Alt solunum yolu enfeksiyonları içinde yer alan Toplum Kökenli Pnömoni (TKP), günümüzde çok sayıda ve etkin antibiyotik kullanımına ve etkili aşılara karşın sık karşlılaşılan önemli bir hastalıktır. İleri tanı olanaklarına karşın TKP’de etkeni saptama  % 50 oranındadır. Bu durum, etkene yönelik antibiyotik seçiminden çok empirik antibiyotik tedavisini gündeme getirmiştir. 
 Toplum Kökenli Pnömoni: Kişide günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömonidir. Eşlik eden başka bir hastalığı olmayan TKP’lerde klinik tablo empirik tedavi yaklaşımı açısından ikiye ayrılır, 
 Tipik Pnömoni: Üşüme titreme ile birden yükselen ateş, öksürük, pürülan balgam, plöritik tipte yan ağrısı, fizik muayenede konsolidasyon bulguları, radyolojik olarak sıklıkla lober tutulum ve genellikle lökositozla karakterize bakteriyel pnömonidir. 
 Atipik Pnömoni: Daha çok genç kişilerde ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler ile birlikte subakut bir başlangıç ve kuru ya da mukoid balgam, öksürük, hırıltılı solunum gibi yakınmalarla karakterize, radyolojik olarak genellikle nonlober tutulum gösteren, fizik muayene ve radyolojik bulguları arasında çoğu kez uyumsuzluk olan, akciğer dışı sistemik organ tutulumuna ilişkin belirti ve bulguların görülebildiği pnömonilerdir. 
 Başlıca atipik pnömoni etkenleri Mycoplasma ve Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila ve virüslerdir. 

 Tanı Yöntemleri
 Akciğer filmi: Pnömoninin ampiyem, abse benzeri patolojilerden ayrımında yararlıdır. Konsolide bir alanın varlığı ya da lober bir görünümün olması daha çok pnömokoksik pnömoniyi düşündürür. Kavitasyon ve retrokardiak patolojinin düşünüldüğü olgularda yan grafi istenmelidir. 50 yaşın üzerinde olup da KOAH’ı bulunan bir kişide pnömoni rezolüsyonu 10 haftaya dek uzayabilir. 
 Gram boyama: Balgamın kaliteli olma, ağız florası ile bulaşmama şansı % 25’tir. Laboratuvarda incelemeye değer bir balgam örneği için; mikroskobinin küçük büyütmeli alanında nötrofil sayısının 25’in üzerinde , epitel hücresinin 10 ya da daha az olması gerekir. 
 Kültür incelemesi: Balgam kültürlerinin pnömokoklar için duyarlılığı ancak % 50 dolaylarındadır. Kan kültürleri ise uygun tekniklerle yapıldığında bakteriyel pnömonilerin üçte birinde pozitiftir. İki kez yapılmasında yarar vardır. 
 Serolojik testler: Elisa kitleri ile hasta serumlarında özgün IgM (genelde 3. haftada ortaya çıkar) ve IgG antikorları (6-8. haftada ortaya çıkar) saptanabilir. 

 Sınıflama ve Empirik Tedavi Yaklaşımı
 Hekimin bir pnömoni olgusu karşısında vermesi gereken ilk karar, hastanın tedavisinin ayaktan mı yapılacağı yoksa hastaneye mi sevkedileceğidir. 

Grup 1: HSK* taşımayanlar ayaktan tedavi edilmelidirler . 
Grup 2: HSK’den herhangi birine sahip olanlar ise hastaneye sevk edilmelidirler. Bu aşamada hekim olgunun hastaneye yatıp yatmayacağına karar vermelidir. Yatırılma kriterlerine sahip olmayanlar poliklinikte (ayaktan) tedavi edilmelidir. 
Grup 3: HYK** var ise klinikte (yatırılarak) tedavi edilmelidir. 
Grup 4: Yoğun bakım ünitesine yatırılma kriterlerini taşıyan olgular ise bu bölümde izlenmelidirler. 
 *HSK:Hastaneye Sevk Kriterleri
**HYK:Hastaneye Yatırılma Kriterleri

Tablo :1 Hastaneye Sevk Kriterleri

Risk Faktörleri              Fizik Muayene                  Laboratuvar                          Sosyal Endikasyon 
60 yaş ve üzeri              Solunum sayısı                  BK<4000/mm3                    Bakım Eksikliği 
KOAH                         >30/dak                           BK>30000/mm3                  (evsiz, yalnız 
Bronşektazi                  Kan Basıncı                       Nötrofil<1000/mm3              yaşayan, mental ve fiziksel özürlü 
Kistik fibrozis               Sistolik<90mmHg              Kan gazları (oda havasında) 
Diabetes mellitus           Diastolik<60 mmHg          PaCO2<60 mmHg 
Kr. böbrek yetm.         Ateş<350C ya da              PaCO2<50 mmHg 
Konjestif kalp yetm.     >40 0C(Aksiller)               S.kreatinin>1.2 mg/dl 
Kr. karaciğer hast.       Ekstrapulmoner                  BUN>20mg/dl (7 mmol/l) 
Bir yıl içinde                 hastalık (Menenjit, artrit)    Akciğer filminde 
pnömoni tanısı              Konfüzyon                         multilober tutulum, kavite, 
ile yatış                                                                  plevral efüzyon, hızlı progresyon 
Aspirasyon kuşkusu                                               Htc>%30 ya da Hb<9 g/dl 
Postsplenektomi                                                     Diğer sepsis ya da organ 
Alkolizm                                                                işlev bozukluğu bulguları 
Malnutrisyon                                                          (metabolik asidoz, uzamış PT, 
                                                                             PTT, trombositopeni, 
                                                                             fibrin yıkım ürünleri>1:40) 

 Hastaneye Yatırılma Kriterleri
 Hastaneye sevk kriterlerini taşıyan hastalar risk gruplarından ya da fizik muayene bulgularından, laboratuvar değerlerinden birisine sahiptirler. Diğer bir sevk nedeni ise sosyal endikasyondur. Hastaneye yatırılma kriterleri, hastaneye sevk kriterleri içerisindedir. Hastanın kliniği risk etmenlerinden ön plandadır. 
 Tablo 2, tablo 1’in fizik muayene, laboratuvar ve sosyal endikasyon koşullarını kapsar. 
 Ne Zaman Legionella Pnömonisi Düşünülmelidir? 

Tablo:3 Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Kriterleri
 Solunum sayısı >30/dak, 
 Ağır solunum yetmezliği (PaO2/Fi O2>250 mm Hg, 
 Mekanik ventilasyon gereksinimi, 
 Akciğer filminde bilateral multinodüler tutulum, 
 48 saat içinde opasitede %50’den çok artış, 
 Şok tablosu (Kan basıncı: sistolik<90 mmHg, diastolik<60mmHg), 
 4 saatten fazla vazopressör gereksinimi, 
 İdrar miktarının<20 ml/saat ya da 80 ml/4 saat olması ya da 
 Dializ gerektiren akut böbrek yetmezliği 

Ne Zaman Legionella Pnömonisi Düşünülmelidir?
 Legionella pnömonisi atipik ya da tipik bulgular verebilir ya da atipik tabloyla başlayıp tipik pnömoni tablosu özellikleri gösterebilir. 
 İlk 24-48 saat içinde halsizlik, kırıklık, kas ağrıları ve şiddetli baş ağrısıyla ortaya çıkan, daha sonra birden yükselen ateş, akciğer grafisinde yamalı infiltrasyon, kuru öksürük, zaman zaman yan ağrısı, bulantı, kusma ve ishal gibi belirtilerin saptandığı pnömoni tablosunda Legionella düşünülmelidir. 
 39-40 0C’nin üstünde ateş, görece bradikardi, bilinç bulanıklığı, hiponatremi varlığı, ekstrapulmoner belirtiler ve betalaktam antibiyotik tedavisine yanıtsızlık Legionella pnömonisi için diğer ipuçlarıdır. Kesin tanının kültür, seroloji ve antijen saptama (balgamda ve idrarda) yöntemleriyle konulabileceği unutulmamalıdır. 
 Parenteral Tedaviden Ağızdan Tedaviye Geçiş (Ardışık tedavi)
 Gerek tedavi giderlerini azaltmak, gerekse hastayı hızlı taburcu edebilmek amacıyla olabildiğince kısa sürede parenteral tedaviden ağızdan tedaviye geçilmelidir. Bu geçiş için 24 saatlik ateşsiz dönem, klinik olarak stabil durum ve lökositozun normale dönmesi kriter olarak alınabilir. 

 Tedavi Süresi
 Sorumlu patojene göre tedavi süresi değişmekle birlikte, genel olarak hastanın ateşi düştükten sonra tedavi 1 hafta daha sürdürülmelidir. Bu süre genellikle 7-10 gündür. 
 Etken belli ise;
Pnömokok pnömonisinde 7, 
Mycoplasma ve chlamydia pnömonisinde 14, Legionella pnömonisinde tedavi süresi 14-21 gün olmalıdır. Etkeni saptanmayan ağır pnömonilerde tedavi süresi 2-3 haftadan az olmalıdır. 

 Antibiyotik Tedavisine Yanıtın Değerlendirilmesi
 Tedaviye alınan pnömonili bir hastanın klinik durumu özenle gözlenmelidir. Etkin bir antibiyotik tedavisi uygulandığında konak ve etkene ilişkin bazı faktörler rezolüsyonu geciktirse bile klinik bulgularda 48-72 saat içinde belli bir düzelmenin olması gerekir. Bu nedenle klinik durumda önemli ölçüde kötüleşme yoksa başlanan tedavi ilk 72 saatte değiştirilmemelidir. 

 Tedaviye Yanıt Vermeyen Hastalara Yaklaşım
 Başlangıçta uygulanan empirik antibiyotik tedavisine karşın hastanın klinik durumunda düzelme yoksa ya da kötüleşme varsa bazı olası nedenleri gözden geçirmek gerekir. 
 a) Antibiyotik seçiminin iyi olmaması, 
 b) Sık karşılaşılmayan bir etkenle enfeksiyonun oluşumu, 
 c) Enfeksiyon dışı bir nedenin varlığı,