Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin ve Birinci Basamak Hekimlerinin Hak Ettiği Değeri Bulması İçin Hep Birlikte Mücadelemizi Sürdüreceğiz

Birinci basamak sağlık hizmetleri, bireylerin tüm yeni gereksinimlerinde sisteme ilk girişlerini sağlayan, çok az rastlanan ve alışılmadık durumlar dışında herkese koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmeti veren, bireylerle ve toplumla herhangi bir sağlık sorununun varlığından bağımsız, yaşam boyu devam eden ve uzun erimli ilişki kuran, başka kurumlar veya kişiler tarafından sunulan hizmetlerin eşgüdümünü sağlayan aşamasıdır. En yalın olarak, vatandaşın, çeşitli nedenlerle başvurduğu ilk basamak sağlık kurumu ve bu kurumca üretilen sağlık hizmeti “birinci basamak sağlık hizmetleri” olarak tanımlanabilir. Bu hizmet dünyada farklı ülkelerde farklı şekillerde sunulmaktadır. Ama ortak özelliği birinci basamak sağlık hizmetinin ülkelerin sağlık sistemlerinin olmazsa olmaz parçası olmasıdır.

Birinci basamak sağlık hizmetleri sağlık sisteminin diğer basamaklarından ayıran temel işlevleri ilk başvuru, kapsayıcılık, süreklilik ve eşgüdümüdür;

İlk başvuru, birinci basamağın bireylerin bir sağlık sorunu nedeniyle ortaya çıkan her bir yeni bakım gereksiniminde sağlık sistemi ile ilk karşılaştıkları aşama olmasını tanımlar.

Kapsayıcılık, hizmet kapsamı ile ilgili temel ilke, birinci basamağın hangi tipte olursa olsun toplumda sık görülen tüm sağlık sorunlarını tanımlayabilecek ve müdahale edebilecek düzeyde olmasıdır.

Süreklilik, hasta ve birinci basamak kurumu arasındaki herhangi bir sağlık sorununun varlığından bağımsız, uzun erimli ilişkidir. Sürekliliğin toplum açısından tanımı, düzenli bir birinci basamak sağlık hizmeti kaynağının varlığını ve bunun kullanımını kapsar. Hizmet verenin ise hizmet verdiği toplumu tanıma, bu toplumun gereksinimlerini bilme ve gereksinimlerin karşılanıp karşılanmadığını izleme düzeyini yansıtır.

Eşgüdüm, birinci basamak ile sistemin diğer aşamaları arasında bilgi aktarımının gerçekleşmesini tanımlar. Eşgüdüm sağlanabilmesi için üç temel koşulun varlığı zorunludur. Birinci koşul “kapı tutuculuk” uygulamasıdır. Diğer koşullar ise birinci basamağın yanı sıra ikinci ve üçüncü basamakta da hastalarla ilgili tüm bilgilerin kaydedilmesi ve bu bilgilerin birinci basamağa aktarılmasının resmi yönergelerle zorunlu tutulmasıdır.

Ülkemizde ise birinci basamak sağlık hizmetleri Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın en önemli ayağı olan aile hekimliği sistemi ile yürütülmektedir. Hizmet aile sağlığı merkezleri (ASM) ve toplum sağlığı merkezleri (TSM)/ilçe sağlık müdürlüğü ile parçalanmış bir şekilde verilmeye çalışılmaktadır. Bu parçalanmış yapı, bireye ve topluma yönelik hizmetlerin entegre olarak verilmesini engellemekte, toplumu tanıma, bu toplumun gereksinimlerini bilme ve gereksinimlerin karşılanıp karşılanmadığını izleme kapasitesini son derece düşürmektedir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel işlevleri maalesef bizim sistemimizde uygulanmamaktadır. Hastalar en temel sorunları için bile hastaneye gitmekte, ASM yetersizlikleri nedeniyle ile süreklilik aksamakta, kapsayıcılık zarar görmekte ve diğer sağlık kurumlarıyla eşgüdümlü hizmet verilememektedir.

TTB Pratisyen Hekimlik Kolu olarak birinci basamaktaki dönüşümün getireceği sıkıntıları, çekincelerimizi sürekli dile getirdik. Geldiğimiz noktada yaşanan sıkıntı ve problemlerin artarak devam ettiğini görmekteyiz. Parçalanmış birinci basamak hizmetinin sürdürülemez olması özellikle yaşadığımız pandemide apaçık ortaya çıkmıştır. Bütüncül bir hizmet ile mücadele edilmesi gereken pandemi TSM/ilçe sağlık müdürlüğü üzerinden yürütülmeye çalışılmış,  sistem gereği bireye yönelik hizmetle sınırlanmış olması nedeniyle ASM’lerin işlevi sınırlı bırakılmış, topyekun bütüncül mücadele olanağı sağlanamamıştır.

Aile hekimliği sistemi kayıtlı nüfus temelli olduğu için ASM konumlandığı bölge/toplum bağlamından kopartılmış; sadece kayıtlı nüfusa hizmet verilmekte, misafirler, göçmenler, öğrenciler, mevsimlik işçiler gibi hareketli nüfusun hizmet alması mümkün olmamaktadır. Birinci basamak ekibi sınırlandırılmış ve ekip çalışması dinamiği zayıflatılmış, birinci basamak hizmetlerin kapsayıcılığı zayıf bırakılmış, gereksinimleri yeterince karşılayamamasına yol açmıştır. Gereksinimleri daha fazla olan dezavantajlı/riskli grupları daha da dezavantajlı konuma getirmektedir. KETEM, SHM, Göçmen Sağlığı Merkezi vb. yeni dikey yapılanmalar oluşturularak karşılanamayan hizmetler eklektik olarak verilmeye çalışılmaktadır.

Bugün aile hekimleri iş güvencesiz sözleşmeli çalışmaya devam etmektedir. Sözleşme akitleri yöneticilerin iki dudağı arasındadır. Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’nın 2023 bütçe konuşmasında müjde olarak verdiği kadroya, kamu dışından yerleşen ASM çalışanlarının dahil edilmemiş olması bu güvencesizliğin hükümet tarafından da desteklendiğini göstermektedir.

ASM’ler kamu kuruluşu değil, işletme olarak devam etmektedirler. ASM’ler kamu binası yerine her geçen gün daha uygunsuz derme çatma binalarda hizmet vermekte, ayrıca birçok ASM için aile hekimlerimiz yüksek meblağlı kiralar ödemekte ve birçok hekim bunu karşılamakta zorlanmaktadır.

Dayatılan sözleşmelerin atfedildiği uygulama yönetmeliklerinde belirtildiği şekilde ücretler; bağlı kişi sayısına, farklı yaş gruplarına, çalışılan gün sayısına, uzman aile hekimi/uzman olmayan aile hekimi tanımlamalarına, A-B-C-D-E sınıfı gibi ayrımlara, istenilen tetkiklerin azlığına/çokluğuna, gezici görevlere, sosyoekonomik eşitsizlikleri olan bölgelere göre yapılmakta, hekimler birbiriyle rekabete zorlanmaktadır. Artık rutine binmiş ceza puanları içerisine, basına veya sosyal medyada açıklama yapmanın da dahil edilmesi, ek ödemenin ancak ceza puanı almamak yani uslu durmakla verilebileceği bir aşamaya gelmiş olduğunun göstergesidir. Ayrıca aile hekimlerimiz esnek çalışma koşullarında, mesleki bağımsızlık olmaksızın ticarileşen çalışma ortamlarında çalışmakta, hasta muayenesi süresinin iyi hekimlik yönünden uzatılması beklenirken, poliklinik sayısının olağanüstü sayılara arttırılması teşvik adıyla ödüllendirilmeye başlanmıştır.

Yeni bir birim ve ASM açmanın maliyeti ve sürdürülebilirliği de kaygı verici boyuttadır. Devlet birinci basamaktaki yatırımlardan tamamen el çekmiş durumdadır. Birçok şehirde tutulmuş köşe başları nedeniyle, yeni başlayan bir hekimin yüklü bir ödeme yapmadan, uygun bir birimde çalışması mümkün görünmemektedir. Yeni açılan sıfır nüfuslu birimler-ASM'ler ise ciddi bir sorunlar yumağı haline gelmiş durumdadır.

TSM/ilçe sağlığı merkezlerinde hekimler ve diğer sağlık çalışanları daha düşük ücretlerle, geçici görevlendirme baskısı altında çalışmak zorunda bırakılmaktadır. İşleri yapacak personel sayısının azlığı, iş tanımının yapılmamış olması, güne nerede çalışacaklarını bilemeden başlamaları, düşük ücrete rağmen yasal izinlerinin kullanırken ücret kesintilerinin olması sıkıntı yaratmaktadır.

Tüm bunlar özellikle genç hekimlerin birinci basamağa yönelebilmesinin önünde ciddi bir engel oluşturmaktadır.

• Emekliliğe yansıyan hak ettiğimiz temel ücret tüm çalışanların olduğu gibi ASM, TSM, ilçe sağlık merkezlerinde çalışan hekimlerin de en temel hakkıdır. Ancak parçalı ve ne olduğu belirsiz, her ay değişen ödeme sistemi devam etmektedir.
• Bizler biliyoruz ki sağlık hizmeti hele de birinci basamak sağlık hizmeti kamu hizmetidir.
• Sözleşmeli, kadrosuz, taşeron çalışma kamusal bir hizmet olan birinci basamağın ruhuna aykırıdır. Hemen şimdi tüm çalışanlar kadroya geçirilmelidir.
• Parçalanmışlık ortadan kaldırılmalı, birlikte çalışma ortamı yaratılmalıdır.
• Koruyucu hekimlik hizmetlerinin bütüncül sağlanabilmesi için Birinci Basamak Sağlık Hizmeti toplum merkezli ve bölge tabanlı olmalıdır.
• Herkes birinci basamak sağlık hizmetine ulaşabilmelidir.
• Ticarethane değil eşit, ulaşılabilir, nitelikli, bütüncül sağlık hizmetinin yolu açılmalıdır.

 

Pratisyen Hekimler Kolu olarak;

Birinci basamağı bir bütün olarak gören, toplum sağlığını önceleyen, birinci basamağın nasıl olması gerektiğini tarif eden ve ayrı bir tıp disiplinin gereklerini (kendi eğiticileri, enstitüsü, derneği, bilimsel yayını, kongresi) bir bir yerine getiren çalışmalarımızla, birinci basamak ve özlük-ekonomik haklarımıza yönelik 30 yıldır yürüttüğümüz mücadele birikimimizle;

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin ve birinci basamak hekimlerinin hak ettiği değeri bulması için hep birlikte mücadelemizi sürdüreceğiz.

Türk Tabipleri Birliği Pratisyen Hekimlik Kolu