İnsanlara doğduklarında sahip oldukları üreme organları doğrultusunda ikili cinsiyet düşüncesine uygun bir cinsiyet atansa da, yaşamlarının erken dönemlerinden itibaren kişinin kendini cinsiyet açısından tanımlama biçimi, cinsiyet kimliği, geniş bir çeşitlilik göstermektedir. Cinsiyetin nasıl deneyimlendiği, nasıl dışa vurulduğu, yani cinsiyet ifadesi, aynı cinsiyetle kendini tanımlayan kişiler içinde bile geniş bir çeşitlilik sergiler. Dolayısıyla insanların bir bölümünün cinsiyet kimliği ve ifadesi doğumda atanan cinsiyetle örtüşmemektedir. Bu durum bütün toplumlarda geçerlidir. Günümüzde tıp cinsiyet kimliği ve cinsiyet ifadesinin gösterdiği bu çeşitliliğin herhangi bir yönünü hastalık olarak kabul etmemektedir. Kişinin yaşadığı ya da dışa vurduğu cinsiyet kimliği ile doğumda belirlenen cinsiyetin örtüşmemesiyle ilişkili olarak yaşadığı sıkıntı ve zorlanmaya tıbbi olarak Cinsiyet Hoşnutsuzluğu (DSM-5) veya Cinsiyet Uyuşmazlığı (ICD 11) denilmektedir. Cinsiyet kimliği doğumda atanan cinsiyetle örtüşmeyen kişiler kendilerini trans, transseksüel, transgender, nonbinary (ikilikdışı) başta olmak üzere çok çeşitli sözcüklerle tanımlayabilmektedir. Bu grubun tümünü ifade etmek üzere bu metinde “trans” sözcüğü kullanılmaktadır. Trans olmak ruhsal bir hastalık veya bir patoloji değil, gebelik gibi, sadece ek tıbbi gereksinimleri olabilen bir durumdur. Kişinin kendine göre cinsiyetine uygun bedensel ve toplumsal özellikleri edinmesine cinsiyet uyum süreci denilmektedir. Tıbbi yönleri de olan bu süreçle ilgili değerlendirme ve süreç kişinin talebiyle başlayan, öncelikle kişinin kararları doğrultusunda ilerleyen bir dizi işlemi içermektedir.

Cinsiyet uyum sürecinin sosyal, hukuki, medikal ve cerrahi aşamaları vardır. Türkiye’de yasal olarak nüfus kayıtlarındaki cinsiyetin değiştirilmesi Türk Medeni Kanunu 40. Madde ile düzenlenmiştir. Ülkemizde cinsiyet kayıtlarıyla ilgili değişiklik sağlık kurulu raporu düzenlenmesi ve cerrahi işlem gerektirdiği, cinsiyete yönelik cerrahi işlemler de mahkeme izni gerektirdiği için, cinsiyet uyum sürecinde rolü olan sağlık çalışanlarının bu kanuna ve kanunun uygulamasına aşina olması, başvuranları bilgilendirmesi ve yasaya uyması gereklidir. Cinsiyet uyum süreciyle ilgili tıbbi işlemler, bu işlemlerle ilgili gerekli değerlendirmenin ilkeleri konusunda uluslararası uzmanlık dernekleri tarafından kılavuzlar hazırlanmaktadır. Sağlık çalışanlarının uygulamalarında mümkün olduğu kadar bu kılavuzların en güncel versiyonlarına uygun hareket etmeleri gerekmektedir. Değerlendirmede temel dayanak kişinin beyanıdır. Özel bir test veya inceleme aracı yoktur.

Kişileri cinsiyet uyum sürecine hazırlama ve bu sürecin planlaması çok disiplinli ve uzun süreli bir ilişki gerektirmektedir. Bu nedenle disiplinler arası iş birliğinin olması önemlidir. Cinsiyet uyum süreciyle ilgili tıbbi işlemleri uygulamaya koyma, risk ve yararlarını değerlendirme tümüyle bireysel özellikleri dikkate alarak, her aşamada kişilerin, eğer 18 yaş altında ise çocuk/ergenin ve mümkünse ailesinin katılımı ve onamı alınarak yürütülmelidir.  Uyum süreci, tanı sonrası hormon kullanımı, ameliyatlar ve kimlik değişimi ile bitmez, devam eder.

Translar, azınlık stresi, ayrımcılık ve sağlık hizmetlerine erişimde yaşanan eşitsizlikler nedeniyle psikolojik, fiziksel ve cinsel şiddetle daha sık karşılaşmakta olup cinsel yolla bulaşan hastalıklar, madde bağımlılığı, depresyon, anksiyete bozuklukları ve intihar düşünceleri gibi zihinsel sağlık sorunları açısından artmış risk altındadırlar. Bu parametreler açısından da uzun süreli ve yakın takipte olmaları önemlidir.

Bir sağlık çalışanının ırk, milliyet, göçmenlik durumu, sosyoekonomik durum, tıbbi durum, engellilik, cinsel yönelim, cinsiyet kimliği ayırmaksızın herkese eşit ama azınlık grupların deneyimleri hakkında bilgi sahibi olup ihtiyaçlarını göz önünde bulundurarak sağlık hizmeti sunması gereklidir. Sağlık çalışanlarının olumsuz tutumları, damgalanma da sağlık hakkına erişimi engellemektedir. Sağlık çalışanlarının kişinin özerkliğine saygı göstermesi önemlidir. Cinsiyet kimliği çeşitliliğinin hak kaybı yaratmaması gerekmektedir. Erişilebilir ve karşılanabilir sağlık hizmetleri her bireyin hakkıdır ancak çoğu sigorta sistemi ruh sağlığı tedavisi, hormon tedavisi ve ameliyatlar dahil olmak üzere cinsiyet uyum süreciyle ilgili bakım ve hizmetleri kapsamamaktadır. Bu konudaki tıbbi süreçlere erişim sağlık hakkı ve sağlık güvencesi kapsamında olmalıdır. Hizmet sunumundaki ayrımcılık, gerekli sağlık hizmetlerinin verilmesinde transların (uyum süreciyle ilgili olmayan tanı ve tedavi süreçleri de dahil olmak üzere) genel sağlıklarını ciddi risk altına sokacak kadar gecikmeye neden olmaktadır.

Cinsiyet kimliği hakkında kişi istiyorsa aile bireylerine açılma ve diğer sosyal ortamlarda benimsenecek tutumlarla ilgili güvenli bir plan oluşturmak için hekim yardımcı olmalıdır. Açıklamanın kişinin belirlediği doğru zamanda, uygun bir şekilde yapılması hekimlerce desteklenmelidir. Çocuk-ergen veya erişkin, her yaş grubundaki, transların ailelerinin kişilerin rızası dahilinde konu hakkında bilgilenmesi ve iş birliği, uyum sürecini kolaylaştırıcı önemli bir etmendir. Erken açılmanın aile tarafından reddedilmeye ve destek sistemlerinin kaybına yol açabileceği dikkate alınmalıdır. Bu bağlamda mahremiyet ve güvenlik hem kişi hem aile özellikleri temelinde değerlendirilmeli ve 18 yaş üstü kişilerin kendi onayı olmadan yakınları ile hiçbir bilgi paylaşılmamalıdır.

Erişkinlerde olduğu gibi çocuk ve ergenin cinsiyet kimliği ve cinsel yönelimine ilişkin farkındalık ve açılma sürecinde ruh sağlığı hekimiyle yaptığı paylaşımlar her yaş grubundaki kişiler için özel ve mahremdir. Bu aşamada hekimin çocuk ve ergenin paylaşımlarını anne-babalara birebir aktarması uygun bir tutum değildir. Her aşamada, sosyal açılma adımları, farklı arzuları tartışılmalı ve kişiler hazır olduğunda adımlar atılmalıdır. Sadece çocuğun ve ergenin hayatını tehdit eden durumların (istismar, intihar girişimi vb.) varlığında yine çocuğa bilgi verilerek, olası riskler değerlendirildikten sonra uygun bir dille gerektiği kadar bilgi aile ile paylaşılmalıdır. İlk klinik başvuruyu tek başına yapan çocuk ve ergenlerde (18 yaş altı), bir sonraki görüşmeye bir erişkin eşliğinde gelmeleri önerilmelidir.

Translara Yönelik Hizmetlerin İyileştirilmesine İlişkin Öneriler

1. Muayene Esnasında Kullanılan Dil ve Tutum

• Değerlendirme formlarında kimlikte yazan isme ek olarak sosyal hayatta tercih edilen adın sorulması ve cinsiyet sorulurken kadın ve erkek dışında üçüncü ve boş bir seçeneği içerecek şekilde düzenlemeler yapılması hastaların güvenli ilişki kurmasında önemlidir.
• Rahat ve nazik davranmak, olumsuz yüz tepkilerinden kaçınmak ve diğer herhangi bir hasta/danışandan farklı davranış ve tutum olmadan muayene etmek gerekir.
• Bir kişinin cinsiyet kimliğinden veya kendisine nasıl hitap edilmesini istediğinden emin olunmadığında, bu konuda açıklama istenmelidir. Birinin cinsiyeti hakkında hekimin kafasının karışması rahatsız edici olabilir. Birine cinsiyetinin ne olduğunu sormak da garip gelebilir. Ancak karşıdaki kişiye sadece saygılı olmaya çalışıldığı bildirilirse soru genellikle takdir edilecektir. Örneğin, "Hangi isimle hitap etmemi istersiniz?"
• Kamu sağlık hizmetlerinde, ofislerde veya muayenehanelerde mümkünse cinsiyetsiz tuvaletlerin de bulunması önerilir.
• Kişilerin cinsiyet kimliği, cinsel yönelimi, inançları, endişeleri veya yaşam tarzları hakkında varsayımlarda bulunulmamalıdır.
• Kendini cinsiyet kimliği ve cinsiyet uyum süreci konusunda en uygun desteği sunmak konusunda yetkin bulmayan hekimin kişiyi gecikmeye neden olmaksızın, uygun şekilde yetkin bir uzmana yönlendirmesi gereklidir.
   

2. Mesleki Eğitim

• Trans sağlığı konusu, tüm hekimlerin bilgilerini ve duyarlılıklarını artırmaları için tıp fakültesi öğrenciliği, asistanlık eğitim programı içerisinde eğitim müfredatı kapsamında olmalıdır.
• Transların sağlık sorunları hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Bu konuda eğitim alınmalı, güncel kalınmalı ve kaynaklara nereden erişileceği öğrenilmelidir.
• Toplumsal olarak bilgilendirme ve farkındalığı artırıcı girişimlerin artırılması, bu durumun “patolojik bir durum” veya “hastalık” bakış açısından çıkarılarak transların olağan hayata karışıp güvenle yaşamasını sağlayacak çalışmalar yapılmalıdır.
• Ofiste veya kuruluşta ayrımcı yorum ve davranışları ele almak için etkili bir politika oluşturulmalıdır. Diğer sağlık çalışanları ve görevlilerin farkındalık kazanması önemlidir. Bilgilendirme ve eğitim hem sözlü hem yazılı olarak yapılmalıdır.
• Bazı durumlarda, biyolojik/atanmış cinsiyet ve/veya hormon düzeyleri hakkında bilgi sahibi olmak, risk ve/veya ilaç etkileşimlerini değerlendirmek için önemlidir. Birçok sağlık hizmeti durumunda cinsiyet kimliği konu dışıdır. Kişinin trans olma statüsü hakkında soru sorma motivasyonu yalnızca kendi merakınız nedeniyle olup süreç ile ilgili değilse, ayrımcı bir ortam yaratabileceği için uygun olmayacaktır.
   

3. Kişilerin Mahremiyetine Saygı ve Özen Gösterme

• Görüşme ve inceleme odasında bir transın varlığının diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları için sadece bir “eğitim fırsatı” olmadığı unutulmamalıdır. Bir meslektaş veya stajyer davet edilmeden önce hastanın iznini istemek gerekli bir ilk adımdır.
• Transların izni olmadan fotoğrafları çekilmemelidir. Bununla birlikte, cerrahi girişim öncesi fotoğraf çekilmesi önemlidir. Kişilerden fotoğrafların herhangi bir bilimsel çalışmada yer alıp almayacağının izni ayrıca alınmalıdır. Yapılan müdahalelerin fotoğraflarının reklam amaçlı sosyal medya hesaplarında paylaşılması kişinin izni olsun ya da olmasın etik açıdan uygun değildir.
• Transların bakımlarıyla ilgili değilse, cinsel yaşamları, genital durumları hakkında salt kişisel merak nedeniyle soru sorulması uygun değildir.
• Bir kişinin trans statüsü, bakım için bilgiye açıkça ihtiyacı olmayan hiç kimseye ifşa edilmemelidir. Mahremiyete ve güvenliğin sağlanmasına özen gösterilmelidir. Bir kişinin CYBH ve HIV durumu gereksiz yere ifşa edilemeyeceği gibi, bir kişinin cinsiyet kimliği de dedikodu konusu olmamalıdır. Birinin trans olduğunun bilinmesi, o kişiye yönelik alaycı davranışa ve olası şiddete yol açabilir. Açıklama bakımla ilgiliyse, mümkün olduğunda hasta bilgilendirilmelidir.
   

4. Ekip Çalışması ve İş Birliği

• Tıbbi yönden cinsiyet uyum süreci psikiyatri, endokrinoloji, plastik cerrahi, kadın hastalıkları, üroloji ve zaman zaman tıbbi genetik birimlerini de içeren bir ekip işidir. Süreçte ruh sağlığı uzmanları genelde ilk değerlendirmeyi yapmakta ve orkestra şefi görevi görmektedir. Ruh sağlığı uzmanının cinsiyet kimliği ve cinsiyet ifadesi çeşitliliği konusunda bilgili, cinsiyet uyum süreciyle ilgili güncel tıbbi önerilere ve yasal düzenlemelere hakim olması gereklidir. Cinsiyet kimliği uzmanlar tarafından tayin edilebilen, şekillendirilebilen, değiştirilebilen bir özellik değildir. Ruh sağlığı uzmanları başvuran kişinin cinsel kimlikle ilgili özelliklerini keşfetmesi, kendine uygun ve güvenli şekilde dış vurmasıyla ilgili rol oynayabilir. Cinsel kimlikle ilgili başvuranın özelliklerini değiştirmeye yönelik girişimlerin bilimsel dayanakları olmadığı gibi, sağlığı bozucu etkileri olduğuna dair kanıtlar mevcuttur; dolayısıyla bu yönde girişimler etik değildir. Cinsiyet uyum sürecinde ruh sağlığı uzmanının başvuran kişiyle birlikte, onun istekleri doğrultusunda sürdürülecek tıbbi işlemleri, bedensel, ruhsal ve sosyal etkileri göz önünde bulundurarak planlaması, tıbbi ölçütlerin gerektirdiği koşulların sağlanıp sağlanmadığını değerlendirmesi gereklidir. Ruh sağlığı uzmanının ruhsal bozukluklar açısından değerlendirme ve gerektiğinde tedavinin planlanmasının yanı sıra başvuranın her işlemle ilgili onam verme kapasitesini değerlendirmesi önemlidir. Ruh sağlığı uzmanının süreçle ilgili işlemlerin olumlu sonlanmasına katkıda bulunacak şekilde başvuranın izniyle, ailesi, okul ve iş yeri başta olmak üzere sosyal çevresi, diğer sağlık çalışanları ve yasa uygulayıcıları ile iletişim kurması gerekebilir.
• Cinsiyet uyum süreci sosyal, geri dönüşü olan (hormonların bazı etkileri) ve geri dönüşü olmayan (hormonların bazı etkileri ve cerrahi) tıbbi tedaviler sıralaması ile yapılır. Geri dönüşü olmayan girişimler için tıbbi zorunluluklar dışında kişinin özerk karar verebileceği zamanın beklenmesi gerekmektedir. Uzmanlar arası yönlendirmelerde yazılı olarak kişinin özellikleri, değerlendirme yöntemi ve sonucu ve yapılması için zamanlaması gelmiş olan tıbbi öneriler yazılır.  Türkiye’de cinsiyet geçişiyle ilgili rapor veren tüm üniversite ve eğitim kurumlarında geçiş sürecini değerlendirmek ve bakım vermek için gerekli tüm disiplinler bulunmamaktadır. Bu nedenle kurumlar arası iş birliği yapılmalıdır. İzlem devrelerinde kurumlar arasında farklılıklar olabilir. Psikiyatri takibi sonrasında/sırasında kişiler endokrinolojiye yönlendirilmektedir. Endokrinoloji tarafından cinsiyet hormonu tedavisi başlanması, yan etki ve hastanın tedavi altında uyumunun gözlenmesi açısından takibi tamamlandıktan sonra bir rapor düzenlenmektedir. Psikiyatrik ve endokrinolojik takip süreci kişilerin ihtiyacına göre değişebilmektedir; tıbbi açıdan gereken asgari izlem süresi uluslararası kabul görmüş kılavuzlara uygun olmalıdır. Cinsiyet hormonu başlanırken translara olası yan etkiler/ değişiklikler açısından yazılı ve sözlü bilgilendirme yapılarak bilgilendirilmiş onam formu imzalatılması gereklidir. Psikiyatri ve endokrinoloji tarafından hazırlanan rapor mahkemeye sunulduktan sonra, yapılacak uyum ameliyatları için mahkeme kararı verilmektedir. Bu süreçte birimlerin birbiriyle iletişim içinde olması, yapılan tedavilerin, takip notlarının ve epikrizlerin detaylı bir biçimde yazılması, bilgi alışverişi yapılması, konsülte edilmesi önemlidir.
• Cinsiyetinden hoşnutsuzluk nedeniyle başvuru çocukluk, ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde olabilmektedir. Psikiyatrik değerlendirme ve izlemin kişinin yaş dönemiyle ilgili yetkinliği olan Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ya da Erişkin Ruh Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlarınca gerçekleştirilmesi uygundur.
• Uyum sürecinde yapılan cerrahiler gelişmekte olan bir uzmanlık alanıdır. Bu ameliyatları bu alanda deneyim ve bilgisi olan uzmanlar uygular. Genital cerrahiler plastik, rekonstrüktif ve estetik cerrahi, kadın hastalıkları ve doğum ve üroloji uzmanları tarafından uygulanmaktadır. Fakat uyum sürecindeki cerrahi müdahaleler genital cerrahiler dışında mastektomi, meme protezi, burun ve çene ameliyatları, yüzün feminizasyonu, ses ameliyatları gibi pek çok operasyonu içerebilmektedir. Tüm müdahaleler öncesi uzmanlar arasında bilgi alışverişi yapılmalı ve ameliyat talebi olan kişilere faydalar ve olası riskler detaylı bir şekilde aktarılmalıdır.
• Gerektiğinde her disiplin kendi alanında yapılacak işlemlerle ilgili bilgilendirme yapmalıdır. Diğer disiplinlerde olabilecek seçeneklerle ilgili olarak bilgili olmalıdır. Cerrahi girişim öncesinde kişilere farklı ameliyat seçenekleri hakkında bilgi verilmelidir. Her bir tekniğin avantajları ve dezavantajları ile olası komplikasyonları konusunda ayrıntılı bir şekilde sözlü ve yazılı (aydınlatılmış onam formları) bilgilendirme yapılmalıdır.
• Kişi, cinsiyet uyum sürecinde cerrahi girişim sonrası  genel tıbbi takibin, bakımın sürdürülmesinin önemi hakkında bilgilendirilmeli, ihtiyaçları konusunda yönergeler detaylı olarak aktarılmalıdır.
• Cinsiyet uyum sürecinde yer alan ve medikolegal sorumluluk taşıyan psikiyatri, endokrinoloji, plastik cerrahi, kadın hastalıkları, üroloji ve tıbbi genetik alanlarının sorumluluk ve yetki çerçevesinin ilgili uzmanlık alanları tarafından belirlenmesi, uzmanlık eğitim müfredatlarının belirlenen sorumluluk ve yetki çerçevesine uygun olarak planlanması ve yürütülmesi transgender sağlığına ilişkin hizmetlerin niteliğinin arttırılması açısından önem taşımaktadır. Uzmanlık dernekleri tarafından oluşturulan görev tanımı, yetki çerçevesi ve buna uygun eğitim içeriği, cinsiyet uyum sürecinde ekip çalışması ve işbirliğine katkı sağlamak yanı sıra, ilgili uzmanlık alanları arasında karşılaşılabilecek olası sınır aşımlarını ortadan kaldırmaya ve süreçte yer alan tüm taraflar için güven oluşturmaya yönelik bir işlev görecektir.
• Cinsiyet uyum cerrahisinde (penektomi, histerektomi, salpingooferektomi, orşiektomi, labioplasti vajinoplasti, falloplasti vs.) kadın hastalıkları ve doğum uzmanları, plastik rekonstrüktif ve estetik cerrahi ve üroloji uzmanları medikolegal açıdan sorumluluk almaktadırlar. Bu nedenle, cinsiyet uyumuna yönelik cerrahi işlemler için gerekli mahkeme izninin alınmış olması ve sonrasında işlemlerin yapılması olası medikolegal problemlerle karşılaşılmaması için son derece önemlidir.
• Cinsiyet uyumuna yönelik ruhsal destek, hormon tedavileri ve cerrahi işlemler başta olmak üzere bütün tıbbi işlemlerin sağlık güvencesi kapsamında olması, bu işlemlerin kamu sağlık kurumlarında da yapılması ve cinsiyetinden hoşnutsuzluk yaşayan kişilerin birden çok uzmanlık alanının eşgüdümlü olarak iş görebildiği bir hizmet modeliyle bu hizmetlere erişebilmesinin sağlanması için çaba gösterilmelidir.
• Yasal mevzuattaki cinsiyetin değiştirilmesi süreci, zorunlu tıbbi girişimleri içermeyecek şekilde yeniden düzenlenmelidir.
   

Sonuç

Cinsiyetinden hoşnutsuzluk yaşayan kişilere yönelik psikososyal ve tıbbi yardımın, ihtiyaç duyan kişilerde, bilimsel ve tıbbi öneriler doğrultusunda yürütüldüğünde, yaşam kalitesinin artırılmasına ve ruhsal bozuklukların önlenmesine katkısı olduğu bilinmektedir. Cinsiyet uyum süreci pek çok uzmanlık alanını ilgilendiren çok disiplinli bir çalışmadır. Her ne kadar bu alanda çalışan uzman sayısı ülkemizde yeterli olmasa da, hekim ve diğer sağlık çalışanlarının iş birliği içinde çalışması, insan cinsel kimliğiyle ilgili olağan çeşitlilik konusunda bilgi sahibi olması, ayrımcı ve dışlayıcı, etik dışı tıbbi uygulamalar konusunda duyarlı olması önemlidir.

 

Kaynaklar

• Adelson SL ve American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues (CQI) (2012) Practice parameter on gay, lesbian, or bisexual sexual orientation, gender nonconformity, and gender discordance in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 51:957-74.
• American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2013.
• American Psychological Association (2015) Guidelines for Psychological Practice With Transgender and Gender Nonconforming People. Am Psychol 70(9):832–64.
• Başar K, Yüksel Ş (2014) Çocukluktan yetişkinliğe cinsiyet kimliği ile ilgili sorunlar: uygun değerlendirme ve izlem. Psikiyatride Güncel, Cinsel İşlev Bozuklukları 4(4):389-404.
• Coleman E, Bockting W, Botzer M ve ark. (2012) Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7. Int J Transgenderism 13(4):165–232.
• Deutsch MB (2012) Use of the informed consent model in the provision of cross-sex hormone therapy: a survey of the practices of selected clinics. Int J Transgenderism 13(3):140–6.
• de Vries AL, Steensma TD, Doreleijers TA ve ark. (2011) Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: a prospective follow-up study. Journal of Sexual Medicine 8(8):2276–2283.
• de Vries ALC, Cohen-Kettenis PT (2012) Clinical Management of Gender Dysphoria in Children and Adolescents: The Dutch Approach. J Homosex 59:301-20.
• de Vries AL, McGuire JK, Steensma TD ve ark. (2014) Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics 34:696-704.
• Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L ve ark. (2017) Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an Endocrine Society clinical practice guideline.  J Clin Endocrinol Metab. 102(11):3869-3903.
• Knutson D, Martyr MA, Mitchell TA ve ark. (2018) Recommendations from Transgender Healthcare Consumers in Rural Areas. Transgend Health 3(1):109-117.
• Murad MH, Elamin MB, Garcia MZ ve ark. (2010) Hormonal therapy and sex reassignment: a systematic review and meta-analysis of quality of life and psychosocial outcomes.  Clin Endocrinol 72(2):214–231
• White Hughto JM, Reisner SL (2016) A systematic review of the effects of hormone therapy on psychological functioning and quality of life in transgender individuals. Transgender Health 1(1):21–31.