Bozuk Düzende Doğru Çark Olmaz

İktidar milletvekillerince hazırlanan “İspençiyari ve Tıbbi Müstahzarlar Kanunu ile Bazı Kanunlarda ve 663 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnamede Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun Teklifi”, 20 Mart 2023 günü TBMM Başkanlığı’na sunulmuş, komisyon görüşmelerine ise 30 Mart 2023 Perşembe günü başlanmıştır.

Bu kanun teklifinin birinci basamak sağlık hizmetlerine dair düzenlemeler içeren 33, 34 ve 35. maddeleri; Türk Tabipleri Birliği’nin (TTB) birinci basamak sağlık hizmetlerinin kırılgan mevzuatlarla düzenlemeyeceğine dair sözünü bir kez daha haklı çıkartmaktadır(1).

Sağlıkta Dönüşüm Projesi’ne karşı birlikte mücadele eden TTB, SES ve KESK’in eylemlerine rağmen aile hekimliği pilot uygulaması hakkında kanun 24 Kasım 2004’te TBMM Genel Kurulu’nda kabul edilmişti. 2005’te CHP, kanunun 8. maddesinin 2. fıkrasındaki “sözleşmenin feshini gerektiren nedenler” ibaresinin Anayasa’ya aykırı olduğu gerekçesiyle iptal edilmesi için Anayasa Mahkemesi’ne gitmiş; mahkeme, üç yıl bekledikten sonra 2008’de oyçokluğuyla başvuruyu reddetmişti.

Buna rağmen TTB, birinci basamak sağlık hizmetlerinin kanun ile yönetilebileceğini -bazen sağlık ortamında günah keçisi olmayı da üstlenerek- her zaman savunmuştur(2).

Geçtiğimiz yıl ise yıllardır 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu’nun değiştirilemezliğini ve yönetmeliklerle düzenlenmesini de Danıştay 2. Dairesi sonlandırmıştır. Daire, aile hekimliği sözleşmesinin feshi ve disiplin hükümlerine ilişkin yönetmeliğe yürütmeyi durdurma kararı vermiş, yönetmeliğin Anayasa’ya aykırılığını değerlendirmek üzere davayı Anayasa Mahkemesi’ne yönlendirmiştir(3).

2005 yılından beri bu hukuksuzluk ile birinci basamak sağlık hizmetleri ortamı kaotik bir hal almıştır. Buna rağmen getirilmek istenen yasal düzenlemelerle kaosun daha da çoğalacağı aşikardır.

30 Mart 2023’te komisyonda görüşülmeye başlanan kanun teklifinin 33. maddesi Anayasa Mahkemesi’nin kanunilik ilkesine değer veren kararında tariflediği durumun çevresinden dolanacak şekilde, yönetmelikteki kırılganlığı kanuna taşıyan ve iş güvencesini ortadan kaldıran düzenlemelere sebebiyet verecek ibarelere sahiptir.

İş barışını bozacak şekilde ekip üyelerinin birbirlerinin işvereni haline getirmeyi hedefleyen 2004 kanununda bazı küçük değişikliklerin yapılması da ekip hizmeti anlayışını ve iş barışını oluşturmak için yetersizdir.

Birinci basamak sağlık hizmetlerinde sağlık kurumunun işletmeciliğini sözleşme imzalayan hekime devreden ve yıllardır bunun değişik şekillerde sorunlarını tecrübe ettiğimiz bu durum, deprem sonrasında çok daha can alıcı olarak karşımıza çıkmıştır.

Kanun teklifinin 34. maddesinde ağız ve diş sağlığı hizmetlerine dair ve yaşlı sağlığı hizmetlerine dair birinci basamak sağlık hizmetlerinde hizmetin genişletilmesi için benzer bir sağlık hizmet sunum modelinin şart kılınması da hatada direnildiğini göstermektedir.

Bozuk düzende doğru çark olmaz. İş güvencesiz, gelir güvencesiz, standart sağlık hizmeti hedeflemeyen birinci basamak sağlık hizmetlerinde ağız diş sağlığı hizmetleri ve yaşlı sağlığı hizmetlerinin yapılacağını söylemek göz boyamaktan öte bir şey değildir.

Kanun teklifinin 35. maddesi ile de Anayasa Mahkemesi’nin Anayasa’ya aykırı bulduğu maddelere dair hülle bir düzenleme yapılmaktadır.

Kanunda belirtilen genel çerçeve ve esaslar doğrultusunda, ayrıntı ve uzmanlık gerektiren konuların yönetmelikle düzenlenmesi konusunda yetki verilmesinde sakınca yoktur. Ancak kanunilik ilkesine aykırı bir şekilde birinci basamak sağlık hizmetlerinde hizmetin akışını derinden etkileyecek ve birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışacak kişilerin gelir güvencesini ortadan kaldıracak, nerede ne kadar süre kimin çalışacağını çok akışkan hale getirebilecek düzenlemeler kanun yerine sağlık emekçilerinin bir sabah uyandıklarında haberdar oldukları yönetmeliklerle düzenlenmeye devam edilmeye çalışılmaktadır.

Anayasa Mahkemesi buna dair verdiği kararın hiç dikkate alınmadığının da bir göstergesidir(4).

Ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetlerinin kanun ile nasıl mükemmeliyete yakın bir şekilde düzenlenebileceğini bundan 62 yıl öncesinde 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun’da görebilmekteyiz(5).

2004 yılında pilot kanun olarak çıkartılarak düzenleyen 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanunu’nda yapılan değişikliklerle yıllardır itirazlarımızın dikkate alınmadığının özeti bir kanun teklifinin görev süresini tamamlamak üzere olan bir parlamento tarafından alelacele yasalaştırılmaması konusunda tüm siyasi partileri uyarıyoruz.

Yeni Meclis’te TTB’nin deneyiminden yararlanılmasının önemli ve gerekli olduğunu düşünüyoruz.

Türk Tabipleri Birliği Pratisyen Hekimler Kolu

 

(1)MADDE 33- 24/11/2004 tarihli ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununun 3 üncü maddesinin başlığında yer alan "ve mali haklar" ibaresi hak ve yükümlülükleri" şeklinde değiştirilmiş, ikinci fıkrasının birinci cümlesinde yer alan "aile hekimi tarafından belirlenen ve" ibaresi madde metninden çıkarılmış, fıkraya birinci cümlesinden sonra gelmek üzere aşağıdaki cümle eklenmiş, yedinci fıkrasına birinci cümlesinde yer alan "gelişmişlik düzeyi," ibaresinden sonra gelmek üzere "Bakanlıkça karşılanmadığı takdirde" ibaresi eklenmiş ve maddeye aşağıdaki fıkralar eklenmiştir.

“Aile sağlığı çalışanının seçiminde aile hekiminin de görüşü alınır.”

"Sözleşmeli aile hekimleri ve aile sağlığı çalışanları hakkında uygulanacak disiplin cezalarında bu Kanun ile ilgili düzenlemeler dışında, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun ilgili maddelerine göre işlem yapılır. Aylıktan kesme cezası, kişinin brüt ücretinin 1/30-1/8 arasında kesinti yapılması şeklinde, bu Kanunun 3 üncü maddesinin ikinci fıkrasının son cümlesi kapsamında çalışanlar için kademe ilerlemesinin durdurulması cezası brüt ücretinin 1/6-1/4 arasında kesinti yapılması şeklinde uygulanır. Devlet memurluğundan çıkarma cezası sözleşmenin feshini gerektirir.Sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, takibi ve kontrolü ile koruyucu sağlık hizmetlerinin standartlara uygun olarak yerine getirilmemesi gibi Bakanlıkça belirlenen performans hedeflerine ulaşılamaması halinde sözleşmenin Bakanlıkça yenilenmemesine karar verilebilir. Sözleşmeli olarak çalışan aile hekimi ve aile sağlığı çalışanlarının eski kadro veya pozisyonlarına atanabilmeleri için sözleşmelerinin Devlet memurluğundan çıkarma cezasını gerektiren fiilleri nedeniyle sona ermemiş olması gerekir. Disiplin kurullarının teşkili, disiplin amirlerinin tayin ve tespiti ile disiplin hükümlerinin uygulanmasına ilişkin diğer esaslar Yönetmelikte düzenlenir."

MADDE 34-5258 sayılı Kanunun 7 nci maddesi başlığı ile birlikte aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

“Ağız ve diş sağlığı ile yaşlı sağlığı hizmetleri

MADDE 7 - Birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkililiğini ve kalitesini artırmak, aile hekimliği hizmetlerinin bütüncül olarak yürütülmesini sağlamak amacıyla Sağlık Bakanlığınca belirlenen nüfus, yaş grubu ve bölge gibi kriterlere göre ağız diş sağlığı ve yaşlı sağlığı hizmetleri planlaması yapılır. Birinci basamak ağız diş sağlığı ve yaşlı sağlığı hizmetlerini yürütmek üzere hekim ve diş hekimleri ile Bakanlıkça belirlenen diğer sağlık meslek mensuplarıyla bu Kanunda belirtilen usul ve esaslar çerçevesinde sözleşme akdedilir. Sözleşme yapılan personel hakkında statü, hak, yükümlülükler ve diğer hususlarda bu Kanunun 3 üncü maddesi uygulanır."

MADDE 35- 5258 sayılı Kanunun 8 inci maddesi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

"MADDE 8- Aile hekimi ve aile sağlığı çalışanları ile bu Kanun kapsamında sözleşme yapılan diğer personelin çalışma usul ve esasları; çalışılan yer, kurum ve statülerine göre öncelik sıralaması; nakillere ilişkin puanlama sistemi ve sayıları; aile sağlığı merkezi olarak kullanılacak yerlerde aranacak fizikî ve teknik şartlar; meslek ilkeleri; iş tanımlan; performans ve hizmet kalite standartları; hasta sevkine, reçete, rapor ve kullanılacak diğer belgelerin şekli ve içeriğine, kayıtların tutulmasına, çalışma ve denetime ilişkin usul ve esaslar, Sağlık Bakanlığınca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir. Sözleşmede yer alacak hususlar ve bu Kanunda belirlenen esaslar çerçevesinde yapılacak ödeme tutarları ile ödemelerden indirim oran ve şartlan. Cumhurbaşkanınca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.”

https://cdn.tbmm.gov.tr/KKBSPublicFile/D27/Y6/T2/WebOnergeMetni/7a82e08b-8fbf-421d-96be-8a98a8be60e5.pdf

(2) TTB'nin Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri örgütlenmesine ilişkin Aile Hekimliği Uygulamasının ülke geneline yayılmasından önce yaptığı değerlendirme ve önerilere aşağıdaki dokümanlardan ulaşılabilinir.

1) KENTLERDE SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENMESİ: ÇOK SEKTÖRLÜ YAKLAŞIMhttp://www.ttb.org.tr/kutuphane/kentlerde_saglik_hizmetleri.pdf

2) KENTSEL BÖLGEDE SAĞLIK ÖRGÜTLENMESİ: ÇOK SEKTÖRLÜ YAKLAŞIM AİLE HEKİMLİĞİ ÜLKEMİZ İÇİN UYGUN BİR MODEL MİDİR?

http://www.ttb.org.tr/kutuphane/kentlerde_saglik_hizmetleri2.pdf

  1. http://www.ttb.org.tr/kutuphane/duzcerpr.pdf
  2. http://www.ttb.org.tr/kutuphane/fsrpr2011.pdf
  3. http://www.ttb.org.tr/kutuphane/aile_hekimligi.pdf

(3) Kanunda belirtilen genel çerçeve ve esaslar doğrultusunda, ayrıntı ve uzmanlık gerektiren konuların yönetmelikle düzenlenmesi konusunda yetki verilmesinde Anayasa’ya aykırılık bulunmamaktadır.  Açıklanan nedenlerle kural Anayasa’nın 2., 7., 8., 11. ve 128. maddelerine aykırı değildir. İptal isteminin reddi gerekir. https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2008/11/20081107-8.htm

(4) https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2022/08/20220805-12.pdf

(5) https://www.resmigazete.gov.tr/arsiv/10705.pdf