ADLİ OTOPSİLER VE ADLİ PATOLOJİ
Dr. Behnan ALPER, Dr. Derya AZMAK, Dr. Necmi ÇEKİN, Dr. Mete
Korkut GÜLMEN,
Dr. Sermet KOÇ, Dr. Serpil SALAÇİN,
I- ÖLÜM
Gelişen
teknolojiye paralel olarak insan vücudunu moleküler düzeyde öğrendikçe, canlılık
dediğimiz fonksiyonların koordinasyonlu olarak süregelmesinin moleküler
düzeydeki ahenk ve dengeye ne denli bağımlı olduğunu kavramak kolaylaşmıştır.
Ancak, insan vücudunun ölümünü zamansal bir dilime koymak da o denli
karmaşıklaşmıştır. Sosyal yönden gelişmiş toplumlarda insan, canlılık
fonksiyonları sürdüğü dönemde hukuki ve sosyal haklara sahiptir. Canlılık
yitirildiğinde bu haklar da geçersiz olacaktır. Bu nedenle canlılığın sona
erdiğine, yani insanın artık ölmüş olduğuna karar vermek için bazı kriterlerin
saptanması zorunludur.
Bugün
dünyanın çoğu ülkesinde dolaşım ve solunum sistemlerinin yapay destek
almaksızın çalışmaması ve santral sinir sistemi fonksiyonlarının durması
hukuken ölüm olarak kabul edilmektedir. Bu üç ana sistemin fonksiyonlarının
durmasına SOMATİK ÖLÜM denilmektedir. İnsan vücudunda bu üç sistemin
fonksiyonlarının durmasından sonra sistemler arası koordinasyon giderek
bozulmakta, daha sonra organlar arası ahenk, doku içi ve hücreiçi fonksiyonlar
bozulmakta ve en sonunda hücreiçi fonksiyonlar tüm vücudun canlı olduğu
dönemdeki işlevleri yürütememektedir. Buna HÜCRESEL ÖLÜM ya da SELLÜLER ÖLÜM
denilmektedir. Tüm bunlardan anlaşılacağı gibi ölüm irreverzibl ve progressif
bir olaydır.
Yasalarda
sözü edilen ölüden organ alınıp transplantasyonunun gerçekleştirildiği
merkezlerde ölüme karar vermek, hem teknik açıdan hem de yetişmiş elemanların
bulunması açısından sorun değildir. Organ ve doku alınması ve saklanması
hakkında düzenlenen yasanın III. bölüm 11 maddesi bu koşullarda ölüm halinin
saptanması ile ilgilidir. "Bu kanunun uygulaması ile ilgili olarak tabii
ölüm hali, bilimin ülkede ulaştığı düzeydeki kuralları ve yöntemleri uygulamak
suretiyle; bir kardiyolog, bir nörolog, bir beyin cerrahı ve bir de
anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanından oluşan dört kişilik hekimler kurulunca
oy birliği ile saptanır" denmektedir. Ancak bu özel koşulların dışında her
hekim gerektiğinde şahısların ölüm raporlarını düzenlemekle yükümlüdür. Bu
nedenle de ölümün ilk belirtilerini öğrenmek ve bu belirtilerin muayene
yöntemlerini bilmek durumundadır. Dikkatli, sakin ve özenli bir muayene ile
canlı bir kişinin yanlışlıkla öldüğüne karar vermenin söz konusu olmayacağı
kanısındayız. Bir pratisyen hekim ölüm raporu ya da diğer bir tanımlama ile
ölüm sertifikası düzenlemek üzere ölenin yakınları tarafından çağırıldığında;
önce kısa ve dikkatli bir anamnez almalı daha sonra da şahsı dikkatlice muayene
etmelidir.
Dolaşım Sistemi Muayenesi;
Kalp
oskültatuar olarak tüm odaklarda dinlenmeli, periferik nabızlar kontrol
edilmeli, olanaklar elveriyorsa elektrokardiyogram çekilmelidir. Dolaşım
sistemi muayenesi sırasında kalp sesi ve periferik nabızların alınmaması
halinde elde başka teknik yöntemlerin bulunmadığı durumlarda yanıltıcı faktör
bulunup bulunmadığı dikkatlice gözden geçirilmelidir.
Solunum Sistemi Muayenesi;
Dikkatlice
toraks hareketlerinin varlığı araştırılmalı, solunum sesleri oskültatuar olarak
duyulmaya çalışılmalı, ağız ve burundan, solunumun buharını kontrol etmek sona
bırakılmalıdır. Bu muayene için basit bir ayna sond veya bildiğimiz küçük bir
ayna kullanılabilir. Dolaşım ve solunum sistemi muayeneleri sırasında en küçük
bir şüphe halinde muayene tekrarlanmalı ve gerekirse eldeki olanaklar
çerçevesinde resüsitasyona başvurulmalıdır.
Santral Sinir Sistemi Muayenesi
Nörolojik
muayene yapılarak tüm refleksler kontrol edilmeli, olanaklar el veriyorsa
elektroansefalogram çekilmelidir.
Beyin
ölümü teriminin anlamı çeşitli platformlarda tartışılan kavramdır. Özellikle
organ nakline karar verirken aranacak kriterlerin belirlenmesi yönünde
çalışmalarını sürdüren araştırma grupları; solunum ve dolaşımın koordinasyonu
ile ilgili vital merkezlerin ölümünü santral sinir sisteminin fonksiyonlarının
durması olarak kabul etmek gerektiğini düşünmektedirler. Bu yazarlar beyin
ölümünün vital merkezlerin irreverzibl fonksiyon durmasına sekonder olarak
eklendiğini savunmaktadırlar. Bu nedenle de somatik ölüme karar verirken EEG
almanın amaçsız ve yersiz olduğunu bildirmektedirler.
Agonİ
Bilindiği
gibi kişilerin büyük yaşamsal fonksiyonlarının koordinasyonunun bozulması ile
ölümü arasındaki sürede organizmanın verdiği yaşam savaşı agoni olarak
tanımlanmaktadır. Her ölümde bu devre farklı uzunluktadır. Uzun süren agoni
dönemi hukuki yönden bazı sorunları da gündeme getirmektedir. Kişiler bu
dönemde kendileri ya da çevrelerindekilerin önerileri ile bazı hukuki bağıtlar
yapmak isteyebilirler. Bu bağıtların geçerli olabilmesi için hastanın bilinç
durumunun hekim tarafından değerlendirilip söz konusu edilen hukuki bağıtlar
kendi serbest iradesi ile yapabilecek durumda olup olmadığının saptanması
gerekir. Agoni döneminde genellikle solunum ve dolaşım yetmezliği bulgularına
değişik ciddiyette nörolojik defisitler eşlik eder.
Beyİn Ölümü
Beyin
ölümü 1959'da Mollart ve Goulan tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Bu kavram
daha sonra 1968'de Harward Tıp Fakültesi'nde ve diğer çeşitli merkezlerde
komiteler oluşturularak tartışılmış, beyin ve beyin sapı ölümü ile ilgili
ölçütler belirlenmiştir. Bunlar:
1-
Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanaklı uyarıya cevap vermeme
durumlarının ve çoğunlukla beş yaştan küçük çocukların bilinen diğer kurallar
çerçevesinde kapsam dışı tutulması,
2-
Geri dönüşü olmayan, yapısal beyin hasarının saptanması,
3-
Klinik muayenelerle beyin sapı fonksiyonlarının durmuş olduğunun saptanması,
4-
Doğrulayıcı deneylerin yapılmış olmasıdır.
Bunlara
bağlı olarak;
-İrreversibl
yapısal beyin hasarı tanısı kesin olarak konmuş olmalıdır. Bu sıklıkla kafa
travmaları ve spontan intrakraniyal kanamalar vb. durumlarda geçerlidir.
-Yeterli
spontan solunum olmaması nedeni ile hastaya yapay solunum uygulanıyor
olmalıdır.
-Zehirlenme
ve hipotermi gibi tedavisi olanaklı durumlar uygun yöntemlerle kapsam dışı
bırakıldıktan sonra klinik muayene ile beyin sapı refleksleri araştırılmalıdır.
Çok sayıdaki beyin sapı refleksi içinde özellikle önem taşıyanlar pupilla,
kornea, vestibulooküler ve farengeal reflekslerdir.
-EEG
tek başına güvenilir bir yöntem değildir. Serebral angiografinin güvenilir bir
yöntem olduğu ileri sürülmektedir, ancak oldukça güç ve risklidir.
-Apne
testinde, yüksek (60 mmHg. ve üzeri) PCO2 değeri olan hasta, yapay
solunum cihazından ayrıldığında, solunum fonksiyonları gözlenmez ise kişide
apne durumunun geliştiği kabul edilir.
-İrreversibl
koma gelişmiş ve 12 saat süresince, etiyolojisi saptanamayan tablolarda en az
24 saat bu koşulların değişmeden devamlılığı gözlenmelidir.
Beyin
ya da beyin sapı ölümü, gelişmiş klinik ve laboratuvar aygıtlarına gereksinim
duyan, tek başına bir hekimin değil, ancak bir hekimler kurulunun varabileceği
karardır. Bu nedenle burada sadece kavram aktarılmaya çalışılmaktadır.
Bugün
artık "beyin ölümü" denildiğinde "beyin sapı" ölümü
anlaşılmaktadır. Bunun nedeni 1979'da İngiltere'de alınan komite kararıdır.
Beyin sapı ölümü tanımı ise somatik ölüme eşdeğerdir ve hukuken kişinin
varlığının sona ermesi anlamına gelir ve ancak bu durumda, hukuken organ ve
doku transplantasyonu olanağı doğar.
Ülkemizde
organ ve doku alınması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında 2238 sayılı
kanun 29.5.1979'da kabul edilmiştir. Türkiye'de Organ Nakli Koordinasyon
Sistemi (ONKOS) 1992 yılında kurulmuş ve 11 Devlet Hastanesinde organ kaynağına
işlerlik kazandırma amacıyla yapılanmıştır. Organ Nakli Merkezleri Yönetmeliğinin
ilk şekli 20 Ağustos 1993'te 21674 sayılı resmi gazetede yayınlanmış, son şekli
ise 30 Ekim 1993'te 21743 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe
girmiştir.
Kişiliğin
kaybedilmesinde, ölüm anının tesbiti önem kazanır. Türk hukuk öğretisinde,
belirli bir sisteme bağlanmamanın yararlı olacağı görüşünden hareket edilerek,
ölüm anının tesbitinin kesin ve sağlıklı olarak belirlenebilmesi için, "kişinin yaşatılması yönünde tüm yollar
denenmiş, tüm çabalar harcanmış ve bunlara karşı artık kişinin yaşamayacağının
kesinlikle belli olmuş bulunması" gerekliliği savunulmuştur.
Türk
Tabipler Birliği de, 18.4.1948 tarihli kararı ile "kişinin ölmüş sayılabilmesi için beynin işlevini tümüyle yitirmiş
olması, tüm reflekslerin sona ermiş bulunması, kalp atışı ve solunumun durmuş
ve yapay çalıştırılma yöntemleriyle uğraşılarak kendiliğinden çalışacak duruma
getirilmemiş olması" koşullarını birlikte aramaktadır. Yargıtay, "ölümün gerçekleşmesi için tüm ana
organların görevlerini yitirmiş olması" koşulunu aramaktadır.
II-POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER
Ölüm
nedeni ne olursa olsun yaş, cinsiyet ve diğer faktörlere bağımlı olmaksızın her
insanın canlılığını yitiren vücudunda bazı ortak değişiklikler meydana
gelmektedir. Postmortem muayenelerde ve otopside saptanan bulguların
hangilerinin şahsın ölüm nedeninin bulguları, hangilerinin vücudun canlılığını
kaybetmesi ile ilgili olduğunu ayırt etmek için bir pratisyen hekim mutlaka
ölümden sonra vücutta meydana gelen değişiklikleri ve bunların morfolojiye
yansımalarını bilmelidir. Postmortem değişiklikler erken ve geç değişiklikler
olmak üzere iki ayrı grupta değerlendirilmektedir.
Erken postmortem
değİŞİKLİKLER:
Dolaşım
ve solunum durması, beyin ölümü erken post-mortem değişikliklerdir. Bu dönemde
tüm refleksler kaybolmuş, çizgili kaslarda primer muskuler gevşeme meydana
gelmiş, derinin esneklik ve ışık geçirgenliği kaybolmuştur. Cesedin göz
küresinde dehidratasyona bağlı olarak yumuşama ve bulanıklık meydana gelmiştir.
Belirtilen bulgulardan da anlaşılacağı gibi SOMATİK ÖLÜM gerçekleşmiştir. Ancak
hala bir çok organ ve doku canlılık fonksiyonlarını sürdürmektedir. Bu
fonksiyonlar sona erdikçe cesette başka değişiklikler meydana gelecektir. Bu
dönemdeki değişiklikler; cesedin su kaybı, kan ve vücut sıvılarındaki kimyasal
değişiklikler ve otolizdir.
Cesetlerin Su Kaybı:
Ceset
bulunduğu ortamın nem, ısı ve hava sirkülasyonuna ve cildinin yapısal
özelliklerine, yaş, ırk ve cinsiyetine bağlı olarak dehidratasyona uğrar. Yeni
doğan ölümlerinde çocuğun kilosu değerlendirilirken bu konu göz önünde
bulundurulmalıdır. Çünkü erişkinlerde önemsiz miktarlarda olan su kaybı yeni
doğan dönemindeki cesetlerde fazladır, hem de küçük ağırlıklarda önemli
yanılmalara neden olabilecek düzeydedir. Yeni doğan dönemindeki bebek
cesetlerinin günde ortalama kilo başına 18-20 gr. su kaybettiğini bildiren
yazarlar vardır. Erişkinlerde de vücudun özellikle nemli ve cildi ince olan
bölgelerinde dehidratasyona bağlı olarak cilt kuruduğunda postmortem muayenede
dikkati çekecek bulgulara neden olur. Erkeklerde sık rastlanan postmortem
bulgulardan biri de skrotum cildinin dehidratasyona bağlı olarak kuruyup
renginin koyulaşarak parşömenleşme denen değişikliğe uğramasıdır. Parşömenleşme
olarak kabul edilen bu postmortem değişiklik bazen yanlış değerlendirilerek skrotumda
travmatik bir lezyon olarak tanımlanmaktadır (Resim 5).
Kan ve Vücut Sıvılarında Meydana Gelen
Değişiklikler:
Kalp
durduktan sonra kan vasküler sistemde hareketsiz kalmaktadır. Plazma ve kanın
şekilli elemanları tabakalar şeklinde ayrılmakta ve çökmektedir. Özellikle kalp
boşluklarında, büyük arter ve ven lümenlerinde postmortem pıhtı ya da ALEKA
olarak isimlendirilen kitleler oluşmaktadır. Şekilli elemanlar koyu kırmızı
renkte, plazma kısmı ise yumurta sarısı renkte olup her iki tabaka da parlak,
elastik ve çekince uzayan, bulundukları boşluğun şeklini alan ancak bu
boşlukları doldurmayan kitlelerdir. Agoni dönemi veya kardiovasküler yetmezlik
tablosu uzun süren ölümlerde daha çok rastlanan bir bulgudur. Antemortem
trombüsten fiziksel özellikleri yönünden ayırımı yapılmaya çalışılır. Hala
tereddüt ediliyorsa histopatolojik olarak incelenmek üzere örneklenmelidir.
Ölümden yaklaşık 3 saat sonra eritrositlerde hemoliz olayının başladığı,
yaklaşık 24 saatte de tamamlandığı bildirilmektedir. Ölümden sonra kan ve kemik
iliği hücrelerinin morfolojilerinde de değişiklikler meydana gelir. Postmortem
dönemde meydana gelen hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmaların
üremeye başlaması ile kan pH'sı düşer, pütrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde pH
yeniden yükselir. Kan şekeri giderek düşmeye başlar, elektrolitlerden
bazılarının seviyelerinde yükselme, bazılarında ise düşme meydana gelir.
Otoliz:
Ölümden
sonra hücre, doku ve bazı organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle
hücrelerin karbonhidrat, protein ve yağlarında parçalanmalar meydana gelerek
normal biyokimyasal ve morfolojik yapıları bozulur. Sürrenaller, pankreas ve
mide duvarı otolitik değişikliklerin en hızlı geliştiği organ ve dokular olarak
bilinmektedir.
Geç postmortem
değİŞİKLİKLER:
1. Algor mortis (Ölü soğuması):
Ölümden
sonra ısı oluşumu durmakta, fakat ısı kaybı devam etmektedir. Bu nedenle ceset
çevre ısısına eşit bir ısıya gelinceye kadar soğumaktadır. Bu ısı kaybı
radyasyon, konveksiyon ve soğuk zeminde duran cesetlerde kondüksiyon yoluyla
olmaktadır. İnsan vücudu değişik özelliklerde dokulardan meydana geldiğinden
ısı kaybı da tüm vücutta homojen olmamaktadır. Cesedin dış yüzü yani derisi
çabuk soğumakta, fakat iç organlar daha geç soğumaktadır. Hatta soğuyan deri
katlarının vücut içi ısısının kaybını engellediğini düşünen yazarlar vardır. Bu
nedenle cesedin ısısı vücut boşluklarından ölçülmektedir. Cesetten ya rektal,
subhepatik veya kulak içine yerleştirilen özel yapılmış termometrelerle
ölçümler yapılarak postmortem ısı saptanır. Bir cesedin ısı kaybına çeşitli
faktörler etkili olmaktadır.
Açık
havada kalan cesetlerde; cesedin bulunduğu ortamın ısısı, ortamın nemi, hava
sirkülasyonu, kişinin vücut yapısı, beslenme durumu, ölüm nedeni, ölüm anındaki
vücut ısısı, cesedin üzerindeki giysiler ya da sarıldığı cisimlerin yapısal
özellikleri ısı kaybına etkili faktörlerdir. Ceset ve ortam ısısı farkı büyük
olduğunda soğuma hızlı olmaktadır. Ortamdaki nem ve hava sirkülasyonu soğumayı
artırmaktadır. Şişman ve iri vücutlu kişilerin cesetleri zayıf ve ince yapılı
kişilere oranla daha yavaş ısı kaybetmektedir. Ölüm nedenine bağlı olarak ölüm
anında vücut ısısı normal kabul edilen sınırlardan aşağıda olabilir (Massif
eksternal kanamalarda, şoklarda olduğu gibi.), ya da ölüm anındaki ısı normal
sınırların üzerinde olabilir (Sepsis, bazı enfeksiyonlar, sıcak çarpmalarında
olduğu gibi.). Cesedin üzerinde rahat bol hava alan türde kumaşlardan yapılmış
giysiler soğumayı kolaylaştırırken, sıkı ve hava almayan kalın giysiler doğal
olarak ısı kaybını yavaşlatır. Suda kalan cesetlerde ise bunlara ilaveten suyun
florası ve hareketleri de etkili olmaktadır.
Ceset
soğurken her zaman diliminde aynı hızla soğumamaktadır. Bu nedenle tek ısı
saptamasına dayanarak retrospektif olarak ölüm zamanını tayin etmenin sağlıklı
olamayacağı sonucuna varılmaktadır. Ayrıca soğumaya etkili faktörleri de
gözönünde bulunduracak olursak farklı ortamlarda bulunan cesetler için
standart, yalnızca zamana bağlı bir ısı kaybı hesaplamak da sağlıklı
olmayacaktır.
2. Rigor mortis (Ölü katılığı):
Ölümden
hemen sonra izlenen primer muskuler gevşemeyi volanter ve involanter kaslarda
bir sertleşme izlemekte ve bu katılık kokuşmanın başlamasına kadar sürmektedir.
Ölü katılığı küçük kas gruplarında daha önce gelişmekte, daha sonra tüm vücudu
tutmaktadır. Ölü katılığı geliştiğinde büyük eklemler hafif fleksiyon halini
almakta, el parmaklarında ise kuvvetli bir fleksiyon gözlenmektedir. Bu fikse
olan eklemler ancak önemli miktarda bir kuvvet uygulanarak açılabilir. Rigor
mortis kalp kasında da kontraksiyona neden olmakta, myokardın hacmi artmış gibi
görünmektedir. Bu nedenle otopside kalbin sistolde ya da diastolde durduğunu
saptamanın mümkün olmadığı düşünülmektedir.
Miyokard
hipertrofisi tanısı için ölçümlerin yanı sıra mutlaka mikroskopik özelliklerin
gözönünde bulundurulması gerektiği vurgulanmaktadır. Rigor mortisin gelişmesi
sırasında errektör pilorum kaslarının tutulması sonucu deride ürpermiş ya da
tüylerin diken diken olmuş gibi görüntüsü izlenebilir. Rigor mortis iris
kaslarını tuttuğu dönemde de pupillerde hafif daralma, düzensizlik ve
eşitsizlik görülür. Bu nedenle postmortem pupil muayenesi anlamlı değildir.
Rigor mortisin meydana geliş mekanizması ile ilgili çeşitli teoriler öne sürülmüştür.
Canlıda kasılımı aksiyon potansiyeli başlatmakta, aktin ve miyosin filamentinin
kayma ya da dişli çark hareketi sırasında yan çıkıntılarının ilişkileri için
gerekli enerji kaynakları olan ATP ve kreatin fosfatın resentezleri için
gerekli enerji besinlerden sağlanmaktadır. Miyosin filamentinin yan
çıkıntılarının aktin filamentinden ayrılması ve lifin gevşeyebilmesi için de
ATP'ye gereksinim vardır.
Dokuda
ve hücrelerde ATP sentezi için gerekli oksijen ve enerji kaynağı olduğu
müddetçe yani ortamda yeterli ATP bulunduğu müddetçe miyofibriller gevşek
kalacak, ATP tükenince de aksiyon potansiyeli bulunmadığı halde bu
miyofilamentlerin yan çıkıntı ayrılması sağlanamadığı için fizyolojik
kontraktürdekine benzer bir kontraksiyon meydana gelecektir. Lizozomal
enzimlerin kas proteinlerinin moleküler özelliklerini bozmasına kadar bu
kontraksiyon sürecektir.
Tüm
bu aktarılanlardan anlaşılacağı gibi ölü katılığının başlama zamanı, şiddeti ve
çözülme süresi kaslardaki depo ATP'nin miktarına, ATP'nin resentezi için
gerekli koşulların düzeyine ve lizozomal enzim aktivitesine bağlıdır. Klasik
kaynaklar ortalama 3-6 saatte ölü katılığının geliştiğini, 10-12 saatte tüm
vücudu tuttuğunu, yaklaşık 36 saatte de çözüldüğünü yazmaktadır, ancak yalnızca
ölü katılığına dayanarak bir kişinin ölüm zamanını tayin etmenin de sağlıklı
olmayacağını bildirmektedirler. Cesette ölü katılığı meydana gelmeden tüm
vücuda ya da vücudunun bir bölümüne belirli bir pozisyon verildiğinde, ölü
katılığı yeni pozisyonuna göre gelişecektir. Bu nedenle ölü katılığı gelişmiş
bir cesedin saptanan pozisyonu kişinin ölüm anındaki vücut pozisyonu hakkında
fikir vermez. Ölü katılığının gelişmesinde süresi ve şiddetine etkili iç
faktörlerin yanı sıra ortam ısısının da önemli olduğu saptanmıştır. Yüksek ısının
gelişmeyi hızlandırdığı, 10°C'ın altında da gelişmediği, ceset daha yüksek
ısılı bir ortama alındığında rigor mortisin normal evrelerle meydana geldiği
saptanmıştır.
Kadeverik Spazm:
Moleküler ölüm sırasında aktif muskuler gevşeme meydana gelmeyip kasın ölüm
anındaki kontraksiyonu şeklinde kalmasıdır. Nadiren tüm vücut kaslarını aynı
şiddette tutar, sık rastlanmaz. Daha çok bazı intiharlarda, savaş meydanlarında
ve bazı boğuşmalı ölümlerde görüldüğü bildirilmektedir.
Sıcak Rigoru:
Cesedin yüksek ısıya maruz kaldığı durumlarda kas proteinlerinin koagülasyonuna
bağlı olarak meydana gelir. Ölü katılığı çözüldükten sonra dahi meydana
gelebilir.
3. Livor mortis (ölü lekeleri, postmortem
hipostaz):
Vasküler
dolaşım durduktan sonra, yer çekimi etkisiyle kan cesedin alt bölümlerine doğru
birikmeye başlar. Sırt üstü yatan bir cesette vücudun arka bölümündeki kapiller
ve venüllerde toplanmaya başlar. Bu postmortem hipostaz tüm organ ve dokuları
tutar. Deride önceleri küçük noktacıklar şeklinde başlar, giderek yayılıp tüm
cildi kaplar. Basıya uğrayan bölümlerdeki kapillerler kanla dolamayacağından bu
bölümlerde ölü lekesi gelişmez. Örneğin sırt üstü yatan bir cesette skapuler
bölge, gluteal bölgenin en çıkıntılı bölümünde cilt ve ciltaltı yumuşak dokular
basıya uğrayacağından kapillerler kanla dolamayacak ve bu bölgeler soluk
kalacaktır (Resim 6). Ölü lekeleri genellikle koyu
mor renktedir. Rengin koyuluğu kandaki redükte hemoglobin düzeyine bağlıdır.
Soğukta kalan cesetlerde, akut siyanür entoksikasyonlarında koyu pembe, CO
entoksikasyonlarında kiraz kırmızısı renginde ya da açık kırmızı renktedir.
Klorat entoksikasyonları gibi methemoglobinemiye yol açan etkenlerle ölümde ise
koyu kahverengidir.
Ölü
lekeleri ve organlarda hipostaz meydana geldikten sonra cesedin pozisyonu
değiştirilir ise, kan akıcılığını koruduğu müddetçe yeni pozisyona göre vücudun
altta kalan bölümlerinde yeniden ölü lekeleri gelişir.
Ölü Lekelerinin
Belirginleşme Zamanı, Rengini Etkileyen Faktörler;
1-Sirkülasyondaki
kanın volümü; total kan volümünü önemli miktarlarda azaltan abondan
hemorajilerde ölü lekeleri soluk renktedir, yaygın değildir.
2-Kanın
sıvı kalış süresi; post-mortem fibrinolizin konsantrasyonu yüksek olduğu
müddetçe intravasküler koagülasyon hızı yavaş olacak ve kanın vasküler sistem
içinde vücudun altta kalan bölümlerinde toplanması hızlı olacak ve ölü lekeleri
çabuk belirginleşecek, yaygın olacaktır. Ölümden yarım ile bir saat sonra çoğu
cesetlerin kanı küçük kalibreli damar duvarlarından ve seröz zarlardan
salgılanan fibrinolizin nedeniyle inkoagülabldır.
3-Kandaki
hemoglobin ve hemoglobinin redüksiyon düzeyi ölü lekelerinin rengini belirleyen
faktörlerdir.
Gözden
geçirilen bu faktörlerden de anlaşılacağı gibi ölü lekelerinin meydana gelme
zamanı ve yaygınlığını etkileyen multipl faktörler vardır. Klasik kaynaklar
optimal koşullarda ölü lekelerinin ölümden 3-6 saat sonra görülmeye başladığını
yazarlar. Ancak yalnızca ölü lekelerinin görülür durumda olmasına dayanarak
retrospektif olarak ölüm zamanını tayin etmenin sağlıklı olmayacağı düşüncesi
ağırlık kazanmıştır.
Kapiller
ve venüllerde biriken kan diğer taraftan da hemolize uğramaya başlayacaktır,
optimal koşullarda ölümden 3 saat sonra hemoliz meydana gelmeye başlar. Hemoliz
sırasında ortaya çıkan hemoglobin ve deriveleri önce damar endotellerini boyar,
daha sonra tüm damar duvarı katları boyanır. Sıvı haldeki ve hemoglobini açıkta
olan kan post-mortem olarak aktif selektif permeabilite özelliklerini kaybetmiş
damar duvarından ekstra vasküler alana çıkacaktır. Aynı mekanizma ile seröz
kavitelere de sızacaktır. Bu olaylar zinciri gerçekleştikten sonra cesede yeni
bir pozisyon verilse artık bu pozisyona göre altta kalan vücut bölümlerinde ölü
lekesi meydana gelmeyecektir, ilk geliştiği tarafta sabit kalacaktır. Bunun
yaklaşık ölümden 15-20 saat sonraki döneme rastladığı bildirilmektedir. Passif
diffüzyonla yumuşak dokuları boyayan, seröz kavitelere geçen kan, hemoglobinin
parçalanma ürünlerinin rengine göre renk değişikliklerine uğrayacaktır.
Ölü
lekeleri yeni gelişmeye başladığında parmakla basmakla solar, daha sonra bu
özelliği kaybolur. Küçük plaklar halinde izlendiği bu dönemde görünüş olarak
bazen ekimozlarla karışabilir. Lokalizasyon ve yüzeyel deri bulgularının
varlığı ve bazı küçük inceleme yöntemleri konuya ışık tutacaktır. Yüzeyel deri
bulguları olmayan lekelerin ayırımı için cilt ve ciltaltı yumuşak dokuları
içine alan bir kesit yapılır; kesit yüzeyinden tomurcuklar şeklinde kan çıkar
ve bu kan silinebilir özellikte ise ölü lekesidir. Ekimozlarda ise kan
ekstravasküler alandaki dokular içinde olduğundan kesit yüzünde hiperemik doku
izlenir, silmekle renk değişikliği olmayacaktır. Geç dönemde ayırım güçleşir.
4. Pütrefaksiyon (Kokuşma, Çürüme):
Postmortem
olarak cesetteki bakterilerin salgıladıkları proteolitik enzimler ve diğer
enzimlerin etkisiyle dokuların gazlar, likitler ve tuzlara dönüşmesidir.
Kokuşmanın başlama ve ilerleyişini etkileyen çeşitli faktörler vardır.
Açık Havada Kalan
Cesetlerde Pütrefaksiyona Etkili Faktörler:
1.
1. 1. 1. 1. 1. Cesedin
bulunduğu ortamın ısısı, nemi, hava sirkülasyonu: Hava sirkülasyonu olmayan,
nem oranı yüksek, sıcak, açık havada pütrefaksiyon çabuk başlayıp hızlı olur.
Örneğin Adana'da yazın sıcak günlerinde açık havada 24 saatte kokuşma
başlamaktadır.
2.
2. 2. 2. 2. 2. Şahsın
yaşı, beslenme durumu, dokularının hidrasyonu: Hiç beslenmemiş yeni doğanlarda
pütrefaksiyon gecikir. Çocuklar ise erişkinlere oranla daha hızlı kokuşur.
Şişman kişiler zayıflara oranla daha hızlı kokuşur. Bakterilerin üremesi için
nem çok önemlidir. Bu nedenle dokuların ödemli olduğu durumlarda pütrefaksiyon
daha çabuk başlar. Aksine sıvı kaybı ya da dehidratasyon olan kişilerde
pütrefaksiyon gecikir.
3.
3. 3. 3. 3. 3. Ölüm
nedeni: Akut enfeksiyon hastalıkları, sepsis gibi nedenlerle ölenlerde çabuk
başlar ve hızlı seyreder. Suda kalan cesetlerde ise şahsa ait nedenlerin yanı sıra
suyun ısısı ve hareketi etkili olmaktadır. Durgun, hareketsiz sularda
pütrefaksiyon hızlı başlamaktadır. Suyun fiziksel, kimyasal ve biyolojik
özellikleri de etkili olmaktadır. Tuzlu suda pütrefaksiyon gecikirken, kimyasal
organik atıklar içeren sularda, florası zengin sularda hızlı olmaktadır.
Gömülen cesetlerde gömülmeden önce pütrefaksiyonun başlayıp başlamamış olması,
gömülme derinliği, gömülme işleminde cesedin sarıldığı ya da içine konduğu
cisimlerin özellikleri ile toprağın fiziksel, kimyasal, biyolojik özellikleri
etkili olmaktadır. Klasik kaynaklar 15-20°C'de
açık havada optimal koşullarda pütrefaksiyonun 36-48 saat içinde başladığını
yazmaktadır.
Pütrefaksiyonda
Temel Doku Değişiklikleri;
1.
1. 1. 1. 1. 1. Renk
değişiklikleri: Hemoglobin ve derivelerinin renklerine bağlı olarak deride ve
organlarda renk değişiklikleri meydana gelir. İlk renk değişikliği genellikle
ilioçekal bölgede el ayası büyüklüğünde yeşil görünümle başlar. Bu barsaklarda
üreyen bakterilerin açığa çıkardığı sülfürle meydana gelen sülfhemoglobin
nedeniyledir. Suda boğulma, güneş çarpması, menenjit, ansefalit, elle, iple
boğma ve asılarda ise genellikle pütrefaksiyon baş bölgesinden başlar.
2.
2. 2. 2. 2. 2. Respiratuar
sistem ve intestinal sistemin normal florasını oluşturan CI. Welchii, koliform
organizmalar, mikrokoklar, bazı proteuslar v.b. ölümden sonra meydana gelen
fizikokimyasal değişiklikleri takip eden otoliz sırasında dokuların oksijen
konsantrasyonlarının azalıp hidrojen konsantrasyonlarının artması sonucu hızla
üreyip tüm organ doku ve sistemlere yayılmaktadırlar. Otoliz ve mikroorganizma
üremesi dokularda bir taraftan kıvam değişikliklerine neden olurken diğer
taraftan hidrojen sülfür, metan karbondioksit, hidrojen, amonyak, merkaptan
v.b. gibi gazların meydana gelmesine neden olmaktadır. Bu dokularda gaz bülleri
oluşmasına ve kötü kokuya neden olmaktadır. Açığa çıkan gaz sindirim sisteminde
barsakların şişmesine ve bu nedenle cesedin karın bölgesinin şiş görünümüne neden
olmakta, diğer taraftan da bu gazlar mideye doğru basınç yaparak içeriğini daha
yukarılara doğru itmektedir, sindirilmiş gıdalar regürjitasyona uğramaktadır.
Aynı gaz basıncı nedeniyle barsaklarda varolan gaita anüsten dışarı
atılmaktadır. Cildin gazlar nedeniyle şişmesi kişinin normal yüz fiziğini
değiştirmekte, bir süre sonra gözleri şiş, burnu hafif kalkık ve dudakları şiş,
dili dudakları arasından dışarı çıkmış zenci yüzü görünümünde bir yüz meydana
gelmektedir. Ciltte değişik büyüklükte içlerinde kokuşma gazları bulunan büller
ortaya çıkmaktadır. Bu büller patlatıldığında zemini nemli görünür.
Pütrefaksiyonun Evreleri:
I.
Evre;
-Cildin
rengi yeşil mavidir giderek yeşil siyah bir renk alır.
-Ciltte
duvarları hemoglobinle boyanıp kalın olarak belirginleşen kapiller ağ, kokuşma
haritası ya da damarlı mermer görünümü olarak isimlendirilen bir görünüm alır.
-Karın,
tüm vücut, genital bölge şiştir, ciltte kokuşma bülleri vardır (Resim 7).
-Avuç
içi, ayak tabanı, saç ve kıllar, tırnaklar yerlerinden ayrılır.
-Karın,
göğüs boşluğu ve perikard kesesinde passif diffüzyona bağlı pembe boyalı berrak
bir sıvı toplanması vardır.
-Tüm
iç organlar önceleri yumuşak kıvamdadır, daha sonra parankimatöz organlarda gaz
bülleri oluşur.
-Çoğu
organın rengi önceleri pembedir daha sonra yeşil bir renk alır.
-Sonunda
karın patlar. Bu dönemin 15-20° optimal koşullarda yaklaşık 3 haftada
tamamlandığı bildirilmektedir.
II.
Evre
-Karın
patlayınca karın ve toraks çöker
-Tüm
organlar küçülür adeta çamur kıvam ve görünümünde bir madde ile dolu kesecikler
gibi görünürler.
-Cesedin
dıştan cinsiyeti ayırdedilir durumdadır.
III.
Evre
-Karaciğer
ayırdedilemez hale gelir.
-Kaslar
ayrılmaya başlar.
IV.
Evre
-Cinsiyet
dıştan ayırdedilemez.
-Deri,
yumuşak dokular ayrılmaya başladığından iskelet görünür.
-Eklemler
ayrılmaya başlar.
-Uterus
hala ayırdedilebilir tek organdır.
Pütrefaksiyona
uğramış cesetlerde morfolojik bulguların ve laboratuvar bulgularının
değerlendirilmesindeki güçlükler: Kokuşmanın bulunduğu evreye göre olmakla
beraber genellikle cilt rengindeki değişiklikler nedeniyle küçük ekimoz ve
hematomlar yüzeyel sıyrıklar ayırt edilemeyebilir. Bunun yanında cilt bütünlüğü
bozulmadığı müddetçe postmortem deri ayrılmaları ve patlamalarını ayırdetmek
koşulu ile dikkatli bir muayene ile ateşli silah yaraları, kesici-delici alet
yaraları, büyük malformasyonlar, iskelet anomalileri saptanabilir. Otopside
kemik kırıkları, fibröz bağ dokuları, arteriosklerotik değişiklikler, kalp
kapaklarındaki fibrotik malformasyonlar, bağ dokusu kıkırdak dokusu, kemik
dokusu komponentleri bulunan tümöral kitleler, 6. haftadan sonraki gebelikler
saptanabilir. Kokuşma başladıktan sonra tanıya yönelik bakteriyolojik
incelemelerin değeri yoktur. Bu dönemde yapılacak biyokimyasal araştırmalar her
zaman sağlıklı sonuç vermeyecektir. Histopatolojik ve histokimyasal incelemeler
de sağlıklı sonuç vermeyecektir. Toksikolojik araştırmalarda da çabuk bozunan
türdeki bazı organik natürdeki maddeleri ayırdetmek mümkün olmayacaktır.
Pütrefaksiyona uğrayan cesetlerde bütünlüğü bozan bakteri üremesi ve otolitik
değişikliklerin yanı sıra çeşitli insektlerin yumurtalarından çıkan larvalar da
cesedin bütünlüğünü bozmaya iştirak eder. Bazen kemiriciler ve et yiyen bazı
hayvanlar da açıkta kalan cesetlerin bütünlüğünün daha çabuk bozulmasına neden
olurlar. Tüm bu aktarılanlardan sonra kokuşmuş cesetlerin değerlendirilmesinde
taze cesetlerden daha fazla özen gösterilmesi gerektiği sonucu akıldan hiç
çıkarılmamalıdır.
5. Saponifikasyon (Sabunlaşma):
Nemli
ortamlara gömülen ya da sıvı ortamda kalan cesetlerde meydana gelen nadir bir
değişikliktir. Genellikle deri altı yağ dokusundan zengin bölgelerde meydana
gelir. Çoğunlukla lokal olarak gelişen bir değişikliktir. Nötral yağların
lipolitik enzimler etkisiyle gliserin ve suda eriyen yağ asitlerine dönüştüğü
bu sırada kokuşmadan açığa çıkan amonyakla bu yağ asitlerinin kalsiyum ve
magnezyumun da etkisiyle önce suda eriyen amonyak sabunları daha sonra da suda
erimeyen Ca ve Mg sabunları meydana getirdiği saptanmıştır. Sabunlaşmaya
uğrayan vücut bölgesi morfolojik özelliklerini koruması nedeniyle adli tıp
açısından önemlidir. Bu değişikliğin aylar sonra tamamlandığı görülmüştür (Resim 8). Tropikal bölgelerde suda kalan cesetlerde ise
birkaç haftada tamamlandığı izlenmiştir. Meydana geldikten sonra da yıllarca bu
özelliğini koruduğu saptanmıştır.
6. Mumifikasyon (mumyalaşma):
Mumifikasyon
da ölümden sonra dokuların ve organların dehidrate olup kurumasıdır. Nadir
olarak meydana gelir. Ölümden önce varolan dehidratasyon meydana gelişi
kolaylaştırır. Çöl kumu gibi sıcak ve kuru zeminlere gömülen ya da benzeri
ortamda bırakılan cesetlerde meydana gelir. Tamamlanması aylar hatta yılları
alır. Bir kez meydana geldikten sonra da yıllarca bu özellik kaybolmaz.
Mumyalaşma meydana gelen cesetlerde kimlik saptamada yararlı ipuçları
alınabilir.
7. Maserasyon (salamuralaşma):
Amnion
kesesi içinde bir süre kalan fötusta görülen bir dekompozisyon şeklidir.
İntrauterin ölümün kesin tanı koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik
fermantatif bir otolizdir. Amnion içinde kalış süresine göre ilk günlerden
itibaren sırasıyla şu değişiklikler meydana gelir; deride içi su dolu büller
oluşur, bunlar patlar ve altından kirli kırmızı derma görünür, hemoliz sonucu
tüm fötus kirli esmer renk alır, içorganlar çamur renk ve görünümünü alır,
vücut boşluklarında kirli esmer renkli bir sıvı birikir, kaslar çok yumuşar,
eklemler gevşer, iç organlar flüktüasyon veren kese halini alır (Resim 9).
III- POSTMORTEM İNTERVAL TAYİNİ
Ölüm
zamanının tayininine yönelik çalışmalar ve bunun önemi yüzyıllardır bilinmekte
ve uygulanmaktadır. Çok eskilerden beri cesetlerde izlenen postmortem
değişiklikler gözönünde bulundurularak ölüm zamanı tayin edilmeye
çalışılmıştır. Ölüm zamanının doğru tayini adli tahkikatı yönlendirmesi
açısından önemlidir, ancak teknolojideki tüm gelişmelere karşın henüz kesin bir
zamanı belirleyecek yöntem yoktur.
1-
Günümüzde bu amaçla kullanılabilecek tek başına sağlıklı bir yöntem yoktur.
2-
Ölüm zamanına yakın bir tahminde bulunmak, ölüm zamanını tayinden daha
sağlıklıdır.
3-
Tüm faktörler gözönünde bulundurulsa bile ölüm zamanı teriminden kaçınmak
yerinde olur.
4-
Söylenen zaman ölümün meydana gelmiş olabileceği zaman dilimini yansıtmalıdır.
Bu amaçla aşağıdaki zaman dilimlerinde önerilen kriterler gözönünde
bulundurularak bir zaman aralığı söylenebilir.
Postmortem
dönemde her evrede göz önünde bulundurulması gereken kriterler farklıdır. Bu
kriterler ve çeşitli ülkelerde yapılan araştırmalar sonunda elde edilen meydana
geliş süreleri aşağıda listelenmiştir.
a) Erken Dönemde
(Saatlerle İfade edİlen dönemde) İnterval tayİnİ:
Rigor Mortis;
Bazı
yazarlar ölümden sonra 1-6 saate başladığını bazıları ise 5-7 saatte
başladığını bildirmektedirler. Bazı yazarlar ölümden 6-24 saat sonra maksimum
düzeye ulaştığını, bazıları ise bu düzeye 12-18 saat sonra ulaştığını
bildirmektedirler. Bazı yazarlar ölümden 12-36 saat sonra kaybolduğunu,
bazıları ise bu sürenin ölümden sonra 24-36 saat olduğunu bildirmektedirler.
Livor Mortis;
Ölümden
önce başlayabildiği saptanmıştır. Ancak bazı yazarlar ölümden 2-4 saat sonra
belirginleşip, 8-12 saatte sabitleşitiğini bildirmektedirler.
Algor Mortis;
Konu
ile ilgili tartışmalar yukarıda da belirtilmiştir. Ancak bazı yazarlar ölümden sonraki
ilk 0-12 saatte her saat başı 1°C düştüğünü bildirmektedir.
Vitröz sıvıda K iyonu düzeyinin artması;
Bazı
yazarlar ilk 12 saatte çok sağlıklı sonuçlar almanın mümkün olduğunu
bildirirken yapılan çalışmalarda; ilk 24 saatte ±10
saatlık, ilk 48 saatte ±20 saatlik bir hata payı ile yol gösterici
olduğu saptanmıştır.
Göz değişiklikleri;
Önceki
hastalık ve son evredeki koşullar ile postmortem cesedin kaldığı koşullara
bağlıdır.
Olay yeri keşfi bulguları;
En
sağlıklı verilerin buradan sağlanacağı ileri sürülmektedir. Son konuşulan
telefon kaydı, son hayatta gören kişinin ifadesi, son alınan gazete, ya da
ödenen para gibi bulgular.
Otopsi bulguları;
Tartışmalıdır.
Mide içeriği;
Tartışmalıdır.
b) Geç Dönemde (gün ve
hafta İle İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ:
Olay yeri keşfi ve adli tahkikat bulguları
Postmortem pütrefaksiyon;
Bazı
yazarlar 24 saatte bazıları 2. günde başladığını bildirmektedirler.
Yeşil- mavi abdominal leke; (kokuşma lekesi)
Bazı
yazarlar ölümden 24-36 saat sonra başladığını, bazıları da 2. -3. gün meydana
geldiğini bildirmektedirler.
Cesedin şişmesi, krepitasyon alınması;
Bazıları
36-72 saatte, bazıları 5. -6. günde başladığını belirtmektedirler.
Epidermolysis;
Ölümden
4-7 gün sonraki periyodlarda zaman aralığı verilmektedir.
Kurtlanma;
Canlıların
enfekte yaralarında dahi görmek mümkündür. Bu nedenle tartışmalıdır.
c) UzamIş Dönemde (ay
ve yIlla İfade edİlen dönem) İnterval tayİnİ:
Bu
dönem ile ilgili verilen geç değişikliklere çok erken dönemlerde de bazı
çevresel koşullar etkisiyle rastlanabilmesinin mümkün olduğu görülmüştür. Bu
değişiklikler; 1.Saponifikasyon, 2.Mumifikasyon, 3.Skeletinizasyondur.
Tüm
bu aktarılanlar ışığında eğer cesette ölü lekeleri tamamen gelişmiş, ölü
katılığı tüm eklemleri tutmuş ise şahıs öleli en az 3-6 saat olmuştur
denebilir. Çünkü tüm bu değişikliklerin bu sürelerden daha kısa sürelerde
tamamen gelişmesine etkili bir faktörden söz edilmemektedir. Aksine geciktirici
faktörler bildirilmiştir. Yukarıdaki bulgulara ek olarak ilioçekal bölgede
kokuşma lekesi belirmiş ise kişi öleli en az 24 saat geçmiştir. Kokuşma
nedeniyle yüz zenci yüzü görünümü almış, tanınmayacak kadar şişmiş ve değişmiş
ise kişi öleli en az 2-3 gün olmuştur. Kokuşma nedeniyle karın patlamış ise
kişi öleli en az birkaç hafta geçmiştir. Yukarıda da belirtildiği gibi, bu
bulgular daha uzun sürelerde de gelişebilir. Değerlendirmeler sırasında
verilecek postmortem intervalin faili meçhul bir cinayette, ya da miras hukuku
yönünden bazı intihar ve kazalarda önemli ipuçları olarak kullanılacağı akıldan
hiç çıkarılmamalıdır.
DEFİN
RUHSATI
Bir
hekim defin ruhsatı düzenlemek amacıyla bir cesedi muayene etmek durumunda
olabilir. Defin ruhsatı düzenlenmesi ile ilgili yasal yaptırımlar Umumi Hıfzısıhha
Kanununda belirtilmiştir (Md. 211-221). Hekim ölüyü muayene edecek, anamnez
alacak, gerekirse kişiyi daha önce muayene edip tedavi eden hekimden bilgi veya
durumunu bildiren bir rapor alacaktır. Ceza Muhakemeleri Usulü Kanununa göre
eğer cesedin muayenesi sırasında ölümün doğal nedenlerle meydana gelmediği
şüphesini uyandıracak bulgular saptanmış ise veya ölünün kimliği meçhul ise o
zaman durum Cumhuriyet Savcılığına ya da Sulh Hakimliğine bildirilmelidir.
Ceset muayene edilmeden önce kimliği saptanır, yakınlarından veya cesedi
tanıyanlardan dikkatli bir anamnez alınır. Kişinin önceden geçirdiği
hastalıklar, ölüm öncesi döneme ait şikayet ve bulgular, eğer hekim kontrolünde
ise tanı ve tedavi protokolü, rapor, tıbbi belge veya görüşmelerden yararlanılarak
mutlaka öğrenilmeli ve not edilmelidir. Anamnezde kaza, cinayet veya intihardan
söz ediliyorsa, entoksikasyon şüphesi varsa, önceden geçirilmiş ciddi bir
travmadan söz ediliyorsa, muayenede travmatik lezyonlar veya herhangi bir alet
yarası saptanırsa, durum yazılı olarak veya diğer iletişim araçlarından
yararlanılarak adli makamlara bildirilir. Adli makamlara ihbarı yapılan
cesetlere defin ruhsatı düzenlenmez. O cesetin defin ruhsatı adli ölü muayenesi
ve/veya otopsi yapıldıktan sonra adli makamlarca düzenlenir.
ADLİ
ÖLÜ MUAYENESİ VE KEŞİF
Ceza
Muhakemeleri Usulü Kanunu’nun (CMUK) 79. maddesinde “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile yapılır. Adli muayenede
ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini tayin için harici bulgular
tespit edilir.” denmektedir. Cesetlerin adli ölü muayenesi cesetlerin olay
yerinde bulunduğu ortamlarda veya hastanelerde otopsi salonlarında yapılabilir.
Sıklıkla hekimler bir cesedin bulunduğu ortama adli ölü muayenesi yapmak
amacıyla bilirkişi olarak götürülmektedir. Ölü muayenelerinin olay yerinde
yapılmasındaki en önemli gerekçeler ölüm nedeninin saptanmasında yardımcı
olabilecek veya yol gösterebilecek bazı bulguların araştırılması, ölüme etkili
olabilecek faktörlerin ortaya konmasında hekimi yönlendirecek bazı biyolojik
artık veya kalıntıların araştırılması ve ölüm mekanizmasını açıklayabilecek
bulguların saptanmasıdır. Bu nedenle olay yerinde ölü muayenesi yapan hekim
cesedin muayenesi yanında, cesedin bulunduğu ortamda veya çevresinde eğer varsa
laboratuvar araştırmalarında materyel olarak kullanılabilecek biyolojik artık
veya lekeleri (kan, kıl, ejakulat sıvısı, idrar, feçes, tükrük, kusmuk)
saptamak ve bunları örnekleyerek laboratuvarlara ulaştırmak üzere Cumhuriyet
Savcılığına teslim etmek durumundadır. Özellikle entoksikasyon şüphesi olan
olgularda olay yerinde bulunan ilaç şişeleri veya kimyasal madde kutuları da
laboratuvarlara toksikolojik analiz amacıyla gönderilmelidir. En sağlıklı adli
ölü muayenesi cesedin bulunduğu ortamlarda yapılan ölü muayenesidir. Eğer hekim
cesetle ilk kez otopsi salonunda karşılaşıyor ise o zaman olay yerinde
saptanabilecek bazı bulguları görebilme şansı olmayacaktır. Bu durumda mutlaka
iyi bir anamnez alınmalı ve adli soruşturma bulguları gözden geçirilmelidir.
IV-OTOPSİ KARARI
Adli
tahkikat ve cesedin dış muayenesi ile yetinilerek kesin ölüm nedeninin
saptanabilmesi çok sınırlı birkaç durum dışında bilimsel olarak mümkün
değildir. Adli olgu etiketi almış ölümlerde birden fazla kişinin değişik
sorumlulukları bulunabilir. Bu koşullarda tek aydınlatıcı, gerçekleri ortaya
koyucu, spekülatif düşüncelerin silinebileceği yöntem, adli olgu etiketi alan
ölümlerde cesede otopsi yapmak, gerekli laboratuvar incelemelerinin yapılmasını
sağlamaktır. Bir çok yabancı ülkede adli olgu etiketi alan ölümlerde cesetlerin
adli otopsi yapılmadan gömülmesi suç olarak kabul edilmektedir.
Otopsi,
ölen kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla cesedinin tüm boşluklarının
açılıp, bütün sistem ve organlarının eldeki yöntemlerle incelenmesi işlemidir.
Bu aktarılanların ışığında otopsinin amacı;
1-Ölüm
nedenini saptamak,
2-Ölüm
mekanizmasını saptamak,
3-Ölümün
orijinini aydınlatabilecek faktörleri araştırmak,
4-Ölüme
etkili olabilecek faktörleri araştırmak için gerekli tüm teknik ve laboratuvar
incelemelerini yapmak ya da yapılabilmesi için örneklemektir.
V- ADLİ OTOPSİ
Ceza
Muhakemeleri Usulü Kanununun (CMUK) 79. maddesi: “Bir ölünün adli muayenesi tabip huzuru ile yapılır. Adli muayenede
ölünün tıbbi kimliği, ölüm zamanı ve ölüm nedenini tayin için harici bulgular
tespit edilir. Otopsi, hakim ve tehirinde zarar umulan durumlarda Cumhuriyet
Savcısı huzurunda biri adli tabip veya patolog olmak şartı ile iki hekim
tarafından yapılır. Zaruret halinde bu işlem bir hekim tarafından da
yapılabilir. Ancak zaruret halinin otopsi raporuna açıkça yazılması gerekir. Bu
işlem ölüyü son hastalığında tedavi eden hekime yaptırılamaz. Bununla beraber
tedavi eden hekim hastalığın seyri hakkında bilgi vermek üzere otopside hazır
bulunmaya davet olunabilir. Gömülen ölünün muayenesine veya üzerinde otopsi
yapılmasına lüzum görüldüğü takdirde, ölünün mezardan çıkarılmasına hazırlık
tahkikatında Cumhuriyet Savcısı, kamu davasında mahkeme tarafından müsaade
olunur ve gerekli işlemler karar veren mercice yerine getirilir”denmektedir.
CMUK.
Md. 80: “Mani sebebler olmadıkça
otopsiden önce ölünün hüviyeti her suretle bilhassa kendisini tanıyanlara
gösterilerek, bilgilerine müracaat olunarak tayin olunur ve elde edilmiş bir
sanık varsa ölü tanınmak üzere ona da gösterilir”. denmektedir.
CMUK.
Md. 81: “OTOPSİ ÖLÜNÜN HALİ MÜSAİT
OLDUKÇA MUTLAK (BAŞ, GÖĞÜS ve KARNIN) AÇILMASINI İCAP ETTİRİR.”
denmektedir.
Ölü
muayenesi ve otopsinin hangi türdeki olgulara yapılması gerektiğini bildiren
Adalet Bakanlığı Ceza İşleri Genel Müdürlüğünün (CİGM) 8.7.1946 tarih ve 45/14
sayılı tamimleri pratikte sık rastlanan hataların yapılmasını önlemesi amacıyla
burada aktarılmıştır.
CİGM.
45/14 sayılı tamimi: “Otopsi yapılmadan
ve cesedin dış muayene bulguları ile yetinilerek ölüm nedenini bildirir raporlar
yazılmasının bir alışkanlık haline geldiği, ceset üzerinde maddeten ancak bir
kez otopsi yapılabileceği, bu nedenle bu konudaki en küçük bir kayıtsızlığın
ölü ile birlikte hak ve adaletin gömülmesine yol açacağı göz önünde
bulundurularak cinayet, intihar veya kazai ölümlerde ölüm nedeni dış muayenede
belli olsa dahi ceset üzerinde üç boşluk açılmalıdır. Bilhassa elle veya iple
boğma veya ası vakalarında boyun cildi ve boyun iç organları, kıkırdak ve
kemikleri incelenerek ve bütün iç organlar ve kemiklerdeki travmatik ve
hastalığa ait bulgular not edilip ayrıntılı bir şekilde tanımlanıp ölüm nedeni
ve ölüm mekanizmasını ve ölüm şeklini gösteren tüm değişmelerin ayrıntılı bir
şekilde rapor edilmesi gerekmektedir.”
TCK
451. maddesi ölüme neden olan kişinin cezasını hafifletici faktörlerden söz
etmektedir. “Eğer ölen kişide var olan
ancak failce bilinmeyen bir hastalık failin fiili ile birlikte ölüme neden
olmuşsa, ya da failce uygulanan fiile failin iradesi dışında meydana gelen,
durumu ağırlaştırıcı faktörler eklenerek ölüm meydana gelmiş ise suçluya idam
cezası yerine enaz 15 yıl, müebbet hapis cezası veya 15 yıl hapis cezası yerine
10 yıl hapis cezası verilecektir.” Bu maddenin yanında TCK 452. maddesi de
aynı şartların öldürme kastı olmayan durumlardaki cezaya ne kadar indirim
getireceğinden bahsetmektedir.
Ceza
yasasında sözü edilen hafifletici unsurların bir olguda bulunup bulunmadığını
saptamak için kişinin gerçek ölüm nedeni ve ölümü kolaylaştırıcı faktörlerin bu
olguda bulunup bulunmadığı bilinmelidir. Tüm bu nedenlerle de gerçek ölüm
nedenine etkili olabilecek faktörlerin objektif kriterlerinin bulunması
gerekmektedir. Bu da ancak çok dikkatli ve tekniğine uygun bir otopsi yapılarak
ve gerektiğinde çeşitli laboratuvar yöntemlerine başvurarak mümkün olabilir.
VI-POSTMORTEM MUAYENELERİN YAPILACAĞI YERLERDE
ARANMASI GEREKEN KOŞULLAR, GİYSİLER, KULLANILACAK ARAÇ GEREÇ VE BAKIMI
Bir
hekimin otopsi yapılacak yeri seçerken öncelikle yapılacak işlemler sırasında
kendi sağlığı ve halk sağlığını riske sokacak koşulları bertaraf edecek
önlemleri alması gerekir. Sağlık kurumlarında otopsi yapılırken daha önceden bu
iş için ya da cesetlerin yıkanması için hazırlanmış yerler kullanılır. Bu
olanakların bulunmadığı yerlerde su kaynağı bulunan ya da suyun rahatlıkla taşınabileceği,
aydınlık ve kapalı bir mekan seçilmelidir. Cesedi üzerine koymak için bir
yükseklik bulunmalı, gerekli teknik aygıtlar, gerektiğinde kullanılmak üzere
organ ve vücut sıvılarının konmasına uygun kaplar hazırlanmalıdır. Ayrıca
otopsi yapılan yeri ve otopside kullanılan aletleri temizleyip yıkamak ve
otopsi sonrası temizlenmek üzere dezenfektan bir solüsyon mutlaka
bulundurulmalıdır. Otopsi yapmaya gidecek hekim yanında otopside giymek üzere
otopsi önlüğü ve ayakkabı üzerine giyilebilecek galoş ya da kısa konçlu lastik
çizme götürmelidir. Otopsi önlüğü uzun kollu lastikli, arkadan bağlanır ve ayak
bileği üzerine kadar uzun etekli olmalıdır. Önlüğün üzerine önde bedenin
tamamını örtecek şekilde kesilmiş uzun muşamba önlük giymelidir (Resim 10). Otopside kullanılan bu giysiler özel bir
torbaya konarak taşınmalıdır. Bu giysiler hiç bir zaman diğer dış giysilerle
birlikte yıkanmamalı, önce soğuk su ile yıkanmalı, kaynatılmalı ayrıca bir
dezenfektan solüsyonda temizlenmelidir. Otopside kullanılan aletler de önce
soğuk suda yıkanmalı, sonra bir süre dezenfektan solüsyonda bekletilmelidir. Bu
bilgiler mutlaka yardımcı personele öğretilmeli ve yapılan işlemler hekim
tarafından denetlenmelidir. Ellere mutlaka otopsi sırasında eldiven giymeli,
eldivenin bilek bölümü önlüğün üzerine doğru çekilmelidir. Organların kıvam ve
özelliklerini hissetmek yönünden en iyisi ameliyat eldiveni kullanmaktır.
Ancak, dayanaksız olması ve hoyratça kullanıldığında elin kontamine olacağı
düşünülmeli, otopsi yaparken sürekli kontrol edilmelidir. Eğer bunlar
başarılamıyorsa uygun numaralı kalın plastik eldiven kullanılabilir.
Otopside
kullanılacak araç ve gereç önceden hazır bulundurulmalıdır. Otopsi de
kafatasını açmak için; testere, keski, çekiç, cilt kesileri için; bistüri, cilt
ve cilt altı yumuşak dokuyu kaldırmak için kısa uçlu bıçak, içi boş organları
açmak için çeşitli makaslar, büyük parankimatöz organlara seri kesitler yapmak
için uzun uçlu bıçak, organları tutmak için düz ve dişli pensler, stile,
kostaları kesmek için kostatom, vücut boşluklarında biriken kan ve sıvıları
ölçmek için kepçe, çeşitli ekartörler, kan ve idrar almak için kalın iğneli
büyük enjektör, otopsi sonrasında cesedin dikilmesi için kalın ip ve iğne
bulundurulmalıdır (Resim 11).
Yukarıda
sayılan araç ve gereçler her otopsi takımında bulunan araç ve gereçlerden
olduğu halde, özensiz bakım ve diğer nedenlerle elinizde bulunmayabilir.
Bununla beraber bir hekim yalnızca bir testere, herhangi bir türde bıçak ve bir
makasla otopside yapılması gereken tüm disseksiyonları yapabilir.
Organ
örneklerini ve alınacak vücut sıvılarını koymak üzere hazırlanacak kaplar
mutlaka temiz olmalı, kimyasal bulaşıklığı olmamalıdır. Ayrıca histopatolojik
ve toksikolojik araştırmalar için uygun fiksatif solüsyon, kan ve idrar koymak
için kapaklı küçük şişe, saç, kıl, tırnak ya da otopside cesetten çıkarılıp
Cumhuriyet Savcısına teslim edilecek mermi çekirdeği, saçma taneleri ya da
tapayı koymak için zarflar, smear almak gerektiğinde kullanılmak üzere temiz
lamlar bulundurulmalıdır.
VII-OTOPSİDE ENFEKSİYON HASTALIKLARINDAN
KORUNMA
Otopsi
salonuna giren her ceset üzerinde yapılan işlemler; Hepatitis virüsleri,
Jakob-Creutzfeldt, tüberküloz, slow virus, lejyoner hastalığı, antraks,
tetanoz, kuduz, meningokok, streptokok ve benzeri bulaşıcı hastalıklar, HIV
enfeksiyonları ve bu hastalarda rastlanan fırsatçı enfeksiyonlar açısından
bulaşma riski taşımaktadır. Özellikle henüz geniş taramaların
gerçekleştirilemediği ülkelerde yapılan otopsiler, bu açıdan ciddiye alınması
gereken boyutlarda risk oluşturmaktadır. Kaldı ki diğer hastalıklardan birinden
öldüğü düşünülen ya da adli amaçlarla otopsi yapılan bazı olgularda tanı ancak
postmortem konulabilmektedir. Bu nedenle otopsi salonu her zaman infeksiyon
kaynağı olma özelliğindedir. Kaynaklarda otopsiden kontaminasyon sonucu
hayatlarını kaybeden bir çok değerli meslektaşımızın adına rastlanmaktadır.
Burada
bulaşma riski yüksek hastalıklardan ölenlere otopsi yapılırken önerilen
protokoller ana hatları ile aktarılmaya çalışılmıştır. Ancak bu yöntemlerin her
olguya uygulanabilmesi, gelişmiş ülkelerde dahi parasal açıdan ve diğer
nedenlerle pratik bulunmamaktadır.
OTOPSİ EKİBİNDE ve OTOPSİ SONRASI POSTMORTEM
LABORATUVAR UYGULAMALARINDA GÖREVLENDİRİLECEK PERSONELLE İLGİLİ ÖNERİLER
1-İmmünsüpresyon
tedavisinde veya immun yetmezliği olanlar,
2-Hamileler,
3-Açık
yarası bulunanlar,
4-Bulaşıcı
hastalıklar ve bulaşma yolları ile ilgili eğitimden geçmemiş personel BU
İŞLERDE ÇALIŞTIRILMAMALIDIR.
OTOPSİ SALONU İLE İLGİLİ ÖNERİLER
1-Otopsi
salonlarının zemini kolay temizlenebilecek nitelikte olmalı, aydınlatma ve
havalandırması iyi olmalıdır.
2-Herkesin
kolaylıkla giremeyeceği bir konumda olmalıdır.
3-Otopsi
salonu kapısına mutlaka bir uyarı yazısı yazılmalıdır.
4-Otopsi
salonuna en az sayıda elemanın girmesine özen gösterilmelidir.
5-Özel
giysiler giyilmeden salona girilmesi önlenmelidir.
6-Otopsi
salonunda; yalnızca disseksiyon için gerekli araçlar, organ ve vücut sıvısı
kapları, mikrobiyolojik örnekleme ortamları bulunmalıdır.
7-Enstrümanların
dezenfeksiyonu için %5. 25'lik NaOCl 1/10'luk dilüsyonunda taze sıvı
bulundurulmalıdır.
8-Bazı
enstrümanların yapısına göre dezenfeksiyon için gluteraldehid solüsyonu
bulundurulmalıdır.
9-Organların
fiksasyonu için en az 120 litre %10'luk formalin solüsyonu bulundurulmalıdır.
10-Tüm
kaplar ve örnekleme gereçleri, önceden yıkanabilir özellikte etiketler ile
etiketlenmeli ve mutlaka üzerlerine uyarma işareti konmalıdır.
OTOPSİDE ve OTOPSİ SONRASI POSTMORTEM
LABORATUVAR UYGULAMALARINDA KULLANILMASI ÖNERİLEN GİYSİLER
1-Cerrahi
gömlek, pantolon, bunların üzerine su geçirmez gömlek, su geçirmez önlük,
2-Uzun
bilekli çifte eldiven veya kalın lastik eldiven ya da metalli eldiven,
3-Saçları
tamamen kapatan kep,
4-Maske,
5-Koruyucu
gözlük,
6-Su
geçirmez ayakkabı ya da çizme veya su geçirmez kılıf, KULLANILMALIDIR.
DİSSEKSİYON SONRASI YAPILACAK İŞLER İLE İLGİLİ
ÖNERİLER
1-Alınan
organlara ait kaplar NaOCl ile yıkanmalıdır.
2-Tüm
enstrümanlar, aspiratör ve kapları NaOCl veya önerilen diğer bir dezenfektanla
yıkanmalı ve ondan sonra sterilizasyona gönderilmelidir.
3-Giysiler
ve atılacak diğer materyal 2 kat torbaya konup izolasyon sağlanmalı, tercihen
yakılmak suretiyle bertaraf edilmelidir.
4-Otopsi
salonunda doku ve vücut sıvıları ile bulaşan tüm yüzeyler önce temizlik
deterjanı, daha sonra NaOCl ile yıkanmalıdır.
5-Otopsi
sırasında kullanılan giysiler önce çıkarılmalı, en son eldivenler çıkarılmalı
ve eller yıkanmalıdır.
Otopsi
sırasında eldiven yırtılması, ya da herhangi bir şekilde ellerin yaralanması
halinde; eldivenlerin hemen çıkarılıp o bölgenin su ve sabunla yıkanarak
serbestçe kanamaya bırakılması, daha sonra dezenfeksiyon yıkama solüsyonu ile
yıkanması önerilmektedir. Otopsi sırasında kan ya da diğer vücut sıvılarının
göze ya da ağıza, burun deliklerine sıçraması halinde de bu bölgelerin serum
fizyolojik ile yıkanması önerilmektedir. Eğer mümkünse bu tür durumların
hastane enfeksiyon kontrol komitesine bildirilmesi, sağlık personelinin sağlık
kontrolü açısından yararlı bulunmaktadır.
VIII- POSTMORTEM MUAYENEDE YAPILACAK İŞLEMLER
-Adli
tahkikat dikkatlice dinlenir.
-Ölmeden
önce tedavi gören kişilerin hasta dosyası incelenir (tüm muayene bulguları,
laboratuvar bulguları, ön tanılar ya da epikriz, filmler, tedavi şeması).
-Bunlar
yoksa ayrıntılı bir şekilde kişinin yakınlarından anamnez alınır.
-Giysilerin
muayenesinden sonra ceset tamamen soyularak muayene edilir. Giysiler üzerinde
var olabilecek deliller nedeniyle üzerinde bir işlem yapılmadan, kuru bir ortam
sağlanarak Savcılığa teslim edilmeli, üzerinde yapılabilecek araştırmalar (ö:
ateşli silah yaralanmalarında atış artıkları gibi...) vurgulanmalıdır.
DIş Muayene:
Bir
cesedin dış muayenesi sırasında mutlaka dikkat edilip gözden geçirilerek not
edilmesi gerekenler aşağıda sıralanmıştır.
-Cesedin
boyu, genel vücut yapısı, kişiyi tanıtıcı genel özellikler (saç rengi, tipi,
varsa sakal, bıyık vb..)
-Yaş
(eğer resmi kayıtlar bulunmuyorsa tahmini bir yaş periyodu)
-Şahsı
tanıtıcı, ona has özellikler (eski ameliyat skatrisleri, konjenital
malformasyonlar, tatuaj vb.)
-Postmortem
değişikliklerin meydana gelip gelmediği, şiddeti.
-Tedavi
amacıyla yapılmış girişimlere ait taze izler (yeni ameliyat insizyonları,
cut-down, enjeksiyon izi vb.)
-Saptanan
taze lezyonlar. Bir lezyon saptandığında mutlaka önce lokalizasyonu anatomik
olarak belirtilmeli, sonra lezyonun tipine göre ölçülmesi gereken boyutları
belirtilmeli, daha sonra da lezyonun özellikleri tanımlanmalıdır.
-Dış
muayenede taze özellikte herhangi bir lezyon saptanmadığında bu durum bir cümle
ile mutlaka belirtilmelidir. (Dış muayenede herhangi bir travmatik lezyona,
kesici-delici, batıcı alet, ateşli silah yarasına rastlanmadı... gibi).
-Perine
muayene edilmeli, bulgu saptanmadığında perinenin normal olduğu
belirtilmelidir.
-Kadın
cesetlerinde genital muayene yapılarak kızlık zarı sağlam, eski yırtıklı ya da
taze yırtıklı biçiminde varsa diğer travmatik bulgularla birlikte raporda
belirtilmelidir. Birçok adli olgunun adli tahkikatında başlangıçta bu
muayeneler ve bulguların gerekliliği ile ilgili herhangi bir kayıt olmadığı
halde otopsi tamamlanıp raporu hazırlandıktan sonra ek soru ile yeni iddiaları
aydınlatmak üzere Savcılıklarca ek mütalaa istenmektedir.
-Cinsel
saldırı iddiası olan olgularda otopsiden önce standart teknikle en az 3-4 lama
vaginal smear alınmalı, teknik olanakların yeterli olmadığı durumlarda lamlar
bir süre açık havada kurutulmalı, daha sonra %50 eter, %50 alkol solüsyonuna
konarak sperm aranması için laboratuvarlara gönderilmek üzere C. Savcısına
teslim edilmelidir.
-Erkek
cesetlerin sünnetli olup olmadığı mutlaka yazılmalıdır. Anal bölge muayenesi
atlanmamalıdır.
-İntrauterin
ölümlerde ve yeni doğan ölümlerinde; Dış muayenede kilo, boy, oturma
yüksekliği, kafa, göğüs ve karın çevresi, kraniyal çaplar (bitemporal,
mento-oksipital, fronto-oksipital) ve ayak taban uzunluğu ölçülmelidir.
Fontanellerin durumu, saç ve tırnak uzunluğu ölçülmeli, derinin durumu, göbeğin
konumu belirtilmelidir. Bu vakalarda varsa plasenta da ayrıntılı bir şekilde
muayene edilmelidir. Plasentanın ağırlığı, çapı, kalınlığı ölçülmeli,
kotiledonları ve zarları muayene edilmelidir.
IX- ADLİ OTOPSİ TEKNİĞİ
Otopside
vücut boşluklarının açılması, sistem ve organların muayene ve diseksiyonunda
çeşitli teknikler kullanılabilir. Ayrıca olgunun bazı özelliklerine göre de
farklı diseksiyon teknikleri geliştirilmiştir ve kullanılmaktadır.
Adlİ Olgunun
Özellİklerİne Göre Dİseksİyon Öncesİnde Cesette YapIlmasI Gerekenler
Ateşli silahla yaralanıp ölenlerde;
Bu
tür olgularda dış muayenede mermi çekirdeği giriş ve çıkış yaraları ayırd
edilmeye çalışılmalı, atış mesafesi hakkında fikir verebilecek nitelikteki
giriş yarası bulguları dikkatlice araştırılarak saptananlar not edilmelidir.
Kişinin her iki eli barut ve is yönünden çıplak gözle dikkatlice incelenmeli
her iki elden parafin kalıbı alınarak atış artıklarının araştırılması
sağlanmalıdır. Bu işlemlerden sonra vücuda giren ancak vücuttan çıkmamış
ciltaltında kalan saçma tanesi, mermi ve mermiye ait gömlek ya da benzeri metal
bir partikülün varlığını araştırmak amacıyla mutlaka cesedin tüm yüzeyleri
sıvazlanarak araştırılmalıdır. Karşılaşılan cisimlerin insizyon yapılarak
alınması sırasında varolan herhangi bir yaranın bütünlüğünün bozulmamasına özen
gösterilmeli, ayrıca cismin üzerinde ilave çizikler oluşturmayacak şekilde
partiküle yakın ancak tam üzerine gelmeyecek bir insizyon yapılmalı ve ondan
sonra yumuşak dokulardan bu partikül alınmalıdır. Aşağıda anlatılacak tekniğin
uygulanması sırasında mutlaka mermi çekirdeği ya da saçma tanesinin vücut içinde
seyrettiği yol takip edilmeli ve hangi organlarda ne tür lezyonların bu trajeyi
izleyen mermi çekirdeği tarafından meydana geldiği not edilmelidir. Ayrıca bu
yöntem vücut içinde kalan suç delili olması nedeni ile mutlaka otopsi sırasında
çıkarılması gereken mermi çekirdeklerinin daha kolay bulunmasına da yardımcı
olacaktır. Vücut içinden ya da muayene sırasında kişinin giysileri arasından
bulunarak çıkarılan mermi çekirdekleri ve saçma taneleri ile mermi
çekirdeklerine ait kılıf ya da parçacıklar, av tüfeği fişeklerine ait tapa gibi
cisimler bulundukları yerlere göre numaralanarak tüm bu bilgilerin aktarıldığı
bir tutanakla Cumhuriyet Savcısına teslim edilmelidir.
Kesici, kesici-delici, delici, kesici-ezici
aletlerle yaralanıp ölenlerde;
Dış
muayenede lokalizasyonları, boyutları ve özellikleri tanımlandıktan sonra
yaraların özellikleri ve vücut boşluklarına uzanan trajeleri bozulmadan
diseksiyon sırasında dikkatlice bu trajeler takip edilmeli, hangi alet
darbelerinin hangi organlarda ne tür lezyonlar meydana getirmiş olduğu
ayrıntılı bir şekilde not edilmelidir. Vücut içinde bazen bu aletlere ait
parçalar kalabilir, bunlar da özellikleri tanımlanarak suç delili olması nedeni
ile bir tutanakla Cumhuriyet Savcısına teslim edilmelidir. Bu konularla ilgili
ayrıntılı bilgi konularında aktarılmıştır.
Boyun bölgesinde ip izi ya da başka travmatik
bulguların bulunduğu olgular;
Bazı
klasik kaynaklar bu tür olgularda öncelikle kraniyal bölgenin diseke edilmesini,
daha sonra boyun diseksiyonuna geçilmesini önermektedir. Ancak kraniyal
kemiklerin basit el testeresi ile diseksiyonu sırasında boyun bölgesinin iç
organlarında artefaktlara neden olunabilir. Bu nedenle bu tür olgularda
otopsiye boyun diseksiyonu ile başlamakta yarar vardır.
Künt travma ile yaralanıp ölenlerde;
Yaraların
içinde ya da zemininde yabancı cisim varlığı dikkatlice araştırılmalı
bulunanlar ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır. Her bir yaranın iç
boşluklarla ilişkisi diseksiyonda dikkatlice araştırılmalı, iç organ lezyonları
ve onlarla ilişkilendirilebilen yaralar ayrıntılı bir şekilde tanımlanmalıdır.
Trafik kazaları sonucu meydana gelen
ölümlerde;
Adli
problemlerin çözümlenmesi sağlıklı verilerle gerçekleşebilir. Sağlıklı veriler
ise ancak multidisipliner ekip çalışması ile elde edilebilir. Bu tür ölümlerin
aydınlatılmasında adli bilimlerin çeşitli dallarında yetişmiş elemanların
bilgilerine gereksinim vardır. Hekimlerin trafik kazalarının yalnızca bir
boyutunu araştırıp değerlendirebileceği açıktır. Ölümle sonuçlanan trafik
kazalarında ölüm nedeninin saptanması, ölüm üzerinde etkili olabilecek
faktörlerin araştırılması ancak ayrıntılı ve dikkatli bir otopsi ve gerekli
laboratuvar incelemeleri ile mümkün olabilecektir. Oysa ülkemizde trafik
kazaları sonucu meydana gelen ölümlerde yalnızca dış muayene bulguları ile
yetinilerek spekülatif değerlendirmelerle ölüm nedeninin saptanabileceği görüşü
ve uygulaması yaygındır. Bu görüşü ileri süren uygulamacılar bu yöntemleri
seçmelerinde rolü olan çeşitli nedenler ileri sürmektedirler. Oysa adli
otopsiye en çok gereksinim duyulacak ölümler, trafik kazalarında yaralanmaya
bağlanan ölümlerdir. Günlük uygulamalarımızda karşımıza bu konu ile ilgili çok
çeşitli problemler çıkmaktadır. Bunlar;
1.
Kişinin varolan hastalığı nedeniyle kazaya neden olması,
2.
Kişinin varolan hastalığının ölümü kolaylaştırıcı rol oynadığı iddiaları,
3.
Kaza sonrası yaralının ihmal edildiğinin ya da özensiz taşınmasının ölümde rolü
olduğu iddiaları,
4.
Yaralının tedavi kurumuna geç taşınmasının ölümün gerçekleşmesinde rolü olduğu
iddiaları,
5.
Tedavi kurumunun geçikmiş tıbbi girişim ya da yetersiz tıbbi girişimler
nedeniyle ölümde sorumluluğu olduğu iddiaları,
6.
Kişinin başka nedenlerle ölüp cesedinin trafik kazasının gerçekleştiği yerde
bulunduğu iddiaları,
7.
Kişinin çeşitli kimyasalların etkisinde olması (alkol, uyutucu, uyuşturucu
madde gibi),
8.
Trafik kazası sonucu kişinin künt travmaya ilaveten boğucu, öldürücü gazları
inhale etmiş olması,
9.
Olay sırasında ortaya çıkan yangının ölümde önemli rol oynadığı iddiası,
10.
Kişinin kimliğinin bilinmemesi ve saptanmasının zor olduğu koşulda bir cesedin
bulunması v.b. sorunlardır.
Eldeki
yetersiz veriler nedeniyle bu sorunlar bazı spekülatif ve çoğu da sağlıksız yorumlarla
çözümlenmeye çalışılmaktadır. Hekimler trafik kazası sonucu meydana geldiği
iddia edilen ölümlerde mutlaka otopsi yapılması yönünde uluslararası görüşün
ülkemizde de yaygınlaşmasını sağlamalıdır. Trafik kazasında meydana gelen
ölümlerde karşılaştığımız sorunları bir sisteme oturtmak için bunlara etkili
faktörlerin ana başlıklarını sınıflandırmamız gerekmektedir.
1.
Yaralı kişi ya da ölen kaza anında ne konumdadır? Yaya, sürücü, yolcu.
2.
Kazanın gerçekleştiği aracın türü nedir? Bisiklet, motorsuz diğer taşıma
araçları, motorsiklet, özel binek aracı, iş makinası ya da aracı, kitle taşıma
aracı; otobüs ve türleri, tren, metro v.b. ,
3.
Ölüm nerede gerçekleşmiştir? olay anında; araç içinde, araç dışında, sağlık
kurumuna taşınırken, sağlık kurumuna ulaştığı sırada, sağlık kurumunda tıbbi
tedavi alırken, sağlık kurumundan taburcu edildikten sonra.
4.
Ölenin ya da yaralının bilinen bir hastalığı var mıdır?
5.
Ölen ya da yaralı daha önce başka bir travmaya uğramış mıdır?
6.
Gerçekleşen kazanın iş kazası niteliği var mıdır?
Yukarıda
sayılan koşullardan hangisi ya da hangileri incelenen olayda var olursa olsun
yapılacak işlemlerde izlenmesi gereken temel basamaklar; olay yeri keşfi, adli
ölü muayenesi ve adli otopsi olmalıdır.
Muayeneler
sırasında saptanan yaraların hepsi en dıştan başlamak koşuluyla ulaşılabilen
noktaya kadar kat kat incelenip tanımlanmalıdır. Bazen dış yüzeyde hiçbir
değişiklik saptanmadığı halde iç organlarda ciddi, öldürücü lezyonlar
saptanabilir. Dış muayenede ağır görülen bazı lezyonların ölüm üzerine etkili
olmaması, önemsenmeyen basit bir lezyonun diseksiyonda tek başına öldürücü
nitelikte bir zarar meydana getirdiğini saptamak mümkündür. Yukarıda aktarılan
basamaklar gerçekleştirildiğinde; yara reaksiyonları, travmanın erken ve geç
komplikasyonları, kişide varolan hastalıkların travmanın meydana gelişindeki
rolü, ya da bu hastalıkların ölümün gerçekleşmesindeki rolü, alkol, uyutucu ve
uyuşturucu maddelerin kazada ve ölümdeki rolü, yaralının taşınma, tanı ve
tedavisinde sağlık kurumlarının sorumluluğu ve ölümde rolü olup olmadığı
sorunlarını, kimliği bilinmeyen ya da şüpheli olanların kimliklerinin
saptanması, olayın gerçek orijini, ölümün kesin nedeni ve mekanizmasını
sağlıklı verilere dayandırarak saptamak çoğu olguda mümkün olacaktır.
Dİseksİyon İşlemİ
Baş;
Saçlı
deri muayene edilir, bir bistüri ile saçlı deriye her iki kulak arkasını
konveksitede birleştiren insizyon yapılarak saçlı deri kraniyum kemiklerinden
önde kaş hizasına arkada oksipital kemiğin tamamı ortaya çıkacak şekilde
kaldırılır. Saçlı deri altı ve konveksitedeki kraniyal kemikler aponevroz da
kaldırılarak dikkatlice muayene edildikten sonra bir testere ile takke şeklinde
kraniyal kemikler kesilir. Kemiğin kesilmesi sırasında duranın korunması
gerekmektedir. Konveksitedeki kemikler takke şeklinde kesildikten sonra
kaldırılarak dura muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile sagittal sinüs
açılarak boşluğu muayene edilir. Daha sonra ince uçlu bir makas yardımı ile
dura da takke şeklinde önde falks cerebri kesilerek kaldırılır. Her iki beyin
hemisferinin konveksitesi, önde frontal loplar el yardımı ile biraz çekilerek
optik kiasma muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile optik kiazmanın
periferinden kesilir, kemiğe dayandırılan bistüri ucu ile tentorium kesilir ve
diğer kafa çiftleri kesildikten sonra uzun uçlu ince bir bıçak ya da bistüri
ile meduller kanala girilerek mümkün olduğunca alt seviyeden medulla spinalis
kesilerek beyin, beyincik ve beyin sapını oluşturan organlar, çekiştirilmeden
bütünlükleri bozulmadan kranial boşluk içinden çıkarılır. Bu işlemlerden hemen
sonra bazalde yer alan kraniyal kemikler dikkatlice muayene edilir. Çıkarılan
intrakraiyal organlar tartılır, bazal bölümü dikkatlice muayene edilir, baziler
arter sisteminin dalları, yapısı, pons, bulbus, ponto-serebellar bölgeler
dikkatlice incelenir. Pons başlangıç noktasından bir bıçak yardımı ile
kesilerek beyin sapı ile beyin birbirinden ayrılır. Beynin diseksiyonunda beyin
sıkıştırılmadan geniş bir bıçak yardımı ile ilk kesit korpora mamillare
hizasından geçecek şekilde frontal ve oksipitale doğru en fazla 1-2 cm
kalınlığında dilimlenir. Bu seri kesitler sırasında tüm kesit yüzleri her iki
hemisfer karşılaştırılarak muayene edilir. Beyin sapı da yine 1-2 cm
kalınlığında dilimlenerek akuaduktus, dördüncü ventrikül dikkatlice incelenir.
Ağız, boğaz ve boyun bölgesi;
Bu
bölgenin muayenesine dudaklar, dişlerin yapısı ve özelliklerinin muayenesi ile
başlanır. Daha sonra yalnızca cilde bir bistüri yardımı ile çene ucunu insisura
jugularise birleştiren insizyon yapılarak cild ince bir lambo şeklinde
kaldırılır. Bu diseksiyon sırasında da cilt bir pens ya da penset yardımı ile
tutulur, bu bölgede de çekiştirilmeler artefaktlara veya yanıltıcı bazı
bulguların ortaya çıkmasına neden olabilir. Ortaya çıkan boyun kasları
dikkatlice gözden geçirildikten sonra kaslar kat kat çekiştirilmeden bistüri
yardımı ile kaldırılır. Her iki taraftaki juguler venler, arteria karotisler ve
nervus vaguslar ortaya çıkarılarak muayene edilir. Daha sonra bir bıçak yardımı
ile dil kökündeki kaslar bıçak mandibula iç yüzüne dayandırılarak kesilir, daha
sonra bıçağın ucu ile yumuşak damak kesilir, ve yukarıdan aşağıya doğru
retrofaringeal dokular diseke edilerek dil, dil kökündeki kaslar ve boyun
organları apertura torasise kadar kolumna vertebralisten ayrılır. Bu işlem
sırasında boyun organları yumuşak bir şekilde tutulmalıdır, aksi takdirde bu
bölgenin kıkırdak ve kemik yapılarında bazı artefaktlara neden olmak mümkündür.
Bu işlemle boyun bölgesi diseksiyonunun ilk basamağı tamamlanmış olur. İkinci
basamağına toraks organları çıkarıldıktan sonra devam edilecektir.
Toraks;
Yukarıda
çene ucundan başlatılan cilt insizyonu toraks ve karın bölgesinde median hatta pubise
kadar devam ettirilir. Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarzında
iki tarafa diseke edilir, yanlarda orta aksiller hat hizasına kadar bu lambo
indirilir. Göğüs kafesini oluşturan sternum ve kostalar hem inspeksiyon hem de
palpasyonla muayene edilir. Daha sonra bir kostatom ya da bıçak yardımı ile
toraks organlarını zedelemeden kostalar kıkırdak kemik bileşkeleri hizasında
sırayla kesilir, yukarıda sternoklaviküler eklem bir bıçak yardımı ile açılır,
sternum alt ucunun diyafragma tarafı kesilerek sternal kapak kaldırılır. Bu
işlemden sonra önce ön mediasten bu bölgedeki organların yapısı komşulukları ve
diğer özellikleri incelenir. Perikard kesesi bir makas yardımı ile ters
"Y" şeklinde kesilerek boşluğu perikardiyal sıvının özellikleri ve
kalbin kabaca yapısı incelenir. Her iki hemitoraks ve akciğerlerin tüm yüzleri
boşluğun içine el sokularak muayene edilir. Daha sonra yukarıda boyun
diseksiyonunun ilk basamağında tamamlanan noktadan itibaren toraks organları
bir bistüri yardımı ile kolumna vertebralisten uzaklaştırılır, diyafragma
hizasına gelindiğinde tüm organlar karna doğru devrilerek arka mediasten
muayene edilir. Daha sonra özefagus diyafragma hizasında bir ip yardımı ile iki
kez bağlanarak toraks ve boyun organları tek piyes halinde cesetten çıkarılır.
Arka mediasten üstte kalacak şekilde ayrı bir diseksiyon tahtası ya da
platformunda bu organların ikinci diseksiyon basamağına başlanır. Önce dil, dil
kökü ve larinks muayene edilir, Daha sonra bir makas ile torasik aorta aşağıdan
arkus aortaya kadar açılır, duvar endoteli muayene edilir. Daha sonra bir makas
ile özefagus açılır, epiglot, insisura piriformis, ve üst solunum yollarından
aşağıya doğru bakılarak kord vokaller gözden geçirilir. Makasla larinks, ana
bronş, bronş bifurkasyonu, her iki bronş akciğer parankimine kadar açılır. Her
iki bronş hiatus hizasından kesilerek akciğerler piyesten ayrılır. Akciğerler
tartılır, pozisyonuna konarak ilk kesit apeks ve hilustan geçecek şekilde
dilimlenir. Bu işlem için makas kullanılması önerilmektedir, ancak deneyimsiz
kişilerin bu işlemi bastırmadan keskin bir bıçak ile yapması daha kolaydır.
Tekrar boyun toraks piyesinin diseksiyonuna dönülür. Yukarıda hiyoid kemik
dikkatlice yumuşak dokularından ayrılır, muayene edilir. Kalp perikard kesesine
büyük damarların girip çıktığı hizadan bir makas yardımı ile kesilerek
çıkarılır, tartılır. Diseksiyon tahtasında pozisyonuna konarak, kalpten çıkan
büyük damarların dallanması, visseral perikardın özellikleri, dıştan
ventriküller ve atriumlar, aurikulanın kaba özellikleri gözden geçirilerek
muayene edilir. Bir bistüri ile önce sol koroner artere aortadan çıktığı
noktadan itibaren 1 cm kalınlığında trajesi boyunca enine kesitler yapılır,
arterin duvarının kalınlığı, lümeninin özellikleri incelenir. Bu kesitlerin
yapılması sırasında myokardın bütünlülüğünün bozulmaması gerekmektedir. Daha
sonra sağ koroner arterde aynı şekilde muayene edilir. Daha sonra kalbin
diseksiyonuna başlanır. Bu diseksiyonda önce vena kava inferior ile vena kava
superior bir makas yardımı ile birleştirilerek sağ atriuma girilir, interatrial
septum, triküspit kapak incelenir, daha sonra bir makas yardımı ile kalbin en
sağ kenarından apekse ulaşılır. Sağ ventrikülün iç boşluğu, interventriküler
septum dikkatlice muayene edilir, sağ ventrikülün sağ kenarına makası dayayarak
pulmoner artere doğru kesilir. Kalbin arka yüzü yukarı gelecek pozisyonu konur,
pulmoner venler makas ile birbirine birleştirilerek açılır, sol atriuma
girilerek yine interatrial septum incelenir, mitral kapak gözden geçirilir,
daha sonra makas ile kalbin en sol kenarından apekse doğru sol ventrikül
açılır. Mitral kapak, korda tendinealar, papiller kaslar muayene edilir. Mitral
kapakla birlikte aortayı bulacak şekilde bir kesit yapılarak aortaya çıkılır,
aort kapakları, koroner ostialarının anatomik konumu ve morfolojik özellikleri
dikkatlice incelenir. Daha sonra kalbin tüm parçaları elle normal
pozisyonlarındaki gibi toplanarak bir bıçak yardımı ile apeksten kaideye doğru
1-2 cm kalınlığında dilimlenerek, endokard, miyokard tüm seviyelerde ve
boşluklarda incelenir.
Karın;
Median
insizyonla açılmış olan karın boşluğunun muayenesinde hiç bir enstrümanı
sokmadan organların normal anatomik yer ve pozisyonlarında olup olmadıkları
incelenir, barsak ansları sağa sola elle çekilerek retroperitoneal bölgedeki
organların yapısı ve pozisyonları gözlenir. Daha sonra duodenum alt ucu iki
ilmekle bağlanır. Aynı şekilde rektum alt ucu bağlanır. Önce mide makas yardımı
ile komşu organlardan ayrılır. Bir kavanoz içinde büyük kurvatürü boyunca
açılarak içeriği bu kavanoza konduktan sonra duvarının katları ve mukozası
dikkatlice incelenir. Pankreas duodenumla ile birlikte çıkarılır. Duodenum
açılır, pankreasın duktusu incelenerek, baş bölgesinden kuyruk bölgesine doğru
dilimler şeklinde kesilerek muayene edilir. Karaciğerin tüm yüzleri elle ve
çıplak gözle muayene edildikten sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir,
karaciğer safra kesesi ile birlikte bağlarından kesilerek karın boşluğundan
çıkarılır, safra kesesi ayrılır, karaciğer tartılarak büyük ekseni
doğrultusunda 2-3 cm kalınlığında dilimlenir ve kesit yüzleri muayene edilir.
Daha sonra dalak bağları ve komşuluklarından uzaklaştırılır, tartılarak 2-3 cm
kalınlığında dilimlenir, kesit yüzleri incelenir. Barsaklar mezosundan kesilerek
kalın barsakla birlikte cesetten çıkarılır. Retroperitoneal bölge organları
tekrar gözden geçirilir, abdominal aorta ve vena kava inferior femoral seviyeye
kadar lümenleri bir makas yardımı ile açılarak muayene edilir. Daha sonra
sürrenaller ve her iki böbrek çevre yumuşak dokularından ayrılarak çıkarılır.
Böbreklerin çevresindeki yumuşak dokular temizlenir, tartılır, hilustan
enlemesine ikiye ayrılır, tüm anatomik bölgeleri muayene edilir. Kadın
otopsilerinde iç genital organlar her iki over, uterus ve vaginanın 1/3 üst
bölümü ile birlikte total olarak çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir.
Servikal kanal açılarak uterus fundusundan geçecek şekilde bir bıçak ile
kesilerek kavum uteri, endometriyum, miyometriyum muayene edilir, tubalara ve
overlere seri kesitler yapılarak kesit yüzleri muayene edilir. Mesane duvarı ve
erkeklerde prostata seri kesitler yapılarak muayene edilir. Kalın ve ince
barsaklar tercihan bir lavabo içinde serbest kenarından bir makasla açılarak
içi temizlenip yıkanır, mezanter, tüm duvarlarının katları ve barsak mukozası
hızla gözden geçirilir. Diseksiyon işlemi ve çeşitli laboratuvar incelemeleri
için örnek alma işlemi bittikten sonra cesetten çıkarılan kalan organ ve
dokular vücut boşluklarına konarak cilt insizyonları dikilerek kapatılır.
Özellikle başın kapatılması sırasında yüzün görünümünde ciddi bozukluklar
meydana getirecek işlemlerden kaçınılmalıdır.
Hİstopatolojİk
İnceleme İçİn Organ Örneğİ Alma Teknİğİ
BEYİN:
Beyin konveksitesi ve bazali dıştan muayene edildikten sonra ilk kesit korpora
mamillare hizasından yapılır, bu kesitte her iki hemisfer eşitse ve çıplak
gözle dikkati çeker bir görünüm farklılığı yoksa bu seviyeden 1 cm.
kalınlığında bir dilim çıkarılır ve tesbit solüsyonuna konulur. Daha sonra seri
kesitlere devam edilir. Normalden farklı görünen alanlardan parça alınır.
BEYİNCİK:
Dıştan muayenesinden sonra enine bir kesit yapılır. Her iki hemisfer simetrik
ise bir taraftan 1 cm. kalınlığında bir kesit alınır.
BEYİN
SAPI: M. Spinalis, M. Oblongata ve pons tek piyes şeklinde alınır.
LARİNKS:
Çocuk otopsilerinde; bu bölge diseksiyonu sırasında normalden farklı görülen
veya lezyon saptanan alan, erişkin otopsilerinde larinksin yarısı alınır.
AKCİĞERLER:
Ana bronş ve bronş dalları diseke edilip muayene edildikten sonra, akciğerler
bronşlardan ayrılır, plevra muayene edilip, akciğerler palpasyonla dikkatlice
muayene edildikten sonra pozisyonlarına konup apeksten kaideye doğru hilusu
kesecek şekilde ilk kesit yapılır, bu kesit yüzeyinden her lob 1 cm.
kalınlığında makasla kesilerek alınır. Seri kesitlere devam edilir, ilk örnek
alınan bölgeden farklı görünüme sahip olan bölgelerden de örnek alınır.
KORONER
ARTERLER: Öncelikle koroner arterler trajeleri boyunca enine ince kesitler
yapılarak muayene edilir, koroner ostiadan itibaren duvar değişikliği görülen
kesitler alınır, herhangi bir değişiklik görülmeyen vakalarda mutlaka sağ
koroner arter, sol koroner arter ön inen dalı ve sirkumfleks dalından birer
kesit alınır.
KALP:
Kalpten çıkan ana damar dalları dikkatlice muayene edildikten sonra, kalp
anatomik olarak diseke edilir. Tüm kapakçıklar, interventriküler ve
interatriyal septum muayene edildikten sonra disseke edilen parçalar bir araya
toplanıp apeksten kaideye doğru 1 cm. arayla seri kesitler yapılır, bu
kesitlerden bir tane apeksten sonraki ilk dilimden, bir tanede papiller
kasların başlangıç hizasından alınır. Bunun dışında renk, kıvam ve kalınlık
farklılığı gösteren alanlardan kesitler alınır. Kaideden mitral kapak ve aort
kapağını içine alan bir kesit çıkarılır.
KARACİĞER:
Kapsülü ve safra kesesi muayene edildikten sonra uzunlamasına seri kesitler
yapılır, kesitlerden her alana örnek olabilecek özellikte 1 cm. kalınlıkta ve
en fazla 5x10 cm. boyutlarda bir parça alınır.
DALAK:
Dıştan muayenesinden sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kapsülü de içine
alan bir köşe alınır.
SÜRRENALLER:
Çevre yumuşak dokular uzaklaştırılıp her ikisinin tamamı alınır.
BÖBREKLER:
Her iki böbrek korteks, medulla ve pelvisi görünecek şekilde kesilip incelenir,
herbirinden birer dilim çıkarılır.
MİDE:
Mukozada dikkati çeker değişiklik olan alandan tüm duvar katlarını içeren ince
şeritler alınır.
BARSAKLAR:
İnce barsak ve kalın barsaktan tüm duvar katlarını içeren halka şeklinde örnek
alınır. Normalden farklı görünen alanlardan da aynı şekilde örnek alınır.
İÇ
GENİTAL ORGANLAR: Kadın otopsilerinde uterus, vajenin 1/3 üst kısmı, her iki
tüp ve overler ile birlikte tek piyes şeklinde çıkarılır. Ekzoserviks muayene
edilir. Fundustan vertikal bir kesit yapılır. Fundustan endometriyum,
myometriyum ve parametriyumu içeren çok ince bir dilim alınır. Tubalara enine
kesitler yapılır. Overler enine kesilip birer yarıları alınır, eğer iki yarısı
simetrik değil ise her iki yarısından alınır.
TİMUS:
Çocuk otopsilerinden organ çıkarılıp lobları kesilir, yan loblardan birer dilim
alınır.
TONSİLLA:
Normalden büyük veya enfeksiyona ait değişiklikler görülen tonsiller
ortalarından kesilerek alınır.
PANKREAS:
Çabuk otolize uğrayan bir organdır. Dıştan ve seri kesitlerde çıplak gözle
önemli değişiklikler görülmeyen vakalarda, baş, gövde ve kuyruk kısmından çok
ince birer dilim alınır. Normalden farklı görünüm ya da lezyon olanlarda bu
alanlar da alınır.
PLASENTA:
Zarları, kotiledonları muayene edildikten sonra çapı kalınlığı ölçülür, seri
kesitlerde farklı görülen alanlardan ve göbek kordonunun bağlandığı dilim tüm
katlarıyla alınır.
GÖBEK
KORDONU: Boyu ölçülür, bebeğin umblikusu ile birlikte bir dilim, kordonun
ortasından bir dilim alınır.
İskelet
sistemi ve kas sisteminde normalden farklı gelişim görülen vakalarda bu
dokulardan ince dilimler şeklinde örnekler alınır.
Elektrik
çarpması şüphesi olan vakalarda ve diğer deri lezyonlarında, lezyon; derinin
tüm katları ile kama şeklinde çıkarılır, gazlı bezden küçük bohçalara konularak
alınır.
Lenfadenopatili
vakalarda, lenf bezleri gruplar halinde gazlı bez bohçalara konularak alınır.
Kemik iliği alınması düşünülen vakalarda sternum korpusundan bir dilim
çıkarılarak alınabilir.
Histopatolojik
İnceleme İçin Alınan Organların Fiksasyon Tekniği; histopatolojik incelemeye
alınan organlar mutlaka %10'luk FORMALİN solüsyonuna konmalıdır. Piyasada
bulunan formaldehit solüsyonları %40'lık sulandırılmış haldedir, bu solüsyon
%100'lük gibi kabul edilerek bir hacim formaldehit dokuz hacim musluk suyu ile
%10'luk formalin solüsyonu hazırlanır.
Fiksasyonda
alınan parçanın kalınlığı, büyüklüğü ve fiksatif solüsyonunun özellikleri
yanında en önemli faktörlerden biri de fiksatif solüsyonu ile içine konan organ
parçalarının hacimlerinin oranıdır. Klasikler en ideali organ/fiksatif
oranının:1/20 olduğunu belirtirler. Pratik olarak, koşullar elverdiğince
parçalar birbirini sıkıştırmadan yüzebilecekleri miktarda fiksatife konmalıdır.
Kavanoz ya da kabın ağzı kapanmadan ince tabaka şeklinde pamuk yüzeye
bırakılarak yüzen organların her yüzeyinin fiksatife temas etmesi
kolaylaştırılıp bu organların da fiksasyonu sağlanır.
Son
olarak basit ama göz önünde bulundurulması gereken önlemler; organların ve
fiksatifin konduğu kap kırılmaz cinsten tercihan plastik olmalı, kapağı
solüsyonun akmasına engel olacak biçimde flaster ve benzeri ile sıkıca
kapatılmalıdır. Kavanozun üzerine mutlaka histopatolojik inceleme için alınan
organ parçaları olduğunu belirtir bir not yazılmalıdır. Otopsisi yapılan
kişinin adı ve soyadı yazılmalıdır.
Toksikolojik İnceleme İçin Örnek Alma Tekniği
Toksikolojik
araştırmaya parça alınırken dikkat edilmesi gereken en önemli koşullardan biri
kullanılacak kabın, aletlerin ve organın diseke edileceği tezgahın temiz ve
kimyasal bulaşıklı olmamasıdır. En az iki büyük boy kırılmaz cinsten (plastik
olabilir) kap hazırlanmalı, birine iki ucu bağlı mide ve 1, 5 m. civarında ince
barsak, diğerine ise tüm organlardan 100'er gr. civarında parçalar alınmalıdır.
Toksikolojik araştırma için alınan organ parçalarının bozulup kokuşmasını
önlemek için mutlaka organların hacminin iki katı kadar alkol tesbit solüsyonu
konmalıdır. Toksikolojik araştırmanın hedefine ulaşılabilmesi için mutlaka
vakadan en az 20 cc. sitratlı kan ve varsa 20 cc. idrar alınmalı temiz sıkı
kapaklı şişelere konmalıdır.
İstenilen
sonuca varmak için önemli olan diğer bir konu da; eğer kişinin ölümünden
sorumlu tutulan ya da şüphelenilen bir ilaç ya da kimyasal madde varsa kendi
kabıyla gönderilmeli, bu temin edilemiyorsa en azından ismi otopsi tutanağında
belirtilmelidir. Alınan kimyasal madde ya da ilacın alınma miktarı ve zamanı
biliniyorsa mutlaka belirtilmelidir.
Kronik
ağır metal entoksikasyonu vakalarında ve mezar açma sonucu alınacak örneklere
saç, kıl, deri ve kemik örnekleri ile kefen bezi ve çevresindeki topraklar da
ayrı torba ya da kaplara konularak gönderilmelidir.
Toksikolojik
ve Histopatolojik İncelemeye Gereksinim Duyulacak Olgular
-Ani,
beklenmedik, şüpheli ölümler,
-Entoksikasyonlar,
-Travma
ve herhangi bir aletle yaralanıp bir süre yaşayıp tedavi edilenler,
-Otopsi
sırasında normalden farklı makroskopik organ bulgularının saptandığı olgular,
-Elektrik
çarpması şüphesi olanlar, yanıklar, sıcak ve soğuğa maruz kalanlar,
-Suda
boğulma iddiası olan olgular,
-İntrauterin
ölümler ve yeni doğan ölümleridir.
X- ADLİ OTOPSİ RAPORU ÖRNEĞİ
Bir
cesedin otopsisi sırasında hangi sıra takip edilirse edilsin raporun
hazırlanması ve incelenmesinde bütünlüğü sağlamak ve önemli noktaların atlanmasını
önlemek açısından belirli bir düzene ve standardizasyona ihtiyaç vardır.
Yukarıda
aktarılan dış muayene bulgularının belirtildiği bölümden sonra, aşağıdaki sıra
sürdürülmelidir.
Baş
muayenesi: Saçlı deri kaldırıldı, iç yüzünde ekimoz, hematom yoktu. Kraniyal
kavite açıldı; dura normaldi, kaldırıldı. Beyin ve beyincik çıkarıldı, dıştan
ve kesitlerinde normal morfolojik özelliklerindeydi. Bazal dura sıyrıldı,
kraniyal kemiklerde kırık, çatlak yoktu. (Herhangi bir lezyon saptandığında
lokalizasyon, boyut ve özellikleri tanımlanacak.)
Ağız,
boğaz ve boyun muayenesi: Bu bölgenin organları, yumuşak dokuları, kemik ve
kıkırdak bölümleri normal morfolojik özelliklerindeydi (ya da bulgular
belirtilecektir).
Göğüs
Muayenesi: Göğüs cildi kaldırıldı, toraks simetrikti, göğüs kafesi açıldı,
göğüs organları normal anatomik yer ve pozisyonlarında idi. Larinks ve ana
bronşlar normal anatomik özelliklerde idi. Akciğer plevraları parlaktı, seri
kesitlerde her iki akciğer normal morfolojik özelliklerde idi. Perikard açıldı,
boşluğu normaldi. Kalp, kalpten çıkan ana damarların dallanması normaldi.
Koroner arterlerin trajeleri boyunca yapılan seri kesitlerde normal oldukları
saptandı. Anatomik diseksiyonda kalbin iç boşlukları, kapakları, seri
kesitlerde miyokard normal morfolojik özelliklerde idi. (Lezyon saptandığında;
1- Lokalizasyon, 2- Boyut, 3- Özellikler tanımlanacak.)
Karın
Muayenesi: Karın açıldı, karın organları normal anatomik yer ve
pozisyonlarındaydı. Karaciğerin kapsülü gergindi, keskin kenarı normaldi, seri
kesitlerde normal morfolojik özelliklerdeydi. Dalağın kapsülü gergin, kıvamı
normaldi, kesitler normal morfolojideydi. Her iki sürrenal dıştan ve
kesitlerinde normaldi, her iki böbreğin kapsülü normaldi, kesitlerinde pelvis,
medulla, kortikomeduller sınır ve korteks normaldi. Midede......... özelliğinde
bir sıvı vardı, mide duvarı, ince ve kalın barsakların tüm katları normal
morfolojik özelliklerdeydi. Abdominal aort, vena kava inferior normaldi. Mesane
duvar katları normaldi, idrar alındı. Kadın otopsilerinde vagina, ekzoserviks,
endoserviks, uterus, tubalar, overler normal morfolojik özelliklerdeydi.
İskelet sistemi normaldi (ya da bulguları).
Kısa
klinik: İlk muayene bulguları, yapılan tedavilerin kısa şeması, ölüm anındaki
klinik tablo. Eğer kişi hastanede yatmamış ise kısa ve öz bir anamnez alınarak
aktarılmalıdır. Yine bu bölümde entoksikasyon şüphesi olan vakalarda alındığı
bilinen ya da sanılan kimyasal maddenin ismi açıkça yazılmalıdır.
Eğer
vaka intrauterin ölüm ya da yeni doğan ölümü ise mutlaka annenin anamnezi
alınmalı, doğum şekli, yeri, yenidoğanın doğumdan sonrasına ait anamnez
alınmalıdır.
SONUÇ:
Bu bölümde çeşitli ölüm nedenleri ve otopsi bulguları gözönünde bulundurularak
sonuç bölümünde vurgulanacaklar gruplandırılmıştır.
-
Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre....... . nin ..........
sonucu öldüğü tıbbi kanaatine vardık.
-
Ateşli silah yaralarında giriş deliği özelliklerine göre atış mesafesi hakkında
fikir bildirilmeli, giriş deliği şahsın giysi ile örtülü bölgesi ise olay
sırasında şahsın üzerinde bulunan giysilerin balistik yönünden bilirkişi
incelemesine tabi tutulmasının atış mesafesi hakkında adli tahkikata ışık
tutacağı bildirilmelidir.
-
Kesici-delici alet yaralarında yara dudaklarının özelliklerine göre suç aletinin
tipi, bir yüzü keskin veya iki yüzü keskin şeklinde belirtilmelidir.
-
Otopside dış muayenede birden fazla alet yarası ya da çeşitli natürde yaralar
saptandığında; bu yaraları meydana getiren eylemlerin tek başına öldürücü nitelikte
olanları, ölümü üzerine etkisi olanlar ve ölüme etkisi olmayanlar açıkça
belirtilmelidir.
-
Adli tahkikat, dış muayene ve otopsi bulgularına göre.... nin ölüm nedeni
tarafımızdan saptanamamıştır. Otopsisi sırasında standart teknikle alınan organ
örnekleri, kan ve idrar .......... Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere......
Cumhuriyet Savcılığına teslim edildi. Şahsın ölüm nedeninin bu örneklerde
yapılacak toksikolojik ve histopatolojik inceleme sonucu anlaşılabileceği tıbbi
kanaatindeyiz.
ADLİ
OTOPSİDE ÖZELLİKLİ KOŞULLAR ve BULGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
I- MEZAR AÇMA (EXHUMATİON):
Hekimler mezar açma (Exhumation) sonucu mezardan çıkarılan cesetlerin de adli
ölü muayenelerini ve otopsilerini yapmak durumundadır. Mahkeme kararı ile mezar
açılır ve mezar açmada hakim, bilirkişi olarak hekim, teşhis tanığı, mezar
açacak kişiler, otopsi yardımcısı, katip ve olayın özelliğine göre diğer
görevliler bulunur. Ayrıca mezar açmaya giderken otopsi malzemeleri, kavanozlar
ve fiksatif solüsyonlar götürülür. Mezar açma işlemi sırasında hekim çıkarılan
cesedin bütünlüğünün artifisyel olarak bozulmasını önlemekle yükümlüdür.
Bununla birlikte çıkarılan cesedin belirtilen kişiye ait olup olmadığını
saptamaya yönelik kimlik incelemeleri yapmak, otopsi yapmak, cesedin bulunduğu
ortamdan toksikolojik inceleme için örnekler almak diğer görevleri arasındadır.
II- KİMLİĞİ BİLİNMEYEN CESETLERİN
KİMLİKLERİNİN SAPTANMASINA YÖNELİK ÇALIŞMALAR: Kısa süre önce
ölmüş ve bütünlüğünü koruyan ancak kimliği bilinmeyen taze cesetlerde, çeşitli
kazalar ve doğal afetler ya da yangın gibi toplu büyük yaralanmalarda kişinin
tanınmasının zor olacağı şekilde yüz ve vücudunun zarara uğradığı durumlarda,
ileri derecede pütrefaksiyon sonucu yüz ve vücudun tanıtıcı özelliklerinin
ayırdedilemeyeceği durumlarda ve cesedin iskelet halini aldığı durumlarda
kimliklendirme cesedin özelliğine göre farklı yöntemlerle yapılır. Ancak her
koşulda temelde saptanmaya çalışılması gerekenler; kişinin cinsiyeti, yaşı,
boyu ve tanıtıcı özelliklerinin ortaya konulması ile cesedin kime ait olduğunun
saptanmasına yönelik çabalardır.
KİMLİKLENDİRMEDE
ÖZEN GÖSTERİLMESİ GEREKENLER:
1.
1. 1. 1. 1. 1. Giysilerin
incelenmesi; rengi, şekli, etiketi, ceplerinde bulunan her türlü eşya not
edilmeli ve savcıya teslim edilmelidir.
2.
2. 2. 2. 2. 2. Yüzün
tarifi; olay yeri keşif ekibinde bulunan teknik ekibe, bu amaca uygun teknikler
kullanılarak fotoğrafları çektirilmelidir.
3.
3. 3. 3. 3. 3. Parmak
izi olay yerinde bulunan teknik ekibe tüm incelemelerden önce aldırılmalıdır
(ateşli silah yaralanmalarına bakınız).
4.
4. 4. 4. 4. 4. Vücut
yapısı; şişman, normal, zayıf olarak ayrıntılı özellikleri ile tanımlanmalıdır.
5.
5. 5. 5. 5. 5. Boy
uzunluğu; baş topuk mesafesi dikkatlice ölçülmelidir. İskelet kalıntılarının
bulunduğu vücut bütünlüğünün bozulduğu durumlarda ekstremitelerin uzun
kemikleri ileri incelemeler için Adli Tıp Kurumu İhtisas Dairelerine
gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Çünkü bu kemiklerin çeşitli
noktalarından yapılan ölçümler ile uygulanan formüllerden kişinin boyu hesap
edilmeye çalışılmaktadır.
6.
6. 6. 6. 6. 6. Yaklaşık
yaşı; bu amaçla dişlenme durumu dikkatlice not edilmeli, alt ve üst çene ve
alveollerinin bütünlüğü bozulmadan Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere savcıya
teslim edilmelidir. Ayrıca aşağıda önerilecek kemikler kemikleşme noktaları ve
epifiz hatları (grafiler) incelenmek üzere alınmalıdır. Cesedin izlenebilen
gelişme durumu; sekonder cinsiyet karekterleri, genel görünüşü not edilmelidir.
7.
7. 7. 7. 7. 7. Cinsiyet;
sekonder cinsiyet karakterleri not edilmeli, pütrefaksiyona uğramış cesedlerde
uterusun varlığı araştırılmalıdır. İskelet kalıntılarında özellikle kafatası ve
pelvis kemikleri değerlendirilmeleri için, gönderilmek üzere savcıya teslim
edilmelidir.
8.
8. 8. 8. 8. 8. Kişiye
özgü bulguların not edilmesi; operasyon izleri, skatrisler, deformiteler,
amputasyonlar, tatuajlar not edilmelidir.
9.
9. 9. 9. 9. 9. Hastalıklarına
ait bulgular; organ bulguları, iskelet kalıntılarında; kırıklar, deformiteler,
abseler, tümörler not edilmeli bu dokulardan gerekli histopatolojik incelemeler
için örnek alınmalıdır.
10. 10. 10. 10. 10. 10. Serolojik incelemeler;
cesedin kimliklendirilebilmesi için kan ve vücut sıvılarından örnekler alınarak
serolojik incelemelerle kan grupları, eritrosit enzimleri, doku tiplendirilmesi
ve DNA analizlerinin yapılması sağlanmaya çalışılmalıdır.
11. 11. 11. 11. 11. 11. Her koşuldaki cesedin
kimliğinin saptanmasının konuyu yeterince bilmeyenlerce basit gibi görünmesine
karşın adli bilimlerin tüm dallarının bilgisi ile çözümlenmesi gerekecek kadar
komplike bir konu olduğu hatırdan çıkarılmamalı, bu konuya özen
gösterilmelidir.
III- ANİ, BEKLENMEDİK, ŞÜPHELİ ÖLÜMLER: Bilinen
bir hastalığı olmayan kişinin ölü bulunması, bilinen bir hastalığı olmayan
kişinin kısa sürede nedeni anlaşılamadan ölmesi ya da bilinen bir hastalığı
olup da bu hastalığı ölüme neden olacak şekilde bir klinik göstermeyen kişinin
ölmesi genellikle yakınları tarafından beklenmedik bir ölüm olarak
değerlendirilip şüpheyle karşılanmaktadır. Bu kavramlar çeşitli şekillerde
tanımlanmaktadır. Bunlardan biri aşağıda aktarılmıştır. Ani ölüm (Sudden):
Varolan hastalığı kendisi ve çevresi tarafından bilinmeyen kişinin çok kısa bir
zamanda ölmesidir. Beklenmedik ölüm (Unexpected): Sağlıklı görünen bir kişinin
birdenbire hastalanıp daha tanısı konmadan çok kısa sürede ölmesidir. Şüpheli
ölüm (Suspected): Bilinen bir hastalığı olmayan ya da bilinen hastalığı
öldürücü nitelikte komplikasyon çıkaracak durumda olmayan kişinin ölü
bulunmasıdır. Tanımlamalardan da anlaşılacağı gibi bu ayrı tanımlamalar iç
içedir. Bu tür ölümlerin gerçek nedenleri kişiye, o kişinin sosyoekonomik ve
sosyokültürel yapısına, kişinin yaşadığı ülkenin sağlık hizmetlerinin seviyesi
ve yaygınlığı gibi birçok faktöre bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Bu
tür ölümlerin etyolojisinde saptanabilecek olası nedenler;
1.
Herhangi bir hastalığın akut ya da geç komplikasyonu,
2.
Geçirilen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
3.
Unutulmuş ya da önemsenmeyen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
4.
Entoksikasyonlardır.
Böylesine
geniş hastalıklar grubunun ölüm nedeni olarak karşımıza çıktığı bu tür
durumlarda kesin ve sağlıklı tanı için;
1.
Çok dikkatli ve ayrıntılı bir tıbbi anamnez alınmalı,
2.
Dikkatli bir dış muayene ve tekniğine uygun otopsi yapılmalı,
3.
Histopatolojik ve toksikolojik araştırmalar için mutlaka standart tekniklerle
organ ve vücut sıvısı örnekleri alınmalıdır.
Bu
tür ölümlerin otopsilerinde ise farklı yapıda bulgularla karşılaşılacaktır. Karşılaşılabilecek
bulgular aşağıda üç ana grupta toplanmıştır:
I)
Doğal nedenlerle meydana gelen ölümler;
a-
Otopside hayatın devamına kesinlikle izin vermeyecek ağırlıkta lezyonlar
saptananlar (Aort anevrizması rüptürü v.b.)
b-
Otopside ölüme neden olabilecek, ancak hayatın devamına da izin verebilecek
ağırlıkta lezyonların saptandığı olgular (koroner aterosklerotik vasküler
hastalık v.b.).
II)
Doğal olmayan nedenlerle meydana gelen ölümler;
a-
Otopside hayatı mutlaka sona erdirecek ağırlıkta yaralanmaların ya da
lezyonların saptandığı olgular (geniş kronik subdural hematom, buna bağlı
herniasyon v.b.).
b-
Otopside ölümle sonuçlanabilecek ancak mutlaka ölümle sonuçlanması şart olmayan
lezyonların saptandığı olgular (M. Spinalis kesileri v.b.).
III)
Açık seçik saptanamayan nedenlerle meydana gelen ölümler;
a-
Otopside makroskopik olarak organlarda dikkati çekecek nitelikte bulgular
saptanmayan olgular.
b-
Otopside nonspesifik bazı organ bulgularının saptandığı olgular.
Ani,
beklenmedik ya da şüpheli ölüm olarak değerlendirilen bir ölümde kesin ölüm
nedeninin saptanmasının anlamı diğer bir çok ölümden daha farklıdır. Bu tür
ölümlerde ölüm nedeninin saptanması ile ölümün doğal nedenlere mi bağlı olduğu
yoksa doğal olmayan nedenlerle mi meydana geldiği ortaya konmuş olacaktır.
Böyle bir ölümde; akut koroner trombozu saptanması ile kronik subdural hematom
saptanmasının anlamı çok farklı olacaktır. Birinde sistemik bir hastalığın
öldürücü komplikasyonu ölüme neden olurken, diğerinde geçirilmiş travmanın geç komplikasyonunun
ölüme neden olduğu anlaşılacaktır. Bu nedenle bu tür ölümlerde otopside
diseksiyon sırasında makroskopik olarak saptanan bulgularla yetinilmeyerek
mutlaka zeminde varolabilecek ya da diğer yöntemlerle ortaya konabilecek
bulguların varlığı araştırılmalıdır. Ancak unutulmaması gereken diğer bir
gerçek de, saptanan bulguların tek başına bilimsel yorumda her zaman yeterli
olmayacağıdır. Bu nedenle hekim bu tür olgularda tıbbi anamnezle ilgili
bilgileri toplarken hekimlik sanatını iyi kullanabilmelidir.
Tüm
aktarılanlar nedeni ile bu tür ölümlerde; çok dikkatli tıbbi anamnez alınması,
varolan tüm değişiklikler ve hastalıkların saptanmasına yönelik yapılabilecek
laboratuvar işlemlerinin tümü standart bir şekilde yapılmalıdır.
Genital
aktif çağda ölen ve ölümü ani, beklenmedik natürde olan kadınların otopsisinde
kriminal abortus yönünden organlar gözden geçirilmeli ve incelenmelidir. Bu
amaçla aşağıda kısaca kriminal abortusun adli yönü ile ilgili bazı bilgiler
aktarılmıştır. Nüfus planlanması hakkındaki yasada hangi koşullarda yapılan
gebelik sonlandırılmalarının yasal olduğunu bu konu ile ilgili bölümde
verilmiştir.
Kadınlar
istenmeyen gebeliklerini sonlandırmak için, gebeliğin değişik dönemlerinde
farklı yöntemleri kendileri ya da başkalarının yardımı ile uygulamaktadırlar.
Bunun sonucunda da tıbbi bir girişim olmayan, kadının sağlığını ve hayatını
ciddi şekilde tehlikeye sokan ya da ölümüne neden olan olaylar meydana
gelmektedir. Kadınların abortus amacıyla hekim olmayan kişiler ya da kendileri
tarafından uyguladıkları bazı yöntemler vardır. Bunlar; 1. Genel fizik
travmalar, 2. Lokal fizik travmalar, 3. Abortus yapıcı bazı bitki
infüzyonlarının ağız yoluyla alınması. Bu tür girişimler sonunda fiziksel
travmalara bağlı organ rüptürleri, şok, enfeksiyon gibi komplikasyonlar
gelişebilir. Kullanılan ilaçlara bağlı olarak ise; akut ve geç entoksikasyonlar
bunlara bağlı komplikasyonlar, anaflaksi vb. klinik tablolar gelişebilir. Bu
tür olgularda tüm organ ve sistemler bir bütün olarak dikkatlice incelenirken
uterus ve overler gebelik ya da yeni sonlanmış gebelikle ilgili bulguların
saptanabilmesi için daha da özenli örneklenmelidir. Mutlaka toksikolojik ve
histopatolojik incelemeler yaptırılmalıdır.
IV- ENTOKSİKASYONLAR:
Kimyasal maddelerin hepsi oldukça spesifik bir eşiği aştıktan sonra insan
vücudu için zararlı olmaktadır. Bu eşik her madde için değişiktir. Ayrıca
organizmada meydana getireceği zarar o kimyasal maddenin; a) Absorbsiyon hızı,
b) Metabolizasyon hızı, c) Etki mekanizması, d) Ekskresyon hızı ve şekli, e)
Depolanma özelliklerine bağlı olacaktır.
Tüm
bu nedenlerle her kimyasal maddenin meydana getireceği zarar farklılıklar
gösterecek ancak ortak özellikleri de olacaktır. Klinik bulgulara dayanarak
spesifik olarak kimyasal maddenin ayrımı mümkün değildir. Kimyasal olarak vücut
sıvılarından bu kimyasal maddeyi ya da metabolitlerini ayırdetmek en sağlıklı
yöntemdir. Postmortem olarak organ parçaları ve vücut sıvılarından toksikolojik
yöntemlerle kimyasal maddenin ayırdedilmesi gerekmektedir. Kimyasal maddelerin
etkisiyle meydana gelen klinik tablolar bazı sistemik hastalıkların kliniğine
de karışacak özelliktedir. Bu nedenle klinikte tanı ve sağaltıma daha dinamik
yaklaşmak açısından, postmortem olarak kesin ölüme neden olan maddeyi bulmak
açısından kimyasal maddenin izole edilip ayırdedilmesi ve kantitatif olarak
tayin edilmesi gerekmektedir.
Kimyasalların
organizmada meydana getirdiği değişikliklere, kimyasal özelliklerine ve
kullanım amaçlarına göre çeşitli sınıflamaları yapılmıştır. Organizmada meydana
getirdikleri değişikliklere göre yapılan sınıflamalardan biri aşağıda
aktarılmıştır.
KİMYASALLARIN
ORGANİZMADAKİ ETKİLERİ
1.
Grup: Spesifik yapısal değişiklikler yapmayanlar; bu grupta kimyasalın doğrudan
etkisi ile oluşmuş morfolojik değişiklikler yoktur. Meydana gelen lezyonlar
gelişen terminal hipoksi, dolaşım bozukluğu gibi kliniklerin yansımasıdır.
Hızla ölüme neden olan birçok kimyasal madde bu gruptadır. Santral sinir
sistemi depresanları, alkaloidler, doku asfiksisine neden olan CO, CN gibi
maddeler, tarım koruma ilaçları bu gruptadır.
2.
Grup: Zehirin giriş kapısında lezyon olmadan sistemik lezyonların görüldüğü
gruptur. Örnek olarak akut hemolitik zehirler olarak bilinen arsine ve
nitrobenzene verilebilir.
3.
Grup: Sistemik etki görülmeksizin giriş kapısında lezyon oluşturanlar. İrritan
gazlar, koroziv etkili kimyasallar gibi.
4.
Grup: Hem lokal hem de sistemik lezyonların bulunduğu gruptur. Bazı kimyasal
maddeler özellikle ağır metaller bu grupta yer alır.
Ülkemizde
geniş alanlarda tarım yapılmaktadır. Eğitimsiz kişiler yeterince gerekli
önlemleri alamadan tarım ürünlerinin korunması amacı ile geliştirilmiş olan
çeşitli kimyasal özelliklerdeki tarım koruma ilaçları ile birarada
yaşamaktadır. Ne yazık ki insan sağlığı için çok zehirli olan tarım koruma
ilaçları çok sık olarak basit önlemlerin alınmaması nedeni ile kaza sonucu
birçok kişinin ölümüne neden olmaktadır. Bulunma kolaylığından dolayı, Avrupa
ülkelerinde rastlanmayan bir oranda intihar amacı ile de alınmaktadırlar. Bu
nedenle aşağıda tarım koruma ilaçları dendiğinde ne kadar geniş bir kimyasal
yelpaze ile karşılaşılabileceğinin kavranmasına yardımcı olması açısından tarım
korumada kullanılan ilaçların kimyasal özelliklerine göre yapılmış bir
sınıflandırma aktarılmıştır.
Bileşimindeki
etkili madde grubu ve kullanım amaçlarına göre tarım koruma ilaçları:
1-İNSEKTİSİTLER:
Klorlanmış hidrokarbonlular, Organik fosforlular, Karbamatlar, Sentetik
piteroidler, Bakteriler.
2-AKARİSİTLER:
Halojenli bileşikler, Amin ve hidrazin türevleri, Dinitrofenol bileşikleri,
Kükürtlüler, Organik kalaylılar.
3-KIŞ
MÜCADELE İLAÇLARI ve YAZLIK YAĞLAR
4-FUMİGANTLAR
ve NEMATOSİTLER
5-RODENTİSİTLER
ve MOLLUSKİSİTLER
6-FUNGUSİTLER:
Bakırlılar, Kalaylılar, Kükürtlüler, Dithiokarbamatlar, Phtalimidler, Nitro
bileşikler, Anilidler, Benzimidazoller, Morpholinler, Piperazinler, Triazoller.
7-HERBİSİTLER:
Phenoxy bileşikleri, Benzoik ve pikolinikler, Klorlu alifatikler, Karbamatlar,
Anilin ve anilidler, Üre ve nitrojenler, Uracil ve triazinler, Nitrofenoller.
Tarım
koruma ilacı aldığı ya da tarım koruma ilacı uygulaması sırasında sağlığı
bozulduğu bildirilen bir hastanın yukarıda bazıları aktarılan kimyasallardan
birinin etkisi ile sağlığının bozulması söz konusu olacaktır. Ancak listeye
dikkatlice bakıldığında meydana gelebilecek klinik tabloların yalnızca fizik
muayene bulguları ve verilen yetersiz bir anamnezle hangi kimyasalın etkisi ile
meydana geldiğini söylemek ve o yönde tedavi etmek tıbben mümkün değildir.
Kesin Entoksikasyon Tanısı;
1.
Şüpheli kimyasalın kişinin vücut sıvılarından izolasyonu ve kantitasyonu,
2.
Şüpheli kimyasalın metabolitlerinin vücut sıvılarından izolasyonu ve
kantitasyonu,
3.
Şüpheli kimyasalın spesifik olarak etki ettiği enzim ya da diğer kimyasalların
izolasyonu ve kantitasyonu ile konabilir.
ENTOKSİKASYONLARDA
POSTMORTEM TANI İÇİN
1.
Ayrıntılı tıbbi anamnez alınmalı, şüpheli kimyasal maddenin açık ismi
kaydedilmeli, varsa örneği alınmalıdır.
2.
Kimyasalın alındığı zaman biliniyorsa not edilmelidir.
3.
İlk belirtilerin başlama zamanı ve şekli not edilmelidir.
4.
Bir sağlık kurumuna başvurulmuş ise; a) İlk fizik muayene bulguları, b) İlk
laboratuvar bulguları, c) Uygulanan tedavi şeması (dozları ile birlikte), d)
Klinik gidiş ve terminal tablo not edilmelidir.
Entoksikasyon
şüphesi ile ölen bir kişinin otopsisi sırasında mutlaka organ ve vücut sıvıları
toksikolojik araştırmalar için alınmalı, fakat bu klinik tablonun altında
varolabilecek sistemik hastalıklar da akıldan çıkarılmamalı, bu nedenle mutlaka
histopatolojik inceleme için de uygun teknikle organ örnekleri alınmalıdır.
Böyle bir olgunun otopsisinde hekim önerilen standart tekniklerin dışında
gelişigüzel organ ve vücut sıvısı aldığında toksikolojik ve histopatolojik
incelemelerin sağlıklı sonuç vermeyeceğini ayrıca kendi sarfettiği emeğin de
boşa gideceğini, bazı koşullarda da hukuki sorunlarla karşılaşılabileceğini
unutmamalıdır.
MADDE
BAĞIMLILIĞI: Bir madde ile santral sinir sistemi arasındaki etkileşmeden
doğan, kendini psişik ve bazen ilave olarak somatik(fiziksel) belirtilerle
gösteren ve maddeye karşı özlem veya açlık oluşturmasından ötürü o maddenin
kişi tarafından devamlı ya da periyodik olarak kullanılması ile belirlenen
durumdur. Madde bağımlılıkları ile ilgili çeşitli sınıflamalar yapılmıştır.
Madde
bağımlılarının hukuki ve cezai ehliyetleri, bu tür madde etkisi ile meydana
gelen akut ya da geç komplikasyonlar sonucu ölümlerin postmortem tanısının
konması ve daha bir çok sosyal ve hukuki nedenler adli bilimlerin hemen her
dalını ilgilendiren bir konudur. Herhangi bir nedenle ölen bir kişinin ayrıca
madde bağımlısı olması bu tür davranışların çok yaygın olduğu ülkelerde sıktır.
Ancak bizim ülkemizde de giderek artan bir tehlike söz konusudur.
Madde
bağımlılarında karşılaşılabilecek ölüm nedenleri; 1. Doğrudan maddenin kimyasal
etkisi ile ortaya çıkan akut ya da kronik entoksikasyonlar, 2. Uzun süreli
alımlara bağlı olarak gelişen sistemik hastalıklar ve komplikasyonları, 3.
Madde alımı sırasında bulaşan enfeksiyonlar, 4. Madde alınmasına bağlı bilinç
bozukluğu sırasında meydana gelen her türlü kazalar (travmalar, yangınlar, ilaç
etkileşimleri v.b.), 5. Madde alımına bağlı kişilik değişiklikleri etkisiyle
gerçekleşen olaylardır.
Bu
tür olgularda mutlaka dikkatli bir tıbbi anamnez alınmalı, otopsi yapılmalı,
standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ
örnekleri alınmalıdır.
V- PERİNATAL VE NEONATAL BEBEK ÖLÜMLERİ:
Perinatal bebek ölümleri 28. gebelik haftasının üstünde (geç fetal dönem) ve
doğumdan sonraki ilk hafta içindeki ölümleri kapsar. Ancak yaşatılabilirlik
sınırı kabul edilen 20-24. hafta veya doğum ağırlığı 400-500 gr. olan
fetüslerin ölümü de bu kapsama alınmaktadır. Neonatal bebek ölümleri ise,
doğumdan sonraki 28 gün içinde meydana gelen ölümler olarak tanımlanır.
Bebek
ölümleri Türk Hukuk Sisteminde özel bir yer tutar: Ceza Muhakemeleri Usul
Kanununun 82. maddesine göre yeni doğmuş
çocuğun doğum veya doğum sonrasında yaşayıp yaşamadığını, miadında doğup
doğmadığını, vakitsiz doğmuş ise yaşayabilecek durumda olup olmadığının tayini
istenmektedir. Türk Ceza Kanunun 453. maddesine göre canlı doğmuş ve hukuken yeni doğmuş kabul edilen gayri meşru çocukların
anneleri tarafından kasten öldürülmeleri (infanticide) 4-8 yıl hapis cezasını
gerektirir. Çocuğun yakınları, doğumu yaptıranlar yada tıbbi bakımda
bulunan kişilerin ihmali ve hataları sonucu ölmesi TCK’nun 459. maddesine göre
"taksirli suçlar" kapsamında cezai işlem görür. TMK’nun 27. maddesine
göre çocuk canlı doğmuş ise ana rahmine
düştüğü andan itibaren medeni haklarından yararlanabilir.
CANLI
DOĞUM KRİTERLERİ
1.
KESİN KRİTERLER: a- Göbek kordonunun tamir olmaya başlaması, b- Midede
sindirilmiş gıda bulunması
2.
DÜŞÜNDÜRÜCÜ KRİTERLER: Akciğerlerin hava ile dolu olması. Histolojik olarak
kanıtlanmaya çalışılmalıdır. Değerlendirilirken yanlış negatiflikler ve
pozitifliklere neden olabilecek faktörler ekarte edilmelidir. Konjenital
atelektazi, konjenital pnömoniler v.b.
ÖLÜ
DOĞUM KRİTERLERİ
Maserasyonun
varlığı ya da doğum sırasında dahi bebeğin yaşamasına izin vermeyecek
ağırlıktaki konjenital anomaliler bebeğin kesin olarak ölü doğduğunu gösterecek
niteliktedir. Ancak bunlar dışında saptanabilecek ya da ileri sürülen kriterler
araştırılmalı, laboratuvar bulguları ile desteklenmesi istenmelidir.
MİADIN
SAPTANMASI: Yeni doğmuş bir çocuğun kesin olarak intrauterin yaşının ne
olduğunu söylemek mümkün değildir. Ancak bu çocuğun intrauterin gelişim
düzeyine bakarak fikir vermek mümkündür. Çünkü intrauterin gelişimi yavaşlatan
çeşitli faktörlerin olduğu bilinmektedir. Bu nedenle çocuğun matürasyon
düzeyine bakılarak bazı kriterler gözden geçirilmelidir. Boy ve kilo, kafa,
göğüs ve karın çevresi, ayak tabanı uzunluğu ölçülmeli, umblikusun yeri,
vücudun genel görünüşü, saç ve tırnak uzunluğu tanımlanmalıdır. Enfeksiyon ve
bazı metabolik ve genetik hastalıklar anne ve babada yok ise bazı kemiklerin
ossifikasyon merkezlerinin meydana geliş zamanı yaklaşık bir fikir verdirecek
niteliktedir. (talus-28 hf., femur alt uç-36 hf., tibia üst uç-40 hf. v.b.).
Ayrıca organların mikroskopik matüriteleri saptanmalıdır. Bu dönemde ölen bir
çocuğun hem miadı ile ilgili incelemeler hem de ölüm nedeninin saptanması
açısından plasenta çok değerli bir organdır. Plasenta mutlaka hem makroskopik
olarak hem de standart tekniklerle mikroskopik olarak incelenmelidir. Bu
yöntemlerle plasentanın yaşı hakkında fikir sahibi olunabilir.
Yaşayabilme
yetikliği; 28 haftadan küçüklerin yaşayabilme yetikliği yok kabul edilmektedir.
Ağır anomaliler, konjenital enfeksiyonlar yaşayabilme yetikliğini azaltır ya da
ortadan kaldırır. Ancak tüm bu değerlendirmelerde yalnızca makroskopik
muayenelerle zeminde yatan patolojinin saptanmasının mümkün olmadığını hekim
aklından çıkarmamalıdır. Ağır anomalilerin çoğu ileri postmortem biyokimyasal
incelemelerle ortaya konabilecek niteliktedir.
VI- ANNE ÖLÜMLERİ:
Bir kadının gebe iken veya doğum sırasında veyahut gebeliğinin bitimini izleyen
belirli bir süre içinde, gebeliğin lokalizasyonuna veya süresine bakılmaksızın,
herhangi bir nedenle yaşamını kaybetmesi durumunda anne ölümünden söz edilir.
Gebeliğin bitimini izleyen süre genellikle 42 gün olarak kabul edilmektedir.
Ancak, Dünya Sağlık Örgütü 42 gün yerine 90 günü önermektedir. Anne ölümleri
etiyolojisine göre üç gruba ayrılır:
1-
DİREKT ANNE ÖLÜMÜ: Gebelik durumu ve lohusalıkla ilgili obstetrik
komplikasyonlar, girişimler, gerekli olan tedavi konusundaki ihmaller, yanlış tedavi
veya bu nedenlerin birkaçı yüzünden meydana gelen ölümlerdir.
2-
İNDİREKT ANNE ÖLÜMÜ: Önceden mevcut olan veya gebelik sırasında gelişen bir
hastalık nedeniyle meydana gelen ölümlerdir. Bu hastalıklar, obstetrik
nedenlere doğrudan bağlı olmayıp gebeliğin fizyolojik etkileri ile ağırlaşma
gösterir. İndirekt anne ölümlerinin büyük bir çoğunluğu kardiyovasküler,
karaciğer, böbrek veya nörolojik nedenler ile meydana gelir.
3-
NONMATERNAL ÖLÜMLER: Gebelik veya lohusalık sırasında meydana gelen ancak gebelik
ve komplikasyonları veya bunların tedavisi ile ilgili olmayan nedenlere bağlı
ölümlerdir. Anne ölümlerinin büyük çoğunluğu adli otopsi yapılmasını
gerektirir. Tüm adli otopsilerde olduğu gibi bu olgularda da asıl önemli husus
ölüm nedeninin belirlenmesidir. Otopsi klinik olarak koyulmuş olan ölüm
tanısının doğrulanması veya reddedilmesi için de önem taşır. Otopsiye
başlamadan önce ayrıntılı bir anamnez elde edilmesinin önemi büyüktür. Otopsi
ile uğraşan hekimler klinik verilerin bazılarının uzmanlık niteliği taşıması
nedeni ile gerektiği zaman bir doğum hekimine başvurmalıdır. Yine gerektiği ve
uygun olduğu takdirde, bir anestezi uzmanı da otopsiye davet edilmelidir. Bir
çok olguda klinik ve patolojik verilerin birleşmesi durumunda bile ölümün
yeterli bir şekilde açıklaması yapılamaz.
Bütün
anne ölümlerinde, özellikle gebeliğin ölümle doğrudan ilişkisinin bulunduğu
durumlarda tam bir otopsi yapılması gerekir. Daha çok pelvis üzerinde her
zamankinden fazla durularak standart otopsi tekniği uygulanır. Otopside
organların dış görünümleri tanımlanırken veya uygulanan standart tekniklerde
geniş değişiklikler yapılması gerekmez. Ancak ölüme yol açan amnion sıvı
embolizmi, hava embolizmi, hipofiz nekrozu gibi durumların ortaya
çıkarılabilmesi için bazı tekniklerin uygulanmasının gerektiği unutulmamalıdır.
Olguların bir bölümünde plasenta, fetüs veya yenidoğanın incelenmesi söz
konusudur.
Çocuk
doğurma çağında bulunan herhangi bir kadın öldüğü zaman ölüm nedeni ne olursa
olsun gebe olabilir, bazen şüphelenilmeyen bir gebelik veya komplikasyonları
beklenilmeyen bir ölüme katkıda bulunmuş olabilir. Özellikle kimliği belirsiz
veya hakkında yeterli bilgi edinilmeyen olgularda vücutta yeni bir doğumu
düşündüren bulgular ile karşılaşıldığında dikkatli olunmalı, otopsi buna göre
yönlendirilmelidir. Dış genital organlardaki travmatik lezyonlar, epizyotomi,
renk ve kıvam değişikliği, memeler ve karın cildindeki değişimlere dikkat
edilmelidir.
VII- AKUT NÖROJENİK KARDİOVASKÜLER YETMEZLİK
SENDROMU: Bilindiği gibi kalbin fonksiyonları otonom sinir sistemi
tarafından düzenlenmektedir. Sempatik etkiler stimülatör, parasempatik etkiler
ise tonik ve inhibitör etkiye sahiptir. Emosyon, periferik afferent sinirlere
kuvvetli stimulus, fizik egzersiz, hipoglisemi ya da çok kısa süreli serebral
anemilerin bazı kişilerde sempatik etkiler üzerine stimülatör etki ile
sirkülasyonu arttırdığı, miyokardın kontraktibilite ve irritabilitesini
arttırdığı, generalize vazokonstriksüyona ve kan basıncı artımına hatta,
kardiyak fibrilasyonlara neden olduğu yapılan nörofizyolojik çalışmalarda
gösterilmiştir. Diğer taraftan bazı kişilerde de sinüs karotikusa bası,
periferik afferent sinirlere zayıf bir stimulus, anal ya da vaginal bölgelere
stimülasyonun parasempatik etkileri şiddetlendirerek, sirkülasyonun
yavaşlamasına, miyokardın kontraktibilite ve irritabilitesini azaltmasına,
vazodilatasyona, kan basıncının düşmesine ve kardiak arrestlere dahi neden
olabildiği gösterilmiştir. Ancak yukarıda sayılan bu iki farklı durumda
anlatılan mekanizmalar ile ölüm meydana gelse dahi yalnızca postmortem
muayenelerle ölüme neden olan bu mekanizmaları saptamak bilimsel olarak mümkün
değildir. Ancak bazı koşulların ileri teknoloji olanakları ile incelenmesi
sonucu böyle bir mekanizmanın da ölümde rolü olabileceği yönünde görüş
bildirilebilir. Bir pratisyen hekimin koyabileceği nitelikte tanılardan
değildir. Ayrıca masum bir tan da değildir. Yukarıda sayılan stimulusları
uygulayan kişinin öldürme kasdı olmaksızın yaptığı bir davranış ile bir kişinin
ölümüne neden olması gündeme gelecektir. Ülkemizde bu konunun sıklıkla
suistimal edildiği birçok pratisyen hekimin ölüm nedenini saptayamadığı
durumlarda kişinin inhibisyon sonucu öldüğü gibi bir kanıya nasıl vardığını,
hangi öğretiden bu bilgileri aldıklarını anlamak mümkün değildir. Yukarıda da
anlatıldığı gibi postmortem muayene ve incelemelerde amaç; kişinin ölüm
nedenini saptamak amacıyla objektif kriterleri bulup ortaya çıkarmaktır.
Kişilerin nelerden ölebileceği konusunda fikir yürütmek değildir.
İleri
teknolojinin tüm olanaklarından yararlanan gelişmiş ülkeler, kendi sistemik
hastalıkları sonucu ölen kişilerin otopsilerinde, ölüm nedenini
saptayamadıkları olgu sayısını %25-30 civarında rapor etmektedirler.
VIII- ANAFLAKTİK ÖLÜMLER:
Anaflakside kompleks bir mekanizma söz konusudur. Herhangi bir madde ile
karşılaşan organizmada, doku mast hücreleri ve bazofiller tarafından salınan
kimyasal mediatörler etkisiyle, yaşamı tehdit eden vasküler kollaps ve
respiratuvar obstrüksiyon gelişmektedir. Anaflaktik reaksiyonlar, hem tip I hem
de tip II reaksiyon şeklinde olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda, cilt,
gastrointestinal sistem, solunum sistemi, kardiovasküler sistem ve santral
sinir sistemi bulguları ön plandadır.
Anaflaktik
ölümlerde, etken varsa ve spesifik olarak bu etken saptanmışsa, klinik tablo
çok tipikse ve morfolojik bulgularda bunu destekliyorsa tanıya ulaşmak mümkün
olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda belirli bir madde ya da maddeler sorumlu
tutulduğunda, bu madde ya da maddelerin normal kişiler için nontoksik olması
gereklidir. Anaflaktik ölümler hemen her zaman karşımıza ani beklenmedik
ölümler olarak çıkar. Bu nedenle, anaflaktik reaksiyona bağlı olduğu düşünülen,
şüphesi ya da iddiası olan ölümlerde, mutlaka otopsiye karar verilmelidir.
Anaflaksi iddiası olan ölümlerde; 1. İyi bir anamnez ve öykü alınmalı, 2. Varsa
kullanılan madde örneklenmeli, 3. Klinik dosyası incelenerek, fizik muayene ve
laboratuvar bulguları not edilmeli, gerekirse tedavide bulunan hekim ya da
hekimlerle klinik gidiş ve terminal aşama ile ilgili olarak görüşülmelidir, 4.
Dikkatli bir dış muayene yapılarak bulgular not edilmelidir, 5. İç muayenede,
sistematik otopsi yapılarak makroskopik bulgular yazılmalı, 6. Histopatolojik
ve toksikolojik incelemeler için usulüne uygun (Bkz. Otopsi Tekniği) örnekler
alınmalı ve örnekler Cumhuriyet Savcılığına ilgili laboratuvar işlemlerinin
yapılabilmesi için bir tutanakla teslim edilmelidir, 7. Otopsi raporu sonucu
ilgili kısımda örnekte belirtildiği gibi yazılmalıdır. Anaflaktik ölümlerde
tanı, oldukça zor, ileri incelemeleri içeren, klinisyenlerle birlikte, patolog
ve adli tıp uzmanlarının ortaklaşa değerlendirerek karara varmalarını
gerektiren bir konudur. Bu nedenle, bir hekim, tek başına karara varmaktan
kaçınmalıdır.
IX- ANESTETİK ÖLÜMLER:
Anestetik ölüm preoperatif ve postoperatif fazı içeren, hasta genel anestezi
altında iken ortaya çıkan ölümdür. Cerrahi girişimler ve anestezi uygulanması
hastanın hayatını riske sokan olaylardır. Hastaya uygulanacak anestezi tipi,
operasyon türü, hastanın fiziksel durumu riskin ağırlık derecesine etkilidir.
Cerrahi girişimlerde meydana gelen ölümlerde etki sıklıkla verilen anestezik
madde nedeniyle olmamasına rağmen soruşturma ve bilgi edinme haksızca
anesteziste doğru yönlenme eğilimindedir. Konu hakkında yeterli bilgiye sahip
olmayanlar tarafından hekimler, özellikle aneztezistler hedef alınmakta ve
birer suçlu gibi sunulmaktadır. Gerçekte anestetik ölümü tanımlamakta güçlük
çeken hatta tanımlayamadıklarını ifade eden araştırmacılar, anestetik mortalite
insidansını da bilmediklerini ifade etmektedirler. Anestetik mortalite ve
morbidite nedenleri çeşitli özellikleri gözönünde bulundurularak
sınıflandırılmaktadır. Aşağıda bunlardan biri aktarılmıştır.
1-Operasyon
odasında görevli ekip üyelerine ait hatalar.
2-Mekanik
hata ve yetersizlikler.
3-Hastaya
ait öngörülemez önlenemez komplikasyonlar, ya da öngörülse bile acil girişimi
gerektirdiği için riske edilen durumlar.
Operasyon
sırasında ya da hemen sonrasında bir ölüm meydana geldiğinde bu kişinin
ölümünden sorumlu tutulan bir anestezist ya da anestezi ekibi olacaktır.
Yukarıda belirtildiği gibi bu konuda dayanaksız bir önyargılı yaklaşım söz
konusudur. Tüm bu nedenlerle bu koşullarda en uygunu biri deneyimli bir
anestezi uzmanı diğeri deneyimli bir genel cerrah olmak üzere iki hekimin de
postmortem muayeneleri yapacak hekimle birlikte bulundurulmasıdır. Bu tür
ölümlerle ilgili yapılacak işlemlerin detayı ve bilimsel değerlendirilmesi
pratisyen hekimlerce yapılamaz. Ancak yol gösterici olması açısından gözden geçirilmesi
gerekenler kısaca maddeler halinde aşağıda aktarılmıştır.
1.Cerrahi
girişim ve anestezi için hasta aydınlatılmış onam belgesi alınmış mıdır?
2.Cerrahi
girişim endikasyon kriterleri nelerdir?
3.Hastaya
cerrahi girişim kararı öncesi hastalığı yönünden yapılan klinik ve laboratuvar
araştırmaları ve bulguları.
4.Cerrahi
girişim öncesi hasta hazırlığı olarak yapılanlar.
5.Cerrahi
girişim tekniği ve bu hastada tercih nedenleri.
6.Uygulanan
anestezi tekniği ve hastada tercih nedenleri.
7.Cerrahi
girişim tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
8.Anestezi
tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
9.Olası
acil yardımlar için tüm ekibin hazırlıklarının durumu.
10.Resüsitasyon
için yapılanlar.
Anestetik
ölüm tanısı otopsi ile konulacak bir tanı değildir. Ameliyathane kayıtları ve
önlemlerinin incelenerek bilimsel olarak irdelenmesi ile kliniklerce konulan
bir tanıdır. Ancak ölenin ölümünde rolü olan faktörlerin ortaya konması amacı
ile mutlaka otopsi yapılmalıdır.
X- ELEKTRİK ÇARPMASI:
Günlük yaşantımızın konforunu sağlayan, çağımızın tüm gelişmelerinin belki de
ilk hareket noktası olan elektrik, bilgisizce ve gerekli önlemler alınmadan
kullanıldığında ölümle sonuçlanan olaylara yol açmaktadır. İlk ve orta
öğrenimde alınan genel bilgilere rağmen elektrikle meydana gelen kazaların
çoğunda; kişiler öngörülebilir ve önlenebilir nitelikteki sorunlar nedeni ile
ölmektedirler. Hatta bu olayların bazıları bu konuda özel eğitim almış ya da
yıllarca deneyim kazanmış mesleği nedeni ile elektrikle uğraşanların bu
önlemleri almaması sonucu ortaya çıkan ölümlerdir. Elektrik akımının
organizmada meydana getirebileceği zararları belirleyen faktörler:
1)
Akımının tipi, şiddeti, frekansı, voltajı, süresi,
2)
Vücudun direnci, akım kaynağı ile vücut arasındaki iletkenler, akımın vücut
içindeki yoludur.
Alternatif
akım doğru akıma oranla daha ciddi zararlara neden olur. Organizma sn/10 fr. ¯
ve sn/1000 fr. akımlardan daha çok zarar görmektedir. Akımın şiddetinin artmasıyla,
meydana gelen zararın arttığı saptanmıştır. Elektrik akımının yakma etkisi
voltaj ve vücudun direncine bağlıdır. Voltaj ve direnç arttıkça zarar daha ağır
olmaktadır.
Elektrik
akımları ventriküler fibrilasyon, solunum merkezi inhibisyonu, solunum
kaslarının tetanik kontraksiyonları ya da santral sinir sisteminde meydana
getirdikleri ciddi zarar sonucu ölüme neden olmaktadırlar. Bu ölüm
mekanizmalarından da anlaşılabileceği gibi organ ve sistemlerin makroskopik ve
mikroskopik incelemelerinde tanıya yardımcı olabilecek spesifik bulgu saptama
şansı azdır. Elektrik akımına maruz kalmış ölmemiş kişilerde; meydana gelen
geniş yanıklar ve bunların çeşitli komplikasyonları(sepsis, nörojenik şok,
kanama, emboli, böbrek yetmezliği) geç ölümlere neden olabilir. Kişiler
sistemik hastalıklarının komplikasyonu sonucu ortaya çıkan bir klinik durum
sırasında elektrikle temas edebilirler. Bu nedenle; ani, beklenmedik ve şüpheli
ölümlerde elektrikle temas ve bununla ilgili bulguların varlığı mutlaka
araştırılmalıdır.
Dokular
fizyolojik ve biyokimyasal özelliklerindeki yapısal farklılıkları nedeni ile
akım geçişine farklı direnç gösterirler. Vasküler sistem, kan, vücut sıvıları
en az dirençli dokulardır. Direnç göstermeyen dokularda elektrik akımının
geçişine ait bulguları saptamak mümkün değildir. Akımın organizmada
karşılaştığı direncin şiddetine ve akımın şiddetine bağlı olarak elektrik
akımının geçtiği dokularda değişik şiddette lezyonlar meydana geleceği açıktır
(Resim 12-13). Bu
bulgular; ancak deneyimli ve dikkatli bir hekimin şüphelenebileceği hafiflikte
olabilir. Bazan ise iskelet kemiklerinin yanmasına neden olacak ağırlıkta
görülebilir. Elektrik akımına maruz kalma şüphesi olan ölümlerde mutlaka otopsi
yapılmalı standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için
organ örnekleri alınarak ölümde rolü olan faktörler araştırılmalıdır. Dış
muayene sırasında şüphelenilen tüm deri lezyonları ayrı ayrı numaralandırılarak
histopatolojik incelemeye gönderilmelidir. Ancak ölümle sonuçlanan olgularda akım
şiddeti ve derinin gösterdiği direnç nedeni ile histopatolojik olarak da tanı
koymak herzaman mümkün olamamaktadır.
XI- AKUT DERİN HİPOKSİ VE ANOKSİ SONUCU
MEYDANA GELEN ÖLÜMLER (ASFİKSİLİ ÖLÜMLER): Bu grupta akut
anoksi veya akut derin hipoksi ile meydana gelen ölümler gözden geçirilecektir.
Bu tür olgularda dokuların oksijenizasyonunun bozulması sonucu çabuk ölüm
meydana gelmektedir. Zemindeki problem ne olursa olsun her çeşit ölüm,
dokuların hipoksisi ya da anoksisi sonucu meydana gelmektedir, ancak konu
edilen ölümlerde ana problem dokuların ani, derin oksijen yetmezliğidir ve buna
bağlı çabuk ölümlerdir. Bu ölümleri mekanizmalarına göre şöyle
sınıflayabiliriz:
1-
Kanın akciğerlerde yeterince oksijenlenemediği ya da total oksijensizlik sonucu
meydana gelen ölümler;
A)
Solunan havanın bileşim bozukluğu;
I- Oksijenin azaldığı, yerine diğer
gazların arttığı durumlar (yangın vb.);
II- Havanın normal bileşimde olmasına
karşın diğer gazların arttığı durumlar (Havagazı, bütangazı vb.);
B)
Mekanik olarak solunum pasajının kapandığı durumlar;
I- Eksternal orifislerin kapanması (ağız
kapama, ağız ve burnun bir yere gömülmesi vb.);
II- Hava pasajının kapanması (suda
soğulma, yabancı cisim aspirasyonu, elle boğma, ip ve benzeri cisimle boğma,
ası vb.);
C)
Toraks ve karnın eksternal kompresyonu;
D)
Solunum hareketlerinin durması; (bazı elektrik çarpmalarında olduğu gibi);
2-
Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalmasına bağlı ölümler (akut masif
hemorajiler, akut CO ektoksikasyonlarında olduğu gibi);
3-
Dokulara birim zamanda ulaşan oksijen miktarının akut olarak azalmasına bağlı
ölümler (şoklarda olduğu gibi);
4-
Dokuların oksijeni alamaması ya da oksidatif proçeslerin depresyonu sonucu
meydana gelen ölümler (solunum enzimlerini bloke eden kimyasal maddelerle meydana
gelen entoksikasyonlarda olduğu gibi).
Akut
anoksi ve derin akut hipoksi sonucu meydana gelen bu ölümlerde dış muayene ve
organ muayenelerinde ortak özellikler vardır. Genel değişiklikler: A) Dış
değişiklikler: Ölü lekeleri genellikle koyu renktedir. CO entoksikasyonlarında
ise kiraz kırmızısı rengindedir. Ölü lekelerinin koyu rengi ölüm anında kandaki
redükte hemoglobinin düzeyinin yüksek olması nedeni iledir. Ciltte peteşiler
bulunabilir, konjonktivalarda peteşi ya da daha geniş kanamalar bulunabilir. B)
İç organ değişiklikleri: Akciğer ve beyin gibi organlarda ödem, tüm organlarda
hiperemi, organlarda peteşiler, seröz boşluklarda sıvı birikimi. Moon bu
bulguları bu tür ölümlerde dolaşım yetmezliğinin girdiği kısır döngü ile
açıklamış ve şokla karşılaştırmıştır. Bu tür ölümlerde şoka neden olan etkenler
kapiller endotelinde hasar meydana getirmekte, buna bağlı olarak ortaya çıkan
patolojik değişiklikler; kapiller dilatasyon, konjesyon, staz, kapiller
permeabilitede artış, peteşiler, ödem, seröz efüzyonlar meydana gelmektedir.
Moon'un şemasından da rahatlıkla anlaşılacağı gibi, belirtilen genel
değişiklikler bu tür ölümler için spesifik olmayıp, natürel nedenlerle meydana
gelen ölümlerde, şok tablosu gelişerek meydana gelen ölümlerde görülebilir. C) Biyokimyasal
ve yapısal feğişiklikler: Parankimatöz organlarda ışık mikroskobu düzeyinde de
farkedilebilir nonspesifik dejeneratif değişiklikler meydana gelir. Hücre ve
dokularda analitik biyokimyasal yöntemlerle saptanabilen, ya da elektron
mikroskobu ile fark edilebilen bazı değişiklikler meydana gelir. Bunların
bazılarının spesifik olduğu iddia edilmektedir. Bu olgularda da kanın oksijen
ve karbondioksit miktarı, pH ve diğer özellikleri postmortem biyokimyasal
reaksiyonlar nedeniyle anlamsız bulunmaktadır. Bu olgularda nonspesifik olan
genel değişikliklerden çok her türünde kendine özgü olarak saptayabileceğimiz
değişikliklere dikkat etmek daha yerinde olacaktır. Bu olgular aşağıdaki sırada
incelenecektir.
TIKAMA - TIKANMA
Genel
olarak "mekanik asfiksiler" başlığı altında da toplanan bu tür
ölümler; mekanik olarak dış ve iç solunum yollarının kapanması veya solunan
havadaki oksijenin yetersizliği veya yokluğu sonucu meydana gelirler. Hepsi tam
bir hipoksik hipoksi veya anoksik anoksidir.
A-
Ağız ve burun kapanması (suffokasyon-tıkama): Ağız
ve burnun kapanması sonucu solunum pasajına hava girmemesi nedeniyle meydana
gelen ölümlerdir. Kaza sonucu; yüzükoyun yatan bir bebekte ağız ve burnun
yastık ya da çarşafla kapanması ile, ya da naylon torba ve benzeri bir cisimle
oynarken ağız burnun kapanması ve bebeğin kendini kurtaramaması söz konusu
olduğunda vb. nedenlerle meydana gelebilir. İntihar oldukça nadirdir.
Yayınlarda rastlanan olguların çoğunda yastık, naylon torba ya da benzeri
cisimleri başına geçirip, sıkıca bağladıkları görülmektedir. Bu yolla daha çok,
zayıf düşmüş yatalak hastaların, ya da küçük çocuk ve bebeklerin öldürüldüğü
cinayetlere rastlanmaktadır.
Dış
muayenede, burun, ağız çevresi, yanaklar ve çene bölgesinde elle bastırmaya
bağlı olarak gelişen lezyonlar saptanır. En önemli iki tanesi tırnaklar ile
oluşan sıyrıklar (tırnak izleri) ve parmaklar ile oluşan ekimozlardır. Sklera
ve konjonktivada peteiyal kanamalar da görülebilir. İç muayenede, yanak yumuşak
dokuları ile çiğneme kaslarında ve parotis lojunda ekimozlar görülür. El ile
dişler arasında sıkışan dudakların iç yüzlerinde dişlere uyan bölgelerde ufak
laserasyonlar ve ekimozlar gelişebilir. Bunun haricinde nonspesifik genel
patolojik değişiklikler görülür.
DİKKAT:
1-
Bu tür olgularda keşfe katılmanın ve olay yeri incelenmesinin büyük önemi
vardır.
2-
Mutlaka otopsi yapılmalıdır.
3-
Sistemik toksikolojik analiz için doku, idrar ve kan örneği alınmalıdır.
4-
Ölüme katkısı olabilecek hastalıkların ekarte edilmesi açısından histopatolojik
tetkik için örnekler alınmalıdır.
B-
Ağız ve solunum yollarında yabancı cisim, spazm, ödem, tümör: Solunum
yollarının yabancı cisimlerle tıkanması sonucu gelişen ani hipoksik ve anoksik
ölümler her yaşta görülür. Olayın orijini kaza ve cinayet olabilir. Yenidoğan
ve çocuk öldürme usulü olarak ağız ve boğaza yabancı cisimler (pamuk, mendil,
parmak ucu) sokulabilir ve daha sonra çıkarılır. Bu tür olgularda yabancı
cismin saptanması ancak otopsi ile mümkün olup, nadiren bu bölgelerde travma
izlerine rastlanır (Resim 14). İç muayenede
nonspesifik genel patolojik değişiklikler çeşitli derecelerde bulunabilir.
Büyüklerde ise çeşitli saldırı ve hırsızlık olaylarında bağırmayı önlemek
amacıyla ağız içine bez konması sonucu asfiksiye bağlı ölümler olabilir. Oyun
çocukları ile büyüklerde (özellikle yaşlı, akıl hastaları, sarhoş ve larenks
refleks zayıflığı olan) orijin çoğunlukla kaza olup, sıklıkla ya yiyecek
parçalarının ya da para, çivi, protez, düğme, bilye, vb cisimlerin aspire
edilmesi sonucu oluşur (Resim 15). Ölüm mekanizması
akut derin hipoksi ve anoksi ile birlikte bu sırada gelişen laringeal veya
bronkiyal spazmdır. Laringeal spazm ve/veya epiglottis ödemine bağlı olarak
asfiksili ölüm oluşturan diğer nedenler de; böcek, yılan, akrep, arı ısırmaları
ile buhar ve irritan gaz solunmasıdır. Farinks ve larinksin tümör ve
enfeksiyonları sırasında da kitle ya da enfektif membranlar hava pasajını
kapatıp kişilerin ani ve derin hipoksi ve anoksi sonucu ölümüne neden olabilir.
C-
Travmatik asfiksi (karın ve/veya göğüs tazyiki) ve diri gömülme: Nefes
almayı engelleyecek derecede göğüs ve batının baskı altında kalması sonucu
gelişen travmatik asfiksi birçok şekilde meydana gelebilir. Burada
inspirasyonun engellenmesi ile havanın akciğerlere girememesi söz konusudur. Kalabalık
yerlerde ezilmeler (stadyum, metro, toplu gösteri gibi), araç veya traktör
altında kalma, ağaç veya duvar devrilmesi ile altında kalma, ağır yük veya eşya
(buzdolabı, çamaşır makinesi vb) taşırken altında kalma, vagonların arasına
sıkışma sonucu çoğunlukla kaza orijinlidir.
Keşifte
olayın oluş şekli görülmüş ise, çoğunlukla tanısı kolaydır, fakat bu olgulara
da mutlaka otopsi yapılmalıdır.
1-
Dış muayenede; baş-boyun ve göğsün üst kısmında morumsu-siyah renkte konjesyon çok
belirgin olur. Bu renk baskıya uğrayan bölgenin üst kısmında yer alarak alt
kısımdan belirgin bir hat ile ayrılır (Pelerin tarzında ekimoz- -Ekimoz
maskesi). Bu alanda çok sayıda peteşiyal kanamalar da bulunur.
2-
İç muayenede; tüm iç organlarda nonspesifik genel patolojik bulgular çok
belirgindir.
Diri
gömülme sonucu meydana gelen asfiksili ölüm, travmatik asfiksinin ağız-burun
tıkanması ile birlikte olduğu durumdur. Bu olay toprak-kum yığını, silolarda
buğday-tahıl yığınları, saman yığını ve mağara ile ocakların çökmesi sonucu
meydana gelir ve çoğunlukla kaza orijinlidir. Yenidoğanda ise annenin çocuğunu
emzirirken uykuya dalması ve onun üzerine kapaklanması sonucu görülmektedir. Bu
tür olgularda ağız ve burun içinde bazen trakeada ortama ait yabancı
partiküller saptanır. Bunların bronşiollere kadar inmiş olmaları şahsın bu olay
sırasında canlı olduğunun delili olarak kabul edilmektedir. Olay iş kazası
niteliğinde ise tazminat davaları açısından şahsın alkol veya başka madde
etkisi altında olup olmadığının saptanması ancak sistemik toksikolojik analizle
olasıdır.
D-
Pozisyonel (postüral) asfiksi: Özellikle alkol ve ilaç
entoksikasyonu altında bulunan şahısların dar bir alana baş aşağı pozisyonda
sıkışmaları sonucu kaza orijinli olarak meydana gelmektedir. Şahsın hareket
etmesini engelleyecek derecede dar olan bu alanda nefes alması da
engellenmektedir. Ya batın organları diafragmaya bası oluşturarak inspirasyonda
hareketini engellemekte, ya da başın aşırı hiperfleksiyonuna bağlı olarak üst
solunum yolları daralmasına bağlı asfiksi oluşmaktadır. Postüral asfiksiye
bağlı ölümlerin bir oluş şekli de, ayaklardan yüksek bir yere baş aşağı
asılarak yapılan işkencedir (ters askı). Pozisyonel asfiksiye bağlı ölümlerde,
baş ve boyun bölgesinde konjesyon, peteşiyal kanamalar ve siyanoz dışında bazı
olgularda tanıya yardımcı olabilecek ası ile ilgili cilt bulgularına
rastlanabilir.
E-
Havasız yerde kapalı kalma (Çevresel Hipoksi): Şahsın
bulunduğu ortamdaki oksijenin yetersizliğinden kaynaklanan asfiksili ölümlerdir.
Belli bir süre için kapalı alanda kalan şahıs çevresindeki oksijeni tüketerek
azaltır. Atmosferdeki oksijen oranı, % 12-16'ya düşerse ciddi tehlike, % 5'e
indiğinde ise ani bilinç kaybı ve hipoksi ile ölüme yol açar. Çoğunlukla kaza
orijinli olan bu ölümlere en klasik örnek eski kilitli buzdolapları içine
girerek mahsur kalan çocuk ölümleridir. Denizaltı içinde, maden ocaklarında ve
sığınaklarda bu şekilde toplu ölümler görülür. Bu tür olaylarda ölüm nedeni tek
başına otopsi ile saptanamaz. Çünkü, viseral konjesyon haricinde başkaca dış ve
iç bulgu yoktur. Olay yeri incelemesi ile birlikte diğer ölüm nedenlerinin
dışlanması sonucunda ölüm sebebi saptanabilir.
F-
Boğucu gazlarla tıkanma: Boğucu gazların etkisi, toksisitelerine bağlı
olmayıp, ortamdan oksijeni uzaklaştırarak çevresel hipoksi yaratma şeklindedir
ve kapalı yerlerde, kömür ocağı patlamalarında, bataklıklarda, mağara, tahıl
depo ve silolarında, mahzenlerde, sığınaklarda, kimyasal madde-mazot-benzin
tanklarının içini temizleme sırasında, yangınlarda ve bazı laboratuvarlarda
izlenir. Çoğunlukla kaza orijinlidir. Karbondioksit ve metan en sık rastlanılan
iki boğucu gazdır.
ASI
Çoğunlukla
intihar olarak karşımıza çıkar, kaza ve cinayet çok nadirdir. Ölüm hava
pasajının kapanması, boyun arter ve venlerinin kapanması ya da refleks kardiak
arrest sonucu meydana gelebilir. Bazı tür asılarda özellikle hükmi ası gibi tam
ve tipik asılarda m. spinalis kopabilir, servikal vertebralarda dislokasyon ya
da kırıklar meydana gelebilir. Bir ası olayında kullanılan bazı terimler
vardır. Bunlar:
1-
Ası vasıtası: Eylem sırasında boyna geçirilen ve boynu daraltmak amacıyla
kullanılan her türlü eşyadır. İp, mendil, kemer, ütü ve elektrik kordonu v.b.
2-
Ası noktası: Ası vasıtasının diğer ucunun bağlı olduğu yerdir.
3-
Ası çizgisi (ip izi, telem): Ası vasıtası ile meydana gelen ve ası vasıtası
çıkarıldığında boyun bölgesinde görülen izdir.
4-
Ölünün durumu: Cesedin hiçbir noktası yer ile temas etmiyor ise buna "Tam
ası", cesedin belli noktaları yer ile temas ediyor ise buna "Tam
olmayan ası" adı verilir.
5-
Boyundaki ipin durumu: Ası ipinin halka kısmının önde, düğüm kısmının ise
arkada olduğu ası şekline "tipik ası", halka kısmının boyun yan
taraflarında veya ensede, düğümün ise halkaya göre ense haricinde yer aldığı
ası şekillerine ise "atipik ası" adı verilir.
6-
Ası vasıtasında iki tip ilmek görülür. Bunlar kayan ve sabit ilmek şeklindedir.
Kayan ilmekte ası vasıtası, ası anında boynu çepeçevre saracak şekilde yerleşim
gösterirken, sabit ilmeklerde yerleşim yukarıda tanımlanan biçimdedir.
Olay
yeri ve keşif muayenesi; Bir ası olayı ile karşılaşıldığında yapılması
gerekenler şunlardır:
1-Şahsın
asılı bulunduğu yer ve çevresi araştırılır, olay yerinin bir krokisi çizilir.
2-
Olay yerinde şahsın üzerine çıkabileceği masa, sandalye, merdiven gibi
eşyaların olup olmadığı, varsa cesede göre son pozisyonları incelenir.
3-
Olay yerinin ve cesedin asılı pozisyonda bir kaç fotoğrafı alınır.
4-
Tavan-yer yüksekliği, ası noktası-düğüm arası, olay tam ası ise cesedin topuk-yer
mesafesi gibi ölçümler yapılır.
5-
Düğüm bozulmadan, ası noktası ile düğüm arasından ip kesilerek ceset indirilir.
6-
Ölü muayenesi yapılarak diğer bulgular kayıt edilir ve OTOPSİ kararı verilir.
7-
Olayın oluş şekli, ölüm sebebi ve orijin hakkında olay yerinde ön yargıya
varılmaz ve fikir yürütülmez. Çünkü; intihar amacıyla şahsın kendini astığı
olaylar olduğu gibi, başkası tarafından öldürülmüş bir kişi de intihar süsü
verilmek amacıyla ipin ucuna asılmış olabilir.
Asıda
otopsinin özellikleri;
A-Otopsiye
başlamadan önce yapılması gerekenler: 1- Ası vasıtasının boyundaki durumu
incelenir. Bu incelemede ası vasıtasının cinsi, yeri (genellikle larinks ile
çene arası), tipik-atipik olması (düğüm ile halkanın pozisyonları), seyri
araştırılır. Düğümün yapılış şekli incelenir. 2- Düğüm korunmak şartı ile
ikinci bir ip kullanılarak halka kısmından ası vasıtası kesilir ve saklanır.
B-Dış
muayenede saptanan ve kayıt edilmesi gereken özellikler: Cesedin genel
görünümü: Ası atipik ise yüz şiş ve mor olabilir. Ceset belli bir süre ipe
asılı beklemiş ise ölü morlukları ellerde ve ayaklarda belirginleşmiştir. Penis
ve testislerde şişme olabilir. - Meni ve dışkı tespit edilebilir, fakat bir
önemi yoktur. Cesedin el sırtı, dirsek, diz, topuk gibi bölgelerinde etrafa
çarpmaya bağlı sıyrık ve ufak ekimozlar olabilir. Eski veya yeni, önceki
intihar girişimi izleri olabilir. Yüz soluk, dil dişler arasından dışarı çıkmış
ve parşömenleşmiş olabilir. Teleme ait özellikler: Telem genellikle çene ile
larinks arasındadır. Ası vasıtasının boyunda dolanış adedine göre telem oluşur.
Telemin genişliği ve derinliği, ası vasıtasına ve asılı kalma süresine
bağlıdır. Telem önceleri soluk renkte olup, daha sonra kuru ve kahverengi bir
hal alarak parşömenleşir. Telemin en derin yeri halkanın olduğu taraftadır.
Telem düğüme doğru yükselici, yüzeyelleşici vasıf gösterir (Resim 16). Bu özellikle sabit ilmeklerde barizdir.
Fakat kayan ilmek hazırlanmış ise, telem boynu çepeçevre saran ve her yerde
derinliği aynı olan bir özellik gösterir. Telemin altında ve üstünde veya
birkaç sıralı ise arasında sıyrık ve ekimozlar görülebilir. Ası vasıtası ile
cilt arasına gömlek-kazak yakası, mendil sıkışmış ise telem süreklilik
göstermez, aynı zamanda ası vasıtası olarak yumuşak bağ kullanılmış ise telem
çok hafiftir veya hiç oluşmayabilir.
C-İç
muayenede saptanan ve kayıt edilmesi gereken özellikler: Boyun ön bölgesi ile
retrofaringeal bölgede diseksiyona bağlı kanama artefaktları oluşturmamak için
otopsiye baş ve/veya göğüs-batın bölgesinden başlanmasını öneren görüşler
bulunmaktadır. Başın önce açılması boyun bölgesinde venöz drenajı sağlayacaktır
ancak pozisyon nedeniyle boynu zorlayarak artefakt oluşturabileceği
unutulmamalıdır. Teleme uyan bölgedeki boyun yumuşak dokularında ve servikal
kas grupları içerisinde kanamalar olabilir, fakat sık değildir. Larinks
kıkırdaklarına ait kırıklar genellikle saptanmaz, nadiren hyoid kemik boynuzuna
ait kırıklar ile kırık civarında ekimozlar tespit edilebilir. Tespit edilmeleri
halinde kıymetli bulgulardır. Ense bölgesi de diseke edilmeli, servikal
vertebralara ve m. spinalise ait lezyonlar araştırılmalıdır. Karotis
arterlerinin kılıflarında ve farinks arka duvarında ekimozlar görülebilir.
Atipik ası olgularında venöz dönüşün engellenmesine bağlı olarak gelişen siyanoz,
konjesyon, ödem belirgin olabilir. Dilde ısırık izleri, ekimoz ve ufak
laserasyonlar görülebilir. Diğer tüm iç organlarda nonspesifik genel patolojik
asfiksi bulguları izlenebilir. Otopsi sırasında ve sonrasında sistemik
toksikolojik analiz için cesetten mutlaka kan, idrar ve iç organ parçaları
alınmalıdır. Standart tekniklerle alınan örneklerde histopatolojik tetkikler
yapılmalıdır.
DİKKAT:
1-
Olay yeri keşfine katılınız.
2-
Olay yerinde kroki çiziniz, fotoğraf çekiniz.
3-
Olay yerinde erken yorum yapmayınız, fikir yürütmeyiniz.
4-
Mutlaka otopsiye karar veriniz.
5-
Boyundaki ilmeği bozmadan, ilave ip yardımıyla ası vasıtasını çıkartınız.
6-
Otopside iç ve dış lezyonları ayrıntılı tanımlayınız.
7-
Mutlaka toksikolojik ve histopatolojik araştırmalar için örnekler alınız.
8-
Genital bölge muayenesi vajinal ve anal yayma yapmayı unutmayınız.
BOĞMA
Bir
kişinin boyun bölgesine ip, bağ, el, ön kol veya herhangi bir sert cismin
(örneğin sopa, cop, silah kabzası gibi) dıştan aktif bir kuvvet ile uygulanması
sonucu, hava yolları ve/veya damarların tam veya kısmen kapatılması ile
oluşturulan eyleme boğma denir.
1-
ELLE BOĞMA: Bir kişinin boynunun önden veya arkadan, bir veya iki el
vasıtasıyla sıkıştırılması sonucu çeşitli mekanizmalar aracılığıyla oluşan
ölümlerdir. Elle boğma olgularının büyük çoğunluğu cinayet olup, adam öldürme,
çocuk öldürme, aile içi şiddet ve cinayet ile cinsel suçların eşlik ettiği
cinayet olgularında sık kullanılan bir yöntemdir. Nadiren boyna yönelik çeşitli
eylemler sırasında kaza sonucu oluşmuş ölüm olguları da bildirilmiştir. Elle
boğma olaylarında mağdur çoğunlukla yeni doğan, çocuk, yaşlı, sakat veya zayıf
kuvvette bireylerdir. Eylem direkt insan kuvvetine bağlı olduğundan genellikle
mücadelelidir ve ölüm süresi uzayabilir, cesetlerde bunlarla ilgili bulgulara
rastlanabilir. Lezyonlar çok belirgin ve yaygın olabileceği gibi ya çok hafif
ya da hiç oluşmayabilir. Çoğu zaman diğer asfiksili öiüm şekilleri (ağız-burun
kapanması, karın-göğüs tazyiki gibi) ile birlikte olabilir.
Olay
yeri keşfinde tanısı oldukça zor olan, dikkatli incelemeyi gerektiren bu tür
ölümler için OTOPSİ istemi KAÇINILMAZDIR. Olay yeri keşfi ve adli ölü muayenesi
sırasında mutlaka fotoğraf çekilmesi sağlanmalı, cesedin tırnak altlarından
tekniğine uygun örnekler alınmalı, anal ve vaginal yayma yapılmalıdır.
Otopside
özellikler:
I-
Dış muayenede; saldırganın tek elini, her iki elini ya da kolunu kullanmasına
göre boyun cildinde değişik travmatik bulgular saptanır. Bunlar yüzeyel ya da
derince sıyrıklar ve ekimozlardır. Bazı vakalarda tipik tırnak sıyrıkları da
görmek mümkün olabilir. Saptanan lezyonlar boynun çeşitli bölgelerinde,
düzensiz şekillerde olabilir. Ancak bazı olgularda belirtilen bulgular
gözlenmeyebilir. Boyun bölgesindeki kalın havlu ya da kazaklar bazı kişilerde
cilt bulgularının meydana gelmesine engel olabilir.
II-
İç muayene: Elle boğma olaylarında eğer ölüm çok ani meydana gelmemişse, iç
bulgular oldukça zengindir. Boyun cildi kaldırıldığında cilt altı yumuşak dokularda,
kaslarda ekimoz ve hematom saptanabilir. Ayrıca dil kökünde retrofarengeal
yumuşak dokularda ekimoz ve hematomlar gözlenebilir. Hyoid kemikte kırığa
sıklıkla rastlanır ancak her elle boğma olgusunda görülmez. Hyoid kemikte kırık
olan olgularda, kırık çevresindeki yumuşak dokularda da ince tabaka tarzında
ekimozlar izlenebilir. Hyoid kemik muayene edilmek üzere çıkarılırken çok titiz
bir diseksiyon yapmak gerekir. Muayene sırasında bu kemiğin küçük ve büyük
boynuzları ve korpusuna ait anatomik özellikler gözönünde bulundurulmalıdır.
Bazı olgularda larinks kıkırdaklarında da kırık meydana gelir. Boyna uygulanan
kuvvetin uygulanma noktası ve şekline göre bazen servikal vertebralarda
dislokasyonlar ya da kırıklar meydana gelebilir. Bu tür olgularda vücudun diğer
bölgelerinde de geniş sıyrıklar, ekimoz ve hematomlar ve hatta organ lezyonları
bulmak mümkündür. Saldırgan boyna kuvvet uygularken şahsın göğsüne çıkmış ise
kostalarda kırıklar ve toraks travması ile ilgili bulgular saptanabilir. BAZI
OLGULARDA BELİRTİLEN BULGULARIN HİÇBİRİ MEYDANA GELMEMİŞ OLABİLİR YA DA
BAZILARI ÇOK HAFİF OLARAK GÖRÜLEBİLİR. BU BULGULARIN BİR OTOPSİDE SAPTANMIŞ
OLMASI TANI YÖNÜNDEN ÇOK DEĞERLİDİR.
DİKKAT:
1-
Olay yerinde erken yorumdan kaçınınız.
2-
Boyundaki tırnak izlerinin konkavitesine bakarak failin kullandığı eli ve/veya
duruş yönünü kesin olarak söylemekten kaçınınız.
3-
Kesinlikle otopsi yapınız.
4-
Sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnek alınız.
2-
BAĞLA BOĞMA: Bağla boğma aktif bir kuvvet kullanılarak ip ya da benzeri bir
cisimle bir kişinin boynunun sıkılması olayıdır. Büyük çoğunluğu cinayet olup,
nadiren bu yöntem kullanılarak yapılmış intiharlara (turnike usulü) da
rastlanılmıştır. Çeşitli kazalar şeklinde de meydana gelebilir. Bu tür olgularda
olay yeri keşfinde; olay yeri incelemesinde cesedin pozisyonu, boyundaki bağın
durumu ve varsa düğümün şekli incelenmelidir. Cesedin fotoğrafı çekilmelidir.
Mutlaka anal-vaginal yayma yapılmalıdır. Cesedin tırnak altlarından kazıntı
örnekleri tekniğine uygun olarak alınmalıdır. Kesinlikle otopsi kararı
verilmelidir.
Otopside
özellikler;
I-
Dış muayenede: Kullanılan bağın cinsine göre boyunda oluşan boğma çizgisinin
(ip izi, ligatür izi) görünümleri farklı olacaktır. Bağla boğma olayında boğma
çizgisinin üstünde kalan yüz ve boyun bölgesi asıya göre daha belirgin
konjesyon, ödem ve peteşiyal kanamalar gösterir. Boyundaki bağ ilmek kısmı
korunmak şartıyla, asıda tarif edilen şekilde kesilerek çıkarılır ve saklanır.
Boğma çizgisi (ip izi, ligatür izi): Boynun değişik seviyelerinde vücut
eksenine dik, boğma vasıtasının boyna dolanma sayısı kadar, her tarafta aynı
derinlikte, çoğunlukla soluk ve yumuşak bazen parşömenleşme nedeniyle sert ve
koyu renkli deri çöküntüleridir (Resim 17). Boyunda
ip izi dışında mağdurun bu cisimden kurtulmak istemesi sırasında meydana gelen
sıyrıklar da olabilir bu tür bulguları değerlendirirken çok dikkatli olmak
gerekir. Boyun diseksiyonunda ciltaltı yumuşak dokularda ekimozlar, bazı
olgularda boyun organlarında özellikle tiroitte kapsül altı kanamalar, boyun
kıkırdaklarında nadiren kırıklar görülebilir. Ancak bu bulguların hiçbirinin
meydana gelmediği vakalar da çoktur. Venöz obstrüksiyona bağlı olarak, yüz ve
boyun bölgesinin koyu rengi, ciltte peteşi alanları rastlanan bulgulardandır.
Naylon ip, tel, kablo gibi ince cisim kullanılmış ise iz derin, dar ve
belirgindir. Aksine havlu, çorap, mendil, atkı gibi yumuşak cisim kullanılmış
ise iz ya hiç oluşmamış ya da siliktir. Cisim yumuşak ise veya hemen
uzaklaştırılmışsa boğma izi başlangıçta soluktur. Zamanın geçmesine bağlı
olarak iz kurur, sertleşir ve kahverengi bir renk alarak parşömenleşir. Bağın
altında yaka, eşarp veya buna benzer cisimler kalmış ise izde devamlılık
görülmez.
II-
İç muayene: Boyun yumuşak dokularında, kaslarında ve fasyalarında ekimozlar
sıklıkla bulunur. Özellikle tiroid kapsülünün altında kanamalara rastlanabilir.
Boğma izi, ası izine göre daha alt seviyelerde olduğundan hyoid kemik kırığına
daha nadir rastlanır. Fakat laringeal kıkırdak (tiroid ve krikoid) kırıkları
asıya nazaran daha sıktır. Bu kırıkların çevresinde ufak kanamaların bulunması
değerli bir bulgudur. Nonspesifik genel patolojik bulgular çeşitli derecelerde
saptanabilir. Ölüm mekanizmaları asıda olduğu gibi, hava yolunun kapanmasına
bağlı olarak anoksik hipoksi, boyun kan dolaşımının engellenmesine bağlı olarak
serebral iskemi veya glomus karotikus basısına bağlı olarak gelişen refleks
kardiyak arrest sonucudur.
DİKKAT:
1-Bağ
ilmeğini bozmadan çıkarınız ve saklayınız.
2-Çürüme
ve şişmeye bağlı olarak boyundaki yaka, atkı, eşarplar boyunu sıkıştırabilir ve
soluk bir hat oluşturur. Bu postmortem artefakt ile gerçek boğma izinin
ayrımını iyi yapınız.
3-Yaşlılarda
ve yenidoğanlarda ölümden sonra başın öne doğru eğik kalması ile oluşan yalancı
telem ile boğma izinin ayrımına dikkat ediniz.
4-Otopsiyi
geciktirmeyiniz ve iyi diseksiyon yapınız. Boyunda diseksiyona bağlı artefakt
kanamaları oluşturmayınız.
5-Cesetten
sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnek alınız.
3-
BOYUN KISKACI (Boyun Kilidi): Elle veya bağla boğma
eylemlerinden daha farklı olarak, bu bölgeye kol veya uzunca sert cisimlerle
yapılan bası olayıdır. Bu tür olgularda trakea ya da karotis basısı sonucu ölüm
meydana gelebilir. Boyun cildi ve ciltaltında, yumuşak doku ve organlarda
çeşitli travmatik bulgular görülebilir. Hiç bir bulgu da saptanmayabilir.
OTOEROTİK (SEKSÜEL) ASFİKSİLER
Otoerotik
asfiksiler bazı seksüel aktiviteler sırasında seksüel stimülasyon oluşturmak
için hipoksiyi indüklemek amacıyla kullanılan yöntemler sonucu kaza ile meydana
gelebilir. Sıklıkla erkeklerde izlendiği bildirilmesine karşın, son dönemlerde
kadınlarda da görülmektedir. Kullanılan yöntemler içinde en sık olarak boyun
bölgesine dolanmış bir bağ ile oluşturulmak istenen hipoksik girişime
rastlanmaktadır. Bunun yanında vücudun değişik bölgelerinin veya dış genital
organların bağlanması, başa naylon torba geçirilmesi, maskelerin kullanılması
vajen veya rektuma yabancı cisim penetrasyonu ile birlikte olan girişimler de
görülmektedir. Bu tip olguların
değerlendirilmesinde olay yeri incelenmesi önemli bir yer tutar. Cesetlerin
izole bir ortamda ve seksüel aktiviteleri için uygun bir konumda oldukları
gözlenir. Cesetlerin bulunduğu ortamda ayna, pornografik yayın, bazı stimulan
gereç veya aletlere rastlanabilir. Kişilerin erotik giysiler içinde ve
mastürbasyon yapma girişiminde oldukları gözlenebilir. Ölüm mekanizması
çoğunlukla hipoksiye bağlı olabileceği gibi, nadiren vazovagal inhibisyona
bağlı refleks kardiak arreste bağlı da olabilir. Dış ve iç muayene bulguları
akut derin hipoksi ve anoksiye bağlı ölüm olgularında izlenebilecek bulgular
ile uygunluk gösterir.
DİKKAT
1-
Mutlaka olay yeri incelenmesi yapılmalı, burada tanıda en önemli araştırma
basamağını oluşturan seksüel aktivite ile ilgili bilgiler ve bulgular
toplanmalı, fotoğraflar çekilmelidir.
2-
İyi bir anamnez alınmalı, kişinin psikolojik durumu ve seksüel davranışları
konusunda bilgi edinmelidir.
3-
Mutlaka otopsi yapılarak, alınan örneklerden toksikolojik ve histopatolojik
inceleme yapılmalıdır.
SUDA BOĞULMA
Herhangi
bir sıvının üst hava yolları ya da hava pasajının daha alt düzeylerine girmesi
sonucu gelişen çeşitli mekanizmalarla akut derin hipoksi ve/veya anoksinin
meydana gelmesi ile gelişen ölümler bu başlık altında toplanmaktadır. Orijini
hertürlü olabilir. Ülkemizde intihar amacıyla sık başvurulan yöntem olarak
karşımıza çıkmaktadır. Üç tarafı denizlerle çevrili olan ülkemizde karasal
alanlarda da çok sayıda akarsu, göl ve göletler olmasına karşın halkın çok
sınırlı bir bölümü suda yüzmeyi eğitimle öğrenilmesi gereken bir spor olarak
algılamaktadır. Bu nedenlerle mevsimsel ve yöresel bazı özelliklere bağlı
olarak kaza sonucu suda boğulma olgularına ülkemizde çok sık rastlanmaktadır.
Ancak orijini ne olursa olsun yüzme bilmekle suda boğulma arasında sıkı bir
ilişki söz konusu olmadığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Çok iyi yüzme bilen
kişiler de çeşitli nedenlere bağlı olarak suda boğulabilirler. Ayrıca suya
düşen kişinin zemine çarpması sırasında meydana gelen ciddi travmatik lezyonlar
ölümü kolaylaştırabilir. Kişide var olan bazı hastalıklar, ilaç ya da benzeri
bir kimyasal madde etkisinde bulunma suda boğulmayı kolaylaştırabilir. Ölüm üst
solunum yollarına giren suyun kanın oksijenlenmesine engel olması, suyun fiziksel
ve kimyasal özelliklerine karşı bu bölümdeki mukoza yanıtına bağlı olabileceği
gibi, suyun karın veya larinkse çarpması sonucu gelişen reflekslere bağlı
olarak gelişen larinks spazmına da bağlı olabilir.
Suda
Boğulmaların Sınıflandırılması;
a)Kuru(Atipik)
Boğulma: Kişinin ağız ve burnunun girdiği ya da vücudunun bulunduğu ortamdaki
sıvının alt hava yollarına girmediği, ancak kişinin bu sıvı ortama girdiği ya
da sıvının üst hava yollarına çarptığı anda gelişen laringospazm veya vazovagal
mekanizma ile gelişen kardiyak arrest etkisi ile meydana gelen ölümlerdir.
b)Islak
Boğulma: Kişinin ağız ve burnunun girdiği ya da vücudunun bulunduğu ortamdaki
sıvının alt hava yollarına kadar aspire edilmesi sonucu meydana gelen
ölümlerdir. Bu tür ölümlerde aspire edilen suyun özeliğine göre ölüm
mekanizmalarının farklı olduğu saptanmıştır. Tatlı suda boğulmada: Hipotonik
olan su hızla pulmoner vasküler sistemden absorbe olur. Hemodilusyon,
hipervolemi, hemoliz meydana gelir, K+artar, ventriküler fibrilasyon
gelişir. Deniz suyu gibi tuzlu sularda ise: Sudaki tuzların hızlı diffüzyonu
olunca vasküler yataktan alveol boşluğuna sıvı kaybı ile osmotik denge
sağlanmaya çalışılır, bu hemokonsantrasyon, hipovolemi, hypotansiyon,
bradikardi, ağır pulmoner ödem gelişimi ile ölüme neden olur. Bu mekanizmaların
işleyişinde farklılıklar olabileceği de bildirilmektedir.
Otopside
özellikler;
I-
Dış Muayene: Suda boğulmanın, diagnostik olabilecek “mantar köpüğü” hariç dış
bulgusu yoktur (Resim 18). Aşağıda sayılanlar sadece
cesedin belli bir müddet su ortamında kaldığının göstergesi olup, suda boğulma
teşhisini koydurmazlar. 1- Cilt ıslak ve soğuktur. 2- Cilt masere olup, ellerde
ve/veya ayaklarda "çamaşırcı kadın" eli ve ayağı görünümü vardır. 3-
Ciltte erektör pili kaslarının kasılması ile oluşmuş kaz derisi (cutis
anserina) görünümü vardır. 4- Ölü morlukları normalden daha açık renkte ve daha
yaygındır. 5- Penis, skrotum ve meme başlarında retraksiyon görülebilir. 6-
Cesetler genellikle geç saptandıklarından çürümeye ait bulgular vardır. 7- Su
canlılarına veya ortamdaki taş, sopa, kaya veya dal gibi şeylere sürtünme
izleri vardır. 8- Su araçlarına ait izler olabilir. 9- Ceset su yüzüne çıkmış
ise baş, kol ve ayakların aşağı sarkmasından dolayı hipostazın buralarda
yoğunlaştığı ve çürümenin genellikle baştan başladığı görülür. 10- Canlı iken
suyun inhale edildiğine dair vital bir bulgu olarak sadece ağız ve burun
etrafında beyaz renkte bazen hafif kanla bulaşık bir köpük (Mantar köpüğü)
görülebilir.
II-
İç Muayene: Çürümenin ilerlememiş olduğu durumlarda saptanan bazı lezyonlar
yardımcı olabilir. 1- Islak boğulmada, üst ve alt solunum yollarında köpük,
aşırı volümlü, parlak, üzerinde kosta izleri olan, yer yer peteşiyal kanamaları
bulunan, kesitleri konjesyonlu ve ödem sıvısı akan akciğerler mevcuttur.
Solunum yollarında ortama ait partiküller, mide ve barsaklarda bol su
bulunabilir. 2- Tatlı suda boğulanlarda genellikle akciğerler hacimli fakat
hafif, pembe renkte, amfizematöz görünümdedir. Kesitlerinde krepitasyon alınır
ve köpük ile ödem azdır (Kuru ve mat akciğer). 3- Tuzlu suda boğulanlarda
genellikle akciğerler hem hacimli hem de ağırdır. Morumsu renkte ve
parlaktırlar. Jel görünümünde ve kıvamında olup, krepitasyon vermezler.
Kesitleri bol köpüklü ve ödemlidir (Islak ve parlak akciğer). 4- Orta kulak ve
mastoid sellülerde kanamalar olabilir. 5- Histopatolojik ve toksikolojik analiz
için örnekler alınmalıdır.
DİKKAT:
1-
Suda boğulmaya ait çok kesin bir bulgu saptanamayabilir.
2-
Cesetteki travmatik lezyonları iyi değerlendiriniz.
3-
Histopatolojik ve toksikolojik analiz için örnekler alınız.
4-
Laringeal spazm veya refleks kardiyak arreste bağlı ölümler oluşabileceğini
unutmayınız.
5-
Çürüme birçok bulguyu maskeleyebilir veya değiştirebilir, dikkatli yorum
yapınız.
6-
İç organlardan, özellikle beyin ve kemik iliğinden DİATOM çalışmaları için
örnek alınız. Bu işlemi çürümüş cesetlerde de mutlaka yapınız.
7-
Soğuk su ve tuzlu su cesedin çürümesini bir müddet geciktirebilir, ölüm
zamanını değerlendirirken göz önüne alınız.
KİMYASAL ASFİKSİLER
Kimyasal
asfiksilerde genellikle gaz şeklindeki bir maddenin solunmasıyla oksijenin
hücre seviyesinde kullanımı engellenmektedir. Günlük hayatta karşımıza en sık
çıkan üç tanesi şunlardır;
A-
Akut karbon monoksit zehirlenmesi; Karbonmonoksit (CO)
renksiz, kokusuz, tatsız ve nonirritan özelliklere sahip bir gazdır. Oksijene
göre hemoglobine bağlanma afinitesi 200-300 kat daha fazladır. Bu yüzden
hemoglobindeki oksijeni uzaklaştırarak kendisi bağlanır ve doku hipoksisi
yapar. CO ayrıca direkt hücresel seviyede toksik etki de yapar. Sitokrom c
oksidaz ve sitokrom p450 gibi sitokrom oksidaz komplekslerine bağlanarak
mitokondrial solunumu bozar. Üçüncü etkisi ise miyoglobine bağlanma ile ortaya
çıkan kas güçsüzlüğü ve halsizliktir. Çok tehlikeli olan bu etki sonucunda
şahıs zehirlendiğinin farkında olsa bile, bu ortamdan kendini uzaklaştıracak
gücü bulamaz. Bu yüzden keşifte bazı kurbanlar kapı koluna uzanmış veya
yakalayıp açamamış vaziyette bulunurlar.
Akut
CO zehirlenmesi; bacasız sobalar, mangal, maltız, ocak, kömür sobaları, banyo
ve mutfakta kullanılan gazların yetersiz yanmaları veya baca sistemlerinin
olmaması ya da baca tıkanıklıkları sonucu, maden ocaklarında, kireç ocaklarında
ve yangınlarda sık olarak karşımıza çıkmaktadır. CO zehirlenmesinde orijin en
sık olarak kazadır. Araçların egzos gazı boru ile kabin içine verilerek yapılan
intiharlar da mevcuttur. Havada 5000'de bir oranında CO bulunduğunda 5-6 saatte
ölüm meydana gelmekteyken, 500’de bir oranında olunca birkaç dakikada ölüm
meydana gelebildiği saptanmıştır. Kanda CO ile satüre hemoglobin düzeyine göre
de farklı klinik evreler meydana gelmektedir. Kanda %10 düzeyinde COHb
bulunduğunda baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama gibi klinik bulgular
izlenir. Kan düzeyi arttıkça kusma, bulantı, uykuya meyil ve takatsizlik
gelişir. Kan düzeyi %50'yi bulduğunda artık bilinç kaybı ve koma meydana gelir.
Kaynaklarda COHb bu seviyelere gelmeden ölümle sonuçlanan vakalar
bildirilmektedir. Bildirilen en düşük kan düzeyi %33, 6'dır. Çoğunlukla kan
düzeyi %60-75'e ulaştıktan sonra ölüm meydana gelmektedir, bu düzeyde iken
kurtarılan kişilerde ciddi nörolojik sekeller kalmaktadır.
Sağlıklı
bir erişkinde ölüme yol açan kan karboksihemoglobin (COHb) oranı % 60-70 olarak
bildirilmiştir. En tehlikeli seviye % 20-40 (COHb) olup, şahıs davranış ve
reaksiyonlarındaki anormalliği sezer fakat hareketlerini kontrol etmede çok
güçlük çeker. Çocuklarda, yaşlılarda ve anemiklerde kan COHb'nin öldürücü
düzeyi normal yetişkinlere oranla daha düşüktür. Alkol almış ve sigarası ile
uykuya dalmış bir şahsın düşen sigarası çok yavaş ve alevsiz bir yangın
oluşturarak öldürücü miktarda CO meydana getirebilir.
Otopside
Özellikler;
I-
Dış muayenede; ölü morlukları açık pembe, kiraz kırmızısı renkte olabilir.
II-
İç muayenede; COHb ve miyoglobine bağlı CO nedeniyle tüm iç organlar ve kan
açık kırmızı renktedir. Akciğer ve beyin ödemi belirgin olabilir. Nonspesifik
genel patolojik değişiklikler saptanır. Kanın akıcılığı dikkat çekicidir. Büyük
eklemler çevresindeki deride içi seröz sıvı ile dolu blisterler görülebilir.
Bir süre yaşadıktan sonra (2-3 gün) meydana gelen ölümlerde, bazal
ganglionlarda nekroz, çevresinde küçük peteşiler izlenebilir.
DİKKAT:
1-
CO zehirlenmesi şüphesi varsa mutlaka otopsi yapılmalıdır.
2-
Otopsi sırasında cesetten kan alarak COHb düzeyi kantitatif olarak
saptanmalıdır. Çünkü en kesin tanı " COHb'nin kantitatif tayini" ile
olmaktadır.
3-
Yangın ortamında kalmış cesetlerden kan alma imkanı yoksa o zaman büyük
adalelerden veya kemik iliğinden örnekler alınmalıdır.
4-
COHb çürümeye oldukça dayanıklı bir kompleks olduğu için, çürümüş cesetlerden
de örnek almayı (kan, adale, kemik iliği) ihmal etmeyiniz.
5-
Ölümde rolü olabilecek başka faktörleri ekarte etmek için histopatolojik inceleme
yapılmalıdır.
B-
Akut siyanür zehirlenmesi: Hidrojen siyanür-HCN / Potasyum
siyanür-KCN). Etki mekanizması; solunum zincirindeki bazı enzimleri (sitokrom
oksidaz ve karbonik anhidraz) bloke ederek hücreler tarafından oksijenin
alınmasını engellemektir. Sonuçta histotoksik hipoksi veya anoksi (sellüler
hipoksi) meydana gelir. Olay sıklıkla kaza orijinli olup, ağaçların, meyvaların
ve gemilerin dezenfeksiyonu sırasında görülmektedir. Kimya laboratuvarlarında
çalışanlarda, evdeki fare ve diğer zararlıların yok edilmesi sırasında da
zehirlenmeler olabilir. Kimyagerler, doktorlar, fotoğrafçılar ve altın
işleyiciler tarafından yutulmak suretiyle intiharlar görülmektedir.
Otopside
Özellikler;
Kan,
oksijenin dokular tarafından alınamaması (enzimatik inhibisyon) nedeniyle
parlak kırmızı renkte görünebilir. Olguların iç organlarında acıbadem kokusu
duyulabilir. Diğer iç organlarda nonspesifik genel patolojik değişiklikler
görülebilir. HCN uçucu bir madde olduğundan kan örneği otopside hemen alınmalı
ve ağzı iyi kapanan bir tüp ile toksikolojik analize yollanmalıdır. Diğer
dokulardan da sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnekler
alınmalıdır. Yangınlarda sentetik polimer ürünlerin yanmasıyla da HCN oluşur ve
öldürücü etki yapar. Kanda 5 mg/ml siyanür tespit edilmesi şahsın yangın
ortamında canlı bulunduğunun delili olarak kabul edilmektedir.
C-
Hidrojen Sülfür (H2S) Zehirlenmesi: Organik
maddelerin fermantasyonu ile oluşan bu gaz özellikle lağımlarda, mahzenlerde,
mağaralarda, petrol ve kimya endüstrisinde sık olarak bulunur. Ölüm sıklıkla
kaza orijinli olup, ortamdaki %0.1-0.2 konsantrasyonu hızlı ölüm yapabilir.
Öldürücü kan düzeyi %0.9-3.8mg/L'dir. Ölüm methemoglobin oluşumuna bağlı anemik
hipoksi sonucu meydana gelmektedir.
Otopside özellikler; Cesette ölü lekeleri ve
kan daha koyu renklidir. Bu renk redükte hemoglobin yüksekliğine ve
methemoglobine bağlıdır. Çeşitli derecelerde nonspesifik genel patolojik
değişiklikler görülür. Sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için
doku örnekleri ve kan alınmalıdır.