On Soru On Yanıt

Bu ayki konumuz; “Gece Altını Islatma“. Sorularımızı Kocaeli Ü. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD’ndan Dr. Şükrü Hatun yanıtladı.

            1. Gece altını ıslatma nedir? Sıklığı ne kadardır?

            Gece altını ıslatma, gece uyku sırasında farkında olmadan idrar yapma olarak tanımlanabilir. Normalde çocukların çoğu hem tuvalet eğitiminin etkisi hem de mesane kapasitesinin gelişmesi sonucu 2-4 yaş arasında idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı becerirler. Gece altını ıslatma çoğu zaman mesane gelişimindeki gecikmenin bir sonucudur, bu nedenle de yaşla sıklığı azalır. Üç yaşındaki çocukların %40'ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %20'ye, 6 yaşında %10'a düşmektedir. Erkek çocuklar kızlara göre daha sık altını ıslatma sorunu yaşamaktadır. Aileler 5-6 yaş civarında bu sorunla ilgilenmeye ve genellikle de 7-8 yaşında hekimlerden yardım istemeye başlarlar. Ülkemizde 7-11 yaşındaki erkek çocukların %16'sında, kızların ise %11'inde altını ıslatma sorunu olduğu bildirilmektedir.

            2. Gece altını ıslatmanın kaç tipi vardır, nedenleri nelerdir?

            Gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. Eğer çocuk hekime getirilinceye kadar sürekli altını ıslatıyorsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa sekonder (ikincil) tip altını ıslatmadan söz edilmektedir. Altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğu birincil altını ıslatma grubunda toplanmaktadır. Bazen altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı duyma gibi bulgular eşlik edebilir. Gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmektedir.

            Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95'i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Önemlisi altını ıslatmanın büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. Anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta % 45, ikisinde birden varsa %77 oranında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır. Aile öyküsü olan olgular iyileşme zamanı bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.

            3. Fizyolojik olmayan altını ıslatma olgularında hangi bozukluklar saptanmaktadır?

            Altını ıslatan çocukların %2-3'ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Olguların %5-10'unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik etmektedir. Bunlar "polisemptomatik altını ıslatma" olarak tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve bazen besin alerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son yıllarda halk arasında "geniz eti" olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır.

            4. Psikolojik sorunlar altını ıslatmaya neden olabilir mi?

            Genel olarak psikolojik olaylar daha önce söz edilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasıdır. Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir.

            5. Altını ıslatan çocuklara nasıl yaklaşılmalıdır?

            Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Bunların içinde en tehlikelisi "Altına yapan kızını sobaya oturttu" gibi haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması gereklidir.

            6. Altını ıslatan çocuklarda ne gibi tetkikler yapılmalıdır?

            Altını ıslatma yakınması ile hekime getirilen çocuklar daha önce söz edilen organik faktörlerin varlığı bakımından incelenmelidir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme, idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır. Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97'sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. Bu noktada altını ıslatan çocukta " küçük mesane" ya da uykudan uyanamama sorunu mu olduğunun aydınlatılması önemlidir.

            7. Altını ıslatan çocuklarda tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır?

            Altını ıslatma idrar yolu enfeksiyonu gibi bir nedene bağlı ise öncelikle bu tür sorunlar çözülmelidir.          

            8. Tedavide kullanılan yöntemler nelerdir?

            Altını ıslatan çocuklara genel olarak 7-8 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin ya da ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Önce çocukların kendiliğinden uyanması denenir, bu mümkün olmuyorsa ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program uygulanır. Daha önce başarılı olduğu gösterilmiş 6 günlük bir programın ayrıntıları aşağıda anlatılmıştır.

            * İlk gece çocuk gece 1'e kadar her saat başı uyandırılır. Çocukla konuşularak ve yürütülerek uyandığından emin olunur. Altı kuruysa övücü sözler söylenir ve "Tuvalete girme ihtiyacın var mı yoksa bir sonraki saati mi bekleyeceksin" sorusu sorulur. Çocuk tuvalete gitmek isterse tek başına tuvalete yürümesi istenir. Eğer çocuk altını ıslatmışsa pijama ve iç çamaşırlarını kendisinin değiştirmesi teşvik edilir. Gece 1'de uyandırıldığında kuru olsa bile idrarını yapmaya çalışması söylenir.

            * Daha sonraki beş gece çocuk bir kez uyandırılır. İlk gece uyuduktan 3 saat sonra, ikinci gece 2.5 saat sonra ve böyle süre azaltılarak beşinci gece uyuduktan 1 saat sonra uyandırılır. Son gece bundan sonra kendisinin uyanması söylenir.

            * Bu programdan sonra altını ıslatma yinelerse (3 gün üst üste altını ıslatırsa) yeniden 6 gecelik uyandırma programı yinelenir.

            * Bazı çalışmalarda bu program ile %92 oranında çocukların kuru kalması sağlanmış, bunların %20'sinde ise yeniden altını ıslatma sorunu yaşanmıştır.

            9. Tedavide alarm kullanımı ve ilaç tedavisi konusunda ne düşünüyorsunuz?

            Daha önce anlatılan ve daha çok davranış değişikliği üzerinde duran tedavilerden bir sonuç alınamadığında "enüretik alarm" kullanımı ya da ilaç tedavisi denenmelidir. Her iki tedavi yöntemi için de çocukların 8 yaşını bitirmesi beklenmelidir. Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. Son yıllarda "enüretik alarm" teknolojisinde önemli ilerlemeler olmuş ve hem küçük hem de kullanımı kolay alarm cihazları üretilmiştir. Alarm tedavisine 2-3 ay sürdürülmesi gerekmekte ve bu tedavi ile çocuklarda %70-84 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Alarm tedavisi sonunda yineleme riski %10 dolayındadır.

             Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır. Bunların arasında imipramin (Tofranil), oxybutynin (uropan) ismli ilaçlar ilk kullanılanlardır. Son yıllarda vücutta sıvı tutulmasını sağlayan Minirin isimli ilaç da tedavide kullanılmaya başlanmıştır. İlaç tedavisi ile %10-60 arasında iyileşme sağlanmakta, fakat tedavi kesildikten sonra %90'a varan oranda yineleme riski bulunmaktadır. Bu nedenle son yılarda alarm ve ilaç tedavisinin birlikte kullanılması önerilmektedir.

            10. Son olarak bu konuda ne söylemek istersiniz?

            Altını ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorun olması yanında ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi gereklidir.

            Fizyolojik altını ıslatma sorunu olan çocukların tedavisinde ise aşağıdaki ilkelere uyulmalıdır:

            a. Gece kalkıp tuvalete gitme bir hedef olarak kesinleştirilmelidir.

            b. Tuvalete ulaşmak kolaylaştırılmalıdır

            c. Çocuğun kuru kalma sorumluluğunu üstüne almasına yardım edilmelidir.

            d. Yatmadan önceki 2 saat boyunca fazla sıvı alımından kaçınılmalı ve kafein içeren içecekler kesinlikle verilmemelidir.

            e. Yatağa girmeden tuvalete gidilmelidir.

            f. Gece kuru kalması için bez bağlanmamalıdır. Bu tür yöntemler temizlik için yararlı olmakla birlikte çocukların gece kalkma motivasyonlarını olumsuz etkilemektedir.

            g. Sabah temizliğine çocuğun katılımı sağlanmalıdır.

            h. Çocukların benlik saygıları desteklenmelidir.

            i. Ailelere nasıl davranacaklarını anlatan kılavuzlar hazırlanmalıdır.

            h. Çocukların hangi günler kuru kaldıkları bir kart üzerine işlenmelidir.

            j. Çocuklar en az ayda bir kez kontrol edilmelidir.

.......