Ordu, yurt gibi toplu yaşam alanları,
hamamlar, yüzme havuzları, manikür-pedikür yaptırılması önemli bulaşma
yollarıdır.
Tanı:Tinea Manum, Tinea Pedis, Tinea Ungium
Genel Bilgiler:
Dermatofitler Trichophytonlar, Microsporumlar ve Epidermophytonlardan
oluşmaktadır. Dermatofitler epidermisin stratum corneumu, saçlar ve tırnaklar
gibi cansız-yaşamayan keratinize dokulara kolonize olarak klinikte dermatofitosiz
denilen tabloyu oluştururlar.
"Tinea" terimi de enfeksiyonun anatomik yerleşimi belirtilirken
kullanılan diğer bir sinonimidir.
Dermatofitler keratinazlar sentezleyerek keratini sindirirler.
Dermatofitoz oluşumunu hücresel immünite ve lökositlerin antimikrobiyel
aktiviteleri engeller.
Atopi, topik ve sistemik kortikosteroidler, ihtiyosiz, kollojen
doku hastalıkları, immün supresyon durumları, hiperhidrosiz, nemli ortamlar,
sıkı olan ayakkabılar, nemli-sıcak iklimler, mesleki faktörler enfeksiyonun
ortaya çıkmasını ve yayılmasını kolaylaştıran faktörlerdir.
Kedi, köpek gibi hayvanlardan ve topraktan bulaşabileceği gibi
en sıklıkla insandan insana ortak malzeme kullanımı ve temas ile bulaşır.
Ordu, yurt gibi toplu yaşam alanları, hamamlar, yüzme havuzları, manikür-pedükür
yaptırılması önemli bulaşma yollarıdır.
Dermatoloji polikliniklerinde olduğu kadar birinci basamak sağlık
hizmeti verilen kuruluşlarda da çok sık karşılaşılan önemli bir halk sağlığı
sorunudur.
Hastaların hekime geç başvurması, gerekli hijyen koşullarına
tam olarak uyulmaması, ilaçların düzensiz kullanımı hem ilaçlara karşı
direnç gelişimine ve nükslere, hem de ikincil enfeksiyonlar (sellülit,
erizipel, lenfanjit) gibi daha ciddi sağlık sorunlarına yol açmaktadır.
Klinikte en çok psöriazis lezyonları ve çeşitli ekzemalarla karışması
ve bu iki hastalığın tedavisinde kullanılan topik steroidlerin mantar enfeksiyonunu
daha da alevlendirmesi (tinea incognito oluşumu) bazı tanısal yöntemleri
gerekli ve önemli kılmaktadır.
Tanısal Yöntemler
1. Direkt mikroskopi: Klinik uygulamada en çok kullanılan, son
derece pratik ve yararlı bir muayene yöntemidir. Deri lezyonunun aktif
kenarından ya da tırnaktan tam kat alınan örnekler bir lam üzerine konur
ve üzerine %10-20'lik KOH solüsyonu damlatılıp bir lamelle kapatıldıktan
sonra zemininde ıslak bir süzgeç kağıdı bulunan petri kutusuna yerleştirilir.
Hazırlanan bu prepata "Nativ preperat" ismi verilmektedir. Bu preperat
20-30 dakika sonra hafifçe bastırılarak silinir ve mikroskopta incelenir.
KOH fungal hücre duvarına etkimediği için sporlar ve hifalar görülebilir
hale gelir.
Muayene materyalindeki mantarları ortaya çıkarmak için kullanılan
diğer bir sıvı "pamuk mavili laktofenol”dür.
Nativ preperat sonucunun (-) çıkması mantar hastalığı olasılığını
ortadan kaldırmaz. Bir süre (2-3 gün) lezyon yıkanmadan yeniden değerlendirme
yapılabilir.
Bu yöntem KOH solüsyonu ve mikroskop bulunan her türlü sağlık
kuruluşunda kolaylıkla yapılabilecek bir muayene yöntemidir.
2. Wood Lambası: Fungal kolonizasyonun karanlık bir ortamda Wood
ışığıyla refle vermesine dayanan bir muayene yöntemidir.
3. Kültür: Kesin tanı yöntemidir. Saboroud'un dekstrozlu agarı
kullanılır.
4. Dermatopatoloji: Funguslar en iyi Periodic Acid Schieff (PAS)
ve methenamine gümüş boyaları ile gösterilebilir.
Olgu:
Tinea manum tek başına ortaya çıkabileceği gibi daha çok tinea
pedis ile birlikte görülmektedir ve bu durum tinea pedis et manum
ya da Celal Muhtar hastalığı olarak isimlendirilmektedir. Zaman zaman çok
kaşıntılı bir tablo ortaya çıkabilse de hastalar genellikle subjektif bir
fizik yakınmadan çok kozmetik nedenlerle başvurmaktadırlar.
Bizim hastamız da ellerindeki lezyonları için aynı nedenle başvurmuş
ve sorgulama sonucunda her iki ayak tabanında uzun zamandır varolan, yine
zaman zaman kaşıntılı olabilen kuru, kabuklanmalar olduğunu belirtmiştir.
Bu sorgulamanın ertesinde yapmış olduğumuz dermatolojik muayenede el sırtındaki
annular, polisiklik, eritemli skuamlı plak dışında, yine aynı elin palmar
yüzünde özellikle deri katlantılarında daha belirgin skuamasyon gösteren
yaygın bir hiperkeratoz ile beraber her iki ayak tabanında yaygın kuru,
skuamlı hiperkeratozik görünümlü plaklar, her iki ayak tırnaklarında, aynen
el tırnaklarında olduğu gibi sarı-kirli beyaz renkte kalınlaşma ve şekil
bozukluğu tespit ettik. Tarif ettiğimiz lezyonlar dışında bir dermatolojik
patoloji saptanmadı.
Sonrasında bize düşen ayırıcı tanıyı ayrıntılandırmak ve farmokoloji
bilgimizi yenilemek oldu.
Tırnaktaki klinik görünüm; Psöriazis vulgaris, el egzemasında
görülen distrofik tırnak, Candida tırnağı başta olmak üzere, Reiter hastalığı,
Darier hastalığı, Lichen planus, eksfoliatif dermatit, pachonychia congenita
ve Norveç uyuzunun tırnak tutulumlarını akla getirmektedir.
Psöriaziste tırnaklarda "pitting: noktalanma", kronik egzemada
transverse çizgilenmeler ve tırnağı çevreleyen deride egzematöz değişikliklerin
görülmesi ve kandida tırnağında ise tırnağın sedefi beyaz rengi ile tırnak
çevresinde genellikle bir paronişi bulunması ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Eldeki klinik görünümün ayırıcı tanısındaysa yine psöriazis vulgaris,
kontakt dermatit, irritan dermatit ve granuloma annulare düşünülmelidir.
Granuloma annulare generalize olduğu zaman Diabetes mellitus ile birliktelik
gösterebildiği için bu hastalık açısından da gerekli inceleme yapılmalıdır.
Palmar tutulumdaysa palmoplantar psöriasiz, püstüler bakterid,
dishidrotik egzema, id reaksiyonu ve diğer egzemalar öncelikle düşünülmelidir.
İd reaksiyonu: Genellikle vezikülobülloz tipte tinea pedis ile
beraber görülen, mantar toksinlerine karşı gelişmiş bir hipersensitivite
reaksiyonudur. Alınan kazıntı örneklerinde mantar tespit edilmez. Mantar
enfeksiyonunun tedavisi ile düzelen tablo için topik steroidli preperatlar
önerilebilir.
Tedavi:
Derinin yüzeyel mantar enfeksiyonlarının tedavisinde topik ajanlar
yeterli olabilmekle beraber, klinik dikkate alınarak sistemik ajanlar da
kullanılabilmektedir.
Tırnak mantarının tedavisi ise derinin yüzeyel mantar enfeksiyonlarının
tedavisine göre daha uzun sürer, genellikle sistemik ajan kullanımını gerekli
kılar. Yalnız distal ve lateral subungual onikomikoziste topik ajanlar
(Bifonazole+Üre, Tiokonozol, Naftifin) yararlı olabilmektedir.
1. Ketokanozol: İmidozol grubundan fungustatik bir ajandır. Emilimi
için gastrik pH'nın 3'den küçük olması gerekmektedir. Bu nedenle antiasidler,
antikolinerjikler, antiparkinsonian ajanlar , H2 reseptör antagonistleri
ilacın emilini azaltabilir. İlaç aç karına alınmalıdır. Renal yetmezlikte
ilacın plazma konsantrasyonu 2 kat kadar artabilir. Karaciğer fonksiyonlarının
durumu ise daha da önemlidir. Ketakonozol fungal sitokrom p 450 enzim sistemini
engellerken konağın enzim sistemine de etkiyerek hem karaciğer fonksiyonlarını
bozabilir, hem de ilaç etkileşimi riski yüksek olabilir.
Astemizol ve terfenadinin plazma düzeylerini artırarak anormal
kardiak repolarizasyona yol açabilir. Kumadinin antikoagülan etkisini artırarak
çeşitli kanama sorunlarına yol açabilir.
2. Itraconazole: Etki mekanizması ketakonozole benzeyen ancak
yan etki profili daha dar olan bir fungostatik ajandır. Karaciğer toksisitesi
daha düşüktür. Ne var ki, terfenadinin, digoxinin, siklosporinin plazma
düzeylerini artırarak bu ilaçların toksisitelerinin daha çabuk ortaya çıkmasına
neden olur. Bu ilaçlarla ve simvastatin, astemizole, sisaprid, midozolam
ve triazolam ile beraber kullanımı kontrendikedir.
3. Terbinafine: Kullanımda olan tek fungisid ajandır. Itraconozole'den
daha dar spektruma sahiptir. Non-sitokromal enzimler üzerinden etki gösterdiği
için ilaç etkileşimi pek görülmez. Çok büyük oranda karaciğerde metabolize
olduğu için karaciğer yetmezliklerinde dikkatle kullanılmalıdır.
Hastamızın ikinci gelişinde hazırlanan nativ preperat pozitifti.
Karaciğer fonksiyon testleri ve kan şekeri normal sınırlar içerisindeydi.
Hastamız ayak tırnakları da tutulduğu için 12 hafta (el tırnakları için
6 hafta yeterli olabiliyor) boyunca 250 mg/gün dozunda terbinafin tedavisinden
yarar gördü. |