(21 Nisan 2003)

SARS (‘Severe Acute Respiratory Syndrome’) Konusunda Yeni Gelişmeler

Dr. Murat Akova
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

19 Nisan itibariyle toplam 5 kıtada 25 ülkeden 3461 olgu bildirilmiştir. 17 ve 18 Nisan’da daha önceden olgu bildiriminde bulunmayan Moğolistan (3), Avustralya (3) ve Hindistan’dan da (1) yeni olgu bildirimi yapılmıştır.  Şimdiye dek bildirilen ölüm sayısı 170’dir. 

Tanımlar: Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) SARS için iki farklı hasta grubu tanımlamaktadır:

1) Şüpheli olgu tanımı:

A) 38 ºC üzerinde ateş ve öksürük veya solunum zorluğu olan ve

Semptomların başlangıcından önceki 10 gün içinde

SARS olduğu bilinen ya da şüphelenilen bir kişiyle yakın teması olan veya

hastalığın bulaştığı bilinen ülkelerden birisine seyahat öyküsü olan veya

bu ülkelerden birinde yaşayan hasta kişi

            B) 1 Kasım 2002’den sonra nedeni bilinemeyen akut solunum yolu hastalığı nedeniyle ölen, ancak ölüm nedenini ortaya koymak amacıyla otopsi yapılmayan ve semptomların başlangıcından 10 gün öncesine kadar aşağıdaki temas şekillerinden bir ya da daha fazlasına maruz kalan olgu

            Şüpheli veya olası SARS hastası ile yakın temas*

            Hastalığın bulunduğu bölgelerden birine seyahat**

            Hastalığın bulunduğu bölgelerden birinde yaşıyor olma**.

* WHO yakın teması şüpheli veya olası SARS’lı hastanın bakıcısı olma, birlikte yaşama, hasta vücut sıvıları veya sekresyonları ile temas etme olarak tanımlamaktadır.

** Hastalık bölgesi olarak, SARS’ın lokal yayılım gösterdiği ülkeler kastedilmektedir

2) Olası olgu tanımı:

Şüpheli hastalardan birinde akciğer grafisinde  pnömoni veya ARDS ile uyumlu infiltrasyon saptanması veya otopside nedeni açıklanamayan ‘respiratuar distres sendromu’ bulunması olgunun olası SARS sınıfına girmesini sağlamaktadır.

Yeni epidemiyolojik veriler: DSÖ’nün 18 Nisan tarihli raporunda Hong Kong’ta SARS salgının en yoğun şekilde yaşandığı “Amoy Gardens” isimli apartman komplekslerinin bulunduğu bölgede salgının şiddetine yönelik yapılan epidemiyolojik araştırmanın ilk verileri yayınlanmıştır. Daha önceden yapılan spekülasyonlarda bu bölgede hastalığın hamamböcekleri aracılığı ile yayılabileceği söylenmekteydi.  Araştırıcıların bulgularına göre, hastalık kanalizasyon sistemindeki defektler aracılığı ile yayılmıştır.  Epidemiyolojik araştırma sonucunda, 14 Mart’ta hastalanan ve 14 ve 19 Mart’ta E Blokta yaşayan akrabalarını ziyaret eden 33 yaşında bir erkek hastanın bu sırada ishali olduğu   saptanmıştır.  Hastanın ziyareti sonrasında apartman kompleksinde, özellikle de E Blok’ta hızla yayılan bir salgın başlamış ve 15 Nisan itibariyle burada oturan 315 kişi hastalığa yakalanmıştır.  Epidemiyologlar E Blok’ta kanalizasyon havalandırma sistemlerinde çatlaklar, banyolar içinde suyun direne olduğu borularda defektler olduğunu ve banyo pencerelerinin açıldığı apatman boşluğundaki aerodinamik etkilerle birlikte banyolardaki havalandırma fanlarının salgının bu denli yaygın olmasından sorumlu olduğunu düşünmüşlerdir.   SARS’lı hastalardan birinin tuvaletinin içinden SARS virüsü izole edilmiştir. Ancak başka yüzeylerden virüsü saptamak mümkün olmamıştır.  DSÖ yetkilileri araştırma sonucunda hastalığın hava, su veya infekte toz aerosolleri ile yayıldığına dair veri bulunmadığını bildirmişlerdir..

Hindistan 17 Nisan’da ilk SARS bildirimini yapmıştır.  Batı sahilindeki eyaletlerden biri olan Goa bölgesinde saptanan hastanın iyileştiği, ancak halen evinde izolasyonda tutulduğu bildirilmiştir.  Hastanın bulguları ortaya çıkmadan önce Singapur, Hong Kong ve Mumbai’yi ziyaret ettiği saptanmıştır.  DSÖ yetkilileri bir süredir korkulanın gerçekleştiğini ve hastalığın Hindistan anakarasına ulaştığını ifade etmekte, bu ülkedeki nüfusun kalabalıklığı ve çevre sanitasyon koşullarının yetersizliğinin hastalığın hızlı yayılımına yol açabileceği endişesini taşıdıklarını belirtmektedirler.  Ancak bir hastanın saptanarak bildirimi yapılmasının, sağlık otoriteleri tarafından gerekli önlemlerin alındığına işaret ettiğini ve bu durumun sevindirici olduğunu söylemektedirler.

18 Nisan itibariyle DSÖ, toplam 5 kıtada 25 ülkeden 3461 SARS olgusu bildirildiğini ve 170 ölüm meydana geldiğini duyurmuştur.

SARS etkeni Coronavirüs’e ilişkin gelişmeler:  Dünya Sağlık Örgütü 16 Nisan 2003’te SARS etkeninin daha önceden bilinmeyen yeni bir Coronavirüs olduğunu ve bu yeni virüse ‘SARS virüsü’ adı verildiğini açıklamıştır. Yeni virüsün genetik şifresi de çözülmüş ve bilinen Coronavirüs türleriyle sadce %50-60 oranında genetik benzerliği olduğu saptanmıştır.  New England Journal of Medicine’ın web sayfasında 15 Mayıs 2003 tarihinde bu konuda yayınlanan iki elektronik makalede, virüsün eldesiyle PCR aracılığıyla hasta materyallerinde virüsün genetik materyalinin saptanabildiği açıklanmıştır.  Buna göre araştırıcılar hasta balgamında 100 milyon/ml’ye varabilen oranda  viral RNA partikülü saptandığını, hastalığın akut döneminde serumda, nekahat döneminde ise gaitada çok düşük yoğunlukta viral RNA’ya rastlandığını bildirmişlerdir.

Laboratuar tanı yöntemleri:  Halen tam güvenilir ve pratikte uygulanabilir bir tanı testi geliştirilimiş değildir. Ancak değişik laboratuarlar bu türede bir testi geliştirmek için çalışmalarını sürdürmektedirler.   Aşağıda halen geliştirilme aşamasında olan bu testler sayılmaktadır:

1) Moleküler testler (PCR):  Bu tetsle çeşitli örnekler (kan, gaita, solunum sekresyonları ve dokular) içinde SARS virüsüne ilişkin genetik materyal araştırılmaktadır.  Test için gerekli primerleri “WHO network” laboratuarları sağlamakta olup, halen dünyada pek çok ülkede kullanılmaktadır.  Ülkemizde başta Hıfzısıhha olmak üzere çeşitli laboraturalar bu primerleri sağlamak üzere girişimde bulunmuş olup, kısa süre içinde bu testin ülkemizde de yapılabilir hale gelmesi beklenmektedir.  Hamburg’da bir Alman biyoteknoloji firması kullanıma hazır PCR test kiti geliştirmiş olup, kit pozitif ve negatif kontrolleri de içermektedir.  Halen testin performansını saptamak için çeşitli laboratuarlarda deneyler sürüdürülmektedir.   Kullanılmakta olan PCR testleri yüksek özgüllüğe sahip olmakla birlikte, duyarlılıklarının düşük olduğu bildirilmiştir.  Dolayısıyla testin negatif bulunduğu kişilerde hala SARS olma olasılığı söz konusudur.

2) Antikor testleri:  ELISA testi ile SARS’lı hastaların serumunda, hastalık semptomlarının başlangıcından itibaren 21. günde antikor saptamak mümkün olmaktadır. Buna karşın immünfloresan yöntemiyle hastalık başlangıcından itibaren 10. günde serumda antikorlar saptanabilmektedir. Ancak bu yöntem fikse edilmiş SARS virüsünü, immünfloresan mikroskobu ile bu mikroskopu kullanabilecek deneyimli bir uzmanı gerektirmektedir.

3) Hücre kültürü: SARS virüsü başta solunum sekresyonları olmak üzere çeşitli vücut salgı veya çıkartılarının hücre kültürüne ekilmesi sonucu elde edilebilmektedir. Bu yöntem canlı virus varlığına işaret eden tek testtir. Ancak deneyimli viroloji uzmanı ve yeterli altyapı varlığını gerektirmektedir.

Tedavi:  SARS’lı hastalarda gelişen pnömoni ve/veya ARDS için spesifik tedavi yöntemi henüz tanımlanmamıştır.  İn vitro koşullarda etkisiz olduğu gösterilmesine karşın Hong Kong’daki hastanelerde tedavi edilen SARS’lı hastalarda ribavirin, ARDS varlığında steroidle beraber yaygın olarak kullanılmaktadır.  Uygulanan diğer tedavi yöntemleri semptomatik ve destekleyici niteliktedir.  Hastalıktan korunmaya ilişkin daha önce tanımlanan yöntemler halen geçerlidir.

 

Kaynaklar

DSÖ ve CDC sayfalarında (1,2) günlük olarak elde edilen veriler yayımlanmaktadır.

1) www.cdc.gov/ncidod/sars

2) www.who.int/csr/sars

3) www.nejm.org