| TÜRK TABİPLERİ
BİRLİĞİ
AÇLIK GREVİ YAPANLAR İÇİN
SAĞLIK
DURUMU DEĞERLENDİRME FORMU
ADI SOYADI:
CİNSİYET:
YAŞ:
KALDIĞI
CEZAEVİ/BÖLÜM:
AÇLIK GREVİ GRUP
OLARAK MI, TEK OLARAK MI YAPILIYOR?:
DAHA ÖNCE AÇLIK GREVİ
YAPMIŞ MI? SÜRESİ?:
Boy :
Açlık
grevi/ölüm orucu öncesi ağırlığı: Varsa ölçüm tarihi:
Açlık
grevi/ölüm orucu öncesi BMI (Vücut Kitle İndeksi=Kilo/Boyun karesi):
TIBBİ ÖYKÜ:
|
VAR
(Ayrıntıyı
belirtiniz) |
YOK |
Kalp hastalığı |
|
|
Böbrek
hastalığı |
|
|
DM |
|
|
Epilepsi |
|
|
Gastrointestinal
sistem hastalığı / kanama |
|
|
Gebelik |
|
|
Geçirilmiş kaza
ve ameliyat |
|
|
Alışkanlıklar
Sigara
:
Diğer :
(İlaç, alkol vb):
Soy geçmiş:
FİZİK / NÖROLOJİK MUAYENE:
Boy :
TARİH
|
|
|
|
|
Kilo |
|
|
|
|
BMI |
|
|
|
|
TA |
|
|
|
|
Nabız |
|
|
|
|
Solunum |
|
|
|
|
Ateş |
|
|
|
|
Genel durum
|
|
|
|
|
Turgor-tonus
|
|
|
|
|
Baş/ boyun |
|
|
|
|
Akciğerler
|
|
|
|
|
KVS
|
|
|
|
|
GIS
|
|
|
|
|
ÜGS
|
|
|
|
|
Lokomotor sistem
|
|
|
|
|
TARİH
|
|
|
|
|
|
Bilinç durumu
|
|
|
|
|
|
Kooperasyon
|
|
|
|
|
|
Oryantasyon
|
|
|
|
|
|
Bellek kusuru
|
|
|
|
|
|
Konuşma bozukluğu
|
|
|
|
|
|
Ense sertliği /meningeal irritasyon
|
|
|
|
|
|
Görme
Sağ
Sol
|
|
|
|
|
|
Fundus
Sağ
Sol
|
|
|
|
|
|
Bakış paralizisi |
|
|
|
|
|
Bulanık görme
|
|
|
|
|
|
Gece körlüğü
|
|
|
|
|
|
Diplopi
|
|
|
|
|
|
Nistagmus
|
|
|
|
|
|
Fasiyal simetri |
|
|
|
|
|
Yutma güçlüğü |
|
|
|
|
|
Sese duyarlılık |
|
|
|
|
|
Weber/Rinne |
|
|
|
|
|
Kulakta uğultu/çınlama |
|
|
|
|
|
İşitme azlığı
|
|
|
|
|
|
Uyanıklık kusuru
|
|
|
|
|
|
Kas zaafı
|
|
|
|
|
|
Kas atrofisi
|
|
|
|
|
|
İstemsiz hareket |
|
|
|
|
|
Yüzeyel derinduyu |
|
|
|
|
|
DTR
Sağ
Sol |
|
|
|
|
|
Taban derisi refleksi |
|
|
|
|
|
Denge, koordinasyon
|
|
|
|
|
|
Gövde ataksisi
|
|
|
|
|
|
Romberg belirtisi |
|
|
|
|
|
Sfinkter kusuru
|
|
|
|
|
|
Ortastatik hipotansiyon |
|
|
|
|
|
Karın ağrısı
|
|
|
|
|
|
Bulantı kusma
|
|
|
|
|
|
Ruhsal muayene (duygu durum,algı
bozukluğu, düşünce durumu) |
|
|
|
|
|
Aldığı çıkardığı |
|
|
|
|
|
Sıvı |
|
|
|
|
|
Şeker |
|
|
|
|
|
Tuz |
|
|
|
|
|
Vitamin |
|
|
|
|
|
Çıkardığı
idrar |
|
|
|
|
|
Defekasyon |
|
|
|
|
|
Kusma |
|
|
|
|
|
|
.........
