Çocukluk Çağı Astmasının Uzun Süreli Tedavisi

Dr. Bülent Enis Tekerel*
Doç.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Pediatrik Alerji ve Astma Ünitesi

Astma havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Uygun bir tedavi planının hastalık semptomlarını kontrol edebilmesi, astma ataklarını önleyebilmesi, hastaların normale yakın aktivite yapabilmesini sağlaması, solunum işlevlerinin en iyi düzeyde tutabilmesi ve astmaya bağlı mortaliteyi önleyebilmesi beklenir.

Hasta eğitiminde doktor dışındaki sağlık çalışanlarından da yararlanılabilir. Ancak ülkemizde bu konuda eğitilmiş personel sayısı yok denecek kadar azdır. Astma tedavisine ilgi duyan hekimlerin zaman sıkıntıları varsa en azından bir personellerini bu konuda eğitmeleri yerinde olacaktır.

            Uygun bir astma tedavisinin iki aşamalı olması gerekir. Bunlar:

a. Astmayı kötüleştiren etkenlerden kaçınmak

b. Tıbbi tedaviler 

Astmayı kötüleştiren 4 temel neden vardır.

a)     Alerjenler

b)     Enfeksiyonlar            

c) İrritan maddeler     d)İlaçlar

            a) Alerjenler: Çocukluk çağında %50-70, erişkin çağda %30-50 astmalı bir ya da birden fazla alerjene karşı duyarlıdır. Bu hastalar duyarlı oldukları alerjen ile karşılaştıklarında astma belirtilerin ortaya çıktığı ya da daha da kötüleştiği görülür. Astmalı hastalarda en sık rastlanan alerjiler ev tozu akar alerjisi, pollen alerjisi, mantar alerjisi, hayvan alerjisi (kedi,  köpek) ve hamam böceği alerjisidir. Sanıldığının tersine besin alerjisi astmalılarda seyrek olarak sorun  oluşturur. Alerjiden kuşkulanıldığında duyarlılığın saptanması ve kaçınma önlemlerinin alınması için konunun uzmanından yardım alınması uygun olur. Özellikle çocukluk çağında alerji deri testlerinin değerlendirmesi özel deneyim gerektirir.

            b) Enfeksiyonlar: Çocukluk çağında astma ataklarının en önemli nedeni viral solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Başta rinovirus olmak üzere parainfluenza, influenza, respiratuvar sinsisyal virus ve adenovirus en çok suçlanan viruslardır. Sonbahar astma ataklarının en sık görüldüğü mevsimdir. Her astmalı alerjik olsun ya da olmasın viral solunum yolu enfeksiyonları sonucu atak geçirebilir. Orta ve ağır astmalılarda her yıl influenza (grip) aşısı önerilmelidir. Ayrıca sinuzit kontrol edilemiyen astmaya sıklıkla eşlik eder ve uygun tedavisi ile astma belirtilerinde hızlı bir gerileme görülür.  Mikoplazma, klamidya enfeksiyonları da astma belirtileri ve atakları ile ilişkilendirilir.

            c) İrritan maddeler:  Bu maddeler doz ile ilişkili olarak her astmalıyı rahatsız eder. Özellikle belirtileri kontrol altında olmayan astmalılarda bu rahatsızlık daha fazla olur. Ev içi hava kirliliğinin en önemli nedeni sigara dumanıdır ve astmalı hastaların sigara dumanından kesinlikle sakınmaları gereklidir. Ayrıca yoğun boya ve cila kokuları, soba dumanı, kızartma dumanı, yoğun çamaşır suyu, deterjan ve parfüm kokuları da astmalıları rahatsız edebilir. Dış ortamalardaki hava kirliliği astma belirtilerindeki artıştan sorumlu tutulmuş ve sülfür dioksit ile ozonun hava yolu hiperreaktivitesini artırdığı gösterilmiştir.

            d) İlaçlar: Çoğunlukla erişkin astmalıların sorunu olmakla birlikte duyarlı hastalarda aspirin ve nonsteroid antiinflamatuvarlar astma atağını ortaya çıkarabilirler. Non steroid antiinflamatuvarlar IgE bağımlı olmayan mekanizma üzerinden astmayı alevlendirir. Bunun prostoglandin sentezinin inhibisyonu ve  lökotrien sentezinini kontrol eden PGE2 sentezinin azalması, lökotrienlerin sentezinin artması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Reaksiyon öyküsü veren hastalar da bu ilaçların kesinlikle kullanılmaması gerekir. Reaksiyon çok düşük dozlar ile görülebilirse de bir kısım hastada reaksiyon doz ile ilişkilidir. Genellikle en güvenilir ajan olarak kabul edilen parasetamol ile bile reaksiyon görülebilir. Beta blokörler de bronkospazma yapabileceğinden astmalı hastalarda dikkatle kullanılmalıdırlar.

            Tıbbi Tedaviler

            Günümüz de astma tedavisi immünolojik ve farmakolojik tedavi olmak üzere iki başlık altında incelenebilir. İmmünolojik tedavi bronşlardaki alerjik inflamasyonun sorumlusu olan immün yanıtların değiştirilmesini amaçlar. Burada hastanın duyarlı olduğu alerjenin giderek artan dozlarda vucuda enjekte edilmesine dayanan ve hastanın alerjeni zamanla tolere edebilme yeteneğinin arttırılmasını amaçlayan bir tedavi biçimidir. Uygulanan immünoterapinin alerjik astma tedavisindeki rolü tartışmalıdır. Plasebo kontrollü çalışmaların sonuçları özgün immünoterapinin astmalılarda belirgin bir yarar sağladığını açıkça göstermekten uzaktır. Tedavinin gideri, anafilaktik reaksiyon riski, her enjeksiyon sonrası en az 30 dakika beklenmesi gerekliliği, yarar gören hastalarda dahi astmayı kür edememesi ve tedavinin yıllarca sürmesi nedenleriyle kullanımı azalmaktadır. Farmakolojik tedavi uygulamalarından yarar görmeyen hafif-orta şiddetteki bir grup astmalıda denenebileceği belirtilmektedir. Özgün immünoterapi yalnızca alerji eğitimi almış ve anaflaktik reaksiyonların tedavisini bilen doktorlarca yapılmalıdır.

            Bronşial astma tedavisinde kullanılan ilaçlar iki başlık altında incelenir. Belirtilerin ve hava yolu obstrüksiyonun oluşmasını önlemek amacı ile kullanılanlar kontrol ediciler ve oluşmuş belirtileri gidermek amacı ile kullanılanlar ise rahatlatıcılar olarak isimlendirilirler.

            Astmayı uzun dönemde kontrol eden ilaçlar, kontrol ediciler; profilaktik ilaçlar, idame ilaçlar ya da koruyucu ilaçlar olarak da adlandırılırlar. Astmayı stabil bir duruma getirmek amacıyla kullanılırlar. Tedaviye eklendiklerinde hergün düzenli olarak kullanılmaları gerekir. Bu grupta antiinflamatuvar ilaçlar ve uzun etkili bronkodilatörler yer alır. Antiinflamatuvar ilaçlar grubunda kromolin sodyum, nedokromil, kortikosteroidler ve antilökotrienler (montelukast, zafirlukast) bulunur. Uzun etki süreli bronkodilatörler grubunda ise inhale salmeterol ve formoterol ve de yavaş salınan teofilin preparatları sayılabilir. Bugün uzun etki süreli bronkodilatörler tedaviye ancak inhale kortikosteroide karşın belirtileri  kontrol edilemeyen hastalarda eklenir. Böylece, hem inhale kortikosteroid dozu daha da arttırılarak yan etki riski yükseltilmemekte hem de uzun süre etki gösteren bir bronkodilatör ile hastanın yaşam kalitesi düzeltilmeye çalışılmaktadır.

            Rahatlatıcılar (belirtileri kısa sürede giderenler) bronş düz kasında gevşemeye neden olarak öksürük, göğüs sıkışması, vizing gibi belirtileri hafifletirler ya da giderirler. Kısa etki süreli beta 2 agonistler (salbutamol ve terbütalin), teofilin ve inhale antikolinerjikler (ipratropium bromid) bu grupta yer alan ilaçlardır. Salbutamol ve terbütalin ülkemizde vardır. Akut bronkospazmın tedavisinde var olan en etkili bronkodilatördürler: Teofilin; etkisinin geç başlaması, zayıf bronkodilatör olması, kısa aralıklar ile kullanılma gerekliliği, sıklıkla istenmeyen etkilere neden olması ve serum düzeylerinin kontrol edilmesinin gerekmesi gibi nedenlerle episodik bronkospazmda seçilmemektedir. Ayrıca, yeterli miktarda beta 2 agonist alan bir hastada, kombine kullanıldığında ek bronkodilatasyon sağlamadığı görülmüştür. İpratropium bromid çocukluk çağ astmasında pek seçilmez, ancak beta 2 agonist intoleransı olan hastalarda kullanılabilir.  Oral kortikosteroid; orta ya da ağır şiddetteki akut astma ataklarında belirtileri hızla düzeltmek ve atağın neden olabileceği morbidite ve mortaliteye engel olmak için kısa süreli olarak kullanılır. Doz ve süre atağın şiddetine göre belirlenir. Parenteral kullanımlarının oral kullanımlarına bir üstünlüğü yoktur.

            Astma ilaçlar sistemik ya da topikal (inhalasyon) olarak kullanılabilir. Ancak ideal olan kullanım biçimi inhalasyondur. İnhalasyonla çok daha düşük miktarda ilaç ile, aynı ilacın oral ya da parenteral yolda kullanılan yüksek dozları ile sağlanan etkiyi elde etmek olanaklıdır. Böylece etkin bir tedavi sağlanırken daha az yan etki görülür. İnhalasyon tekniklerinin yaş gruplarına göre kullanımı Tablo 1'de verilmiştir. Her hastanın  becerileri ve seçkileri göz önüne alınmalı yöntem hasta ve hekim tarafından seçilmelidir.

            Tablo 1. Astma tedavisinde yaş gruplarına göre, hangi inhalasyon tekniğinin kullanılabileceğini gösteren yaklaşım.

Astma şiddetinin belirlenmesi ve tedavinin planlanması

            Astma tedavisi için ulusal ve uluslararası uzlaşı raporları hazırlanmış olduğundan astma tedavisinin ortak ilkeler doğrultusunda yapılması gerekir. Bazı ufak farklılıklar olmasına karşın çoğu ülkede temelde aynı uzlaşma metnini uygulanmaktadır. Kısa süre önce ülkemizde, bronşial astma ile ilgilenen tüm kurum ve kuruluşların katılımı ile yapılan toplantılar sonucu, genel çizgileri ile aynı rapor, bazı küçük uyarlamalarla, kabul edilmiştir.

            Astmalı bir hastada, belirtiler yoğun ve şiddetli bir biçimde ortaya çıktığında akut astma atağından söz edilir. Oysa akut astma atağı dışında hastalarda, değişken şiddetlerde ortaya çıkan ve kısa etkili bronkodilatatörler ile bir ölçüde kolaylıkla kontrol altına alınabilen episodik bronkospazmlar görülür. İşte bu belirtilerin ortaya çıkış  yoğunluğu kronik tedavinin nasıl yapılacağını belirleyen önemli bir değişkendir. Araştırmalar, astma ne kadar şiddetli ise bronşlardaki inflamasyonun da o oranda şiddetli olduğunu göstermiştir. Bir diğer deyişle, bronşlarda astmaya bağlı inflamasyon ne kadar fazla olursa o oranda daha yoğun bulgu ve belirtiler görülmektedir. Böyle olunca da, her astmalıyı aynı biçimde tedavi etmektense şiddeti oranında tedavi etmek gerekir. Astmanın şiddetini tek bir test ile belirlemek ne yazık ki olanaklı değildir. Bugün, astma şiddetini belirtilerin sıklığına solunum işlevlerine bakarak değerlendirmekteyiz. Bugün yaygın olarak kabul edilen sınıflama ise yukarıda sözünü ettiğimiz uzlaşma raporunda belirtilen sınıflamadır. Burada astmalılar şidetlerine göre dört grupta sınıflandırılmışlar ve zaman içinde çeşitli nedenlere bağlı olarak ilk sınıflandırıldıklarından farklı bir sınıfta yer alabilecekleri kabul edilmektedir. Bu nedenle bunlara sınıf yerine, basamak denilmesi daha uygun olacaktır. Bir hasta, zamanla tedavi ile ya da herhangi bir başka nedenle, basamağını değiştirerek daha hafif bir basamağa inebilir ya da astmanın daha şiddetli olduğu bir üst basamağa çıkabilir. Astma şiddetinin dört basamaklı sınıflaması Şekil 2'de verilmiştir.

Şekil 2. Astmanın şiddetine göre sınıflandırması. Yukarıda görülen "düğün pastası" dört mesaj içermektedir:

1- Astma şiddetine göre 4’e ayrılır.

2- Her basamağın tüm astmalılar içinde görülme sıklığı basamakların büyüklükleri ile kabaca temsil edilmektedir. Örneğin en sık hafif intermittan, en az da ağır persistan astma görülür.

3- Hastalarda astma şiddeti genelde aynı kalsa bile çeşitli nedenler ile hastalarda daha şiddetli ya da daha hafif astmanın özellikleri görülebilir. Astma şiddeti değişebileceğinden bunlara sınıf yerine basamak denmesi uygun olacaktır.

4- Bir basamağı tedavi ederken alt basamaklardaki tedaviler de kullanılır.

Şiddeti ve yaşı ne olursa olsun her çocuk gereksinim duydukça kısa etkili bir bronkodilatör (inhale beta 2 agonist) kullanmalı ve artan bronkodilatör gereksinimi astmanın kötüleştiği anlamı taşıdığını bilmelidir. Süt çocuklarında ve küçük çocuklarda kooperasyon sorunu nedeniyle solunum fonksiyonlarını değerlendirmek olanaklı olmamakta, bu hastaları yalnızca klinik durumlarına göre izlemek ve tedavi etmek gerekmektedir. Beş yaşından büyük çocuklar tıpkı yetişkinlerde uygulanan ilkeler doğrultusunda tedavi edilirken, özellikle 2-3 yaş altı çocuklarda yeterli bir deneyim henüz kazanılmamıştır.

            Basamak 1: Hafif intermittan astma (Şekil 1)

            Bu gruptaki hastalar genellikle yalnız viral enfeksiyonlar ya da duyarlı oldukları alerjen ile (kedi, köpek ya da pollen gibi) karşılaştıklarında yakınmaları olan hastalardır. Ataklar arasında belirtisizdirler ve solunum foksiyonları normal sınırlardadır. Tetikleyici bir etken (alerjen, egzersiz gibi) ile karşılaşma öncesi koruyucu bir ilaç ya da bronkodilatör (beta-2 agonist) verilebilir. Ancak uzun süreli bir profilaksiye gerek yoktur. Ataklar arası solunum işlevleri bozuk bulunursa ya da üç aylık bir zaman diliminde haftada birden fazla bronkodilatör gereksinimi oluyorsa bir üst basamağa geçilir. Akut ataklar ise şiddetlerine göre tedavi edilir.

            Basamak 2: Hafif persistan astma (Şekil 1)                    Bu hastalarda belirtiler haftada birden fazla ancak günde birden azdır ve nokturnal yakınmalar seyrek olarak görülür (ayda 2'den fazla). Solunum işlevleri normal sınırlardadır. Sabah ve akşam ölçülen PEF değerleri arasında %20 ile 30 arasında bir değişkenlik saptanır. Hergün düzenli olarak antiinflamatuvar tedavi kullanma gereği vardır. Bunun için kromolin, antilökotrien ya da düşük doz inhale steroid (200-500) kullanılabilir. Böyle durumda olan çocuklarda kısa süre öncesine kadar en çok kullanılan ilaç kromolindi. Ancak düşük doz inhale kortikosteroidlerin güvenilir olduğunun gösterilmesi ile bu ilaçları öncelikli seçen hekimlerin sayısı giderek artmaktadır. Düşük doz inhale steroid ile düzelmeyen çocuklarda ya steroid dozu 800 mcg'a kadar arttırılır ya da tedaviye uzun etki süreli bir bronkodilatör eklenir. Tedavideki yeri kesinleşmemiş ise de antilökotrinler de düşünülebilir.

            Beş yaş altı çocuklarda tedaviye etkin olduğu gösterilen tek ilaç olma özelliği nedeni ile inhale kortikosteroidler ya da ikinci seçenek kromolin ile başlanabilir. İnhale steroidler ile kontrol edilemeyen küçük çocuklara yavaş salınan bir teofilin preparatı eklenebilir (küçük çocuklarda güvenirliği gösterilen tek uzun süre etkili bronkodilatör olduğu için).

            Basamak 3: Orta persistan astma (Şekil 1)                    Belirtiler bu hastalarda hergün vardır. Nokturnal yakınmalar haftada birden fazladır. Solunum işlevleri normalin %60 ile 80'i arasındadır. Sabah ve akşam ölçülen PEF değerleri arasında %30'dan fazla bir değişkenlik vardır. Hergün düzenli olarak 800 ile 2000 mcg inhale kortikosteroidin kullanılması gerekir. Yüksek doz inhale kortikosteroidden sakınmak için antilökotrienler ve uzun etkili bronkodilatörler tedaviye eklenebilir. Küçük çocuklarda ise tedaviyi günde iki kez 1000 mikrogramı aşmayan inhale kortikosteroid ile yapmak olanaklıdır. Küçük çocuklarda inhale uzun etkili beta 2 agonistlerin güvenirliği yeterince kanıtlanmadığından gerektiğinde yavaş salınan bir teofilin denenebilir. Günlük yüksek doz inhale kortikosteroid kullanan hasta izlemlerinin (çocuklarda>500 mcg), uzman bir hekim tarafından yapılması gerekir.

            Basamak 4: Ağır persistan astma (Şekil 1)                     Bir önceki basamakta kullanılan tedaviye ek olarak oral kortikosteroidler günaşırı ya da günde tek doz olacak biçimde tedaviye eklenir. Sistemik etkileri en aza indirmek için olası en düşük oral steroid dozu kullanılmaya çalışılmalıdır. İnhale steroid dozu günde 2000 mikrogram ya da üzerine çıkılabilir. Beraberinde bir ya da iki uzun etkili bronkodilatör kullanılmalıdır. Küçük çocuklarda ise tedaviyi ev tipi bir nebülizer ile yapmak uygun olur. Gerektiğinde oral steroid, günaşırı sabahları verilen tek doz olarak uygulanabilir. Bu hastaların adrenal yetmezlik yönünden yakın izlemi gerekir.

            Kaynaklar

1- Adkinson FA Jr, Eggleston PA, Eney D, Goldstein EO, Schuberth KC, Bacon JR, Hamilton RG, Weiss ME, Arshad H, Meinert CL, Tonascia J, Wheeler B. A controlled trial of immunotherapy for asthma in alergic children. N Engl J Med 1997;336:324-3

            2- Ehnert B, Lau S, Weber A, Buettner P, Schou C, Wahn U. Reducing domestic exposure to dust mite alergen reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma. J Alergy Clin Immunol 1992;90:135-8.                     3- Martinez FD, Wright Al, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8.

            4- National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report.NIH pub no 95-3659. January 1995.

.......