(2 Mayıs 2003)

SARS’a İlişkin Yeni Bilgiler

Dr. Murat Akova
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

30 Nisan itibariyle Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) toplam 26 ülkeden 5663 olası SARS olgusu ve 372 ölüm rapor etmiştir.  Bu bir gün öncesine kıyasla 211 yeni olgu ve 19 ölüm olayını içermektedir.  Yeni ölümlerin 11’i Çin’den, 7’si Hong Kong’tan ve biri Taiwan’dan rapor edilmiştir.  Taiwan ilk ölüm bildirimini yapmış olup, son bir hafta içinde bu ülkeden bildirilen olgular iki katından fazla artmış olup, toplam bildirim 78’e ulaşmıştır. Çin’in Macao eyaleti ilk olası SARS olgusu bildirimini bugün yapmıştır.

DSÖ 30 Nisan itibariyle Toronto’ya seyahat kısıtlamasını kaldırmıştır.

CDC yeni olgu tanımı kriterlerini yayınladı

ABD’deki Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (CDC) 29 Nisan 2003 tarihinde süreveyans amacıyla kullanılacak yeni olgu tanımı kriterlerini yayınlamıştır.  CDC’nin tanımı DSÖ’nün yaptığı tanıma ek olarak laboratuar tanı verilerini de içermektedir.  Ek olarak klinik tanı kriterleri yeniden gözden geçirilerek SARS Coronavirus (SARS-CoV) ile ilişkili solunum yolu hastalığının semptomları daha ayrıntılı tanımlanmıştır. Bu kriterler aşağıdaki tabloda verilmiştir.  Metnin İngilizce orijinaline http://cdc.gov/mmwrhtml/mm52d429a1.htm adresinden ulaşılabilir.

Klinik kriterler

            Asemptomatik veya hafif şiddette solunum yolu hastalığı

            Orta şidette solunum yolu hastalığı

                        >38 C vücut ısısı

Solunum yolu hastalığına ilişkin klinik bulgulardan bir veya daha fazlasının bulunması (örneğin öksürük, nefes darlığı veya hipoksi gibi)

Ciddi solunum yolu hastalığı

            >38 C vücut ısısı

            Solunum yolu hastalığına ilişkin klinik bulgulardan bir veya daha fazlasının bulunması (örneğin öksürük, nefes darlığı veya hipoksi gibi)

            Pnömoniye ilişkin radyolojik görünüm veya

            Respiratuar distress sendromu veya

            Açıklayıcı başka bir dene olmaksızın otopside pnömoni veya respiratuar distres sendromuna ilişkin bulguların saptanması

Epidemiyolojik kriterler

            Semptomların başlangıcından önceki 10 gün içinde SARS’ın lokal yayılım gösterdiği ülkelerden birine* seyahat (havaalanından transit geçiş yapmış olmak dahil)

            Semptomların başlangıcından önceki 10 gün içinde bilinen ya da şüpheli SARS hastasıyla yakın temasta** bulunmuş olmak

Laboratuar kriterleri

            Doğrulanmış test

                        Akut hastalık sırasında veya semptomların başlangıcından itibaren >21 gün sonra alınan örneklerde SARS-CoV’a karşı antikor saptanması veya

                        Serum, gaita , nasal veya diğer solunum yolu sekresyonlarında SARS-CoV reverse transkriptaz’ının PCR ile saptanması, ikinci bir örnekte farklı primerler kullanarak ilk testin pozitifliğinin doğrulanmış olması veya

                        SARS-CoV’un izole edilmesi

            Negatif sonuç

                        Semptomların başlangıcından >21 gün sonra alınan serum örneğinde SARS-CoV antikorlarının saptanmaması

            Belirsiz sonuç

                        Laboratuar testinin yapılmaması veya eksik sonuç bildir,mi

Olgu tanımı

            Olası olgu: Şubat 2003’ten bu yana saptanan nednei bilinmeyen ciddi solunum yolu hastalığı, epidemiyolojik kritelerin varlığı, laboratuar kriterlerinden her hangi birinin varlığı (doğrulanmış test, negatif sonuç veya belirisiz sonuç)

* Lokal yayılımın saptandığı ülkler Çin, Hong Kong, Singapur, Taiwan ve Toronto-Kanada’dır. Hanoi-Vietnam 28 Nisan 2003 tarihi itibariyle yakın zamanda lokal yayılım görülen bölge tanımına alınmıştır.  Halen burada yayılımın durduğu DSÖ tarafından duyurulmuştur.

** WHO yakın teması şüpheli veya olası SARS’lı hastanın bakıcısı olma, birlikte yaşama, hasta vücut sıvıları veya sekresyonları ile temas etme olarak tanımlamaktadır. Yakın temas örnekleri arasında hasta kişilerleöpüşme, kucaklaşma, hasta kişi ile aynı çatal-kaşık-tabak-bardak kullanımı, yaklaşık<1 metre mesafeden hasta ile karşılıklı konuşma, hastanın fizik muayenesini yapma veya hasta ile her türde direkt temasta bulunma sayılabilir. Aynı oda vey ofis içnde hasta kişi ile kısa süreli karşılıklı oturma yakın temas olarak kabul edilmemektedir.

Hong Kong’tan 75 olgunun ayrıntılı değerlendirilmesi

DSÖ web sayfasında önmüzdeki hafta Lancet dergisinde yayınlanacak ve Hong Kong’da standart bir tedavi protokolü ileüç hafta süreyle ribavirin ve steroid verilerek izlenen 75 hastaya ilişkin klinik, hematolojik, radyolojik ve mikrobiyolojik bulguları içeren bir makalenin özeti yayınlanmıştır.  Metnin orijinaline aşağıdaki adresten ulaşılabilir. 

http://www.who.int/csr/sars/prospectivestudy/en/index.html

Makaledeki verilere göre hastalardaki ateş ve pnömoni başlangıçta tedaviye yanıt vermiştir.  Ancak hastaların yaklaşık %85’inde 4-18 (ortalama 9 ) günde yeniden ateş, %73’ünde 3-15 (ortalama 7.5 ) günde sulu ishal, %80’inde 3-13 günde (ortalama 7.5) radyolojik ilerleme ve %45’inde 5-19 günde (ortalama 8.5) solunum bozukluğu ortaya çıkmıştır.   %45 hastada başlangıçta belrgin olarak düzelen akciğer lezyonlarının radyolojik görüntüsü takiben başka bölgelerde bozulma şeklinde yeniden ortaya çıkmıştır. Hastaların %20’sinde üçüncü haftada ARDS tablosu gelişmiştir. 14 hastada (dördü ARDS’li, 10’u ARDS’siz) uygulanan kantitatif reverse-transkriptaz (RT)-PCR testi ile nazofaringeal aspirat materyalinde 10. günde viral yükün en üst düzeye ulaştığı, 15. günde düzeyin hastaneye başvurudaki seviyeye indiği gösterilmiştir. Multivariate analizle ARDS gelişimi için risk faktörü olarak yaş ve kronik hepatit B infeksiyonu varlığı anlamlı saptanmıştır.  SARS-CoV’ün gaitada varlığı hastaların takibi sırasında süregelmiştir.  Sonuç olarak yazarlar hastaların 2. haftadaki kötüleşmelerinin kontrolsüz viral replikasyon nedeniyle değil, immünopatolojik hasar sonucu oluştuğu yargısına varmışlardır.

Tablo 2’de 20 hastadaki nazofaringeal sekresyonların RT-PCR testi sonuçları verilmiştir.  Şekil ise makaledeki orijinal haliyle alınmış olup, 75 hastadaki klinik gidişe ilişkin verileri içermektedir.

Tablo 2. 20 hastadaki nazofaringeal sekresyonların RT-PCR testi sonuçları

Semtomların başlangıcından sonraki gün (gün)	10	13	16	19	21
Nazofaringeal sekresyon (pozitiflik oranı)	19 / 20 (95%)	18 / 20 (90%)	18 / 20 (90%)	15 / 20 (75%)	9 / 19 (47.4%)
Dışkı (pozitiflik oranı)	20 / 20 (100%)	20 / 20 (100%)	19 / 20 (95%)	12 / 15 (80%)	10 / 15 (66.7%)
İdrar (pozitiflik oranı)	10 / 20 (50%)	9 / 20 (45%)	7 / 20 (35%)	6 / 20 (30%)	4 / 19 (21.1%)

 

Çocuklarda SARS

Lancet dergisinin 29 Nisan tarihinde web sitesinde “online” olarak basılan bir makaledeki bilgilere göre Hong Kong’ta SARS hastaları ile yakın temasta bulunan 10 çocuğa ilişkin veriler yayınlanmıştır. Hasta çocukların hepsinde sürekli ateş, öksürük, ilerleyen akciğer radyolojik bulguları ve lenfopeni saptanmıştır. Çocuklar yüksek doz ribavirin,, oral prednisolon veya intravenöz metilprednizolon ile tedavi edilmiştir.  Tedaviye ilişkin her hangi bir yan etki gözlenmemiştir.  Dört adölesan hasta oksijen tedavisi gerektirmiş, iki hastada ise mekanik solunum desteği gerekli olmuştur.   Daha küçük yaştaki çocuk hastaların hiçbirinde oksijen desteği gerekmemiştir.  Yazarlar erişkin ve adölesanlarla kıyaslandığında küçük çocuklarda SARS’ın daha az agresif bir seyir izlediğini belirtmektedirler.  Makalenin tam metnine aşağıdaki linkten ulaşmak mümkündür.

http://www.thelancet.com/journal/vol361/iss9367/full/llan.361.9367.early_online_publication.25520.1