.......

.........
 
 
 
On Soru On Yanıt


  Bu ayki konumuz; “Kızamık”. Sorularımızı  Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü Sosyal Pediatri Anabilimdalı’ndan Doç. Dr. S. Songül Yalçın yanıtladı.

 1. Kızamık hastalığının önemi nedir?
 Kızamık, morbidite ve mortalitesi oldukça yüksek olan sistemik çocukluk çağı enfeksiyonudur. Kızamık etkeni, paramyxovirüs grubunun, Morbillivirüs subgrubundan tek sarmallı bir ribonükleik asit virüsüdür. Hayvan rezervuarı ve vektörü bulunmayan virüsün tek bir antijenik tipi vardır. 
 Özellikle kış ve ilkbahar aylarında görülen kızamık hastalığı, aşının kullanıma girmesinden önce her 2-4 yılda bir epidemiler yapmakta ve en çok 5-9 yaş grubunu etkilemekteydi. Aşının yaygın olarak kullanılmasından sonra, hastalığın görülme sıklığında %95'lik bir azalma olmuştur. Hastalık insidansı tüm yaş gruplarında azalırken, 1980 yılından sonra özellikle 10-19 yaş grubunda artış gözlenmiştir. Aşılama programları ile her yıl 90 milyon kızamık olgusunun ve 1.54 milyon kızamığa bağlı mortalitenin önlendiği düşünülmektedir. Yaygın aşılama programlarında ve %78'e ulaşan aşılama oranlarına karşın halen dünyada her yıl 45 milyon kızamık olgusu görülmekte ve 1.19 milyon çocuk kızamık nedeniyle ölmektedir.

2. Kızamık hastalığı ne zaman bulaşıcıdır?
 Kızamık hastalarının, döküntünün başlamasından 2-4 gün önce ve başladıktan beş gün sonrasına dek bulaşıcı olarak kabul edilmesine karşın, hastalığın en çok yayılımı prodromal dönemdir. Hastalık büyük damlacıklarla taşınmakla birlikte, virüs ince damlacıklarda da en az iki saat kadar canlı kalabilmektedir. 
 Ortalama 10-14 günlük inkübasyon dönemi sonrası ateş, halsizlik, iştahsızlık, konjunktivit, burun akıntısı ve öksürük gibi solunum sistemi bulgularının gözlendiği prodromal dönem başlar. Bu dönemin sonuna doğru bukkal mukozada molar dişler hizasında eritematöz zeminde küçük gri beyaz nokta biçiminde, kızamık için tipik olan enantem (koplik lekeleri) gözlenir. Bu lekeler döküntüden iki gün önce belirip, iki gün sonra soimaya başlar ve üçüncü gün kaybolur. Döküntü klasik olarak yüzden başlayıp gövdeye ve ekstremitelere yayılan makülopapüler özelliktedir. İlk başladığı yerde daha yoğun ve birleşmeye eğilimlidir. Döküntü 5-7 gün içinde yerinde açık kahverengi bir pigmentasyon bırakarak solar. Genellikle döküntünün 3-4. günü ateş düşer, nezle, konjunktivit ve öksürük eski şiddetini yitirir. Tipik kızamık enfeksiyonunda ishal, kusma, karın ağrısı, farenjit, lenfadenopati, splenomegali ve lökopeni de görülebilir.
 
 3. Kızamık hastalığının komplikasyonları nelerdir?
 Kızamık sık görülen komplikasyonları otitis media (%5-9) ve pnömonidir (%1-6). Pnömoni, en sık ölüm nedeni olup, kızamık virüsü (Hecht's pnömoni) ya da ikincil viral ya da bakteriyel süper enfeksiyona bağlı olarak gelişir. Kızamığa bağlı santral sinir sistemi komplikasyonları her bin olgunun bir ya da ikisinde görülen akut kızamık ensefalomiyeliti ile geç komplikasyonu olan her yüz bin olguda bir görülen subakut sklerozan panensefalittir. Kızamık virüsünün bazı olgularda geçici karaciğer harabiyeti, myokardit, sinüzit, bronşiolit, pnömomediastinum, subkutan amfizem, kornea ülserleri, mezanterik adenit, apendisit ve trombositopenik purpura yaptığı bilinmektedir. Kızamık hastalığı özellikle gelişmekte olan ülkelerde persistan ishal ve malnütrisyona neden olmaktadır. 
 Son yıllarda ABD'de kızamık olgu mortalite oranı binde 1-2 olarak bildirilirken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran %5-10'un üstündedir. Malnütrisyon, kalabalık yaşam koşulları, virüsün yoğun olarak ve erken yaşta alınması mortalite oranını arttırmaktadır. 
 
 4. Kızamık hastalığının tanısı nasıl konur?
 Kızamık tanısı, karakteristik döküntü ve prodromal belirtilerle konur. Kuşkulu olguların kesin tanısı prodromal dönemde kan, idrar ve nazofarinks sekresyonlarından virüs izolasyonu ve doku kültürlerinde (insan böbrek, amniyon ve maymun böbrek) virüsün üretilmesi ile konulabilmesine karşın zor bir tekniktir. Bu nedenle tanıda en sık kullanılan yöntem, serolojik testlerdir. 

 5. Kızamık hastalığının tedavisi nasıldır?
 Kızamık hastalığının tedavisi destekleyicidir. Hastalıkla sulu gıdalar ile yatak dinlenmesi önerilir. Yüksek ateş durumunda uygun dozda ateş düşürücüler kullanılır. Öksürük şuruplarının ve burun damlalarının etkisi gösterilememiştir. Konjunktivitte göz kapakları ılık su ile temizlenir. Güçlü ışıktan kaçınılır. Otitis media ve pnömoni gelişmesi durumlarında uygun antibiyotik tedavisi başlanır. Ensefalit gelişmesi durumunda konvülsiyonlar barbitüratlar ile kontrol altına alınabilir. Kızamık için özgün bir antiviral tedavi henüz yoktur.
 Dünya Sağlık Örgütü (WHO), ağır kızamık olguları ile kızamık mortalite oranının %1 ve/ya da daha fazla olduğu bölgelerdeki tüm kızamık hastalarına tanı anında vitamin A verilmesini önermektedir. Bir yaşın altında 100000 IU, bir yaşın üstünde 200000 IU olarak verilen vitamin A'nın kızamık morbidite ve mortalitesini azalttığı saptanmıştır. Bu dozun vücut depolarını desteklemek için 24. saatte yinelenmesi önerilmektedir. Klinik vitamin A eksikliği olan olgularda ilk dozdan dört hafta sonra aynı dozun yinelenmesi gerektiği belirtilmektedir. 

 6. Kızamık hastalığından nasıl korunulur? 
 Kızamıklı hasta ile temas eden çocuklara temastan sonraki ilk 72 saat içerisinde kızamık aşısı yapılarak hastalık önlenebilir. Bu önlemin alınamadığı durumlarda duyarlı kişilerde temastan sonraki altı gün içerisinde 0,25 ml/kg (mak. 15 ml) gamaglobulin IM uygulanarak  hastalık önlenebilir ya da hafifletilebilir. Koruyuculuğu dört hafta sürer. Pasif immünizasyon aşı yapılmamış bir yaşın altındaki bebeklerde, kronik hastalığı ve immün yetmezliği olan çocuklar ile hastane servislerinde ve çocuk bakımevlerindeki temaslarda gereklidir. İmmün yetmezliği olan olgularda koruyuculuk için 0,5 ml/kg gamaglobulin (maksimum 15 ml) yapılması gerekmektedir. 
 Ülkemizde ilk aşı uygulamalarına 1969 yılında Schwarz suşu ile başlanmış, 1980 yılında 12-15 aylık çocuklara bir kere yapılması önerilirken 1985 yılından sonra Genişletilmiş  Bağışıklama Programı (EPI) içinde dokuz aylık (270 günü doldurmuş) çocuklarda uygulanmaya başlanmıştır.
 Aşılama yaşı belirlenirken en yüksek serokonversiyon oranının elde edilebileceği en küçük yaş ve şiddetli enfeksiyon için en çok risk altında bulunan yaş grubu göz önünde tutulmaktadır. Anneden geçen antikorlar ilk aşılama yaşını belirlemede önem taşır. Aşının koruyucu etkisi %90-95' dir. Kızamık eradikasyonu toplumdaki bağışıklı oranı %94 ve üzerine çıkarsa gerçekleşebilir. Bunun içinde toplumun en az %97-98'i aşılanmalıdır.

 7. Kızamık aşısının özellikleri nelerdir?
 Kızamık aşısı için kullanılan virüs, insan diploid hücresi ya da tavuk embriyo fibroblastında üretilir. Bir doz 0,5 ml olup, 1000'den az olmamak üzere TCID 50 (%50 doku kültürü enfektif dozu) içerir. Kızamık aşısı ısı ile ışıktan kolayca etkilenerek inaktive olabilir ve aşının soğuk zincire dikkat edilmeden hatalı olarak saklanması birincil aşı yetersizliğine neden olabilir. Liyofilize edilen aşı 2-8 0C'de iki yıl bozulmadan saklanabilir. Distile su ile sulandırılarak 0,5 ml subkutan uygulanır. Sulandırılmış aşı 2-8 0C'de karanlıkta saklanarak sekiz saat içinde kullanılmalıdır. Bu süre içinde kullanılmayan aşı etkinliğini yitireceğinden yok edilmelidir.

 8. Kızamık aşısının yan etkileri nelerdir? 
 Kızamık aşısından sonra hafif yan etkiler görülebilir. Aşıdan 5-12 gün sonra, olguların %5-15'inde 39 0C'yi geçen ve bir iki gün süren ateş ve %5'inde ise bir iki gün süren döküntü saptanmıştır. Ensefalit ve ensefalopati gibi santral sinir sistemi komplikasyonları bir milyon dozda bir olarak bildirilmiştir. Görülme sıklığı toplumda aynı yaş grubunda nedeni bilinmeyen ensefalit ve ensefalopati oranı ile benzerlik gösterir.
 Bağışık çocukların aşılanması yan etkide artışa neden olmaz. Yan etkinin aşının uygulandığı yaş ile ilişkisi saptanmamıştır.
 Aşının kızamık-kabakulak-kızamıkçık olarak uygulanması yan etkilerde artışa neden olmamaktadır.

 9. Kızamık aşılama önerileri ve kontrendikasyonları nelerdir?
 a) Hafif ateş, ÜSYE, gastroenterit ve malnütrisyon aşı yapılmasına engel oluşturmazken, yüksek ateşli hastalıklarda aşının ertelenmesi önerilmektedir.  
 b) Kızamık aşı virüsünün civciv embriyo hücrelerinde üretilmesi ve stabilize edici ortamın neomisin içermesi nedeniyle yumurta ve neomisin alerjisi olan kişilere yapılması kontrendikedir. 
 c) Fetusda enfeksiyonun teorik olarak oluşması olasılığına karşılık kızamık aşısının hamilelere ve aşıdan sonra üç ay içinde hamile kalması olası kadınlara yapılması önerilmemektedir.
 d) Tam kan, gamaglobulin ve diğer antikor içeren kan ürünleri alanlarda aşının üç ay ertelenmesi önerilmektedir.
 e) Aktif tüberkülozlu kişilere aşı önerilmez. Buna karşın kızamık aşısının latent durumdaki tüberküloza etkisi gösterilemediğinden aşı öncesi PPD yapılmasına gerek yoktur ve tedavi altındaki tüberkülozlulara aşı yapılabilir. PPD testi aşıdan 4-6 hafta sonra yapılmalıdır.
 f) İmmün supresif tedavi alan, yüksek doz kortikosteroid kullanan ve immün yetmezliği olan hastalarda kızamık aşı virüsünün replikasyon riski nedeni ile aşı kontrendikedir. Remisyondaki lösemi hastalarında üç ay kemoterapi kullanılmadığı dönemde kızamık aşısı yapılabilir.
 g) İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu olan kişilerde kızamık hastalığının ağır geçmesi ve kızamık aşı yan etkilerinin fazla olmaması nedeniyle belirtisiz HIV ile enfekte çocuklara kızamık aşısı her zaman önerilirken belirtili çocuklarda da uygulanabileceği bildirilmiştir.
 h) Ateşli konvülziyon öyküsü ve antikonvülzif ilaç kullanımı aşı için kontraendikasyon oluşturmaz. Konvülziyon öyküsü olan çocuklarda aşıdan sonraki 7-12. günlerde olabilecek ateşe karşı dikkatli olunması ve antipiretik kullanılması önerilir. 

 10. Kızamık aşı yetersizliği ne demektir?
 Doğal kızamık enfeksiyonundan sonra oluşan bağışıklığın ömür boyu olduğu gözlenmiştir. Canlı kızamık aşısının oluşturduğu bağışıklığın da ömür boyu olacağı düşünülmekte iken 1980'li yıllardan sonra özellikle ABD başta olmak üzere dünyada aşılı çocuklarda kızamık salgınlarının ortaya çıkması aşı yetersizliği kavramını gündeme getirmiştir. 
 Birincil aşı yetersizliği, aşıdan sonra uygun immün yanıtın oluşmamasıdır. Genellikle %2-10 düzeyinde görülmektedir. En önemli nedenleri maternal antikorların nötralizan etkisi, aşının yapımı ve saklanmasındaki teknik hatalar ile beraberinde immünglobulin kullanılmasıdır. Yenidoğan bebeklerin çoğunda anneden transplasental yolla geçen kızamık IgG antikorları vardır. Bu antikorların varlığı farklı toplumlarda değişik yaşlara dek sürmekte ve aşının etkinliğini azaltmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde çocuklarda görülen sık enfeksiyon ve malnütrisyon gibi nedenlerle maternal antikorlar daha erken yaşta yitirilmektedir. Gelişmiş ülkelerde ise aşılı annelerin bebeklerinde, doğumda daha düşük düzeyde antikor olduğundan doğal enfeksiyonu geçiren annelerin bebeklerine göre kızamık enfeksiyonuna daha erken aylarda duyarlı oldukları gösterilmiştir.
 Aşıdan sonra serokonversiyon geliştiği bilinen kişilerde kızamık hastalığının görülmesi ikincil aşı yetersizliği kavramını gündeme getirmiştir. Bu durum aşıya bağlı immünitenin azalması ve yitirilmesi ile açıklanmıştır. Doğal virüse maruz kalmanın beklenmediği kapalı toplumlarda antikorların daha hızlı azaldığı, açık toplumlarda yaşayan ve doğal virüs ile karşılaşma olasılığı fazla olan aşılı kişilerde yüksek antikor titrelerinin çok uzun yıllar sürdüğü gösterilmiştir.
 Aşı yetersizliği nedeniyle 1989 yılında AAP ve ACIP rutin iki doz aşı yapılmasını önermiştir. İkinci doz ACIP tarafından birincil aşı yetersizliğini engellemek amacıyla 4-6 yaşlar arasında, AAP tarafından ise hem birincil hem de ikincil aşı yetersizliği göz önüne alınarak 11-12 yaşlar arasında yapılması planlanmıştır.
 Türkiye'de aşılı çocuklarda 1989 ve 1993 yılında kızamık salgınlarının görülmesi aşı yetersizliğinin ülkemizde de sorun olduğunu göstermektedir. Ülkemizde birincil aşı yetersizliği sorunu olduğu için kızamık aşısının ikinci dozu ilkokul birinci sınıfta yapılmaktadır.
 

....................................................