Gebeliği Bilinmeyen Olgularda Radyolojik İnceleme

Dr. Orhan Oyar*, Dr. Kemal Aktuğlu**, Dr. Hamit Hancı***
*Doç Dr.; Ege Ü. Tıp Fakültesi Radyodiagnostik AD
**Doç Dr.; Ege Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD
***Doç. Dr.; Ege Ü Tıp Fakültesi Adli Tıp AD

Bilinci yitik ya da gebeliğin erken döneminde kendi durumundan habersiz olan üretkenlik çağındaki bayanlarda radyolojik bir inceleme ya da floroskopik inceleme, daha sonra hem gebe ve ailesinde hem de tedavi uygulayan hekim ve ekibinde çocuğun maruz kaldığı tehlike nedeniyle endişelenmelere yol açan önemli bir konudur.

Bilinci kapalı bir kadında, erken dönem bir gebeliğin bulunup bulunmadığı ya da olgunun kendi durumundan haberdar olmaması günlük pratikte sık karşılaşılabilecek durumlardandır. Bu durumda ceninin radyasyona maruz kalması söz konusu olacağından kullanılan radyolojik yöntemin ne miktarda iyonizan radyasyon içerdiğini bilmek; durumdan hasta ve yakınlarını haberdar etmek ve ileride ortaya çıkabilecek beklenmedik kötü sonuçlara karşı önlem almak gerekmektedir. Bu durum bilimsel yönden olduğu kadar ve adli yönden de zorunludur.

ABD'de her yıl yapılan tanısal radyolojik çalışmalar toplam nüfusa eşitken X-ışınlarının kullanım oranı, ülkemizde de her sene göreceli olarak artmaktadır. Yüksek enerjili fotonlardan oluşmuş iyonizan radyasyon (X-ışını) canlılarda, DNA hasarına ve yakıcı serbest radikallerin oluşumuna yol açarak zararlı etkiler oluşturur. Bu etkiler maruz kalınan radyasyon dozu ve süresi ile yakından ilişkilidir Bunun için radyasyondan korunma ile ilgili personel ve hastalar için kabul edilebilir sınırlar belirlenmiştir (Tablo 1).

Gebelik sırasında fetüs için maruz kalınacak en çok iyonizan radyasyon miktarı kümülatif olarak 5 rad'tır. Radyasyonun etkileri dozu yanında ekspojurun yapıldığı fetal gelişim zamanı ile de yakından ilgili olmakla beraber embriyo ve fetus tüm prenatal gelişim periyodu sırasında oldukça radyosensitif kabul edilmektedir. Radyasyonun cenin üzerindeki etkileri malignite oluşumuna yol açma (Karsinogenezis), gen mutasyonuna yol açma (Mutagenezis) ve malformasyonlar (Teratogenezis) olmak üzere 3 ana başlık altında toplanabilir.

Birkaç rad'lık in utero pelvimetrik ışınlama sonrasında ceninde, kanser insidansında çok hafif bir artışın olduğu: bunun da 2000 doğumda 1 kanser hastasına karşılık geldiği belirtilmektedir. Prenatal radyasyon ekspojurunun ender sonuçlarından biri de çocukluk çağı lösemisi insidansındaki hafif artıştır. Çocuklarda lösemi görülme oranı 10 binde yaklaşık 3,6 iken, 1-2 rad'lık ekspojurların bu oranı 10 binde beşe çıkardığı bildirilmektedir.

Radyasyon potansiyel olarak gelecek kuşakları etkileyen germ çizgisi mutasyonlarına yol açabilir. Radyasyonun karmaşık yeni mutasyonlar yarattığına sıklıkla inanılmakla beraber veriler, genel popülasyondaki doğal gen mutasyonlarındakinden hafif bir artışa yol açtığını göstermektedir. Bu "baseline mutasyon" oranını ikiye katlayacak dozlar 50-100 rad'lık ışınlamaları gerektirmektedir. Ancak bu dozların rutin tanısal radyografik incelemelerde kullanılmasının ve aşılması uzak bir olasılıktır.

Malformasyonlar için en büyük risk konsepsiyondan sonraki 2 ile 10. haftalar arasındadır. En sık ve şiddetli malformasyon, mental retardasyonun da eşlik ettiği mikrosefalidir. Yüksek doz radyasyonun neden olduğu fetal malformasyonlar özellikle in utero 10-150 rad'dan daha yüksek dozlara maruz kalma durumudur. Tek bir tanısal radyolojik incelemenin zararlı bir fetal etki yaratmayacağı, buna karşın dozlar 15 rad'ın üzerine çıkıldığında malformasyon riskinin belirgin olarak artacağı belirtilmektedir.

Radyasyonun tüm bu olumsuz yanlarına karşın, gerçekte tanısal amaçlı kullanılan X-

Tablo 2. Değişik tanısal görüntüleme yöntemleri için olası fetal ekspojur dozları

İnceleme İnceleme başına olası doz (rad)

Direkt Grafiler

Kraniografi 0.004

Boyun filmi 0.002

Üst-Alt ekstremite 0.001

Akciğer (iki yönlü) 0.00007

Batın grafisi 0.245

Torakal vertebra 0.009

Lumbosakral vertebra 0.359

Kalça (tek yönlü) 0.213

BT incelemeler (Kesit kalınlığı 10 mm)

Beyin BT (10 kesit) <0.05

Toraks BT (10 kesit) <0.1

Batın BT (10 kesit) 2.600

Lumbosakral vertebra BT (5 kesit) 3.5

ışınlarında, gelişmekte olan fetus için riskler oldukça küçük bir orandadır (Tablo 2). Örneğin anneye çekilecek iki yönlü akciğer grafisinde fetusun maruz kalacağı doz miktarı yalnızca 0.00007 rad'tır. American Collage of Radiology, gebeliğin diğer riskleri ile karşılaştırıldığında, tek bir tanısal radyolojik uygulamanın, embriyo ve fetus gelişimini tehdit edecek radyasyon dozuna ulaşmayacağını ve gebelik sırasında kabul edilen kümülatif maksimum iyonizan radyasyon dozunu (5 rad) aşmayacağını belirtmektedir.

Işınlamanın anne adayı açısından önemi ise düşük yapma endişesidir. Kadınların büyük çoğunluğu böyle bir X-ışını ekspojurdan sonra düşük yapacakları korkusuna kapılmaktadır. Günlük pratikte, alınan dozlar çok düşük düzeylerde kaldığından, tanısal radyolojik incelemelerden sonra gebeliğin sonlandırılması çok ender önerilmektedir. Gebeliğin sonlandırılması ise alınan doz 20 rad'tan fazla olduğunda gerekebilir. Bu konu ile ilgili, American Collage of Obstetri Birliği tanısal X-ışını ekspojurunun terapötik abortus için bir endikasyon olmadığını bildirmektedir. Yine de hamile olan ya da olduğu sonradan anlaşılan, radyolojik inceleme yapılmış olgularda mutlaka fetal doz hesaplanmalıdır.

Ülkemizde hastaların kaza sonucu ve aşırı dozda radyasyona maruz kalma durumunda (Tablo 3), rahim tahliyesi konularında yasal düzenlemeler vardır (Tablo 4).

Bilinci yitik ya da gebeliğin erken döneminde kendi durumundan habersiz olan üretkenlik çağındaki bayanlarda, acil radyolojik inceleme ya da floroskopik incelemenin ortaya çıkaracağı beklenmeyen bu tür durumları çözüme kavuşturmada konu, alınan dozun hesaplanması ya da bu dozun gebeliğin sonlandırılması ya da fetal herhangi bir yan etkiye neden olup olmayacağının belirlenmesinden ziyade koruyucu hekimlik, bir başka deyişle sorunu ortaya çıkmadan önlemek olmalıdır. Bu nedenle; acil radyolojik incelemeyi gerektiren, bilinci kapalı ya da erken dönemde gebeliğinden habersiz, üretkenlik çağındaki kadınlarda:

1-Gereksiz radyolojik incelemelerden kaçınılmalıdır. Özellikle travmatik durumlarda, örneğin ayakbileği ve diz yaralanmalarında Ottawa ayakbileği (Tablo 5) ve diz kritelerinin (Tablo 6) uygulanması yaygınlaştırılmalı: düşük enerjili yaralanmalarda ve zorlanmalarda lumbosakral vertebra grafileri kolaylıkla istenmemelidir.

Tablo 3. Kaza sonucu ışınlanmaları ile ilgili hüküm

Madde 32- Radyasyon ile tedavinin yanlış hastaya ya da yanlış dokuya uygulanması, yanlış radyofarmasötik kullanılması, tedavinin belirlenenden farklı uygulanması durumlarında ya da tanı amaçlı uygulamalarda dozun rehber düzeyin belirgin şekilde üzerine çıkması ya da cihaz arızası, kaza, hata gibi nedenlerle hastanın beklenenden fazla doz alması durumunda: a) Hasta dozu belirlenir, b) Durum hakkında Kurum bilgilendirilir,

c) Durum hastaya, radyasyon korunması sorumlusuna ve ilgili doktoruna bildirilir, d) Önlemler ve hastanın durumuna göre yapılması gerekenler belirlenerek, uygulanması sağlanır. e)Tekrarlanmaması için önlemler alınır, gerekli görülen hallerde bu yönetmeliğin 59 ve 75. maddeleri hükümleri uygulanır.

Tablo 4: Rahim tahliyesi ve sterilizasyon hizmetlerinin yürütülmesi ve denetlenmesine ilişkin tüzük

-On haftayı geçmeyen gebeliklerde rahim tahliyesi:

Madde 3 - Gebeliğin onuncu haftası doluncaya kadar kadının sağlığı açısından tıbbi sakınca olmadığı takdirde, istek üzerine rahim tahliye edilir.

-On haftayı geçen gebelikte rahim tahliyesi

Madde 5 - Gebelik süresi on haftayı geçen kadınlarda ancak, Tüzük'e ekli (2) sayılı listede sayılan hastalıklardan birinin bulunması halinde ve kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından rahim tahliyesi yapılabilir. Aksi takdirde rahim tahliyesi mümkün değildir.

2 Sayılı liste

On haftanın üzerindeki gebeliklerde rahim tahliyesini gerektiren, kadının hayatını ya da hayati organlarından birini tehdit eden ya da çocuk için tehlikeli olan hastalıklar ve durumlar altında yer alan konjenital nedenler başlığı altında ;

5)Gonadlara zararlı röntgen ışını ve ilaç alımı yer almaktadır.

Tablo 5. Akut ayakbileği burkulmasında radyografik tetkik için "Ottawa Ayak bileği formu".

*Akut ayakbileği yaralanmalı bir olguda aşağıdakilerden herhangi biri varsa grafi çekilmelidir.

A. Ayak bileği serisi: Malleoller zonda ağrı ya da aşağıdaki bulgulardan herhangi biri varsa.

- Dış malleolün alt ucunda ya da posterior kıyısında kemiksel duyarlılık,

- iç malleolün alt ucunda ya da posterior kıyısında kemiksel duyarlılık,

- Yaralanmadan hemen sonra ve acil serviste muayene esnasında ayağın üzerine basamama durumunda.

B. Ayak serisi: Ayağın orta zonunda bir ağrılı nokta ya da aşağıdakilerden herhangi biri varsa.

- Naviküler küboid üzerinde kemiksel duyarlılık,

- V. metatars üzerinde kemiksel duyarlılık,

- Yaralanmadan hemen sonra ve acil serviste muayene esnasında ayağın üzerine basamama durumunda.

2-Gebe olmayan ancak çocuk doğurma potansiyeli taşıyan bilinci açık kadınlarda gebelik ihtimalinin olup olmadığının sorulması önemli olup beklenmeyen sürprizlerden sakınmada önemli bir rol oynar.

3-Olası bir gebelik göz önüne alınarak, X-ışını kullanılarak gerçekleştirilen tekniklere alternatif olan ancak iyonizan radyasyon riski taşımayan US kullanılabilir.

4-Bilinci açık, üretken çağdaki kadınlarda, mensturasyandan önceki 10 günde ve mensturasyonda gecikme olduğunda radyasyondan kaçınılmalı: özellikle de pelvik bölge ışınlamasından uzak durulmalıdır.

5-Hamilelik olasılığına karşın, olguya mutlaka radyolojik inceleme gerekiyorsa, incelemenin uterusu koruyacak önlemler alındıktan sonra gerçekleştirilmesi gereklidir.

Tanısal radyolojik incelemelerin yüklediği radyasyon, genel olarak güvenlik sınırları içinde görülmekle birlikte bu türden radyasyonun çok az da olsa olumsuz sonuçları anımsanmalıdır.

Tablo 6. Diz yaralanmasında radyografik inceleme için Ottawa Diz Kuralları.

*Akut diz yaralanmalı bir olguda aşağıdakilerden herhangi biri varsa grafi çekilmelidir.

- 55 yaş ve üzeri,

- Patella da izole lokal duyarlılık,

- Fibula başı üzerinde lokal duyarlılık,

- Dizi 90 derece fleksiyona getirememe,

- Travmadan hemen sonra ya da acil serviste, desteksiz, ardışık, dört adım atamama.

.......