Bu ayki konumuz; “Adolesan Jinekomasti“. Sorularımızı  Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Adolesan Ünitesi’nden Dr. Derman Orhan, Dr. Kanbur Öksüz Nuray, Dr. Kınık Erol yanıtladı.      

 1. Adolesan jinekomasti nedir?
 Jinekomasti, erkek memesinde glandüler büyümedir. Steroid hormon fizyolojisindeki geçici ya da sürekli bir bozukluğun belirtisidir. Meme dokusu, glandüler duktal epitel ve periduktal konnektiv dokudan oluşmaktadır. Glandüler epitelin proliferasyonu, stromal ve konnektiv dokunun ödem ve hiperplazisi ile jinekomasti oluşmaktadır.

 2. Jinekomastili hastaların geliş nedenleri nelerdir?
 a- Ağrı, şişkinlik ve gerginlik en çok başvuru nedenleridir.
 b- Memedeki büyümenin hastayı  görüntüsel bakımdan rahatsız etmesidir.   
 c- Meme kanseri olma kuşkusu  taşımalarıdır.

 3. Jinekomastiler yaşamın hangi dönemlerinde görülür?   

Neonatal dönemde: Maternal yüksek östrojenin    transplasental yol ile geçmesine bağlıdır.        
  Yenidoğanlarda %50'e varan oranlarda     görülür.
Pubertal dönemde: On ile onaltı yaşları arasında    %50-75 oranlarında görülen, 1-2 yıl kadar   devam edip %75 iki yılda, %90 üç yılda    tamamen kaybolur.
Yaşlılık döneminde: Yaşla androjenin azalması,     vücutta yağ oranının artması, östrojenin    üretim yeri adipoz dokular olduğundan,    aromataz enziminin aktivitesi ile androjen    prekürsörlerinden östrojen      üretiminin artması.

 4. Pubertal jinekomastinin görülme sıklığı nedir ?
 Pubertal jinekomasti 10-16 yaşları arasındaki erkek çocuklarda %40'a varan oranlarda görülmektedir, 1989 tarihinde Ankara'da yapılan bir araştırmada oran %34.6 olarak belirlenmiştir. En yüksek insidans boyca büyüme hızının en yüksek değeri "peak height velocity" ile eş zamanlı olmak üzere literatürde %65, 1989 tarihinde Ankara çocuklarında yapılan araştırmada %61.1 olarak bulunmuştur (Areola altı glandüler disk çapı 0.5 cm kadar ufak jinekomastiler de dahil edilmiştir). Jinekomasti hastaların %27.1’inde bir yıl, %7.7’sinde ise iki yıl sürmüştür. Yetişkinlerin %4’ünde ise disk çapı 4.0 cm’den daha büyük jinekomastinin sürdüğü gözlenmiştir.

 5. Pubertal jinekomastinin patogenezi nedir?   
 Jinekomastide, östrojenlerin meme büyümesine stimüle edici etkisi fazladır. Androjenlerin inhibe edici rolü ise zayıftır. Jinekomastililerde östrojen/androjen oranında bir artma söz konusudur. Bununla birlikte meme dokusunun sensivitesinin de jinekomastide rolü vardır. Jinekomasti olgularında meme dokusundan alınan biopsi örnekleri ile yapılan bir çalışmada, meme dokusunda östrojen reseptörlerinin artmadığı, anormal lokal doku yanıtının oluştuğu gösterilmiştir. Erkeklerde östrojenin en büyük kaynağı testesterondur. Aromataz enzim aktivitesinin de artması, androjen derivelerinin adipoz ya da kas dokusu gibi periferal dokularda östrojene dönüşümüne neden olmaktadır. Testesteronun salgısının gün içinde diürnal bir ritm izlemesi geceleri en yüksek düzeye ulaşması, gün içersinde düşmesine karşın östrojenin bütün gün içerisindeki değerini koruması günün belli saatlerinde östrojen/androjen oranını yükseltmektedir. Pubertal döneme giriş ile başlayan maturasyonda aromataz enzim sisteminin, androjen sentezi maturasyonundan önce oluşu da ösrojen/androjen oranını etkileyen başka bir faktördür.

 6. Jinekomasti nasıl muayene edilir? 
 Jinekomastide en önemli muayene yöntemi palpasyonla meme dokusundaki diskin hissedilmesidir. Disk meme başı merkez olacak şekilde areola altında olup, deri ve derialtı dokulara yapışık değildir. Serbestçe hareket edebilir.

 7. Pubertal ve Patolojik Jinekomastilerin ayırıcı tanısı nasıl yapılır ?
 Özellik  Pubertal Jinekomasti   Patolojik Jinekomasti 
Başlangıç 10-18 yaş <10 yaş
İlaç öyküsü Yok Var
Aile öyküsü Geçici tipte Sürekli tipte
Kronik hastalık Yok Var
Genital hastalık Yok Orşit, testis travması, kriptorşidizm
Puberte başlangıcı Normal zamanda ve Gecikmiş olabilir,  
 jinekomastiden önce                        puberte jinekomastiden sonra başlar 
Fizik inceleme Normal beslenmiş Malnütrisyon, Hipertiroidizm 
 Testisleri II-IV evrede Testisler ufak ve asimetrik 
Memedeki kitle Meme başı altında Sert ve asimetrik, 
  bölgesel lenfadenopati

 8. Pubertal jinekomasti, makrojinekomasti ve lipomastidan nasıl ayırt edilir?
 Pubertal jinekomastide glandüler dokunun çapı genellikle 4 cm’den ufaktır ve kızlardaki  yumru safhasını (evre II) andıran göğüs büyümesi söz konusudur. Glandüler doku çapının 5 cm ya da >5 cm olması ve memelerin kızlardaki III-IV gelişme evresindeki
büyüklükte olması pubertal makrojinekomasti adını alır. Bu tip jinekomastiler ister fizyolojik , isterse patolojik olsun spontan olarak gerilemez ve tedavinin gecikmemesi gerekir. Lipomasti ise meme de yağ dokusunun artmasıdır bu duruma psödojinekomasti da denir.

 9. Jinekomastili hastaların sınıflandırılmaları ve tedavi de yaklaşım prensipleri nelerdir? 
 Jinekomastinin gidişi ya da tıbbi tedavi uygulamalarındaki yanıt glandüler doku diskinin çapı 3 ayda bir ölçülerek izlenir. Nydick sınıflandırmasına göre disk boyutu belirlenir:
 a) Disk eğer areolayı geçmezse: (+)
 b) Disk areola sınırına kadar gelmişse: (++)
 c) Disk areolayı geçmişse: (+++) 
olarak değerlendirilir.
 Palpasyonla diski belirledikten sonra mezur yardımı ile hem vertikal hem de horizantal ölçümler ile disk çapı belirlenir. Buna göre yaptığımız  sınıflandırma ile klinik olarak yaklaşımımızı belirleriz: 
 a) Disk çapı <4 cm ya da II. evre kız göğüsü gelişimi gözlenen adolesanlarda , hastayı yalnızca bilgilendirme ve yatıştırmak yeterli olabilir. Disk çapı <4 cm’den küçük olmasına karşın eğer büyüklük dört yıldan fazla sürüyorsa ve/ya da hastayı rahatsız eden klinik bulgular artıyorsa bu olgulara da tedavi başlama endikasyonu vardır.
 b) Disk çapı 4-6 cm arasında ise medikal tedavi önerilir.
 c) Disk çapı > 6 cm ise cerrahi tedavi önerilir.

 10. Jinekomastili hastalara uygulanan tedavi seçenekleri nelerdir?
 a. Tamoksifen: En yaygın kullanılan ilaçtır. Günde 2 kez 10-20 mg, 3-4 ay kullanılır. İlaç kulanma sırasında hasta her ay kontrole çağrılır. Belirtilere yanıt iki haftada başlar eğer bir ay içinde gerileme başlamaz ise ilaç dozu arttırılır. Meme dokusunda östrojen bağlanması ile yarışarak etki eder.                                  
 Yan etkileri:Gastrointestinal sistemde  bulantı, kusma gibi klinik bulgular, karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme görülebilir. İlaç   
kullanımı sırasında tam kan sayımı yapılarak lökopeni ve trombositopeni izlenmelidir.
 b. Testolactone: Günde üç kez 150 mg verilir. Aromataz enzim aktivitesini baskılayarak etki yapar.
 c. Dihydrotestosterone Heptanoate: Nonaromatizable androjendir. Dihidro testesteronun (DHT) tedavi sırasında yükselterek bütün sistemi etkileyerek etkisi  gösterir. İntramuskuler kullanılır, araştırma     
aşamasındadır.
 d. Danazol: Androjen miktarını arttıran bir ilaçtır. Günde iki kez 200 mg, 3 ay süre ile 
verilir. Yan etkilerinden dolayı seçilmez. Kilo artımı, fasial akne, terleme, kaslarda kramp en sık görülen yan etkileridir.
 e. Klomifen Sitrat: Antiöstrojenik etki gösterir. Günde 50-100 mg, 1-6 ay arası       
kullanılır. 
 Yan etkilerinden dolayı seçilmez. Gastrointestinal yakınmalar, döküntü, görme sorunları en sık görülen yan etkilerdir.