçlarla yapılıp yapılmadığı önemli bir adli sorundur ve genellikle muayeneden oldukça sonra gündeme gelir. Yaraların vücut üzerindeki dağılımı ve birbirleri ile lokalizasyon, zaman ve oluş şekli ile alet yönünden uyumlu olup olmadıkları araştırılmalı, uyumsuzluklar varsa belirtilmelidir.

j)    Yaranın ağırlık derecesi: Yaranın yaşamı tehdit edip etmediği, ölüme etkisinin olup olmadığı belirtilmelidir. Birden fazla yara varsa her bir yara için bu durum belirtilmelidir.

KESİCİ ALETLER VE BUNLARIN CİLTTE MEYDANA GETİRDİĞİ YARALAR:

Keskin olan yüzünün cilde sürülmesi ya da sürtülmesi ile dokuyu kesen aletlere kesici aletler ve bunların meydana getirdiği yaralara kesici alet yaraları denir.

Aletler daha çok günlük yaşamda kullanılan ve jilet, ustura, cam parçası, teneke, testere, ekmek bıçağı gibi ucu olmayan ya da ucu keskin olmayan aletlerdir. Bu aletler isabet ettikleri yerlerde cilt, ciltaltı dokusu, adele, damar ve sinirleri keserler. Aletin cinsine ve uygulama kuvvetine göre kulak, parmak, penis, burun ucunu keserek vücuttan ayırabilirler. Kıkırdakları keserek eklemleri açarlar. Kemiği kesemez ancak periostta çizik ve çentikler meydana getirirler. Belirli koşullarda kafa ve göğüs boşluğuna girmezler.

Orijin:İlk akla gelen kazadır. Traş olurken, ekmek keserken, sebze doğrarken, kalem açarken, tahta yontarken bu tür kazalar oluşabilir. Ancak cinayet ve intihar orijinli de olabilirler.

"Orijin = Oluşum şekli = Nedeni"

Yara Karakterleri: Genellikle çizgi şeklindedir. Çok kanar. Yaranın boyu derinliğinden fazladır. Bu yaralar da genellikle yara kuyruğu bulunabilir. Kuyruk başlangıçta daha küçük, bitişte daha uzundur. Yaranın en derin yeri hemen hemen orta kısmıdır (Resim 19).

Kesici aletlerle oluşan yaralar:

a) Boğazlama: Şahısların boyun bölgelerinin kesilmesi sonucu oluşan yaralara denir. Orijin olarak intihar, cinayet ve kaza düşünülebilir.

Orijin intiharsa genellikle kişi günlük hayatta kullandığı dominant eli ile aleti tutar, genelde aynanın karşısında aleti bir kaç kez boynuna sürter, bu sırada canı acıdığı için elini kaldırır, böyle bir kaç darbeden sonra son darbeyi tek ve derin olarak yapar. Kesi sağ elle yapılıyorsa sol kulak arkasından başlayarak soldan sağa ve yukarıdan aşağıya doğru ilerler. Yaranın üzerinde yapılan ilk darbeler ile yüzeyel kesikler oluşur. Bunlara tereddüt çizgileri denir. Kişi bu eylemi genellikle ayakta yaptığı için kan şahsın göğsüne doğru akar. Cinayet vakalarında şahıs genellikle yatırılarak boynu kesildiği için kan daha çok şahsın ensesine doğru akar. Kaza orijini nadiren görülür.

Boğazlamada ölüm nedenleri:

i- Bu bölgedeki büyük arter ve venlerin kesilmesi sonucu oluşan dış kanama

ii- Trakea kesilmişse açığa çıkan kanın trakeayı doldurması nedeniyle asfiksi

iii-Açılan ven ağızlarından hava girmesi ile hava embolisi

olarak sıralanabilir.

b) Damar açma: El veya ayak bileği damarlarının kesilmesi sonucu ortaya çıkan yaralara denir.

c) Enseleme: Ensenin kesilmesine denir. Nadir görülen bir yara türüdür. Akıl hastalarında boyun ve ensenin birlikte kesildiği görülebilir.

KESİCİ-DELİCİ (KESİCİ-BATICI) ALETLER VE BU ALETLERİN VÜCUTTA MEYDANA GETİRDİĞİ YARALAR

Sivri uçları ile delen, keskin yüzleri ile kesen aletlere kesici-delici aletler denir. Bıçak, sustalı çakı, kama, kasatura, kılıç, makas gibi aletler örnek olarak gösterilebilir. Aletin elle tutulan kısmına kabza, işi gören madeni kısmına ise aletin namlusu denir. Bazı aletlerde namlu ile kabza arasında ele destek vazifesi gören mahmuz vardır.

Orijin olarak intihar, cinayet ve kaza olabilir.

Kesici aletler vücut boşluklarına rahatlıkla girebilirler. Temporal kemiğin skuamöz parçasından, orbita tavanından ve bebeklerde fontanellerden kafatası boşluğuna dahi girebilirler.

Yaranın genel özellikleri:

1- Yaranın ciltteki boyu ciltaltındaki derinliğinden azdır.

2- Yara dudakları düzgündür.

3- Aletin çıkış yönünde tek kuyruk bulunabilir.

4-Yaranın ciltteki boyu aletin namlusunun genişliğinden daha uzun olabilir.

5- Genellikle yaranın derinliği aletin namlu uzunluğuna eşittir. Ancak yara karna isabet ederse derinliği namlu boyundan fazla olabilir (akordiyon yaralanma).

Yaranın kendine has özellikleri aletin namlusunun özelliğine göre değişir.

Namlusunun bir yüzü keskin diğer yüzü keskin olmayan (kör) bir aletle su damlası (düğme iliği, mum alevi) şeklinde bir yara oluşurken (bir açısı dar, bir açısı geniş (Resim 20)), namlusunun her iki yüzü keskin olan veya namlusunun ucunda her iki yüzü de keskin olan kesici delici aletler iğ (mekik) şeklinde (her iki açısı da dar) yara oluşturur.

Cinayet orijinli olan yaralanmalarda yara vücudun her yerinde olabilir ancak en çok karın, göğüs ve bazen de kasıkta yaralanmaya rastlanır (Resim 21).

İntihar orijinli yaralanmalar daha çok boğazda, göğüs ve karında, bazen bilekte olabilir.

Kaza orijini nadirdir.

KESİCİ-EZİCİ ALETLER VE BUNLARLA MEYDANA GELEN YARALANMALAR

Ağırlıkları ve keskin yüzleri ile iş gören aletlere kesici-ezici aletler denir.

Örnek: Balta, keser, satır,kılıç vb.

Alet isabet ettiği bölgede yumuşak dokuları keser, alttaki kemik dokusunu parçalar, koparır.

Yaranın özellikleri: Kesici alet yarasına benzer. Fakat yara dudaklarında ufak eziklerin oluşu, etraflarında ekimozların bulunuşu (Resim 22), alttaki kemik dokusunun harabiyeti (Resim 23), aletin kesici-ezici bir alet olduğunu düşündürür.

Yara yandan bakıldığında üçgen şeklindedir. En derin yeri tepesidir. Yara dudaklarının düzgünlüğü aletin yüzünün keskinliğine bağlıdır.

Örneğin keskin bir balta sadece deriyi keserse, bu yara kesici alet yarasına benzer. Ancak alttaki kemik dokusu zedelendiyse kesici aletin bunu yapamayacağı düşünülür ve yaranın kesici-ezici bir aletle meydana geldiği söylenir. Bu yaralar çok tehlikelidir. Çok kanar. Kafaya uygulandıysa kafatası kırılmış ve beyin yaralanmış olabilir. Yaranın genişliği ve tehlikesi aletin keskinliğine, vuruş kuvvetine ve isabet ettiği bölgeye göre değişir.

Orijin olarak ilk akla gelen cinayettir. İntiharlar seyrek görülür, akıl hastalarında görülebilir. Kaza ise odun, çıra keserken balta, keser gibi aletlerin şahsın eline, koluna, bacağına isabet edip yara açmasıyla oluşabilir.

DELİCİ (BATICI) ALETLER VE DELİCİ ALET YARALARI

Sivri uçları ile cildi ve adele liflerini ayırarak doku içine giren ve iş gören aletlerdir.

Örnek: İğne, tığ, şiş, tornavida, çivi vb.

Yaranın boyu derinliğinden azdır. Yaranın şekli kullanılan alete göre değişiklik gösterir.

Özellikle yenidoğanlarda delici aletin kalbe, fontanellerden beyne batırılması yoluyla cinayetler işlenebilir.

EZİCİ ALETLER VE EZİCİ ALET ( RADDİ ) YARALARI - KÜNT TRAVMATİK YARALAR

Ağırlıkları ile iş gören künt cisimlere ezici aletler, meydana getirdikleri yaralara ise ezici alet yaraları denir.

Örnek:Taş, sopa, tekme, yumruk vb.

Yaralanma ya hareket halindeki cismin şahsa çarpması (aktif) ya da hareket halindeki şahsın cisme çarpması sonucu meydana gelebilir (pasif). Pasif yaralanma yüksekten düşme, ayağın takılması ile düşme, ağaca, elektrik direğine çarpma sonucu oluşabilir.

Orijin cinayet, intihar veya kaza olabilir.

Yara Özellikleri:

1- Doku ezilmiş, patlamış ve kopmuştur.

2-Yara dudakları düzensiz, tırtıklı ve girintili çıkıntılıdır.

3-Yaranın çevresinde dar veya geniş bir sıyrıkla beraber ekimoz vardır.

4-Yara dudakları ayrılarak bakıldığı zaman içinde kopmadan kalmış damar ve sinir liflerinden oluşan köprüler görülür.

Cildin direkt kemik dokusuyla temasta olduğu ve gergin bulunduğu bölgelere, örneğin kafa, diz, dirsekler, el ve ayak sırtı, bacak ön yüzü, kürek kemiğinin üstü gibi yerlere ezici alet darbesi isabet ederse iki sert cisim arasında kalan cilt patlar ve yara kesici alet yarasına benzer. Böyle yaralarda yaranın iyi bir muayenesi ile çevresinde bulunan ekimoz ve büyüteç ile incelemede yara dudaklarının düzensiz görünümü kesici alet yaralarından ayırmamıza yardımcı olur. Yaranın tehlikesi kullanılan aletin cinsine, vuruş kuvvetine ve isabet ettiği bölgeye göre değişir.

Ezici Alet Yaraları:

a) Sıyrık (Abrazyon): En hafif ezici alet yarasıdır. Travma sonucu cildin en üst tabakası (epidermis) sıyrılır ve dermis açıkta kalır. Canlıda sıyrılan bu bölgenin üstü dermis damarlarından çıkan serum ve hücrelerle dolarak kabuk oluşur, kabuğun altı nemli ve iltihaplı yaradır. Ölüde kabuk oluşmaz ve ölümden çok kısa bir zaman önce ya da ölüm sırasında meydana getirilen yaralarda yara esmer kırmızı renkte kuru bir hal alır, buna parşömenleşme denir (Resim 24).

Adli tıptaki önemi:

-Travmanın isabet ettiği noktayı gösterir.

-Travmanın şiddet ve genişliğini gösterir. Travma şiddetliyse sıyrık yanında ekimoz, ezik ve kopmalar da oluşur.

-Travmanın ne ile yapıldığını gösterebilir. Tırnak ile çizgi, yarımay şeklinde, hayvan pençesi ile birbirine paralel muayyen mesafeli toplu sıyrıklar halinde, ısırmada oval ya da daire şeklinde bir ekimoz alanı ile ortasında diş adedine göre sıyrık bulunur.

-Travmanın zamanını gösterir. Kabuklu ve iltihaplı sıyrık darbenin bir kaç gün önce yapıldığını, parşömenleşme ise ölüm anında ya da çok kısa bir zaman önce yapıldığını gösterir.

-Travmanın ne amaçla yapıldığını gösterebilir.

b)Ekimoz (Çürük, Bere, Ezik, Kontüzyon): Ezici cismin vücuda çarpması ile cildi parçalamadan altındaki dokuları ezip parçalamasıdır. Travma ile cilt altındaki kapillerlerin yırtılarak kanın doku arasına yayılıp pıhtılaşması ile oluşur (Resim 25).

Ekimozun büyüklüğü, küçüklüğü, devam müddeti, derinliği tatbik edilen travmanın şiddetine, aletle vurulan bölgeye, yırtılan damar adedine, kanın pıhtılaşma kabiliyetine ve cinsiyete göre değişir. Yağlı bölgelerin ezilmesi sonucu ciltaltı yağları mobilize olarak yırtılan damarlardan girerek yağ embolisi meydana gelebilir.

Şiddetli darbelerde ekimozlar büyük olur. Doku gevşek ise kan çabuk yayılır ve ekimoz genişler (göz kapakları ve erkeklerde skrotum). Altında kemik doku varsa ekimoz geniş olur.

 Pıhtılaşma mekanizmasının bozuk olduğu hastalıklarda (Ör: hemofili) hafif travmalarla bile geniş ekimozlar oluşabilir.

Ekimozların Sınıflandırılması:

1-Görülüşüne göre:

      a) Yüzeyel

      b) Derin: Travmadan birkaç gün sonra görünür hale gelebilir.

2-Vücuttaki yerine göre:

      a) Sabit: Travmanın uygulandığı bölgede.

      b)Göçmen: Dokunun durumu ve yerçekimine göre travmanın uygulandığı yerden başka bir yere göçebilen.

3-Rengine göre:

      a) Kırmızı                               Yeni.

      b) Mavi, Mor (menekşe)      3-6 günlük

      c) Fıstıki yeşil            7-12 günlük

      d) Limon sarısı                      12-18 günlük

Eskimoz renk değişimi kişinin ve eskimoz lokalizasyonunun özelliklerine göre farlıklık gösterdiğinden kesin zamanlama yapmaktan kaçınılmalıdır.

4- Şekline göre

      a) Şekilsiz

      b) Şekilli: Uygulanan aletin şekline uygun olarak

      Ör:       -Keser sırtı ile kare şeklinde,

                  -Parmakla oval veya yuvarlak,

                  -Tokatla çınar yaprağı şeklinde,

                  -Sopa, demir, jop ile ray şeklinde ekimozlar gelişir ancak uzun süre şeklni koruyamaz, yayılır ve şekilsizleşir.

Adli Tıptaki Önemi:

-Travmanın isabet ettiği yeri gösterir

-Travmanın canlı iken yapıldığını gösterir (Travma sonrası kısa sürede ölüm meydana meydana geldiğinde oluşmayabileceği, bazen de postmortem erken dönemde minimal düzeyde ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır)

-Aletin şekli hakkında bilgi verebilir

-Travmanın ne amaçla yapıldığını gösterebilir

-Travmanın uygulandığı zamanı tahmin etmemize yardımcı olur

c) Hematom: Travma ile yırtılan damarlardan çıkan kanın dokuyu şişirerek içinde toplanması sonucu oluşur.

d) Laserasyon (Yırtık): Ezici cismin uygulanma kuvvetine bağlı olarak doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Genellikle düzensiz kenarlardır (Resim 26-27).

ATEŞLİ SİLAH YARALANMALARI

Mermi çekirdeğinin vücutta harabiyet oluşturması için sahip olduğu kinetik enerjinin bir kısmının veya tamamının ısı, ses ve mekanik enerji olarak doku tarafından absorbe edilmesi gerekir. Mermi yumuşak dokudan hızla geçtiğinde kinetik enerjisinin önemli bir kısmını dokuya aktaramadığından, direkt etkiyle oluşan delik dışında doku nisbeten intakt kalabilir. Hele bu yaralanma kasta olup da damarlarda da yaralanma olmazsa hiçbir ciddi etki görülmez. Ancak beyin, kalp veya akciğer gibi hayati önemi bulunan yumuşak dokularda sadece oluşan bu delik bile öldürücü vasıftadır. Enerjisinin tamamını dokulara aktarabilmesi için bazı mermiler vücut içinde yavaşlayan, duran veya parçalanan özellikte imal edilmektedir.

Ateşli silahlarla vücutta meydana gelen yaranın türü merminin hızına bağlıdır. Tabanca ve havalı tüfek gibi maksimum ses hızında mermi atabilen silahlarla meydana gelen yaralanmalarda; merminin dokuda meydana getirdiği laserasyon, damar ve diğer yapıların rüptürüyle oluşan sekonder harabiyet ve kemik, kıkırdak, tendon ve sert doku parçalarının sürüklenmesiyle oluşan primer ve tersiyer lezyonlar görülür. Mermiden açığa çıkan fragmanların etkisiyle de sekonder yaralanmalar oluşabilir. Düşük hızlı olan bu mermilerin etkisiyle dokularda laserasyon ve kontüzyon oluşur. Lokal kan damarlarının leze olduğu hallerde yaygın kanamalar izlenir. Sesten hızlı, yüksek kinetik enerjili mermiler ise (harp silahları mermileri) çapları ile orantısız bir şekilde oldukça ciddi yaralanmalar oluştururlar. Bu mermiler düşük hızlı mermilerin yukarıda belirtilen etkilerinin yanında, oluşturdukları şok dalgası ve kavitasyon etkileriyle de dokularda harabiyet yaparlar. Bu etkileriyle geçtiği yerlerden uzak mesafelerdeki damarlarda ve organlarda da harabiyet oluştururlar. Ayrıca merminin geçtiği dokularda meydana gelen yaralanma mermi çapından daha geniş olur. Kavitasyon etkisi özellikle beyin ve karaciğer gibi solid organlarda akciğer gibi spongioz organlara oranla daha çok görülür. Yüksek kinetik enerjili mermilerle meydana gelen doku yaralanmalarında esas sorumlu mekanizma, merminin geçtiği alanlardaki dokuların birkaç milisaniye süreyle ileri ve yanlara doğru kaviteleşmesi ve sonra tekrar kollabe olmasıdır.

Ateşli silah yaralanmalarında ölüm genellikle hızla gelişir. Ancak bazen geç ölümler de görülebilir. Bu geç ölümlerde doku infarktları, kas ve organların lokal nekrozu ve enfeksiyon gibi sekonder nedenler araştırılmalıdır. Yüksek enerjili mermilerin özellikle direkt travmadan uzak yerlerde damar harabiyeti, gerilme ve trombozis yaparak infarkt gibi iskemik lezonlara neden olabileceği unutulmamalıdır.

Ateşli silah mermi çekirdeği vücuda isabet ettiğinde ciltte bir giriş deliği oluşturarak vücuda girer. Vücut içinde traje ismi verilen bir yol izledikten sonra ya vücut içinde kalır ya da ciltte bir çıkış deliği oluşturarak vücudu terk eder. Bitişik atış mesafesinden kafaya isabet eden yüksek enerjili harp silahları mermileri kafatasında infilak gibi bir patlamaya neden olurlar. Bu tür yaralanmalarda giriş ve çıkış deliği ayırımı pek mümkün değildir. Gerek giriş deliğinin, gerek trajenin, gerekse çıkış deliğinin dikkatli incelemeleri ile olayla ilgili önemli bilgiler edinmek mümkündür. Örneğin; kafatasındaki giriş deliklerinin etrafında genellikle ışınsal tarzda etrafa yayılan lineer fraktürler görülür. Kafaya birden fazla merminin isabet ettiği vakalarda bu kırıklardan yararlanarak hangi merminin daha önce kafatasına girdiğini tespit etmek mümkündür. Sonra giren merminin oluşturduğu radiyal kırık hatları bir önceki merminin oluşturduğu kırık hatlarında veya delikte sonlanır.

Ateşli silah yaralanmaları ister kaza, ister intihar, isterse cinayet orijinli olsun adli olgulardır. Ölümle sonuçlanan ateşli silah yaralanmalarında asla ölü muayenesi ile yetinmemek, mutlaka OTOPSİ yapmak gerekir.

GİRİŞ DELİĞİ : Ateşli silah mermi çekirdeği vücuda isabet ettiğinde büyük bir sıklıkla tek bir giriş deliği oluşturur. Ancak bazı bölgelerden, örneğin koldan giriş-çıkış yapıp vücuda ikinci bir giriş de yapabilir. Olay yerinde tek bir mermi kovanının bulunduğu, ancak vücutta iki adet giriş deliği bulunan vakalarda özellikle şahsın yaralanma anındaki pozisyonu da önem kazanır. Duvarın önünde duran bir kişide mermi önden girip arkadan çıktıktan sonra duvardan sekerek sırta ikinci bir giriş yapabilir. Eğilmiş, oturmuş veya büzüşmüş durumda bulunan bir kişide veya yukarıda belirtilen bölgelere olan isabetlerde bir ateşli silah mermi çekirdeğinin vücutta iki giriş deliği oluşturabileceği hatırlanmalıdır. Bazen mermi çekirdekleri vücuda girmeden sadece teğet bir temas ile ciltte lineer sıyrıklar veya laserasyonlar oluşturabilir.

Vücuda dik açı ile isabet eden mermi çekirdekleri yuvarlak şekilli giriş deliği oluşturur. Ancak hemen altında kemik doku bulunan saçlı deri gibi bölgelerdeki bitişik atışlarda, oluşan giriş deliği yırtık şeklinde yıldızvari görünümdedir (Resim 28). Altında kemik doku bulunan alanlardan ciltaltına giren gazlar yumuşak dokuları etrafa itip genişleyeceği bir ortam olmadığından kemiğe çarparak geri döner. Bu etkiyle ciltaltında kubbe gibi bir oluşum meydana gelir ve giriş deliği cildi, dışa doğru yırtılarak yıldızvari bir görünüm alır.

Vücuda oblik olarak dar açıyla isabet eden mermi çekirdeğinin oluşturduğu giriş deliği ise oval şekilli olur. Merminin vücuda giriş açısı daraldıkça giriş deliğinin boyu da uzar. Bazen mermi havada yol alırken sağa sola sallanabilir, yalpa yapabilir veya takla atarak ilerleyebilir. İşte bu tür anstabil bir hareket halindeki mermi yan veya dip tarafıyla vücuda girebilir. Böyle hallerde giriş deliği de düzensiz olur. Bu tür giriş deliklerinin başka bir aletle meydana gelmiş laserasyonlardan ayırt edilmesinde güçlükler de olabilir. Uzak atış mesafelerinden yapılan atışlarda mermi cilde isabet ettiğinde cilt gerilir. Mermi geçtikten sonra ise cilt elastik olarak eski halini alma meylindedir. Bu nedenle giriş deliğinin çapı da genellikle mermi kalibresinden daha küçük olur. Çok uzak mesafelerden yapılan atışlarda mermi vücuda ulaştığında kinetik enerjisi çok azaldığından, özellikle vücudun esnek olan cilt bölgelerine isabet ettiğinde giriş deliği, delici veya kesici bir alet yarasını andırır tarzda çizgi şeklinde oluşabilir.

Ateşli silahın namlusundan mermi dışında alev, sıcak gazlar ve duman ile yanmış ve yanmamış barut artıkları da çıkar. Mermi vücuda girerken ısı ve sürtünmenin etkisiyle ciltte bir sıyrık oluşturur. Bu sıyrık bölgesi koyu kahverengi-esmer bir renk alır. İşte bu lezyona kontüzyon halkası veya vurma izi halkası denir (Resim 29). Kontüzyon halkası giriş deliğinin hemen etrafındadır. Pıhtılaşmış kan lekelerini kontüzyon halkasıyla karıştırmamak gerekir. Kontüzyon halkası silmekle kaybolmaz.

Kontüzyon halkası ile giriş deliği arasında milimetre ile ifade edilebilecek kadar dar bir alanda, mermi üzerindeki yağ, pas ve kirin bulaşmasıyla bir zon daha oluşur. Bu alana da silinti şeridi halkası ismi verilir. Silinti şeridinin giriş deliği etrafındaki şekli de aynı vurma halkasında olduğu gibi atış istikametine bağlı olarak oluşur.

Namlunun cilde sıkıca bastırıldığı bitişik atışlarda ciltaltına giren gazların dokularda yaptığı genişleme ile cilt, namlu ağzına doğru itilir. Böylece giriş deliğinin etrafında namlu ağzının şekline uyar tarzda bir iz oluşabilir. Buna stampa izi denilir.

Giriş deliğinin etrafındaki ve altındaki miyoglobin ve hemoglobinler tarafından karbonmonoksidin absorbe edilmesiyle, giriş deliği etrafında hiperemik bir areola görülebilir. Giriş deliği ile temas halindeki kan damarlarının harabiyeti neticesinde nadir de olsa giriş deliği etrafında ekimoz oluşabilir. Eğer varsa ekimoz genellikle asimetriktir.

Namlunun cilde sıkıca bastırıldığı bitişik atışlarda namludan çıkan sıcak gazlar, barut artıkları ve duman ciltaltına girer. Bu nedenle genellikle ciltte yanma, islenme ve tatuaj görülmez. Ancak namlunun cilde sıkı bastırılmadığı durumlarda ve namlu ile cilt arasında birkaç santimetre bulunan bitişiğe yakın atışlarda, namlunun geri tepmesi sırasında bu is ve gazların bir kısmı ciltten etrafa yayılıp hemen giriş deliği etrafında az miktarda da olsa yanık ve islenme yapabilirler.

Cilde bitişik olarak yapılan atışlarda ciltaltına giren sıcak gazların yumuşak dokuyu etrafa itmesiyle ciltaltında bir boşluk oluşur. Bu boşluğa "Maden Boşluğu" ismi verilir. Maden boşluğunda yanmış ve yanmamış barut artıkları bulunur. Ayrıca alevin meydana getirdiği yanık ve duman isinin boyamasıyla ciltaltındaki doku ve kaslar siyah, lime lime görünümdedir.

Birkaç santimetreye kadar olan mesafelerden yapılan atışlarda genellikle kıllarda kavrulma şeklinde yanık görülür. Eğer kıllarda böyle bir yanık olmazsa; keratinin alev etkisiyle eriyip tekrardan küçük bir damlacık şeklinde katılaşması sonucu kıllarda bir araya toplanma görülebilir.

Yakın mesafeden yapılan atışlarda, akkor halindeki yanmış barut taneciklerin yaptığı küçük yanıklar ile yanmamış barut artıkları giriş deliğinin etrafında ciltte dövme gibi bir iz oluştururlar. Buna tatuaj denir (Resim 30). Yakın atışlarda mermi veya namluya ait çelik ve kurşun gibi metal fragmanlar da cilde saplanabilir. Tatuaj barutun cinsine göre değişik renklerde ve parlak görünümde olabilir. Siyah barut kullanılan mermilerde tatuaj çıplak gözle rahatlıkla görülebilirken, dumansız barutun kullanıldığı mermi tatuajlarını görebilmek için büyüteç gerekebilir. Barut artıklarının namludan çıktıktan sonra ulaşabileceği mesafe namlu boyuna, merminin kalibresine ve barut yüküne bağlı olarak değişir. Genel olarak kalibre arttıkça barutun ulaşabileceği mesafe de artar.

Giriş deliği etrafındaki duman isi ıslak bezle silinebilir ancak tatuaj ve metal parçacıkları silinmekle kaybolmaz. Barut artıklarının kriminolojik incelenmesi çok önemlidir. İnceleme yara yıkanmadan yapılmalıdır. Eğer kriminolog yoksa otopsiyi yapan hekim bu bölgeden ıslak bir bezle sürüntü almalı daha da iyisi giriş deliği etrafındaki cildi keserek hiçbir fiksatöre koymadan incelemeye göndermelidir.

TRAJE : Merminin vücutta seyrettiği yoldur. Sadece yumuşak doku harabiyetinin oluştuğu yaralanmalarda giriş ve çıkış deliklerini birleştiren bir hat şeklindedir. Ancak vücut içinde kemik gibi sert yapılara çarparak yön değiştiren mermilerin trajesi düzensiz olur. Bitişik atış ve yakın atışın alt sınırındaki mesafelerden yapılan atışlarda trajenin başlangıç kısmında karbonmonoksit bulunur. Karbonmonoksit bulunan dokuya çinko klorür damlatıldığında kırmızı bir renk oluşur.

Trajede organ ve dokulardaki lezyoların etrafında ekimoz vardır. Bu ekimoz yaralanmanın canlı iken meydana geldiğini gösterir. Ölüde oluşturulan ateşli silah yaralanmalarında traje etrafında ekimoz oluşmaz.

ÇIKIŞ DELİĞİ : Vücuda isabet eden mermi çekirdekleri ya vücutta kalırlar ya da bir çıkış deliği oluşturarak vücudu terk ederler. Yüksek hızlı mermi çekirdekleri kemik bir yapıya çarpmadıkları sürece genellikle vücuttan çıkarlar. Kinetik enerjisinin tamamını çarptığı dokulara aktarması için vücuda çarptığında parçalanma özelliğinde imal edilmiş olan mermiler vücut içinde kalabilirler. Vücut içinde kalan mermi çekirdeklerinin lokalizasyonları radyografilerle, daha da iyisi skopi ile tespit edilmelidir.

Mermi çekirdekleri vücuda girdikten sonra bir süre ciltaltında seyredip esas giriş deliğinden daha uzak bir yerden derin dokulara girebilir. Ağız, burun ve kulak delikleri ile aksiller çukurlar gibi ilk bakışta gözden kaçabilecek bölgeler giriş ve çıkış delikleri yönünden özellikle incelenmelidir.

Çıkış deliğinin etrafında kontüzyon halkası, alev yanığı, duman isi ve tatuaj yoktur.

Çıkış deliği klasik olarak yara dudakları dışa doğru olan bir yırtık şeklindedir. Cildin arkasında bir destek dokusu bulunmadığından çıkış deliğinin yara dudakları dışa doğru olur. Bitişik atışlarda çıkış deliği genellikle giriş deliğinden daha küçük, yakın ve uzak mesafelerden yapılan atışlarda ise çıkış deliği giriş deliğine göre daha geniştir.

Merminin çarpması sonucu kemikte oluşan fragmanlar ciltte sekonder çıkış delikleri oluşturarak vücudu terk edebilirler. Bu delikler yanlışlıkla laserasyon veya kesici-delici bir alet yarası olarak değerlendirilmemelidir.

YARALANMANIN ORİJİNİ: Ateşli silah yaralanmaları kaza, cinayet veya intihar orijinli olabilirler. Bu saptama olay yeri incelemesi ve yara özelliklerinin birlikte değerlendirilmesi ile yapılır.

Bitişik atışlarda deri parçaları, saç, kan ve yağ dokusu parçaları muhtemelen bir vakum etkisiyle silahın namlusunun içine girebilir. Ayrıca sıçrayan bu kan ve doku parçaları silahı ateşleyen kişinin elinde de görülebilir. Atışı yapan kişinin elinde saptanabilecek bir diğer bulgu da barut artıklarıdır. Bu yüzden intihar düşünülen bitişik atışlarda mağdurun özellikle dominant eli bu özellikler yönünden incelenmelidir.

ATIŞ YÖNÜNÜN (İSTİKAMETİNİN) TAYİNİ: Giriş deliğinin, giriş deliği etrafındaki kontüzyon halkasının ve eğer varsa tatuajın şekilleri değerlendirilerek merminin vücuda isabet ediş yönünü belirlemek mümkün olmakla birlikte bu verilerle atışın yönünü belirlemek sakıncalıdır.

Atış istikametini belirlemede kullanılabilecek bir diğer kriter de giriş ve çıkış deliklerini birleştiren hat, yani trajedir. Ancak bu özellik değerlendirilirken iki önemli husus hatırlanmalıdır. Birincisi; vücutta kemik veya sert dokulara çarpan mermi çekirdeği istikametini değiştirmiş olabilir. İkinci önemli nokta da şahsın yaralanma anındaki pozisyonudur. Sırtındaki çıkış deliğine göre daha yukarı hizada ve vücudunun ön tarafında bir giriş deliği bulunan şahsın, yukarıdan aşağı istikamette vurulduğundan başka öne doğru eğilmiş pozisyonda yaralanmış olabileceği de değerlendirilmelidir. Bitişik atışlarda istikamet ancak traje ile tayin edilebilir.

Giriş ve çıkışı kafatasında olan ateşli silah mermi çekirdeği yaralanmalarında, harici muayene ile giriş ve çıkış deliklerinin ayırımı dolayısı ile atış istikametinin tayini tecrübeli adli tıp uzmanları için bile pek kolay değildir. Kesin ayırım ancak otopsi yaparak kafa kemiklerinin incelenmesi ile mümkündür. Kafatasına isabet eden mermi çekirdekleri kafatası kemiklerinin dış tabulasında kenarları düzenli bir delik oluşturarak kafa içine girerler. İç tabulada oluşan kırık ise dış tabuladakine göre daha geniş ve içe doğrudur. Böylece giriş deliği, geniş tarafı içte olan bir koni şeklinde oluşur. Kafatasındaki çıkış deliğinde ise iç tabulada küçük ve düzgün bir delik, dış tabulada da dışa doğru ve içtekine göre daha geniş bir kırık oluşur. Böylece çıkış deliğinin görünümü geniş tarafı dışta olan bir koni şeklinde olur.

ATIŞ MESAFESİ TAYİNİ : Ateşli silah atış mesafeleri bitişik, yakın ve uzak olmak üzere başlıca üç kategoride incelenir. Cilt ile namlu ağzı arasındaki mesafenin 0-3 cm. olduğu atışlar genel olarak bitişik atış olarak adlandırılır. Ancak namlu ağzının cilde tamamen dayalı olduğu atışları bitişik, cilt ile namlu ağzı arasında az da olsa 3 cm.'ye kadar bir mesafenin bulunduğu atışları bitişiğe yakın atış olarak sınıflamak daha doğrudur. Zira; bitişik atışlarda ciltaltında "Maden Boşluğu”nda görülen bulgular, bitişiğe yakın atışlarda hem ciltaltında hem de ciltte oluşabilmektedir. Yakın atış kısa namlulu silahlar için 3-(30-45) cm'den, uzun namlulu silahlar için ise 3-(75-100) cm. mesafeden yapılan atışlardır. Yakın atışın üst sınırından daha uzak, bir başka ifadeyle ciltte herhangi bir atış artığı bırakmayacak mesafeden yapılan atışlara da uzak atış denir.

Ateşli silah yaralanmalarında tespit edilmesi gereken önemli kriterlerden biri olan atış mesafesi, yara özelliklerine veya yaralanma giysili bölgede ise giysilerdeki değişimlere göre yapılan bir saptamadır. Yakın atışın alt sınırındaki mesafelerden yapılan atışlarda giriş deliği etrafında tatuaj ile birlikte yukarıda yakın atış için belirtilen diğer cilt özellikleri de bulunur. Yakın atışın üst sınırındaki mesafelerden yapılan atışlarda ise sadece tatuaj görülür. Barut artıkları ise kısa namlulu silah atışlarında 30-45 cm. ye kadar ulaşabilir. Bunlar yaklaşık mesafelerdir ve uzun namlulu silahlarda bu mesafeler kısa namlulu silah atışlarının yaklaşık iki katıdır. Barut artıklarının ulaşacağı mesafe namlu uzunluğuna bağlıdır. Kısa namlulu silahlar için genel bir kural olarak bu mesafe namlu uzunluğunun iki katı olarak kabul edilir. Atış mesafelerine göre tespit edilecek bulgular şu şekildedir:

Cilde silahı sıkıca bastırarak yapılan bitişik atışlarda giriş deliğinin etrafında kontüzyon halkasından başka sıklıkla stampa izi de görülür. Lezyon etrafında hiperemi ve ekimoz izlenebilir. Ciltte duman isi, alev yanığı ve tatuaj yoktur. Bazı vakalarda çok hafif olarak ciltte de görülebilen duman isi, alev yanığı ve tatuaj esasen ciltaltında izlenir (Maden Boşluğu). Dokularda karbonmonoksit bulunur.

15 cm. den daha az mesafeden yapılan yakın atışlarda giriş deliğinin etrafında kontüzyon halkası ile beraber duman isi (kullanılan mermiye bağlı olarak), ciltte alev yanığı, kıllarda yanma ve tatuaj görülür. Dokularda az miktarlarda karbonmonoksit bulunabilir.

15-30 cm. mesafeden yapılan yakın atışlarda giriş deliğinin etrafında kontüzyon halkasından başka tatuaj (silahın namlu uzunluğuna bağlı olarak) görülür. Ciltte duman isine de rastlanabilir. Ancak ciltte alev yanığı ve dokuda karbonmonoksit yoktur.

40-60 cm. nin üzerindeki uzak mesafelerden yapılan atışlarda ise giriş deliği etrafında kontüzyon halkasından başka duman isi, alev yanığı, kıllarda yanma, tatuaj ve dokularda karbonmonoksit varlığı gibi bulguların hiçbirisi yoktur. Uzak atışlar için mesafenin alt sınırından başka herhangi bir mesafe tahmini yapmak mümkün değildir.

İntihar orijinli bitişik atış olduğu düşünülen vakalarda mağdurun dominant elinin ve atışın yapıldığı silahın namlusunun yukarıda izah edilen özellikler açısından incelenmesi de önemlidir.

Yakın atış mesafesinde beklenen cilt bulgularının elbiseli bölgelere denk gelen giriş deliklerinde bulunamayacağı, bu bulguların elbiselerin kriminolojik tetkikiyle saptanabileceği unutulmamalıdır. Unutulmamalıdır ki gerçek mesafe tayini yapılmasının çok önemli olduğu vakalarda benzer silah ve donanım ile yapılacak deneme atışlarıyla mukayeseler neticesinde mesafe tayini yapmak gerekir. Aksi takdirde öngörülecek mesafe tahminden öteye gitmeyecektir.

Ateşli silah yaralanmalarının irdelenmesi bir ekip işidir. Sadece otopsi değil kriminologların yapacağı incelemeler de çok değerlidir. Vücut içinde kalan mermi çekirdeklerinin balistik inceleme yapılmak üzere mutlaka çıkartılması ve savcılığa teslimi gerekir. Ayrıca şahsın elbiselerinin, el sırtındaki ve giriş deliği etrafındaki cildin ve silahın namlusunun kriminolojik tetkikleri istenmelidir.

AV TÜFEĞİ YARALANMALARI

Av tüfeği fişeği namludan çıktıktan sonra içindeki saçmalar etrafa doğru yayılır. Bu yayılma atış mesafesine ve namlunun uç tarafındaki daralmaya bağlıdır. Av tüfeklerinin namlu uçları saçmaların yayılmasını en aza indirmek için gittikçe daralan özellikte imal edilirler.

GİRİŞ DELİĞİ : Giriş deliğinin şekli diğer ateşli silah yaralanmalarındaki gibi atış istikametine bağlı olarak yuvarlak veya ovaldir. Bitişik atışlarda boyutları aşağı yukarı namlu çapında olan tek bir giriş deliği bulunur. 15 cm.’ye dek olan atışlardaki cilt ve yara bulguları aynen diğer ateşli silah yaralarındaki gibidir. Av tüfeği ile yapılan atışlarda duman isinin ciltte yayıldığı alan barut artıklarınınkinden daha geniştir. Duman isi 50 cm.’ye kadar olan mesafedeki atışlarda bulunabilir. Ayrıca yara içinde fişeğe ait plastik parçalar ve mukavva gibi sıkı parçaları bulunur.

Yaklaşık bir metreye kadar olan atışlarda genellikle geniş ve tek bir merkezi giriş deliği bulunur. Bu deliğin kenarları düzensiz ve tırtıklı görünümdedir (Resim 31). Bir metrenin üzerindeki mesafelerden yapılan atışlarda ana giriş deliğinin etrafında ikincil giriş delikleri oluşmaya başlar. Saçma tanelerinin etkisiyle oluşan bu küçük girişlerin sayısı 2 m. üzerindeki atışlarda gittikçe fazlalaşır. 3-5 m.’den sonra merkezi giriş deliği kaybolur ve yerini saçma tanelerinin girişlerine bırakır (Resim 32).

Av tüfeği fişeğinin metal olmayan (sıkı) parçalarıyla oluşan yaralanmalar ekimozdan fatal lezyonlara dek değişik şiddette olabilir. Sıkı parçaları bitişik ve yakın atışta vücutta genellikle bulunur. Bu parçaların vücuda girişi 1-2 m.’ye dek olan atışlarda merkezi giriş deliğinden olur. Bunun üzerindeki mesafelerden yapılan atışlarda ise sıkı parçalarının vücuda girişi, merkezi giriş deliğinin altında ikinci bir delikten olabilir. Sıkı parçaları 5 m.’den sonra vücuda ulaşamaz. Otopsi sırasında vücuttan çıkartılan sıkı parçaları kriminolojik tetkikler için savcılığa teslim edilmelidir.

TRAJE : Bitişik ve yakın atışlarda fişeklerin vücuda girişleri toplu iken girişten sonra saçmalar vücut içinde dağılırlar. Traje de dağınık olur. Saçma tanelerinin vücut içinde çarparak parçaladığı solid dokular nedeniyle sekonder yaralanmalar görülebilir. Vücut içindeki saçma tanelerinin radyografi veya skopi ile tespiti trajenin, dolayısıyla da atış istikametinin belirlenmesinde kullanılabilir.

ÇIKIŞ DELİĞİ : Saçma tanelerinin enerjileri düşüktür. Bu nedenle özellikle batın ve torakstaki av tüfeği yaralanmalarında çıkış deliği görülmeyebilir. Atış mesafesi uzadıkça bu ihtimal daha da artar. Ancak son yıllarda yüksek kinetik enerjili fişekler atabilen av tüfekleri imal edilmektedir. Bu tür tüfeklerle bitişik ve yakın mesafelerden oluşan yaralanmalarda ise çıkış delikleri genellikle oluşur. Traje içinde oluşan kemik fragmanlarına bağlı olarak sekonder çıkış delikleri de görülebilir. Çıkış deliği olmayan yaralanmalarda cilt altında palpasyonla saçma taneleri aranmalıdır.

ATIŞ İSTİKAMETİNİN TAYİNİ : Aynı diğer ateşli silah yaralanmalarındaki gibi giriş deliği özelliklerinden ve yukarıda belirtildiği gibi trajeden yararlanarak vücuda isabet ettiği yönün değerlendirmesi yapılır.

ATIŞ MESAFESİ TAYİNİ : Namlunun cilde sıkıca bastırıldığı bitişik atışlarda yaklaşık namlu çapında tek bir giriş deliği oluşur. Giriş deliğinin kenarları düzgün ve siyahlaşmıştır. Çoğunlukla stampa izi bulunur. Duman isi ciltte genellikle yoktur. Deride ekimoz, dokularda karbonmonoksite bağlı pembeleşme ve yara içinde sıkı parçaları bulunur.

0-3 cm. mesafeden yapılan bitişiğe yakın atışlarda, kenarları düz veya kısmen tırtıklı tek bir giriş deliği vardır. Saçma tanelerine ait ikincil giriş delikleri bulunmaz. Ciltte duman isi, alev yanığı, tatuaj; kıllarda yanık, dokularda karbonmonoksite bağlı pembe renk ve yara içinde sıkı parçaları vardır.

30 cm.’ye dek mesafeden yapılan yakın atışlarda kenarları tırtıklı ve düzensiz görünümde tek bir giriş deliği oluşur. Saçma tanelerine ait ikincil giriş delikleri bulunmaz. Ciltte tatuaj ve duman isi, kıllarda yanma ve yara içinde sıkı parçaları görülür. Ciltte alev yanığı da görülebilir. Dokularda karbonmonoksit yoktur veya çok az miktardadır.

1-5 m. mesafeden yapılan atışlarda kenarları tırtıklı ve düzensiz bir ana giriş deliği ve bunun etrafında saçma tanelerine ait ikincil giriş delikleri oluşur. Ciltte alev yanığı ve duman isi yoktur. Dokularda karbonmonoksit bulunmaz. Bir metre mesafeden ciltte az miktarda tatuaj oluşur. Atış mesafesi 3-5 m.’ye yaklaştıkça artık yara içinde sıkı parçaları da kaybolmaya başlar.

3-5 m.’nin üzerindeki mesafelerden yapılan atışlarda ise sadece saçma tanelerine ait diffüz ve multipl giriş delikleri bulunur. Merkezi bir giriş deliği genellikle yoktur. Ciltte hiçbir bulgu oluşmaz. Yara içinde sıkı parçaları da görülmez.

Vücuda dik açıyla isabet eden atışlarda kaba bir kural olarak; saçmaların vücutta dağıldığı alanın santimetre cinsinden çapının 1/3’ü, metre cinsinden atış mesafesini verir. Ancak atış mesafesi ile ilgili olarak belirtilen bütün bu bulgular ve tahminler genel ifadelerdir. Silaha ve donanıma göre değişiklikler gösterir. Av tüfeği yaralanmalarında da esas olan; aynı veya benzer silah ve fişeklerle yapılacak deneme atışlarıyla mukayeseler neticesinde mesafe tayini yapmaktır.

YARA İYİLEŞMESİ VE YARA YAŞININ SAPTANMASI

Bir pratisyen hekimin, yaradaki çıplak gözle görülen görünümlere dayanarak yaranın oluşması ile muayene edilme zamanı arasında geçen süreyi tahmin etmesi gerekebilir. İlk olarak yaraya karşı vasküler ve hücresel bir reaksiyon olan enflamasyon gelişir. Yabancı mikroorganizma ve maddelerin yokedilmesine yönelik olan bu aşamada eritrosit, trombosit özellikle de lökositler aktif rol alırlar. Enflamasyonun sonlarına doğru fibroblastların gelmesiyle başlayan bağ dokusu sentezi yeterli miktarda kollajen yapımıyla sonlanır. Daha sonra da kollajen liflerin organize yapıya dönüştüğü ve yıllarca sürebilen nedbe olgunlaşması ve yeniden yapılanma meydana gelir. Bu gelişmelerin şiddeti değişiklik gösterdiğinden bu yolla yaranın yaşının kesin olarak belirlenmesi mümkün değildir. Ancak çalışmalardan elde edilen ortak sonuçlar göz önüne alındığında:

12 saatlik bir süre geçtikten sonra yaranın kenarları kırmızı ve şiştir. 24 saat kadar sonra küçük bir yara kabuk bağlayabilir. Eğer yara enfekte olursa yaklaşık 36 saatlik bir süreden sonra irin görülebilir. 24 saat sonra başlayan epitelizasyon küçük ve temiz bir yarada 4-5 günde tamamlanır. Yaranın çıplak gözle tespit edilebilen iyileşme sürecindeki değişiklikleri, büyük oranda ortamda enfeksiyon bulunup bulunmamasıyla ilgilidir. Ortamda enfeksiyon yoksa (Aseptik-primer yara iyileşmesi) yara yaşını tahmin etmek olasıdır. Enfeksiyon oluştuysa (Septik-sekonder yara iyileşmesi; yara tabandan granülasyon dokusu oluşumuyla iyileşir) iyileşme gecikir ve yaranın yaşını herhangi bir doğruluk derecesinde saptamak olanaksızlaşır.

Makroskopik bulgular yeterli olmuyorsa; yaranın yaşının saptanması için histolojik, histokimyasal ve biyokimyasal incelemelerle sonuca ulaşılabilir. Histolojik incelemede doku reaksiyonları değerlendirilerek (Örnek: 24-72 saat içinde yeni kapiller oluşumunun görülmesi, yaklaşık 48 saatte lökosit infiltrasyonunun pik yapması) yara yaşı değerlendirilebilmektedir. Ancak bir yarada oluşan doku reaksiyonunun derecesi uygulanan travmanın şiddetine, dokunun vaskülaritesine, enfeksiyon veya dokuda yabancı maddelerin varlığına, kişinin sağlık durumuna göre değişiklik gösterir. Bu faktörler göz önüne alındığında yaranın meydana geliş zamanını çok kesin sınırlar koyarak tahmin etmenin olanakdışı olduğu kabul edilmelidir. Ancak yaradaki mikroskopik reaktif değişiklikler deneysel olarak saptanan değişikliklerle kıyaslanarak yaklaşık yara yaşı tahmin edilebilir.

Yara yaşını tahmin etmek için elimizde bulunan alternatifler şunlardır:

Makroskopik inceleme

İleri incelemeler:

      a-Biyokimyasal (Yaralanmadan birkaç dakika sonra oluşan değişiklikleri bile saptamak mümkün olabilmektedir- Fiksatifsiz tüpe materyel alınır.)

      b-Histokimyasal (Bir saat geçtikten sonra ortaya çıkan değişiklikleri tanımlamak mümkündür-Frozen yöntemi kullanılır-Fiksatifsiz materyel alınır.)

      c-Histolojik (İki hafta süre ile yara yaşının saptanmasına yardımcı olur ancak ilk sekiz saat yeterince bilgi vermeyebilir-Fiksatif olarak %10 formaldehit kullanılmalıdır.)

Pratisyen hekim yarayı önce makroskopik özellikleri dikkate alarak incelemelidir. Eğer yara yaşını bu yolla tahmin etmek olası değilse histolojik inceleme için materyel alma yoluna gitmelidir.

Tüm bu incelemeler için yara, kenarları boyunca eksize edilmeli ve kontrol için yaralanmamış komşu bölgeden de benzer şekilde materyel alınmalıdır.

Antemortem-Postmortem Yara Ayırımı

Ölümden önce ve sonra meydana gelen yaralar arasında ayırım yapılması adli tıbbın en önemli sorunlarından birisidir.

Canlı organizmada, yaranın meydana gelmesiyle birlikte “vital reaksiyonlar” olarak adlandırılan doku reaksiyonları görülmeye başlar. Bu reaksiyonlar vasküler, hemostatik ve hücresel olmak üzere 3 ana grupta toplanırlar. Vital reaksiyonlar postmortem yaralanmalarda negatiftir.

Cesedin su içindeki hareketleri sırasında veya cesedin taşınması esnasında ya da başka bir nedenle postmortem olarak ekimozlar ve artifisyel sıyrıklar meydana gelmiş olabilir. Özellikle karınca gibi hayvanların postmortem olarak meydana getirdikleri ısırık izleri sıyrık yarasını andırır.

Diğer zararlar otopsiyi takiben olabilir. Postmortem interval uzadıkça deri çok daha frajil hale gelir. Otopsi sonrası cesedin rekonstriksiyonu ve özellikle sıcak su ile yıkama gibi morgda normal olarak yapılan işlemler bile ciltte bazı zararlara yolaçabilir.

Boyuna basınç uygulanmasıyla meydana gelen ölüm hadisesinde olduğu gibi konjesyonla karekterize ölümlerde venöz sistem ölüm esnasında dolabilir ve çok sayıda artifisyel kanamalar oluşabilir. Bu bakımdan boyun bölgesi önemlidir. Özefagus ve servikal omurlar arasında biriken kan, elle boğmadaki ekimozları taklit edebilir. Bu durumda yanılgıyı önlemek için beynin ilk başta çıkarılması önerilmektedir.

Çıplak gözle incelendiği zaman yara kenarları a) kızarık ve şiş ise, b) kanamalı ise, c) kabuklanma var ise, d) iltihap mevcut ise, e) epitelizasyon var ise, f) yaranın etrafında ekimoz var ise o yaranın antemortem orijinli olduğunu söylemek mümkündür.

Antemortem ve postmortem yaralardan kanama: Yaradan fazla miktarda kanama olması genellikle bu yaranın ölümden önce meydana geldiğini gösterir. Kanamanın yokluğu, hatta nispeten büyük bir damar yaralanmış olsa bile, kesinlikle postmortem orijinli olduğunu göstermez. Bu durum, ölüme sebep olan major faktörün “şok” olması durumunda antemortem yaralarda da görülür. Dış kanama postmortem yaralardan da meydana gelebilir, fakat bu gibi bir kanama büyük damar veya vücudun sarkan bir bölümü yaralanmadıkça az miktarlardadır. Antemortem yara özellikle vücudun sarkan bir bölümünde ise ölümden sonra bile kanadığı müşahede edilebilir.Canlıdaki kanama genel olarak pıhtı oluşumu ve damarların kontraksiyonu ile tutuluncaya kadar devam edecektir. Fakat bunlar oluşamadan ölüm meydana gelebilir. Kanama miktarı 3-4 dakika gibi kısa bir sürede hatırı sayılır miktarlarda olabilir. Bu yaralanan damarın büyüklüğüne bağlıdır.

Antemortem ve postmortem ekimozun ayırımı: Antemortem ekimozları anımsatan küçük ekimozların ölümden sonraki birkaç saat içerisinde vücuda yeterli derecede kuvvet uygulanması durumunda meydana getirilebileceği genellikle kabul edilmektedir. Eğer ölümden sonra uygulanan kuvvet yeterince büyükse etkilenen bölgedeki kapillerler rüptüre olabilir ve kanın doku boşluklarına ekstravaze olabilmesiyle antemortem ekimozların yapısına benzer şekilde ekimozlar oluşur. Eğer travmadan sonra ölüm hızla gelişmişse antemortem ekimozların postmortem olanlardan ayırımı mümkün olmayabilir. Fakat, eğer ölüm gecikirse bu ekimozlar mikroskopik incelemede ayırt edilebilir.

Mikroskopik muayene:

Şüpheli olgularda, mikroskopik muayenede doku reaksiyonunun mevcudiyeti ile antemortem bir yarayla postmortem bir yaranın ayırımı yapılmalıdır. Yara iyileşmesinde görülen safhaların mikroskopik olarak tespit edilmesi yaranın antemortem orijinli olduğunu gösterir.

Somatik ölümden sonra travmaya cevap olarak dokularda lökositlerin marjinasyon ve sınırlı bir emigrasyonu oluşmasına rağmen, doku hücrelerinde hücresel eksüdasyon ve reaktif değişiklikler sadece antemortem yaralarda görülür.

Doku reaksiyonunun olmaması, yaranın kesinlikle postmortem orijinli olduğu anlamına gelmez. Doku reaksiyonunun gelişmesi için ölümden önceki zaman yeterli olmayabilir veya küçük bir yaranın olduğu olguda reaksiyon sona ermiş olabilir. Minimal bir kontüzyon gibi küçük yaralarda hücresel zararın derecesi kayda değer bir lökositik eksüdasyonu açığa çıkarmak için yetersiz olabilir, ya da dolaşım yetmezliğiyle birlikte olan ciddi yaralanmalarda normal reaksiyona engel olunabilir. Yaralanmaya karşı lokal reaksiyonun şiddeti (yoğunluğu) yaralanmanın ciddiyeti, yaralanan dokunun damar yapısı ve yabancı cisim ya da enfeksiyonun varlığı veya yokluğu gibi bazı faktörlere bağlıdır. Doku reaksiyonunun seyri bu yüzden çok çeşitli olabilir.

Doku reaksiyonunun bulunup bulunmadığı, histolojik, histokimyasal (pozitif ve negatif vital reaksiyon bölgelerinin gösterilmesi), biyokimyasal (histamin, serotonin tayini) yöntemlerle saptanabilir.

Ölümden sonraki 4-5. güne kadar vital reaksiyonların tanınabileceğini bilmek ve şüpheli bölgeden inceleme için materyel almak pratik olarak anlamlıdır.

 

BÖLGESEL YARALANMALAR

      KAFA YARALANMALARI

      Kafa yaralanmaları, adli tıp pratiğinde en sık görülen ve en önemli bölgesel yaralanma tipidir ve bu lezyonların doğru bir şekilde yorumlanmasının büyük önemi bulunmaktadır. Kafa yaralanmalarında görülen ani ölüm mekanizmaları beyin dokusunun aşırı harabiyeti, kafa içi basıncında ani artış ve elektrik çarpması gibi ani uyaranlardır. Geç ölüm mekanizmaları ise, kanama gibi nedenlerle kafa içi basıncının yavaş olarak artması, kan dolaşımının trombüs gibi nedenlerle engellenmesi ve enfeksiyonlardır.

      Kafa travmasından hemen sonra çeşitli deri lezyonları, kafatası kırıkları, kafa içi dokuların kütlesel hareketleri, dokularda kontüzyon ve laserasyon ve sinir liflerinin yırtılması oluşabilmektedir. Bu nedenden dolayı primer lezyonlar olarak da tanımlanmaktadır.

      Bu tip travmalar sonucunda sekonder lezyonlar olarak da adlandırılan deride, arterlerde, venlerde, köprü venlerinde ve derin yerleşimli damarlarda kanama, kafa içi basıncın artması sonucunda herniasyonlar, enfarktüs veya kompresyon (özellikle orta beyinde ve ventriküllerde olmaktadır), beyin ödemi, enfeksiyonlar (örneğin menenjit ve abse), ventriküllerin tıkanması sonucunda hidrosefali ve sekonder kanamalar gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.

      KAFA DERİSİ YARALANMALARI

      Genellikle saçlar ile örtülü olan kafa derisi altında kanlanması bol yüzeyel fasya tabakası ve en altta ise yoğun bağ dokusundan oluşan aponevrotik galea bulunmaktadır.

      Kafa derisi yaralanmalarında adli tıp açısından dikkat edilecek olan noktalar şu şekilde özetlenebilmektedir. Kafa derisi yaralanmalarında, saçların ve başlıkların koruyucu etkisi nedeniyle  genelde tahmin edilenden daha az yaralanma olmaktadır.

      Kafa derisinin zengin damar yapısından dolayı bu bölgede oluşan yaralanmalar genellikle çok kanamalıdır. Kafa derisinden kafa içine olan venöz bağlantılardan enfeksiyon yayılımı olabilmektedir. Bunun sonucunda da menenjit ve beyin absesi gelişebilmektedir. Künt travma ile oluşan bir kafa derisi laserasyonu, saçlı derinin sert kafatası ile uygulanan kuvvet arasında kalması sonucunda düzgün bir şekilde yaralanması nedeniyle kesici alet yarası görünümünde olabilmektedir. Saçlı deri kanamalarında ekimozun yer değiştirmesi nedeniyle göz çevresinde ekimoz görülebilmektedir. Bu lezyonun bulunması göze direkt bir travmanın geldiğini göstermemektedir. Yeni doğanda normal doğum sırasında oluşabilen bir doğum tümseği (caput succedaneum) veya sefal hematom, düşme veya kasıtlı yapılan bir travmadan ayırt edilmelidir. Yaranın dış muayenesi yapıldıktan sonra kıllar ve kan pıhtıları temizlenerek tekrar muayene edilmelidir. Her zaman bir kafa derisi yaralanması ile beraber kafatasında penetran bir yaralanma olabileceği hatırlanarak dikkatlice muayene edilmelidir.

      KAFATASI YARALANMALARI

      Dış yüzeyinde periost tabakası bulunan kafatası kemikleri iç ve dış laminalardan oluşmaktadır. Kafatası kemiklerinin kalınlığı anatomik bölgeye göre ve kişiden kişiye değişmektedir. Bu nedenden dolayı çok hafif travmalar ile kırıklar oluşurken, çok şiddetli travmalar ile kırıkların oluştuğu olgulara da rastlanılmaktadır.

      Kırıklar

      Kafatasında direkt ya da indirekt (örneğin yüksekten ayak üstüne düşme sonucu, foramen magnum çevresinde halka şeklinde oluşan kırık) travma sonucu kırıklar oluşabilmektedir.

      Kafatası kırıklarında adli tıp açısından önemli noktalar şunlardır; Kırığa neden olan kuvvetin kesin ve tam olarak saptanması mümkün değildir. Genellikle kırık hattının incelenmesi ile kuvvetin tipinin ve yönünün söylenmesi mümkün değildir. Ölüm sadece kafatası kırığı ile değil, beyin doku harabiyeti, kanama ve enfeksiyon gibi sekonder lezyonlar ile oluşmaktadır. Otopsi işlemi sırasında dura mater tamamen çıkarılmadan kafatası muayenesi tamamlanmış sayılmamaktadır. Duramater tamamen kafatasından ayrıldıktan sonra kafatası tabanı da incelenmelidir. Çünkü dura mater bu bölgedeki kırıkları gizleyebilmektedir. Çocuklarda kemiklerin esnek olması nedeniyle nadiren kırıklara rastlanılmaktadır. Yeni doğan bir bebeğin kafatası kırığı ve sefal hematomu şüphe ile karşılanmalı, olay kriminal açıdan incelenmelidir. İyatrojenik kafa defektleri (trepanasyon delikleri, ventriküler ponksiyon) dikkatlice incelenmelidir.

      Penetran yaralanmalar kafatası kemiklerinde genellikle krater tarzında kırıklara neden olmaktadır. Bu kırıkların dar olan bölümü giriş, geniş olan bölümü ise çıkıştır. Yaygın deformite ve kırıkların şekli çoğunlukla kafatası kemiklerinin dayanıklılığına bağlıdır. Bazı kişilerde kafatası aşırı derecede ince, bazılarında ise özellikle frontal bölgede aşırı derecede kalındır. Parieto-temporal bölge, frontal ve oksipital kemiklerin yan bölümleri genellikle ince bölgelerdir. Kafatası kaidesinde oluşan kırık hatları ise çoğunlukla sella tursika'dan geçmektedir.

 

      KAFA İÇİ YARALANMALARI

      Kafa içi yaralanmaları pratik olarak kanamalar, herniasyonlar ve diğerleri olarak üçe bölünebilir.

      Kanamalar

      Beyni ve omuriliği çevreleyen zarlar meninksler olarak adlandırılmaktadır. Bunlar dura mater ve leptomeninkslerdir. Dura mater kafatasının iç yüzeyini kaplamaktadır. Dura materin altında ise leptomeninksler (araknoid ve pia mater) bulunmaktadır. Dura mater kafatasına sıkıca yapışıktır. Leptomeninksler dura mater ile sıkı komşuluk içindedir, böylece aralarında sadece potansiyel bir boşluk bulunmaktadır. Epidural bölge içinde aynısı geçerlidir. Araknoid ve pia mater arasında beyin omurilik sıvısı bulunmaktadır.

      Kafa içinde oluşan kanamalar ekstraserebral ve intraserebral olarak ikiye ayrılır. Ekstraserebral kanamaların ise epidural, subdural ve subaraknoid olmak üzere üç alt grubu bulunmaktadır.

      Epidural kanamalar: Ekstra dural kanamalar olarak da bilinen bu kanamalar kafatası kemiklerinin iç yüzeyi ile dura mater arasındadır.

      Kanama çoğunlukla parieto-temporal bölgede tek taraflı olarak bulunmaktadır. Epidural kanama genellikle arteria menengica medianın rüptürü ile oluşmaktadır. Erişkinlerde bu arter başlangıçta kafatasındaki bir sulkus içindedir. Belirli bir noktada arter yön değiştirerek dura mater içinde devam eder. Genellikle kafatası kırıkları ve rüptürler bu noktada bulunmaktadır. Çocuklarda bu arter sulkus içinde olmadığından hareket sahası daha geniştir. Bu nedenden dolayı epidural kanamalara çocuklarda daha az sıklıkta rastlanılmaktadır. Arterin rüptüre olması sonucunda yüksek kan basıncının etkisi ile dura mater kemikten ayrılır ve epidural boşlukta bir kaç yüz mililitreye kadar ulaşabilen kan toplanır. Klinik bulguların başlaması için 35 mililitre kan toplanması gerektiğini belirtenler yanında, bazı yazarlar bu hacimin 100 mililitre olması gerektiğini söylemektedir.

      Bu tip kanamalar genellikle temporal bölgeye gelen travmalarla oluşmaktadır. Motorlu araç kazalarında, saldırılarda, düşmelerde ve koagülasyon bozukluğu bulunan bebek doğumlarında rastlanılmaktadır.

      Epidural kanamaların bulunması hemen her zaman bir travmanın olduğunu göstermektedir. Epidural kanamalar çoğunlukla bir kafatası kırığı ile birliktedir. Fakat yaklaşık olguların %15'inde kırık bulunamamaktadır.

      Subdural kanamalar: Subdural kanama araknoid ile duramater zarları arasındadır. En sık raslanılan nedeni köprü venlerin rüptürü ile subdural boşluğa kanama olmasıdır. Subdural kanamanın daha az rastlanılan nedenleri arasında kortikal venlerin ve sinüslerin laserasyonları, epidural ile subaraknoid kanamalar gelmektedir. Kanamanın bir hemanjiyomdan da kaynaklanabileceği belirtilmiştir.

      Bir subdural kanamaya neden olan travma genellikle çok şiddetli değildir. Pıhtılaşma bozuklukları bulunan kişilerde daha kolaylıkla oluşmaktadır. Motorlu araç kazalarında, düşmelerde ve sportif faaliyetlerde de (boks gibi) görülmektedir.

      Kanama akut, subakut veya kronik olabilir. Kanama genellikle temporo-parietal bölgededir. Fakat herhangi bir bölgede de oluşabilmektedir. % 50 olguda kafatası kırıkları ile birlikte bulunmaktadır. Erken dönemde kanayan kan sıvı iken zaman içinde dura matere yapışır ve kırmızı-kahve bir renkte oluşur. Yaklaşık 3 hafta içinde de kanama etrafında fibrovasküler bir membran oluşur.

      Subaraknoid kanamalar: Bu tip kanamalar hemen hemen subdural kanamalardan daha sıktır ve etyolojisi karışıktır. Korteksteki her hangi bir yaralanma az da olsa bir subaraknoid kanamaya neden olabilecektir. Böylece subdural ve ekstradural kanamaya neden olan bir penetran veya künt travma sonucu oluşan beyin dokusu yaralanması aynı zamanda bir travmatik subaraknoid kanamaya da neden olmaktadır.

      Subaraknoid kanama, araknoid ve pia mater zarları arasındadır. En sık rastlanılan neden konjenital Berry anevrizması rüptürüdür. Anevrizma konjenital, sifilitik, aterosklerotik veya mikotiktir. Kanama genellikle beyinin lateral ve verteks bölgelerinde lokalizedir. Subaraknoid kanamalar, alkollü kişilerin kafa travmalarından sonra da görülmektedir. Alkolün etkisi ile dilate olan damarların daha kolaylıkla rüptüre olduğu ileri sürülmüştür. Hemanjiyom veya arteriyo-venöz fistül gibi edinsel veya konjenital patolojiler sonucunda da subaraknoid kanamalar görülmektedir.

      Berry anevrizması bulunan kişilerde bir fizik aktivite sırasında anevrizma spontan olarak rüptüre olabilir. Bu bir konjenital anomalidir. Bunun yanında kafa travması sonucunda da kanamalar görülmektedir.

      Subaraknoid kanamalarda şu noktalara dikkat edilmelidir. Travmatik veya patolojik kökenli kanamaların ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Kokuşma koşullarında hipostaz bölgelerindeki eritrositlerin hemolizi subaraknoid kanama ile karışabilmektedir.

      İntraserebral kanamalar: Beyin dokusu içine olan kanamalar intraserebral kanamalar olarak adlandırılır. Ventriküller ile ilişkili, yüzeyel veya derin, küçük veya geniş gibi çok çeşitli morfolojilerde olabilmektedirler. Hematomun rezolüsyonu belirli evrelerden geçmektedir: Bunlar liguifikasyon, eritrositlerin hemolizi, hemosiderin oluşumu ve en sonunda fibrozisdir. Bu tip kanamalar ateroskleroz, hipertansiyon veya tümör gibi hastalıkların seyri sırasında veya kafa travmasını takiben ortaya çıkabilmektedir.

      İntraserebral kanamalarda şu noktalara dikkat edilmelidir. Bu tip kanamanın bir travma sonucu mu yoksa bir hastalık sonucunda mı oluştuğunun ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Kanama çevresindeki beyin dokusu histolojik olarak dikkatlice incelenerek muhtemel bir hastalık nedeni ortaya konulmalıdır.

      Pontin kanamaları: Pontin kanamaları pons içine lokalizedir. Az miktarda veya yaygın olabilir. Kafaiçi basınç artışına bağlı sekonder hemorajiler ile hipertansiyon gibi bir hastalık sonucunda olan primer kanamaların ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Sadece makroskobik inceleme ile kanama nedeninin gösterilmesi mümkün değildir.

      Artmış kafa içi basıncı ponsa baskı yapar ve kan damarlarının rüptürüne ve kanamaya neden olabilir.

Beyin dokusunun ve leptomeninkslerin kanama dışındaki yaralanmaları

Konküzyon: Bu terim nöropatolojik bir tanım değildir. Bu nedenden dolayı sadece klinik uygulamada kullanılmalıdır. Konküzyon, şuur kaybı yapan farklı şiddetlerdeki yaralanmalardan sonra görülmektedir. Genellikle otopside hiç bir makroskobik bulgu bulunmamaktadır.

Diffüz aksonal yaralanma: Diffüz aksonal yaralanma kısmen veya tamamen iyileşebilen fakat aynı zamanda ölüme de neden olabilen mikroskobik bir lezyondur. Otopside genel kafa travması bulguları dışında özel makroskobik bulgu bulunmamaktadır.

      Tanı, diğer olasılıkların elimine edilmesine ve mikroskobik incelemeye dayanmaktadır.

      Kontüzyon: Kontüzyonlar genellikle kortekste lokalize olan küçük intraserebral kanamalardır. Kontüzyonlar beyinin en sık rastlanılan yaralanma tipidir. Çeşitli kontüzyon tipleri bulunmaktadır. Bunların arasında hematom, nekroz ve laserasyonla birlikte olan kontüzyonlar sayılabilir. Kontüzyonlar genellikle travmanın hemen altında yerleşmişlerdir. Fakat darbenin aksi tarafında da yerleşmiş olabilirler (contre-coup yaralanma). Bir kontüzyon bir kaç hafta içinde iyileşir ve kahverengi renkte bir bölge olarak kalır.

      Korteks yerleşimli kontüzyonların sadece kendisi ölüme neden olmamaktadır. Ölüm, ancak laserasyonların neden olduğu kanama veya ödem gibi komplikasyonlar sonucunda oluşmaktadır.

      Adli tıp açısından önemi; kontüzyonlar bir travma sonucu oluşmaktadırlar. Kontüzyonların kortikal enfarktlardan ve nekrozlardan ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir. Darbe noktası tespit edilirken coup ve contre-coup yaralar birlikte değerlendirilmelidir. İyileşme odağı geç dönemde epileptik ataklara neden olabilecektir.

      Laserasyon: Bir travma sonucunda oluşan laserasyonlar hemen her zaman çevre dokudaki laserasyonlarla birliktedir. Bu nedenden dolayı "kontüzyon/laserasyon" terimi de kullanılmaktadır. Laserasyonlar aynen kontüzyonların etkilerini göstermektedirler.

      Coup ve Contre coup yaralanmalar: "Coup" fransızca bir terimdir ve "aynı tarafta" anlamındadır. "Contre coup" ise karşı taraf anlamına gelmektedir. Kafanın hareketsiz, sabit durduğu ve birşeyin çarpması sonucu olan travmalar kırığa ve bu kırığın altında da kanama ve laserasyona neden olabilir. Bu tip yaralanmalar "coup" yaralanmalardır. Hareketli bir pozisyonda olan kafaya bir travma uygulandığında, hem travmanın isabet ettiği bölgede, hemde karşı tarafta "contre coup" yaralanmalar oluşabilir.

      Serebral ödem: Serebral ödem kafa travmalarının en önemli komplikasyonudur. Serebral parenkimde anormal sıvı birikimi olarak tanımlanabilir. Bu sıvı birikimi beyin hacminde artışa neden olarak sekonder değişikliklere yol açmaktadır.

      En sık rastlanılan serebral ödem nedenleri arasında travma, enfeksiyon, damar tıkanıklıkları ve hipoksi sayılabilir. Bu olguların otopsisinde ödemin nedeni, ödemin komplikasyonları ve gyrusların yaygın olarak düzleşmesi saptanabilmektedir.

      Menenjit: Kafa travmalarından, özellikle kafa derisi yaralanmalarından, orta kulak ve frontal bölge kırıklarından sonra menenjit görülebilmektedir. Hiç kafatası kırığı bulunmayan olgularda da menenjit oluşabildiği bildirilmiştir.

      Bu olguların otopsisinde travmatik ve non-travmatik orijinli menenjitlerin ayırıcı tanısı önemlidir. Tüm olgularda mikrobiyolojik inceleme için örnek alınmalı, enfeksiyon kaynağı olabilecek sinüzit, otitis media veya mastoidit açısından gerekli incelemeler yapılmalıdır.

      Beyin absesi: Beyin abseleri genellikle penetran yaralanmalardan sonra ortaya çıkmaktadır. Otopside travmatik ve patolojik abselerin ayırıcı tanısı önemlidir. Her olguda mikrobiyolojik inceleme için örnek alınmasına çalışılmalıdır. Sinüsit, otitis media ve mastoidit gibi enfeksiyon kaynakları aranmalıdır. Bronşektazi komplikasyonu olarak beyin absesi gelişebildiğinden akciğerlerin bu açıdan dikkatlice incelenmesi yerinde olacaktır.

      Kolumna vertebralis ve medulla spinalis: Medulla spinalis beyin sapının devamı şeklindedir. Beyini saran zarlar aynı zamanda omuriliği de sarmaktadır. Bu bölgelerde kanamalar ve enfeksiyonlar gibi yaralanmalar bulunmaktadır.

 

      GÖĞÜS YARALANMALARI

      Travmaya bağlı oluşan ölümlerin önemli bir kısmını da göğüs yaralanmaları oluşturmaktadır. Göğüs yaralanmaları iki grup altında incelenmektedir; 1. Açık (penetre) göğüs yaralanmaları, 2. Kapalı (nonpenetre / künt) göğüs yaralanmaları.

      Açık (penetre) göğüs yaralanmaları, ateşli silahlarla yaralanma sonucu oluşabilir, fakat daha yaygın olarak bıçak, şiş ve keskin sopalar gibi kesici-delici ve delici aletler ile oluşmaktadır. Göğüsün kesici-delici ve delici alet yaralanmaları akciğer, kalp, büyük damar, trakea ve özofagusu yaralayabilir. Bu organlar tek tek veya çeşitli kombinasyonlarda yaralanabilirler. Cinayet amaçlı kesici-delici alet yaralanmaları, genellikle bıçak ile göğüsün herhangi bir bölgesinde olabilmektedir. Bu yaralar sıklıkla göğüsün ön, sol yan kısmında bulunurlar ve yaraların trajesi, yukarıdan aşağıya, önden arkaya doğrudur. Göğüsün alt kısmını yaralayan kesici-delici ve delici alet yaraları diyafragmayı da delerek, batın organlarını yaralayabilirler. Kesici-delici ve delici alet yaraları, iki kosta arasındaki interkostal kası veya kostal kıkırdağı veya kaburgayı geçerek, göğüs boşluğuna girebilirler. Kesici-delici alet yarasının derinliği, onu oluşan bıçağın total namlu uzunluğundan daha büyük olabilir, bunun nedeni penetrasyon sırasında, alet mahmuzunun dokuları esnetmesi veya sap kısmının da penetre olmasıdır.

      Ölümcül bıçaklanma olgularının olay yeri inceleme ve adli ölü muayenesi sırasında çok az bir dış kanama saptanmışsa, adli makamların kişinin bu nedenden öldüğüne inanması zordur. İnterkostal kaslar arasından göğüse oblik giren bıçak kalp ya da büyük damarları yaralayarak ölümcül kardiyak tamponada veya hemotoraksa yol açabilirler, bıçak ucunu geri çektikten sonra dokuların kapak gibi üst üste gelmesi tamamen dış yarayı kapayabilir. Bu şekilde çoğu göğüs içi kanama hiç dış kanama olmaksızın öldürücü olbilir.

      Künt (non-penetre) göğüs yaralanmaları, uygulanan travma sonucu deri ve subkutan dokular sağlam ve yaralanmış iken, plevra ve perikardın yaralanmamaları, dolayısıyla bu her iki boşluğun dış hava ile direkt temasının olmaması olarak tanımlanmaktadır. Yaralanmaya neden olan travma göğüs duvarı üzerine direkt etkili olabilir veya bu travma da batından yansıyan basınç kuvveti rol oynayabilir. Batından göğüse nakledilen basınç, bir batın travmasının sekonder etkisidir, ayrıca yüksekten düşmelerde olduğu gibi, basınç vücudun herhangi bir yerine uygulanan kuvvetten de doğabilir. Künt travmadan etkilenen dokuda oluşan lezyonların derecesi, yaralanmaya neden olan objenin kütlesine ve hızına bağlıdır. Göğüs duvarı, çarpma sırasındaki enerjiyi dağıtan koruyucu bir yapı içermektedir, bu nedenle, sternum ve kaburga kırıklarının oluştuğu künt göğüs travmalarında, göğüs içi hasarın daha az oluştuğu bildirilmektedir. Künt travmanın direkt olarak göğüse uygulanması akciğer, kalp, büyük damar ve özofagus yaralanmaları ile sonuçlanabilir. Künt göğüs travmalarının etyolojisinde trafik kazaları ilk sıradadır. Trafik kazalarının ardından yüksekten düşmeler, ev-spor kazaları ve saldırılar gelmektedir.

      Çocuklardaki göğüs yaralanmaları sıklıkla künt travma sonucu olmaktadır. Trafik kazalarındaki ani hız kesme sonucu oluşan travmalar ve yüksekten düşmeler, çocuklardaki göğüs yaralanmalarının etyolojisinde ilk sıraları almaktadır. Sık görülen diğer nedenler ise ev-spor kazaları ve çocuk istismarı olgularıdır.

      Künt travmalarda, deri sıyrıkları ve deri altı dokunun ekimozları yaygın olarak görülebilmektedir. Künt göğüs duvarı yaralanmalarında kaburga kırıkları yaygındır. Yenidoğanlarda, özellikle çocuk istismarı olgularında kaburga kırıkları yaygındır ve şüpheli olgularda istismarı teşhis edici bir belirtidir.

      Göğüs duvarı veya akciğer yüzeyine uygulanan, plevra ve damarlarda yaralanmaya yol açan bir travma hemotoraksa neden olur. İnterkostal veya daha sıklıkla meme arterleri plevral boşluğa kanayabilir, fakat bol miktarda kanama arkadaki ya da mediastinumdaki büyük damarlardan kaynaklanabillir.

      Göğüse herhangi bir şiddette kuvvet uygulandığında akciğer veya derin dokuları kontüze olabilir. Bu kontüzyonlar akciğerin tüm bölümlerinde oluşmasına rağmen, kontüzyonlar onları oluşturan mekanizmalara bağlı olarak akciğerlerin belirli bölgelerinde oluştuğu gösterilmiştir. Künt travmalar sonucu akciğer laserasyonları oluşabilir ve akciğerin bir lobu ya da lobun bir kısmı ayrılabilir.

      Kalbin künt yaralanmaları trafik kazaları, yüksekten düşmeler, ezici tarzda yaralanmalar ve şiddetli kuvvet uygulanması sonucu gelişebilir. Kalbin künt ya da özellikle açık yaralanmalarını takiben perikardiyal boşluk içine kalp yüzeyi, boşlukları veya büyük damar köklerinden kanama oluşabilir. Kan perikardiyal boşluk dışına çıkarsa, ölüm kan kaybından oluşabilir. Bir diğer ölüm mekanizması kalp tamponadıdır, kardiyak tamponadda ölüm için yetrli kan miktarı 400-500 ml’dir.

      BATIN YARALANMALARI

      Batın yaralanmalarını da iki grup altında inceleyebiliriz; 1. Açık (penetre) batın yaralanmaları, 2. Künt (non-penetre/kapalı) batın yaralanmaları.

      Açık (penetre) batın yaralanmalarının genellikle bıçak gibi kesici-delici aletlerle oluştuğu ayrıca ateşli silahlarla da oluştuğu görülmektedir. Penetre batın travmaları içi dolu veya boş batın organlarını yaralayabilir. Genel kural olarak, batına yönelik tek bir travma ile birden fazla organın yaralanması şeklinde görülmektedir. Göğüs alt bölgesinin penetre yaralanmalarında travmatik etkenin çoğunlukla diafragmayı geçerek karaciğer, dalak, mide veya bağırsakları yaraladığı gözlenmektedir.

      Karaciğerin penetre yaralanmaları yaygındır ve karaciğer yaralanmasına bağlı ölümler genellikle kanama ve şok sonucu oluşmaktadır. Dalak karaciğere göre daha az sıklıkta penetran travmaya maruz kalmaktadır. Penetre dalak yaralanmalarına bağlı kanama, karaciğer yaralanmaları sonucu oluşan kanamaya göre daha fazladır.

      Pankreasın penetre yaralanmaları nadirdir. Batının penetre yaralanmalarında, bağırsaklar mideye oranla daha fazla yaralanmaktadır. Kaburga hattı altında kısmen korunan mide, batından gelen penetre travmalarla daha az oranda yaralanır, buna karşılık göğüs bölgesindeki bıçaklanma sonucu yara trajesinin diafragmayı geçip aşağı yönelmesi sonucu oluşan mide yaralanmaları daha fazla görülmektedir. İnce bağırsaklar kalın bağırsaklara göre daha fazla yaralanırlar.

      Penetre travma sonucu oluşan bağırsak yaralanması, ince bağırsakların yer değiştirme kabiliyeti ve batın duvarı ile içi boş organların aşırı kompresyona dayanıklılığı nedeniyle dıştaki yaradan daha uzak bölgede oluşabilir. Bu da yaranın derinliği ile kullanılan kesici-delici veya delici aletlerin namlu boyu arasında farklılık oluşmasına neden olur. Belin sol tarafından bıçaklanan bir olguda, yara ileo-cekal bileşime yakın ileum üstünde bulunmuştur. Bıçağın namlu uzunluğu 90 mm. bunun yanında dış yara ile bağırsak yarası arasındaki uzunluk yaklaşık otopside 165 mm. olarak ölçülmüştür. Bağırsakların penetre yaralanmalarında ölüm primer şok, sekonder şok, kanama ve peritonit sonucu görülmektedir.

      Böbreğin penetre yaralanmaları genellikle ateşli silahlar veya kesici delici aletler ile oluşmaktadır. Böbreğin kesici delici ve delici aletle yaralanmaları genellikle bel bölgesinin bıçaklanmaları sonucu oluşmakta ve böbrek ile birlikte kolon gibi diğer iç organların da yaralandığı görülmektedir. Böbrekler, vücudun arkasından gelen travmalar dışında, seyrek olarak bıçaklanma sonucu yaralanırlar. Böbreğin kesici delici ve delici alet yaralanmaları sık olarak aşırı retroperitoneal kanamayla birliktedir. Renal arter veya büyük intrarenal damarların direkt yaralanmaları veya renal arter spazmının gelişmesi böbreğin enfarksiyonu ile sonuçlanabilir. Sepsis ve çevre dokular içine idrar ekstravasasyonu böbreğin penetre yaralanmalarında sık olarak oluşabilir.

      Künt (non-penetre/kapalı) batın yaralanmalarında, batın yüzeyi ile peritoneal boşluk arasında herhangi bir bağlantı yoktur. Künt batın yaralanmaları; kaza sonucu düşmelere, trafik kazalarına, batının tekmelenme ve yumruklanma gibi batına yönelik künt travmalar sonucu oluşmaktadır.

      Batına direkt olarak künt travma uygulanması solid veya içi boş batın organlarının kontüzyonu veya laserasyonu ile sonuçlanabilir. Bu tip yaralanmalar, batın derisinin sıyrıkları, kontüzyonları ve laserasyonları ile birlikte olabilir. Fakat, iç organların ölümcül travmatik lezyonları herhangi bir dış yaralanma bulgusu olmadan da oluşabilir. Batın iç organ yaralanmalarının bulgu ve semptomları klinik olarak yaralanmadan sonra birkaç saat belirti vermeyebilir. Örneğin ağrı, sadece peritonit gibi komplikasyonların gelişmesi ile ortaya çıkabilir.

      Batın duvarının yaralanmaları; deri sıyrıkları, subkutan dokuların ekimozları ve batın kaslarının hematom veya laserasyonları olarak kendini gösterir. Bu yaralanmalar batına travma uygulandığının göstergesidir.

      Sıkıştırma tarzındaki (kompresyon-compression) travmaları, çekme tarzındaki (traksiyon-traction) travmaları, patlayıcı tarzda (disruption-bursting) travmalar sonucu mide ve bağırsaklar yaralanabilir.

      Karaciğerin non-penetre yaralanmalarının çoğu sıkıştırma tarzındaki travmalar sonucudur ve bu tip yaralanmalar kontüzyonlar ve laserasyonlar şeklindedirler.

      Dalak yaralanmaları sıkıştırma ve çekme travmaları nedeni ile oluşabilir. Sıkıştırma kuvveti dalağın laserasyonlarına, çekme kuvvetleri ise organın pedikülünden kopmasına neden olabilir.

      Pankreas yaralanmaları (organın batın duvarına doğru ezici tarzda travmaya maruz kaldığı) sıkıştırma tarzındaki travmalar ile oluşabilir. Pankreas yaralanmaları genellikle diğer organ yaralanmaları ile birliktedir.

      Abdominal yaralanmaların temel komplikasyonları şok, iç kanama, peritonit ve paralitik ileustur.

      Böbreğin nonpenetre yaralanmaları nadirdir, çünkü böbrekler vücudun iyi korunan bölgesinde yerleşmişlerdir. Bu tip yaralanmalar, genellikle bele yönelik, böbreğin arka ve dış yanlarına direkt olarak uygulanan künt travmalar sonucu oluşur. Trafik kazalarında (başlıca yayalarda) böbrek yaralanabilir, tekme de diğer bir yaralanma nedenidir (yere yatmış bir kişiye kaburga alt kenarı ile kalça arasındaki bölgeye tekmenin atılması sonucu).

      Şiddetli travmalar sonucu pelvis kemiğinde çeşitli kırıklar ve dislokasyonlar görülür.      Mesane dışındaki pelvik organların tümü çok şiddetli travmalardan genellikle korunabilir. Mesane dolu ise, batın alt bölgesine şiddetli bir vuruş veya tekme sonucu rüptüre olabilir. Boş mesane künt travmadan seyrek olarak yaralanabilir.

      EKSTREMİTE YARALANMALARI

      Bir ekstremite yaralanmasının 1. Lokal ve 2. Sistemik etkileri ve komplikasyonları olabilmektedir.

 

      EKSTREMİTE YARALANMALARININ LOKAL ETKİLERİ

      Bir ekstremite travması, o bölgedeki dokulardan birinin yaralanması ile sonuçlanabilir. Ciddi laserasyon yaraları deri yüzeyinden kemiğe kadar giderek, deri altı dokusu, kaslar, damarlar ve sinirleri içerebilmektedir.

      Deri, deri altı dokusu ve kasların yaralanmaları: Sanayide ve trafik kazalarındaki ekstremite yaralanmalarında deride abrazyonlar, deri altında ekimozlar ve kasları etkileyen laserasyonlar sıklıkla görülmektedir. Bu şekildeki bir yaralanmanın otopsisinde tüm açık yaralar dikkatlice her açıdan incelenmeli, yüzeyel (abrazyon, ekimoz) lezyonlar diseke edilerek yaralanmanın derinliği ve şiddeti tespit edilmelidir.

      Arter yaralanmaları: Büyük bir arter örneğin brakiyal veya femoral arter direk bir travma ile yaralanabilir. Bu şekildeki bir direk travma damar duvarında kotüzyona, duvarın kısmen ya da tamamen rüptürüne neden olabilmektedir.

      Travmatik segmenter arter spazmı: Travmayı takip eden lokalize arter spazmına "travmatik segmenter arter spazmı" deyiminin kullanılması önerilmektedir. Travmatik segmenter arter spazmı ekstremite kırıklarının yaygın bir komplikasyonudur. Kırık kemik uçlarının arterde kontüsyon ve laserasyon yapması sonucu görülmektedir. Arteriospazma neden olan ezik tarzı yaralanmalarda deride mutlak bir lezyon olması şart değildir. Travmadan hemen sonra spazm olabilir ve bu spazm bir anlamda kanamanın engellenmesine yardımcı olmaktadır. Segmenter bir arteriospazm genellikle en az 24 saat kadar devam eder, fakat 3-4 güne kadar da uzayabilmektedir. Etkilenen ekstremite soluk ve soğuktur. Nabız alınamaz. Spazmın dokular üzerindeki etkisi spazmın  şiddetine ve kollateral dolaşımın etkinliğine bağlı olarak değişmektedir.

      Arteryel kontüzyon, tromboz ve emboli: Arterlerde kontüzyon genellikle intima tabakasındadır. Bu kontüzyonlar genellikle intimada yırtıklar ve trombüs oluşumu ile birliktedir. Trombüs oluşumu ile tüm kan akımının kesilmesine rağmen, ekstremitenin proksimali kollateral dolaşım yolu ile beslenebilmektedir. Bunun yanında bazı olgularda, trombusun distale doğru yayılımı veya distal venaların emboli ile tıkanması sonucu ekstremitenin beslenmesi ciddi olarak bozulabilir. Ana damarda veya kolateralde vazospazm olması bunların etkisini arttırabilmektedir.

      Arteriovenöz fistüller: Delici alet veya mermi çekirdeğinin yaptığı bir penetran yaralanmada aynı anda hem arter hem de ven yaralanmış olabilir. Böyle bir yaralanma sonucunda arter ve ven arasında kan akımının gerçekleşmesine arteriovenöz fistül denir. Böyle bir fistül oluşumu sonucunda arteryel kan venöz kana geçer. Bu kan geçişinin etkileri fistülün genişliğine ve lokalizasyonuna bağlı olarak değişebilmektedir.

      Arter yaralanmalarının sekeli: Anlatılan herhangi bir lezyon (travmatik segmenter arteriospazm, arterial trombus ve emboli, "yalancı" anevrizmalar ve arterio-venöz fistüller” travmatik anevrizmalar) ektremitelerin kan dolaşımını bozabilmektedir.

      Bir ekstremitedeki dokuların vasküler ihtiyacı birbirinden farklıdır. Motor ve duyu sinirleri iskemiye en duyarlı dokulardır. Kas dokusu, deri ve kemikten daha duyarlıdır. Eğer iskemi 6-8 saat devam ederse kas dokusunda nekroz olabilir. Bunu yanında deri iskemiye 24 saat kadar dayanabilmektedir. Kas dokusunun rejenerasyonu sınırlıdır. Bu nedenden dolayı nekroze olmuş kas dokusunun yerini fibröz dokular alır.

      Özetlenirse: Ekstremitedeki dokuların akıbeti, dolaşımın yeniden sağlanma hızına ve bu süredeki beslenmesine bağlıdır. Eğer dolaşım 6 saat içinde yeniden başlarsa, iyileşme tamdır. Eğer tıkanıklık 6 saatten çok sürerse ve kollateral dolaşım yetersiz ise kaslarda nekroz gelişmektedir. Bunun sonucunda da Volkmann'ın iskemik kontraktürü gelişmektedir. Eğer dolaşım tamamen kesilmişse tüm dokular ölür ve gangren gelişir.   

      Volkmann'ın iskemik kontraktürü: Nekroz gelişen kaslardaki fibrozis kasların boylarının kısalmasına neden olur ve bunun sonucunda kontraktürler ve deformiteler gelişir. Olguların büyük çoğunluğunda brakiyal arterin tıkanmasına bağlı ellerde kontraktür gelişmesi şeklinde olmasına rağmen, bu fibrosis üst ve alt ekstremitede herhangi bir damarda ve kas grubunda olabilmektedir.

      Ven Yaralanmaları: Venlerin yaralanması genellikle ekstremitelerin ciddi yaralanmaları ile birliktedir. Bunun yanında hafif travmalarda da venler yaralanabilmektedir. Bir venin travmaya uğraması, ven duvarının kontüzyonuna veya intimasının yırtılmasına neden olabilir. İntimanın hasarlanması, yara yerinde trombüs oluşumuna neden olabilir. Bu trombüs ayrılabilir ve pulmoner emboliye neden olabilmektedir.

      Açık bir yaradaki büyük venlerin laserasyonu pulmoner hava embolisine neden olabilir. Yağ dokusunun travmatize olduğu dokularda ise yağ embolisi olabilir.   

      Periferik sinir yaralanmaları: Periferik venler bir kaç şekilde yaralanabilir. Tam ya da kısmi kesiler olabilir. Bazı özel kemik kırıkları sinir laserasyonlarına neden olabilir. Örneğin musculospiral sinir (humerus 1/3 orta bölümdeki sulcus içindedir) humerus kırıklarında lasere olabilir. Sinirlerin kontüzyonu veya "konküzyonu" ekstremitelerin kompresyonu veya ezilmesi sonucu olabilmektedir. Periferik sinirler aynı zamanda traksiyon ile de yaralanabilmektedir. Örneğin dirseğin kırıklı çıkıklarında ulnar sinir zedelenebilmektedir.

      Duyu ve motor sinirler iskemiye çok duyarlı olduğundan bir arter yaralanması sonucu gelişen iskemi sonucunda, sinirlerin direk olarak yaralanmamasına rağmen paralizi ve anestezi gelişebilmektedir.

      Kırıklar: Ekstremite kırıklarına oldukça sık ratlanmaktadır. Kuvvetin direk uygulandığı kırıklarda, kemik darbenin uygulandığı noktadan kırılabilmektedir. Örneğin bir araç lastiğinin bacağın üstünden geçmesinde tibianın kırılması gibi. Direk kırıklar hemen daima kemik üstündeki dokularda da az veya çok yaralanmalar ile birliktedir. Bu kırıklar genellikle açık ve parçalı kırıklardır. ( İki veya daha fazla sayıdaki kırık hattı kemiği 3 veya daha fazla parçaya ayırmaktadır). İndirek kırıklarda ise kemik darbe noktasından uzak bir yerde kırılmaktadır. Buna örnek olarak ellerin ekstansiyonda düşmelerde radius başının veya humerus alt ucunun kırılması gösterilebilir. İndirek kuvvetler ile olan kırıklar genellikle basit kırıklardır (hava ile teması olamayan kapalı kırıklar, kırık hattı transvers, oblik veya spiral olabilir). İndirek kuvvet ile olan bir kırık, kırık uçlarının deri ve deri altı dokuları yaralaması sonucunda açık kırık durumuna gelebilir. İndirek kuvvetler ile olan kırıklar direk kırıklardan daha nadir olarak parçalıdır. Kas kasılması ile olan kırıklarda kasın ani kasılması kemiklerin kırılmasına neden olabilmektedir. Patella ve olecranon kırıkları buna örnektir. Kas kasılması sonucunda olan kırıklar genellikle basit kırıklardır.

      Otopside deride renk değişikliği, anormal hareket veya krepitasyon varlığında bir kırıktan şüphe edilebilir. Kişi travmadan çok kısa süre sonra ölür ise derideki renk değişikliği ve şişme tarzındaki değişiklikler olmayabilir. Rigor mortis varlığında ise anormal hareket ve krepitasyon bulunamayabilir. Şüpheli bir kırık bölgesi hemen her zaman diseke edilmeli ve diğer dokulardaki muhtemel yaralanmalar tespit edilmelidir.

      Bir kemik kırığının önemli bir komplikasyonu da enfeksiyondur. Basit veya kapalı bir kırığın kan kaynaklı bir bakteri ile enfekte olması oldukça nadirdir. Kırıklarda enfeksiyona neden olan bakteriler genellikle açık yaralardan gelmektedir. Bu bakteriler ya deriden ya da çevreden gelmektedirler. Kırık bölgesinde enfeksiyon, önemli bir kaynamada gecikme nedenidir. Kırık bölgesindeki ciddi bir enfeksiyon, osteomiyelit ve piyemi veya septisemi sonucu ölüme neden olabilmektedir.

      EKSTREMİTE YARALANMALARININ SİSTEMİK ETKİLERİ VE KOMPLİKASYONLARI

      Kanama ve şok: Batın, göğüs ve kafatası travması bulunmayan hastalarda iki grup tarif edilmektedir: Şiddetli kanaması olanlardaki reaksiyonlar ve hiç kanaması olmayan hastalardaki reaksiyonlar.

      Birinci grup çok düşük kan basıncı (70mmHg altı), palpe edilemeyen nabız, çok hızlı kalp atımı, venöz konstriksiyon ve soluk ekstremiteler ile karakterizedir.  Bunlara ek olarak aşırı yorgunluk, dispne, terleme, bulantı ve kusma bulunabilir. Bu tablo genellikle derin ve geniş yaralanmalar ve aşırı kan kayıpları sonucunda olmaktadır.

      İkinci grupta da düşük kan basıncı, palpe edilemeyen nabız, solukluk ve soğuk ekstremiteler bulunmaktadır. Bunun yanında ise nabız sayısında yavaşlama, derin soluk alma, terleme, bulantı ve kusma bulguları bulunmaktadır. Yorgunluk ve dispne bulunmamaktadır. Bu klinik tablo minor travmalardan ve çok az kan kayıplarından sonra görülmektedir. Bu bulguların tümüne sıklıkla vazozagal sendrom denilir. Bu tablo sadece emosyonel ve duysal uyaranlar ile provake edilebilmektedir.

      Minor travmalı olgularda ölüm oranı çok düşük iken, geniş yaraları bulunan olguların yarıdan fazlasının öldüğü bildirilmiştir. Ölen olguların yarısı ilk 24 saatte kanama nedeniyle olmuştur. 24 saatte sonra görülen ölümler genellikle enfeksiyon, yağ embolisi veya böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlar neticesinde olmuştur.

      Şok ve kanamanın özel patolojik bulgusu bulunmadığından, ölüm nedeni klinik bulgulara dayanarak tespit edilmelidir. Otopside ise ekstremitedeki yara incelenerek bir damar kesisi veya sinir yaralanması olup olmadığı bulunmalıdır. Otopside ayrıca tedavide dikkati çekmemiş bir viseral organ yaralanması bulunabilir ve yağ embolisi ve tubuler nekroz tanısı için histopatolojik örnek alınabilir.

      Yağ embolisi ve yağ embolisi sendromu: Yağ embololisinin en sık ve en tehlikeli nedeni kemiğe travmadır. Yağ embolisi ortopedik cerrahi girişimlerden, pelvik yağ dokusunun travmatize olduğu doğumlardan sonra da görülmektedir. Yağ embolisi ayrıca yaygın deri yanıklarında, kemik ve yağ dokusu enfeksiyonlarında, zehirlenmelerde, alkolik yağlı karaciğerde ve diabetes mellitus ve dekompresyon hastalığında görülebilmektedir.

      Yağ embolisi klinikte homeostasis bozuklukları ve akut solunum yetmezliği şeklinde gözükmektedir. Uzun kemik kırıklarının %0.5-2'sinde, pelvik  yaralanmalarla birlikte olan multipl kırıklarda ise % 5-10 oranında görülmektedir. Bu klinik sendrom en iyi olarak arteryal kan gazlarının izlenmesi ile değerlendirilmektedir.

      Yağ embolisi sendromunda temel hedef organ akciğerler ve merkezi sinir sistemidir. Yağ makroglobülleri küçük damar akımını bozar ve pulmoner damar endotelinin hasarı ventilasyon/perfüzyon bozukluğuna, vasküler konjesyona, intertisyel kanamaya, alveolar duvar hasarına ve hava yollarının kollapsına yol açar. Klinik tablo ise hayatı tehdit eden pulmoner gaz değişiminin bozulmasıdır.

      Pulmoner emboli: Pulmoner emboli, ekstremite yaralanmalarının ciddi bir komplikasyonudur ve venlerdeki trombüstan kaynaklanmaktadır. Pulmoner emboliye neden olan trombüs, direk olarak yaralanmış venlerden veya yaralanmamış venlerden kaynağını alabilir.

      Pulmoner embolinin etkileri, embolinin büyüklüğü ile orantılıdır. Ana pulmoner arterlerden birinde tıkanıklık olursa akciğerde infarkt gelişebilir. Eğer küçük çaplı arterler tıkanırsa, pulmoner arterin kollateralleri veya bronşial arterden beslenme olabildiğinden infarkt gelişmeyebilir. Ana arterin tamamen tıkanması sağ ve sol dalların tıkanması ani ölüme neden olabilir. Bu gibi ölümler çok ani, bir kaç dakika içinde olabilir. Derhal ölüm parasempatik kardiak inhibisyon ile, bir kaç dakikada olan ölümler ise pulmoner dolaşımın kesilmesi ile olmaktadır.

      Bir ekstremite yaralanmasından sonra olan ölümcül pulmoner emboli tanısı, trombusun bir parçasının veya yerinin ekstremite venlerinde gösterilmesi ile konulabilir. Pulmoner emboli post-mortem pıhtıdan şu özellikle rile ayrılır: Emboli silindir şeklindedir, paralel hatlar vardır, genellikle dallanmıştır ve sıklıkla kıvrılmıştır ve içinde bulunduğu damar şekli ile ilişkisiz yapısı bulunmaktadır. Pulmoner emboli sonucu ölümler çoğunlukla 10. günde olmaktadır, fakat 3 hafta gibi gecikmiş ölümler de olabilmektedir.

      Akut tubüler nekroz: Akut tubüler nekroz terimi tubulusların dejenerasyonu ve nekrozu ile karakterize patolojik lezyonu tarif için söylenmektedir. En çarpıcı klinik bulgunun oligirü veya anüri olduğunu belirtilmektedir. Sebebe göre 2 grup bulunmaktadır. 1-geniş bir bölümde patogenez belli değildir. Bunlar muhtemelen anoksik veya iskemik yapıdadır. 2- Daha az sayıda olgu ise eksojen zehirlere örneğin civa kloride bağlıdır. Bu iki grup anoksik nekroz ve toksik nekroz olarak isimlendirilebilmektedir.

      Anoksik nekroz grubunda şok, yanıklar, travma, crush sendromu, interstisyel obstrüksiyon, dehidratasyon, uyumsuz kan transfüzyonu, karasu humması vardır. Toksik nekroza örnek olarak ise civa klorür, karbon tetraklorür verilebilir ve proksimal tubuluslerde daha belirgindir.

      Adli Tıp açısından önemli bir durum, travmatik tubuler nekroz olarak bilinen durumdur. Bu durum kas nekrozu olan ekstremite yaralanmalarında görülebilir.

      Bir kas nekrozu bulunan akut tubuler nekroz olgusunda, travma direk kompresyon ile olmuş ise harici muayenede hiç bulgu olmayabilir. Klinik tablo, oligüri ve anüri ile seyreden şok olabilir. Yaralanmadan 1 hafta sonra ölüm görülebilir. Otopside ezilmiş kaslar görülebilir. Böbreğin çıplak gözle incelenmesi spesifik değildir, fakat histolojik inceleme distal tubulusların ve distal henle kulpunda fokal dejenerasyon ve nekroz görülecektir. Nekroze olmuş tubuluslarin çevresindeki interstisyel dokuda hücresel infiltrasyon bulunmaktadır. Distal tubuler yapılarda ve toplayıcı kanallarda hemoglobin silindirleri görülebilir. Glomerülde ve proksimal tubuluslarda patolojik değişiklik bulunmamaktadır.

 

T.C.K. 456. MADDESİ VE ADLİ RAPOR DÜZENLENMESİ

Pratisyenliği de kapsamak üzere tıbbın hangi dalında olursa olsun hekimlerin önemli sorunlarından biri adli vakalara ait raporların düzenlenmesidir.

'Suç ve Ceza' hukukunda cezanın;

-Caydırıcı,

-Suçun ağırlığı ile uyumlu

-Herkese eşit uygulanabilir olması gibi ana kavramlar vardır.

Suç sayılan davranışlar ile bunları işlemesi halinde verilecek ceza, cezayı azaltan ve ağırlaştıran unsurlar yasalarda belirtilmiştir.

TCK 456. maddesi; adam öldürme kastı olmaksızın şahıslara karşı işlenen müessir fiillerin kişinin vücudunda meydana getirdiği arızaları değerlendiren hükümleri içermektedir.

Kanun maddesinde sözü edilen ' Müessir fiil-Etkili eylem' ' vücuda ağrı, acı veren, kişinin sağlığını bozan, akıl fonksiyonlarında bozukluğa neden olan travmalar' anlamındadır.

Müessir fiil yaralar bahsinde anlatılan aletlerle işlendiği ve vücutta bir takım lezyonlar meydana getirdiği zaman fiille sonuç arasında nedensellik (illiyet) bağını kurmak mümkün olabilmektedir.

TCK müessir fiili;

-Kasten Müessir Fiil

-Taksirle Müessir Fiil olarak ayırmıştır.

O halde müessir fiiller ya kasten işlenir veya kişinin eyleminden doğacak sonucu tahmin edebileceği halde önlemini almamış olması ile (taksirle) meydana gelir.

TCK 459. maddesinde sözü edilen taksirle oluşan müessir fiiller, kusur dışındaki unsurlar açısından TCK 456.daki kasten müessir fiillerden farklılık göstermemektedir. Diğer bir deyişle bu fiil sonucunda oluşan lezyonun değerlendirilerek raporlandırılması da TCK 456. maddesine uygun olarak yapılmaktadır.

Kanun müessir fiili basit ve ağır diye de ayırmıştır. TCK 456. maddenin 1. ve 4. fıkralarında basit ve hafif müessir fiillere, 2. ve 3. fıkralarında ağır müessir fiillere yer verilmiştir.

'Cismen eza' deyimiyle bedende hissedilen ( az veya çok) fizik acı kastedilmektedir.

Mağdurun acı duymaması da önemli değildir (ör: kadının isteği dışında saçını, erkeğin sakalını kesmek gibi, bunlar vücudun bütünlüğüne yönelik bir saldırı olduğundan müessir fiil sayılmaktadır).

Sağlığını Bozma: Kişinin sağlık durumunun kötüye gitmesine ve sağlık durumunda düzensizliğe sebep olmaktır. Sağlık durumunun geçici olarak bozulması bile bu kavramda yer alır.

Akıl melekelerinde (akıl fonksiyonlarında) karışıklık-bozukluk deyimiyle kişinin normal olan ruhsal durumunda müessir fiilin meydana getirebileceği sapmalar kastedilmektedir

Özet olarak bedene yönelik onu etkileyen tüm şiddet hareketleri müessir fiil olarak kabul edilmektedir. Bedeni sarsma da müessir fiil sayılmakta olup Yargıtay bir kimseyi itmeyi müessir fiil kabul etmiştir.

Müessir fiilin meydana getirdiği lezyonlar sekel bırakmadan tamamen iyileşebilmektedir. Ancak komplikasyonlara ve sekellere neden olacak ağırlıktaki lezyonlar için ilgili oldukları bilim dallarından konsültasyon istenmesi ve daha sonra mümkünse adli tıp uzmanınca değerlendirilmesi en doğru olanıdır.

Söz konusu travmalar kişinin günlük aktivitelerini (mutad iştigal=iş-güç) etkileyerek onları engeller (Mutad iştigalden kalma=İş-güçten kalma).

Mutad iştigal kişinin bedensel olarak günlük yaşamında yaptığı faaliyetler olup, mesleki olarak yaptığı iş değildir.

Müessir fiil ihmal niteliğinde de olabilir (Ör:bir çocuğu uzun süre nemli ve soğuk yerde bırakarak hastalanmasına neden olmak).

Manevi cebir (zor kullanma) uygulanması da müessir fiil kabul edilmektedir.

 Sağlıktan amaç beden veya akıl sağlığıdır. Akli melekeler sözü ruhsal fonksiyonları da kapsar ancak bu fonksiyonlarda oluşan bozukluğun o dalın uzmanı bilirkişi hekime tespit ettirilmesi gerekir. Fiil işlendiği zaman hasta olan mağdurun hastalığının ağırlaşmasına yol açmak da müessir fiildir.

Bulaşıcı hastalığını başkasına geçirmek kastıyla hareket eden failin suçu da müessir fiildir.

Eylem hukuka aykırı olmadığı zaman müessir fiilden bahsedilmez (Ör: meşru müdafa, haklı bir sebebe dayalı cerrahi girişim gibi).

Basit müessir fiillerde suçun mağduru insandır, maddi unsuru ise bir kimsenin 10 günden fazla ama 20 günden az süreyle mutad iştigaline engel olacak şekilde ' cismen eza verilmesi, sağlığının bozulmasına veya zihinsel fonksiyonlarında karışıklığa sebep olunmasıdır'. "Mutad iştigalden kalma süresi 10-19 gün"

Ağır veya pek ağır müessir fiiller 2. ve 3. fıkrada belirtilmektedir.

Ağır Müessir Fiilin Şekilleri;

-Kişinin hayati tehlikeye maruz kalmasına neden olmak

-Havastan birinin devamlı zaafına neden olmak (pratikte kullanılmamaktadır)

-Azadan birinin devamlı zaafına neden olmak

-20 gün veya daha fazla süre ile mutad iştigale engel oluşturmak

-Söz söylemede devamlı güçlüğe neden olmak

-Gebe bir kadın aleyhine işlenip kadının erken doğumuna sebep olmak

-Çehrede sabit eser oluşturmak

Azadan Birinin Devamlı Zaafı ( Uzuv Zaafı ): Vücutta belirli bir görev alan, bu görevi yapan vücut kısmıdır. İç organlar ve el ile ayaklar dahildir. Uzuv kelimesi sadece anatomik yapıyı değil fonksiyonları da kapsamaktadır yani vücudun işleyişinde de önemli olması gerekir.

Müessir fiil devamlı olarak o uzvun anatomik bütünlüğü veya fonksiyonlarında yarıya yakın bir kayıp meydana getirmişse uzuv zaafı sayılmaktadır. Bunun yanı sıra o uzvun bütünlüğü veya fonksiyonundaki azalma tüm beden çalışma gücünde %10' dan fazla fakat %30' u aşmayacak bir oranda bir azalma meydana getirmişse uzuv zaafı kabul edilmektedir.

Söz Söylemede Devamlı Güçlük: Ağız içinde, dilde, ses tellerinde, merkezi sinir sisteminde müessir fiile bağlı olarak meydana gelen lezyonun konuşmanın hızını, kelimelerin telaffuzunu etkilemesiyle kişide dizartrik bir konuşma, kekemelik, pepelik oluşmasıdır.

Çehrede Sabit Eser: Saçlı deri hududundan başlayarak kulak sayvanının ön yüzünü içine alan ve çenenin alt kenarı ile sınırlanan kısmı çehre olarak tanımlıyoruz. Bu konuda Yargıtay zaman içinde değişik görüşler uygulamışsa da, yeni kararlarda sabit eserin yüzün doğal görünüşüne etkisi esas alınmaktadır. Diğer bir deyişle sabit eserin yüzün doğal görünüşünü bozan bir iz olması gerektiği benimsenmiştir.

Kişinin Hayati Tehlikeye Maruz Kalması: Travma anında veya travmadan hemen sonra kişinin hayatının mutlak surette tehlikede oluşu, ölüme yaklaşması veya ölüm olasılığının varlığıdır. Hayati tehlike kendiliğinden, tıbbi veya cerrahi tedaviyle ortadan kalkabilir. Meydana gelen tehlikenin devam süresi önemli değildir. Kişinin hayatını tehlikeye maruz kılacak nitelikteki travmada hemen kovuşturma yapılır. Ancak hayati tehlikenin varlığından söz edebilmek için hekimin klinik bulgulara ve her türlü tanı yöntemine başvurması gerekir. Bazen meydana gelen zararın niteliğini ve hayati tehlikeye neden olup olmadığını muayene ile saptamak mümkün olamamaktadır. Ancak kişinin gözlem altında tutulduğu süre içinde çeşitli tanı yöntemleriyle hayati tehlikenin varlığı ortaya konabilmektedir.

Pratik uygulamada hayati tehlike kriterlerini şu şekilde maddeler halinde sıralamak mümkündür:

1- KAFATASI KEMİKLERİNDE ÇATLAK, KIRIK, ÇÖKME KIRIĞI

2- EKSTRA VEYA İNTRASEREBRAL VEYA SEREBELLAR KANAMALAR, KONTÜZYONLAR

3- AĞIZ, BURUN VEYA KULAKTAN KANLI LİKÖR GELMESİ, HEMOTİMPANİUM

4- NÖROLOJİK BULGU VEREN SEREBRAL LEZYONLAR

5- VERTEBRA KIRIKLARINDA KORD LEZYONUNUN ORTAYA ÇIKMASI

6- 3. SERVİKAL VERTEBRA VE ÜZERİNDEKİ SEVİYEDE OLUŞAN VERTEBRA FRAKTÜRLERİ (LEZYON SADECE KEMİĞİ İLGİLENDİRSE BİLE)

7- VÜCUT BOŞLUKLARINI İLGİLENDİREN YARALAR (KAFATASI, GÖĞÜS, KARIN BOŞLUĞU)

8- İÇ ORGAN YARALANMALARI

9- BÜYÜK DAMAR VE SİNİR KESİSİ (M.SPİNALİS)

10-GLANS VE PENİS AMPUTASYONU

11-TOPLAM VÜCUT YÜZEYİNİN % 20 DEN FAZLASININ 2. VEYA % 10 DAN FAZLASININ 3. DERECEDEN YANMIŞ OLMASI

12-ZEHİRLENMELERDE ALINAN ETKİLİ MADDENİN SOLUNUM, DOLAŞIM VEYA SİNİR SİSTEMİNDEN BİRİNİ MÜDAHALEYİ GEREKTİRECEK DERECEDE ETKİLEMİŞ OLMASI

Verilecek raporda hayati tehlike gerekçesi mutlak surette belirtilmelidir.Bu belirtilerden bir veya birkaçının şahısta bulunduğundan kesin olarak emin olmadan HAYATİ TEHLİKE terimini kullanmayınız. Şüpheli durumlarda şahsın belli bir süre gözlem altında tutulması veya daha ileri tetkikin yapılabileceği merkezlere gönderilmesi ve adli raporun bu birimlerce verilmesinin uygun olduğunun belirtilmesi yerinde olur.

Hayati tehlike bulunmayan bir travma sebebiyle tıbbi ya da cerrahi tedavi uygulanan kişinin tedavisi sırasında tedavi edenlerin acemiliği, ihmali yahut beklenmeyen bir hal sonucu hayati tehlike meydana gelmişse, müessir fiili yapana 'hayati tehlikeden' dolayı ceza verilemez. Hekim çoğu kez hukuki endişe ile verdiği ilk raporda gerekçe belirtmeden hayati tehlikeden bahsetmekte, tedaviden sonra hayati tehlikenin kalktığını söylemekte veya bu konuya hiç değinmemektedir. Bu sıkça yapılan büyük bir hatadır. Kavramda anlatılmak istenen kişinin ölüm tehlikesi ile çok kısa bir süre bile olsa karşılaşmış olmasıdır. Tehlikenin ortadan kalkması prosedürü etkilemez.

Gebe Bir Kadına Karşı İşlenip de Vaktinden Önce Çocuk Doğmasına Sebep Olma: Burada canlı çocuğun erken doğması söz konusudur. Faile kanunun bu fıkrasına göre ceza verilebilmesi için eyleme maruz kalan kadının gebe olduğunu bilmesi gerekir.

Çok Ağır Müessir Fiiller TCK 456/3

-Kat'i veya Muhtemel Surette İyileşmesi Kabil Olmayacak Derecede Akıl veya Beden Hastalıklarından Birine Sebep Olma: Fıkranın uygulanabilmesi için fiilin neden olduğu akıl veya beden hastalığı kesin olmalı, iyileşme olasılığı bulunmamalıdır (sekel niteliğinde olmalı). Tıptaki hızlı gelişmeler göz önünde bulundurulursa konunun uzmanının bu konudaki görüşünü almak gerekecektir.

-Havastan Birinin Kaybına Neden Olmak: 5 duyudan birinin görevini yapamaz hale gelmesi, fonksiyonunun yarıdan fazla kaybolması veya umumi beden çalışma gücünde % 30' dan fazla bir azalmaya neden olduysa havastan birinin kaybı niteliğinde kabul edilmektedir. Ancak Yargıtay Ceza Genel Kurulu; bir duyuda meydana gelen arızanın beden çalışma gücünün % 25' inin azalmasına neden olması halinde havastan birinin kaybı kabul etmektedir.

-El veya Ayaklardan Birinin Kaybına Neden Olmak:

-Söz Söyleme Kudretinin Kaybına Neden Olmak: Müessir fiil sonucu mağdurun konuşma, söz söyleme kabiliyetini tamamen ve devamlı olarak kaybetmesidir. Oluşan afazi, afoni buna örnek olarak verilebilir.

-Çocuk Yapma Kabiliyetinin Kaybına Neden Olmak:

-Uzuv Tatili: O uzvun görevini yapamaz hale gelmesidir. Bir gözün kör olması, penis ampütasyonu, bir akciğerin çıkarılması, bir böbreğin çıkarılması, dalağın çıkarılması gibi ( organ fonksiyonlarının yarısı veya daha fazlasının kaybı ya da tüm beden gücünde %30' dan fazla bir kayıp).

-Çehrenin Daimi Değişikliğine Neden Olmak: Çehrede fazlaca bir değişikliğin meydana gelmiş olması gerekir. Burun kökünün çökmesi, burnun kesilmesi, yüzde geniş yara ve yanık nedbeleri gibi.

-Gebe Bir Kadının Çocuğu Düşürmesine Sebep Olma: Burada failin müessir fiil kastıyla hareket etmiş olması, kadının gebeliğini bilmesi gerekir.

Organların fonksiyonlarında azalma (zaaf-tatil), konuşma bozukluğu, erken doğum, çocuk düşürme, çocuk yapma yeteneğinin kaybı, çehrede sabit eser veya daimi değişiklik ya da iyileşme olasılığı olmayan bir hastalık söz konusuysa konunun uzmanı olan hekimlerin raporu düzenlemesi istenmelidir.

Hafif Müessir Fiil (TCK 456. Madde 4. Fıkra)

Hafif müessir fiilde, mağdurda hiçbir hastalığı veya mutad iştigalden kalmayı gerektirmemiş veya bir hastalık hali yahut mutad iştigalden kalma söz konusuysa bunların 10 günden fazla uzamamış olması gereklidir.

Kovuşturma yapılması zarar gören şahsın (mağdurun) şikayetine bağlıdır.

Hafif müessir fiilin 457. maddede yazılı vasıtalarla işlenmesi halinde kovuşturma yapılması şikayete bağlı olmayıp doğrudan doğruya kamu adına yapılır.

Müessir fiilin 457. maddede yazılı vasıtalarla yani gizli veya aşikar bir silah veya aşındırıcı ecza ile işlenmesi halinde cezanın üçte birden yarıya kadar arttırılması söz konusudur.

TCK 189. maddesi ağırlaştırıcı sebep olan silahı tanımlamıştır, Bunlar;

-Ateşli silahlar ve

-Patlayıcı maddelerdir.

Görevimizi yürüttüğümüz sırada karşılaştığımız tüm adli olguları gerekli tıbbi yardımı yaptıktan sonra adli makamlara veya emniyet görevlilerine haber verme zorunluluğu yanında, olgu ile ilgili adli rapor düzenleyerek emniyet görevlilerine teslim etmek görevimizdir. Bu rapor eylemi yapan kişinin yargılanmasında ana unsurdur ve rapor içeriğine göre adli makamlar dava açacaklardır.

Olguyu ilk gören ve müdahale eden hekim adli tıp uzmanı olmamasına rağmen yasalara göre adli hekimlik görevini de yürütüyor olması nedeni ile adli bir rapor düzenlemek ve bu raporuda kurallarına uygun olarak yazmak zorundadır. Bir adli raporu kurallarına uygun olarak yazabilmek için dikkat edilecek noktalar şunlardır.

Adli Raporlarda Yazılması Gereken Önemli Hususlar:

-Raporun yazılacağı makam belirtilmeli ( Cumhuriyet Savcılığı, Ağır Ceza Mahkemesi, Jandarma Komutanlığı, Polis Karakolu vb.)

-Temiz bir kağıda olarak daktilo ile, yoksa okunaklı bir yazı ile hatasız olarak yazılmalı. İmza yerinde raporu veren hekimin adı, soyadı, görevi yazılarak, varsa resmi mühürle mühürlenmeli.

-Adli muayene ve kayıtlar için ayrı bir kayıt defteri tutulmalı.

-Muayeneye gönderilen kişinin kimlik kontrolü yapılmalı

-Müessir fiile uğranılan gün ve saat belirtilmeli.

-Yaralının muayene edildiği gün ve saat belirtilmeli.

-Fizik muayene bulguları

-Müessir fiil sonucu oluşan lezyonların yerleri, büyüklükleri, özellikleri, varsa yaraların iyileştiğini gösteren bulgular, yaranın içinde bulunan yabancı cisimler

-Müessir fiil sonucu meydana gelen yaralanmanın şahsın hayatını tehlikeye maruz kıldığını gösteren bulgular belirtilmeli

-Tespit edilen lezyonlar ve bulgulara göre kişinin mutad iştigalden kalma süresi yazılmalı

Bu süreler travmanın ağırlığı göz önüne alınarak verilecek, değişik fıkraları ilgilendiren günler olarak, yani 10-15 gün, 15-20 gün şeklinde belirtilmeyecektir. Mutad iştigalden kalma süresi 7 (yedi) gün, 15 (onbeş) gün şeklinde yazılmalıdır. Tıbbi terimleri kullanmaktan mümkün oldukça kaçınılmalıdır.

Mutad iştigalden kalma süresi saptanamıyorsa ancak kişinin hayati tehlikeye maruz kaldığı belirlenmişse geçici rapor düzenlenebilir ve kesin raporun yazılması daha sonraya bırakılabilir.

GEÇİCİ RAPORLARDA MUTLAKA BELİRTİLMESİ GEREKEN BİLGİLER

 1- HASTAHANE PROTOKOL NUMARASI,

 2- ŞAHSIN ADI, SOYADI, BABA ADI, DOĞUM TARİHİ,

 3- OLAYIN NE OLDUĞU, TARİHİ VE SAATİ,

 4- MUAYENE TARİHİ VE SAATİ,

 5- ŞAHSIN GENEL DURUMU, ŞUURU, KOOPERASYONU, ORİENTASYONU,

 6- LEZYONLARIN YERLERİ, ÖZELLİKLERİ VE TARİFİ,

 7- VARSA GRAFİ VE LABORATUVAR SONUÇLARI,

 8- ZEHİRLENME OLAYLARINDA KULLANILAN VEYA KULLANILDIĞINDAN ŞÜPHE EDİLEN MADDENİN ADI VE VARSA FORMÜLÜ,

 9- HAYATİ TEHLİKE MEYDANA GETİRİP GETİRMEDİĞİ,

10- TEKRAR KONTROLÜN GEREKİP GEREKMEDİĞİ,

11- MUAYENEYİ YAPAN VE RAPORU YAZAN HEKİMİN KAŞESİ, İMZASI,

12- RAPORU TESLİM ALAN GÖREVLİNİN ADI VE İMZASI.

 

Eğer hayati tehlikeden söz etmiyorsak yazdığımız rapor adli rapor niteliğinde değildir. Adli rapor "geçici" ise hayati tehlikeye maruz kalıp kalmadığı, "kesin-kati" ise, hem hayati tehlikeye maruz kalıp kalmadığı hem de mutad iştigalden kalma süresi mutlaka belirtilmelidir. Gerekiyorsa TCK 456. maddesinde belirtilen diğer konular da açıklığa kavuşturulmalı, ya da bu nedenle bir uzmanın görüşüne başvurmak gerektiği veya daha sonraki bir tarihte kişinin tekrar muayenesinin gerektiği raporda belirtilmelidir.

El altında bulunmasının yararlı olacağı düşünülerek vücutta oluşabilecek çeşitli lezyonlarla ilgili mutad iştigalden (iş-güç) kalma süreleri ve lezyonun kişinin hayatını tehlikeye maruz bırakıp bırakmadığına ilişkin bir liste aşağıda verilmiştir.

 

      LEZYON                                            MUTAD İŞTİGALDEN         HAYATİ TEHLİKE

                                                     KALMA (GÜN)

 

1-DERİ YÜZEYİ

      a) Sıyrık                                                         1-7                              -

      b) Ekimoz ve hematom

                  ı ) Lokal                                             1-7                              -

                  ıı ) Geniş                                            15                               -

      c) Ciltaltı seyirli mermi                                 15                               -

      d) Ciltaltında saçma taneleri                                  15                               -

      e) Kesici alet yarası

                  ı ) Basit kesici alet yarası                7                                 -

                  ıı ) Kasla birlikte deri lezyonu          15                               -

      f) Yanık

                  ı ) 1. derece yanık                             7                                 -

                  ıı ) 2. derece yanık               

                              -Lokal                         7                                 -

                              -Geniş                                    15                               +

                  ııı) 3. derece yanık

                              -Lokal                         10                               -

                              -Geniş                                    25                               +

                  ıv) Kömürleşme                               

                              -Lokal                         15                               -

                              -Geniş                                    45                               +

2- KAS GRUPLARININ YARALARI

      a) Liflere paralel yara 10 cm'ye kadar                  7-10                           -

      b) Liflere dikey yara 5 cm'den fazla                       15                               -

      c) Tendon

                  ı ) Basit kopma                                 15                               -

                  ıı) Bileşik kopma                              25                               -

3- BAŞ BÖLGESİ

      a) Kranial kemiklerde kırık, çatlak              25                               +

      b) Travmatik beyin semptomları                 45                               +

      c) Burun kemiği;

                  ı ) Uç bölge çatlak ve kırığı              10                               -

                  ıı) Gövde çatlak ve kırığı                   15                               -

      d) Kulak

                  ı ) Kepçe ve meme kesiği               10                               -

                  ıı) Kepçe total kopuk                        15                               -

                  ııı) Travmatik kulak zarı delinmesi   15                               -

      e) Maksilla, mandibula, zigomatik kemik;

                  ı ) Ayrıksız çatlak                               10                               -

                  ıı) Kırık                                    25                               -

      f) Dişler

                  ı ) 1-3 adet ön veya yan kesici

                   kaybı                                     10                               -

                  ıı) 2-3 adet azı dişi kaybı                  15                               -

4- TORAKS BÖLGESİ

      a) Klavikula

                  ı ) Kırık, çıkık                          15                               -

                  ıı) Kırık+Akciğer lezyonu                  25                               +

      b) Sternum

                  ı ) Çatlak                                            10                               -

                  ıı) Kırık                                    15                               -

                  ııı) Kırık+organ lezyonu                     45                               +

      c) Kosta

                  ı ) 1-2 adet kırık                                 15                               -

                  ıı) 3 veya daha fazla kırık                 25                               -

                  ııı) Kırık+organ lezyonu                     25                               +

      d) Cilt altı amfizemi                                      25                               +

      e) Pnömotoraks                                           25                               +

      f) Hemotoraks                                              25-45                         +

      g) Hemoperikardium                                   45                               +

      h) Skapula

                  ı ) Basit kırık                          15                               -

                  ıı) Ayrıklı kırık                          25                               -

5- ABDOMİNAL BÖLGE

      a) Organların bütünlüğünün bozulması                   25                               +

      b) Exp. laparotomi + organ lezyonu yok    15                               -

6- PELVİS KEMİKLERİ

      a) İlium, iskion veya pubis kemiği             

                  ı ) Basit kırık                          15                               -

                  ıı) Ayrıklı kırık                          25                               -

7- OMURGA KEMİKLERİ

      a) Spina ve korpusta

                  ı ) Basit kırık                          15                               -

                  ıı) Çökme kırığı                                  25                               -

                  ııı) Kırık + M. spinalis lezyonu          45                               +

8- EKSTREMİTELER

      a) Omuz çıkığı                                               15                               -

      b) Humerus

                  ı ) Basit kırık                          25                               -

                  ıı) Ayrıklı kırık                          45                               -

      c) Olecranon                                     25                               -

      d) Radius ve ulnanın

                  ı ) Basit kırık                          15                               -

                  ıı) Ayrıklı kırık                          25                               -

                  ııı) Müşterek kırık                               25-45                         -

      e) El bilek kemikleri

                  ı ) Çıkık                                              10                               -

                  ıı) Basit kırık                           15                               -

                  ııı) Açık parçalı kırık               45                               -

      f) Metakarp kemikleri

                  ı ) Çıkık                                              10                               -

                  ıı) Basit kırık                           15                               -

                  ııı) Açık parçalı kırık               45                               -

      g) Falanks kemikleri

                  ı ) Kırık, çıkık                          10                               -

      h) Femur

                  ı ) Gövde çatlağı                               25                               -

                  ıı) Baş veya gövde kırığı                   90                               -

      ı) Patella kopma kırığı                                  15                               -

      j) Tibia

                  ı ) Basit kırık                          10                               -

                  ıı) Kırık                                    25                               -

                  ııı) Açık parçalı kırık               45                               -

      k) Tibia + fibula

                  ı ) Kapalı kırık                        45                               -

                  ıı) Açık kırık                            60                               -

      l) Ayak bilek kemikleri ve metatarslar                  

                  ı ) Basit kırık                          15                               -

                  ıı) Ayrıklı kırık                          25                               -

      m) Ayak parmak kemikleri

                  ı ) Kırık, çıkık                          10                               -

 

Doğal olarak bu listede yer almayan lezyonları bulunan olgular için de adli rapor düzenlemek zorunda kalabiliriz. Ancak bu liste yine de yol gösterici olacaktır.

 

BAŞA DÖN