STED.......STED Kapak

.........
 
 
 
Jones Kırığı


Dr. Esat Kıter*
*Uzm.; Ortopedi ve Travmatoloji, Serbest Hekim

 1895 yılında askeri bir baloda davetliler arasında, Doktor Sir Robert Jones da bulunmaktadır. Dans sırasında Bay Jones ayağını burkarak yere düşer ve baloyu terk etmek zorunda kalır. 
 Bu olaydan yaklaşık yedi yıl sonra Dr. Jones, beşinci metatars tabanında kırık saptadığı altı olguyu makale biçiminde Annals of Surgery’de yayınlar. Altı olgudan ilki kendisi olup şanssız kazayı şöyle anlatmaktadır: "Bir süre önce, dans sırasında ayağım burkuldu ve topuğum yukarıda iken ayağımın dış kısmı üzerine (inversiyon yaralanması ve ön ayakta adduksiyon zorlaması) düştüm. Ayağımın orta kısmında bir ağrı hissettim. Öncelikle peroneus longus tendon rüptüründen kuşkulandım. Bir arkadaşımın yardımı ile 300-400 metre uzaklıktaki arabama gidebildim. Ertesi gün ayağımı dikkatlice inceledim ve tendonumun sağlam olduğunu gördüm. Beşinci metatarsımın tabanında hafif bir şişlik vardı. O bölgede krepitasyon yoktu ancak palpasyonla çok aşırı ağrı vardı. Gövdemin yükünü parmaklar üzerine verince o bölgede hafif ağrı oluşuyordu ancak yükü yana doğru kaydırınca ağrı çok artıyordu. Ayak bileği ekstansiyonda ve ayak parmaklarının fleksiyonda iken beşinci metatars tabanındaki ağrı kendini belli ediyordu. Topallayarak merdivenleri indim ve meslektaşım Dr. David Morgan'a gittim ve ondan ayağımın grafisini çekmesini istedim. Radyolojide, besinci metatars, tabanından ¾ inç (~19mm) uzaklıktan kırılmıştı."

 O zamandan günümüze değin, beşinci metatars tabanında, hatta metafizo-diafizer bileşkede rastlanan kırıkların bile "Jones kırığı" adı ile anılacağını Dr. Jones o yıllarda bilmiyordu. Bu terminolojik karışıklığın günümüzde bile tam olarak aşıldığı söylenemez. Benzer bir karışıklık travma mekanizmasının açıklanması konusunda da vardır. Beşinci metatars tabanında gözlenen, sıklıkla "Jones kırığı" adı ile anılan yaralanmaların günümüzde kabul gören sınıflaması şöyledir:

 Beşinci metatars tabanındaki ayrılma yaralanmaları: Peroneus brevis tendonunun ve lateral fasianın yapışma bölgesi olan beşinci metatars tabanından ayağın inversiyon yaralanmasında (Çizim 1), bu yapıların gerilmesiyle bir kemik parçası ayrılarak kopar (Çizim 3). 
 Sık rastlanan bir yaralanmadır. Radyolojik olarak tam bir ayrılma ya da kırık oluşmayabilir. Bulgular kırık bulgusu gibidir. 
 Bu tür yaralanmalar sıklıkla konservatif olarak tedavi edilmektedirler. Tam ayrılma yoksa ya da ayrılma olmasına karşın hekim endikasyonunu koyarsa alçılı immobilizasyona gerek kalmadan elastik bandaj ile tedavisi yapılabilir. 
Çizim 1. İnversiyon yaralanması. Bu yaralanma mekanizması ile Parenous brevis tendonu ve lateral plantar fasya gerilmesi ile beşinci metatars tabanında ayrılma (avulsiyon) kırığı oluşur.

Jones kırığı: Ayrılma kırığı gibi tabanda gözlenmeyen ancak metafizo-diafizer bölgeyi de geçmeyen beşinci ve dördüncü intermetatarsal ekleme doğru uzanan kırık biçimidir (Çizim 3). Gerçek Jones kırığı olarak kabul edilir. Yaralanma mekanizması ayrılma kırığı ile benzerlik gösterirse de bu kırığın oluşumunda beşinci metatars tabanına binen adduktor (ön ayağı içe iten) momentin etkisi vardır. (Çizim 2). 

Çizim 2. Ayak lateraline daha fazla yük gelmekle birlikte mekanizma olarak beşinci metatarsa binen adduktor moment "Jones kırığı"nın oluşumda rol oynar.

Bu kırık tam olarak bir inversiyon yaralanması değildir. Dr. Jones'un makalesindeki olguların bir kısmının "ayrılma yaralanmaları" grubunda olması olasıdır. Açıkçası Dr. Jones'un makalesi bu konunun irdelenmesi, radyolojik bulguların değerlendirilmesi açısından yeterli veriyi sağlamamaktadır. Benzer travmalar sonrası oluşan ve aynı klinik bulgularla kendini gösteren bu iki yaralanma yüzyılımızın başından beri "Jones kırığı" olarak anılmıştır.

 Stres (yorgunluk) kırığı: Beşinci metatars tabanındaki kırıklar sınıflamasının son olarak stres kırığı yer alır. Genellikle sporcularda, dansörlerde vb. genç bireylerde yineleyen mikrotravmaların sonucu ve sıklıkla belirgin bir travma gerekmeden oluşan kırıklardır. Metatarsın tabanından uzak bölgede oluşurlar.
 Yerleşimi ve oluş mekanizması açısından diğer yaralanmalardan kolaylıkla ayrılır. Bu tür akut yaralanmalara (stres kırıkları dışında) özellikle sportif etkinlikler sırasında sıklıkla rastlanmaktadır. Dikkatli bir inceleme ile o bölgedeki kemik patolojisini tanımak kolaydır.  Ancak masum bir ligamentöz yaralanma ile karışabilir. Bazı olgular bu nedenle birkaç gün geçtikten sonra ayağın lateral kısmında artan şişlik ile birlikte geçmeyen ve özellikle yük verince ayak lateraline yayılan ağrı yakınması ile hekime başvurmaktadırlar. Beşinci metatars tabanına yapılan palpasyonla elde edilen ağrı kırık lehine bir bulgudur. Krepitasyon alınabilir (kırık tipine bağlı). Kesin tanı radyografik olarak konulur.
 Ayrılma yaralanması ve Jones kırığının tedavisi birbirinden farklılıklar gösterir. Ayrılma yaralanması yukarıda söz edildiği gibi basit konservatif (alçı, bandaj vb.) yöntemlerle başarı ile tedavi edilirken, Jones kırığı günümüzde artan bir sıklıkla cerrahi girişimlerle tedavi edilmeye başlanmıştır. Bunun en büyük nedeni Jones kırığında kaynamama ve yeniden kırılma riskinin fazla olmasıdır. Kırığın tanımlanmasında kullanılan terminoloji bu nedenle daha önemli olmuştur. 
Ayak iskeletinin (Ossa pedis) dış-yan taraftan görünüşü. Sobotta/Becher İnsan Anatomisi Atlası 1. Cilt, Sayfa89

Tablonun akut, bulguların belirgin olduğu kırık olgularında tanının kolaylıkla konulabileceğini belirtmiştik. Ancak, bir spor yaralanmasının ardından, ayağının sıradan bir biçimde burkulduğunu düşünen ve evde bulduğu bazı pomatları sürmesine karşın yakınmalarının özellikle de lateral ayak ağrısının geçmediğini belirten bir hastanın değerlendirilmesinde beşinci metatars tabanında kemiksel bir yaralanma olabileceği unutulmamalıdır. Ağrı eşiği yüksek bir çok olgu yukarıdakine benzer bir tablo ile karşımıza çıkmaktadırlar. Bu olgular hekimden bazı önerilerle birlikte ilaç tedavisi beklerken, kırık tanısı ile (büyük bir şaşkınlık içinde) alçılı immobilizasyona ya da yukarıda aktarıldığı gibi gittikçe artan bir sıklıkta cerrahi girişime gitmektedir. 

....................................................