1. Olgu: Dr. A. Sağlık Ocağı polikliniğinde gördüğü 6 yaşındaki bir çocukta ateş (39.6o C), gözde kızarıklık, deriden kabarık pembe (makulopapüler) döküntü gördü. Aşı durumunu değerlendirmek istedi. Aile aşı kartını yanında getirmemişti. Aileye sordu. Çocukken aşılarını yaptırmıştık yanıtını aldı. Aşılı kabul etti. Kızamık olabilir diye düşündü. Poliklinik defterine kızamık tanısını işledi. Ateş düşürücü, antihistaminik ve polivitamin yazdı. Hastayı gönderdi. Söyleşi sırasında diğer hekimlerin de kızamık gördüklerini öğrendi.
 1. a.Tanı doğru mu? Doğru.
 b. Aşılanma durumunu doğru saptadı mı? Kararı doğru muydu? Hayır. SO kayıtlarına (012 A, KSF, Çocuk İzlem Kartına) bakabilirdi. Çocuk bölge dışından gelmişse aşısız kabul edilmeliydi.
 c. Yaptığı kayıt yeterli miydi? Hayır. Poliklinik defteri dışında KSF, Form 016, Çocuk İzleme Fişine kaydetmeliydi.
 d. Bu bir salgın olabilir mi? Bir bölgede kısa süre içinde 3  kızamık olgusu salgın için uyarıcı olup, İl yönetimine telefonla bildirim gerektirir. Salgın olup olmadığını anlamak için olanaklıysa son 5 yılın olgu sayılarının aylara göre dağılımına bakılmalıydı.
 e. Verdiği sağaltım doğru mu? Hayır. Polivitamin yerine 100 000 Ü tek doz A vitamini verilmeliydi. Bu bulgularla pnömoni, otitis media ve ishal olmadığını varsayıyoruz.
 f. Aile hangi konularda uyarılmalıydı?
Siz 1 soluk alırken hasta 2 kez  soluk almaya başlarsa, kulak ağrısı olursa, ishali olursa mutlaka hemen getirin. İki gün sonra yeniden getirin. Bol sıvı verin. Sık sık azar azar besleyin.
 g. Başka neler yapmalıydı? Bölgelerinde görülen kızamık olgularının adresleri çıkarttırıp krokide birbirleriyle bağlantıları var mı sorusuna yanıt aranmalıydı. Aynı okula gidiyor olabilirlerdi. Bunun yanında o gün hastanın yaşadığı eve gidilerek evde, komşularda başka hastanın olup olmadığına bakılmalıydı. Kaynak  (filyasyon arama) araştırılmalı, bölgelerindeki kızamık aşılama oranları gözden geçirilmeli, aşılanması gerekenler aşılanmalıydı.

 2. Olgu: Uzm. Dr. B. İlçe Devlet Hastanesi pediatri polikliniğine son günlerde başvuran hastaların 1/3'ünün kızamık olguları olduğunu saptadı. “Sağlık ocakları aşı yapmıyor mu?” diye  düşündü. Hastaları bildirmedi ve bu düşüncesini kimseyle paylaşmadı.
 2. a. Kızamık bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Olguları saptayan başta olmak üzere hemen herkesin bildirim zorunluluğu vardır. 
 b. Bildirim en yakın sağlık ocağına, ilçede Sağlık Grup Başkanlığı’na, il merkezinde Sağlık Müdürlüğü’ne yapılır.
 c. Bildirim eksiksiz ve doğru doldurulmuş form 014 ile yapılır. Ancak aşıyla önlenebilir hastalıklarda, erken önlem alınabilmesi için, telefonla da uyarmakta yarar vardır.
 d. Bildirim yapmamak Umumi Hıfzısıhha Yasası ve Tıbbi Deontoloji Tüzüğü'nce suçtur.
 
 3. Olgu: Sağlık Evi Ebelerinden H. Sağlık Ocağı Aşı sorumlusuna aşı yaptıkları gebelerden birinde tetanoz aşısının yan etki yaptığını bildirdi. Olayın ne olduğunu araştırmak için hekim ebe hanımla birlikte bildirilen yan etkiyi görmeye gitti. Aşı 4 gün önce yapılmıştı. Olekranondan 3 cm üstte ağrılı, kırmızı bir şişlik vardı.
 3. a. Tetanos aşısının bilinen tek yan etkisi sık kullanım sonucu görülen alerjik tepkidir.  Adsorbe TT derin IM yapılmamışsa enjeksiyondan 2-3 gün sonra içeriğe karşı steril abse; non-steril koşullarda yapılmışsa 7-10 gün sonra abse görülebilir. 
 b. Aşı deltoid kasa IM yapılmalıdır.
 c. Gebelere TT uygulaması ülkemizde en sorunlu aşı uygulamasıdır. Doğru uygulanmaması durumunda oluşacak sorunlar yenidoğan tetanozunun elimine edilmesi için önemli engel oluşturur.  
 d. Aşı yanlış yere yapılmıştır.
 
 4. Olgu: Ulusal Aşı Günleri sürerken İl’de görülen kızamık salgını paniğe yol açtı. Diğer duyarlı çocukların ve temaslıların kızamık aşısıyla aşılanması önerilmekteydi. Ancak her iki aşı da canlı aşıydı. İnterferans gelişirdi. Keza UAG aynı nedenle rutin uygulamadaki aşıların (BCG, DBT, Hepatit B) da ertelenmesi sıkıkla gözleniyordu.
 4. a. İnterferans Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak ve Sarı Humma aşılarının eşzamanlı (aynı gün) uygulanmaması ve arada en az üç hafta bırakılmaması durumunda olur.
 b. Bu durumda temel bilgi eksikliği aşıların canlı mı inaktif mi olduklarındaydı. 
 c. Bir diğer bilgi eksikliği aşıların bağışık yanıt oluşturma mekanizmalarının bilinmemesiydi
 
 5. Olgu: Sağlık Ocağı Aşı sorumlusu çok üzgün ve endişeliydi. Gebelere tetanoz aşısı yerine BDT yapıldığını saptadı.
 5- a. Bu süreçte Sağlık Ocağı yönetiminin kusurlarını ortaya koyun ve benzer olayların yinelenmemesi için gerekli yönetsel ve eğitsel önlemleri alın.
 b. Aşıları buzdolabından Aşı Nakil Kabı'na aktaran Soğuk Zincir Sorumlusu hakkında soruşturma açın.
 c. Aşıları etiketini okumadan uygulayan sağlık çalışanı hakkında soruşturma açın.
 d. Durumu derhal İl yönetimine bildirin
 
 6. Olgu: Isının -10, -15 oC'ye düştüğü köyde çalışan SM  aşı günü sabahı aşıların (DBT, TT, sulandırılmış kızamık aşısı, OPV) donmuş olduğunu gördü. Bunların enjekte edilemeyeceğini düşündü. Bir kapta su ısıttı ve buzu erisin diye kaptaki su ılıyınca aşıları kaba aktardı ve aşı için gelenlere özür dileyerek biraz beklemeleri gerekeceğini bildirdi.
 6. a. Sağlık Ocağı’nda buzdolabı sobanın yandığı odada, ancak sobadan etkilenmeyecek uzaklıkta  bulunmalıdır. Böylece buzdolabının gece ısı düşüşünden daha az etkilenir.
 b. Buzdolabı kapısının fitilleri dışardan ısı alışverişini engelleyecek nitelikte, yani sağlam olmalı, kapı kapanırken aralık kalmamalıdır. Sağlık Ocağı yönetimi bölgelerindeki ısı değişimlerini bölgeyi tanımanın bir ögesi olarak öğrenmeli, buzdolabının etkilenmemesi için bakımını yaptırmalıdır.
 c. Isı izlemi her gün sabah ve akşam olmak üzere iki kez yapılıp ısı izlem çizelgesine yazılmalıdır.
 d. Sulandırılmış kızamık aşısı ertesi gün kullanılamaz. 4 saat içinde tüketilmeyen aşı atılmalıdır.
 e. DBT, DT, Td, TT, Hepatit B aşıları donarsa bozulur, kullanılmaz.
 f. OPV aşısı donmuşsa buzdolabında çözülmeye bırakılabilir (2 kez). Dışarıda bekletilmez. Güneş ışınları aşının etkinliğini azaltır.
 g. Sorun daha önceden saptanıp aşı için gelen olmadan- yeni aşı sağlamak yoluyla- çözülmüş olmalıydı.
 
 7. Olgu: Dr Ahmet'in yeni atandığı İlçede sık sık, uzun süreli elektrik kesintisi oluyordu.  Evinde, voltaj oynamalarının farkına vardı ve elektrikle çalışan aletlerini bozulabileceğini düşündü. Diğer hekim arkadaşlarıyla görüştüğünde bunu umursamadıklarını, önlem de alamayacaklarını düşündüklerini, bazılarının televizyonlarının bozulduğunu öğrendi. Hatta bu nedenle Sağlık Ocağı buzdolabının da bir süre bozuk kaldığını, bir miktar aşı atmak zorunda kaldıklarını öğrendi. 
 7.  a. Voltaj oynamaları voltaj regülatörü olmayan elektrikli aletler gibi buzdolaplarını da bozar. Bu durumda voltaj oynamalarında alt ve üst sınırlarını öğrenip (elektrikçiler, TEK) bu sınırları kapsayan bir voltaj regülatörü alınır evin/ sağlık ocağının elektrik hattının girişine bağlanırsa  elektriğin zarar verişi önlenebilir.
 b. Buzlukta buz aküleri, sebzelikte su şişeleri olan bir buzdolabı -buz akülerinin raflara dağıtılması yoluyla- elektrik kesintisinde aşıları uygun ısıda 36 saat süreyle korur. 
 c. Eğer kesinti daha uzun sürecekse; aşılar, Aşı Taşıma kabına konup en yakın elektriği olan yerleşim yerindeki bir Sağlık Ocağında koruma altına alınmalıdır.
 
 8. Olgu: Doktor olan eşinin hepatit B taşıcısı olduğunu yapılan tarama sonucu yeni öğrenen 6 aylık hamile Bn. Dr. C. antenatal bakım için kendisini izleyen hekime başvurarak eşinin durumunu anlatarak, hepatit B'ye karşı korumak için aşılanmak istedi. İzleyen Dr. "Ben gebemi tehlikeye atamam" diyerek isteği geri çevirdi.
 8. a. Hepatit B cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Gebelerin de cinsel yaşamları vardır.
 b. Taşıyıcı annelerden doğan bebeklerin Hepatit B ile hastalanmaları durumunda taşıyıcılık oranı %90-95'tir.
 c. Hepatit B aşısı inaktif bir aşıdır.
 d. Gebelerde uygulanması kontrendike olan aşılar canlı aşılardır.
 e. Gebenin hepatit B markerleri çalışılıp sonuca göre aşılanması gereklidir. Gebe taşıyıcı ise doğacak bebeğin ilk 12 saatte aşılanması için planlama yapılmalıdır.
 f. Bu bilgiler ışığında hekimin tavrı yanlış bilgiden kaynaklanan, izlediği gebe ve doğuracağı bebeğe zarar verici bir davranıştır. 
 
 9. Olgu: Bn. A 1,5 aylık bebeğini Hepatit B aşısı yaptırmak için getirdi. Doğum hastanede olmuştu. Hastanede çocuğuna Hepatit B aşısı yaptırmasını söylemişlerdi. Kadın taşıyıcı değilmiş, ancak aşı bebeğini sarılıktan korumak için önemliymiş. Henüz aşılatmadığı için endişeliydi. Aşı görevlisi  Z. gecikme için anneyi azarladı ve bebek 3 ayını doldurunca gelmesini söyledi. 
 9. Anneyi azarlamak değil, bebeğini getirdiği için kutlamak gerekirdi. Taşıyıcı olmadığını da göz önüne alarak gecikme ile ilgili endişelerini gidermek gerekirdi. 
 Hepatit B aşısı doğumdan hemen sonra; 0, 1 ve 6. aylıklara yapılabildiği gibi çoğunlukla Genişletilmiş Bağışıklama Proğramının diğer aşılarıyla birlikte 3, 4 ve 9. aylar dolduğunda uygulanmaktadır.
   Hastanede aşı olsaydı bebek orada  aşılanabilecekti. Bu nedenle Hepatit B aşısının hastanelerde de yapılabilmesi için girişimde bulunulması yararlı olacaktır. 
 Aşı görevlisinin Hepatit B aşılamasına odaklanması BCG, DBT ve OPV ilk dozları için bilgi verip yönlendirici olmasını engellemiştir. Ayrıca bebek tespiti yapılmamışsa o an yapılıp bebek izlemi (büyüme gelişmenin değerlendirilmesi, beslenme danışmalığı, varsa diğer sorunlar için anneye yardımcı olma) yapılabilirdi. Bu arada annenin durumu (beslenme, aile planlaması...) yönünden değerlendirilip  bebeği ve kendisi için sürekli izlem için olumlu bir iletişim sağlanabilirdi.
 Bebek iki ayı doldurunca rutin aşı takvimine göre aşılanması anneyle birlikte planlanabilirdi.

 Bebek 2 ayı doldurunca aşağıdaki rutin aşı takvimine göre aşılanması uygundur:
 2. ayın bitiminde BCG, DBT, Oral  Polio
 3. ayın bitiminde DBT, Oral Polio, HEPATİT B
 4. ayın bitiminde DBT, Oral Polio, HEPATİT B
 9. ayın bitiminde Kızamık,    HEPATİT B
 16. ayın bitiminde DBT, Oral Polio
 İlköğretim 1.Sınıfta Td, Oral Polio, Kızamık, 
    BCG (1 skarı olanlara doğrudan,      olmayanlara  PPD denetimi ile) 
 İlköğretim  5. Sınıfta Td
 Lise 1. Sınıfta TT
 
 10. Olgu: Ebe, ev ziyaretinde 14 aylık kız çocuğu Yeter'i saptıyor. Bir ilin kırsalından göç etmişler. Öyküsünde aile geçmişte bazı aşıların yapıldığını söylüyor, ancak neler yapıldığını anımsamıyor. Aşı kartları yokmuş. Ebe, Yeter 16 ayını doldurunca rapel dozları için Sağlık Ocağı’na gelmelerini söyleyerek evden ayrılıyor.

 10. Kişilerin aşılanma durumları
belgelemiyorsa (Aşı Kartı, 012 A, 012 B, Gebe Loğusa İzlem Fişi, 15-49 yaş Kadın İzlem Fişi, Kişisel Sağlık Fişi aracılığıyla); tümüyle aşısız kabul edilip aşılanması genel kuraldır. Bu durumda Yeter'in aşısız kabul edilip olanaklıysa aşağıdaki gibi aşılanması gereklidir

Zaman  Önerilen Aşı Takvimi

İlk karşılaşma DBT, OPV, Kızamık, BCG
1 ay sonra DBT, OPV
1 ay sonra DBT, OPV
1 yıl sonra DBT, OPV
İlköğretim 
1. sınıfta BCG, Td, OPV, Kızamık
İlköğretim 
5. sınıfta Td
Lise 1. Sınıfta TT

 İlk karşılaşmada üç enjeksiyon görülmektedir. Ayrı ayrı yerlerden aynı karşılaşmada
yapılmasının yan etkileri arttırmadığı, bağışık yanıtı azaltmadığı bilinmektedir. Bu proğramda BCG aşısının PPD olmadan yapılması zararsızdır. Ancak akselere reaksiyona dikkat edilmeli, aileye beklenen yan etkiler ve bu durumda ne yapmaları gerektiği konusunda bilgi verilmelidir. 

 Hepatit B aşısı elde var ve bu yaş grubu için kullanımı politikası varsa /Sağlık Bakanlığı 0 yaşa öncelik veriyor) ilk karşılaşmadan 1 ay sonra 0, 1, 6 uygulama stratejisine göre yapılabilir (ilk karşılaşmada 1. doz, 1 ay sonra 2. doz, 2.den 5 ay sonra 3. doz biçiminde).

 Teşekkür: Eleştiri ve önerileriyle katkıda bulunan Prof. Dr. Reyhan Uçku'ya teşekkür ederim.