EK
EMG ve EP
İncelemeleri Elektrofizyolojik Metodu
İlk hafta içinde
incelemesi yapılan on bir hastanın bütün sinir ileti çalışmaları ve duysal
uyandırılmış potansiyelleri (SEP) iki kanallı taşınabilir bir EMG cihazı (Medelec
Neurostar) kullanılarak yapılmıştır. Diğer dört hastanın SEP'leri ve tüm motor
uyandırılmış potansiyel (MEP) çalışmaları için dört kanallı Medelec Premiere
Plus cihazı kullanımıştır. Manyetik kök ve kortikal uyarımlar Novametrix Magstim
200 stimulatörü ve dış çapı 12 cm olan yuvarlak sarmal (coil) ile
gerçekleştirilmiştir (sarmalın merkezindeki maksimum çıkış şiddeti 1.5
Tesladır).
Bütün sinir ileti
çalışmaları unilateral yüzeyel uyarım
ve kayıtlama ile yapılmıştır. Ulnar, median ve medial plantar sinirlerin ortodromik
duysal sinir iletileri parmaklara uygulanan halka şekilli uyarıcı elektrotlarla
yapılmış, kayıt elektrotları ise el veya ayak bileğine yerleştirilmiştir. Sural
sinir iletisi için aktif kayıt elektrodu dış malleolün posterioruna yerleştirilmiş
ve posterior crusun 14 cm proksimalinden uyarılmıştır.
Motor sinir iletileri
belly-tendon kayıtlama tekniğiyle yapılmıştır. Sinirlerin uyarım kası ve
kayıtlama yerleri için sırasıyla; ulnar için abductor digiti minimi-bilek ve dirsek,
median için abductor pollicis brevis-bilek ve dirsek, peroneal için extansör digitorum
brevis-bilek ve fibula başı, tibial için abductor hallucis-bilek ve popliteal fossa
kullanılmıştır. Bütün sinir ileti çalışmalarında supramaksimal uyarım
verilmiştir. Duysal sinir aksiyon potansiyelleri için tepe latansları ve tepeden tepeye
ölçülen amplitüdler hesaplanmıştır. Motor sinir ileti çalışmalarında ise ilk
negatif defleksiyona olan latans, negatif pik amplitüdleri ve bileşik kas aksiyon
potansiyeli (CMAP) alanları okunmuştur. Median, ulnar ve tibial sinir için el/ayak
bileği düzeyinden yapılan supramaksimal uyarımla F yanıtları çalışılmıştır.
Uygun el/ayak kaslarından kaydedilen 10 ile 20 F yanıtının minumum latansları
hesaplanmıştır. İğne EMG'si yapılan üç hastada normal olarak değerlendirildikten
sonra, uzun süreli açlık grevi yapmış hastalarda birçok iğne girişinin yapacağı
zarardan kaçınmak için ilk dönem protokolünden çıkarılmıştır.
Median ve tibial
SEP'ler el/ayak bileğinden minimal bir kasılma oluşturacak şiddette ayarlanmış
uyarımlarla yapılmıştır. Uluslararası 10-20'li sisteme göre uygulanan kayıt
montajı median için servikal (Cv7)-Fz ve Cc-Fz, tibial için Cz-Cc'den yapılmıştır
(Cc noktası karşı taraf saçlı derisinde C3 veya C4'ün 1 cm posterior bölgesidir).
Kayıtlamaların herbiri için en az 256 cevap averajlanmış, güvenilirliliği ve
tekrarlanabilirliliğ test edebilmek içinde en az iki kayıtlama yapılmıştır. Median
SEP incelemesinde merkezi ileti zamanı kortikal N20 potansiyellerinin latansından
servikal N13'ün latansı çıkartıralarak hesaplanmıştır. Acil dahiliye ünitesindeki
teknik olanaksızlıklardan dolayı tibial SEP yeterli çalışılamamıştır.
MEP
çalışmalarında kayıtlamalar iki yanlı abductor digiti minimi ve tibialis anterior
kaslarına yerleştirilen yüzeyel elektrotlarla yapılmıştır. Manyetik uyarım
çalışmalarında ilk olarak ulnar sinirler bilek, dirsek ve aksilladan, peroneal sinir
ise popliteal fossadan elektrik stimulasyonu ile supramaksimal uyarılmış ve CMAP'leri
kaydedilmiştir. Manyetik stimulasyon servikal ve lomber sinir köklerini uyarabilmek
için stimulatörün verebileceği şiddetin % 100'ü kullanılarak yapılmıştır. Coil
oturur durumdaki hastanın tam fleksiyona getirilmiş olan boynuna orta hatta tanjansiyel
olarak, merkezi yaklaşık C5 veya C6 düzeyinde olacak şekilde uygulanmıştır. Lomber
kökleri uyarabilmek için coil hasta yan yatarken merkezi L3 spinoz çıkıntıya gelecek
şekilde lomber bölge üzerine yerleştirilmiş ve rostro-caudal eksende en kısa latans
ve en yüksek amplitüde sahip kas cevabı elde edilene kadar hareket ettirilmiştir. Bu
şekilde elde edilen en az üç cevap latans ve amplitüd ölçümleri için
saklanmıştır.Transkranyal manyetik stimulasyon için coil merkezi Cz veya Fz üzerinde
olacak şekilde saçlı deri üzerine tanjansiyel yerleştirilmiş ve ADM ve TA
kaslarından kayıtlama yapılmıştır. En uygun uyarıyı elde edebilmek için coil
hafifçe oynatılmıştır. Her olgudan hedef kasını maksimum gücünün % 10-20'si şiddetinde izometrik
kasması istenmiş, bu sırada işitsel olarak ve EMG ekranından monitorizasyonu
yapılmıştır. Kayıtlamalar eşik şiddetinden % 20-30 daha yüksek olacak şiddette
uyaran vererek yapılmış ve en az 4 kas cevabı saklanmıştır. Her olguda saat ve
tersi yönde hem sağ hemde sol taraftan uygulama yapılmış, en uygun kas cevapları
genellikle sağ taraftan ve coil saat yönündeyken alınmıştır.
Santral ileti hızı, servikal ve lomber köklerin manyetik stimulasyonu ile elde edilen
kas cevaplarının en kısa latnaslarının transkranyal stimulasyonla uyandırılmış
cevaplardan çıkartılmasıyla hesaplanmıştır. |