ŞİDDET BİLDİRİM FORMU

Ad-Soyad

Eposta

Cinsiyet Kadın Erkek

Yaş

Görev Pratisyen hekim Uzman hekim Asistan hekim Öğretim üyesi Hemşire Ebe Teknisyen Büro çalışanı Diğer

Çalıştığınız sağlık kuruluşu / bölüm

Olay tarihi

Telefon

Saldırganın cinsiyeti Kadın Erkek

Saldırganın Yaşı 18 yaş altında 19-30 31-50 51-65 65 yaş üstü

Saldırgan sayısı 1 kişi 1-3 kişi 3'ten fazla kişi

Olay saati

Saldırganlar kimdi? Hasta Hasta yakını Kurum çalışanı Diğer

Size göre saldırgan Psikiyatri hastası olabilir Senil demans / mental retarde Alkol ya da uyuşturucu etkisinde İlaç tedavisi etkisinde Hiçbirisi değil Bilmiyorum

Saldırıya uğradığınız yer Acil servis Poliklinik muayene odası Poliklinik koridoru Diğer

Hastanın bekleme süresi 1 saatten az 1-3 saat 3 saatten fazla

Ne tür saldırıya uğradınız? (gerekiyorsa daha fazla seçenek işaretlenebilir) Sözlü sataşma / küfür / tehdit
Tokat atma
Yumruklama / vurma
İtme / çekme
Isırma
Tükürme
Tırmalama
Cinsel taciz
Bir cisim veya silah kullanarak
Diğer

Saldırı sonucunda? (gerekiyorsa daha fazla seçenek işaretlenebilir) Korktum
Öfkelendim
Çaresiz kaldım
Suçlu hissettim
Aşağılanmış hissettim
Herhangi bir etkisi olmadı
Fiziksel olarak etkilendim (kızarıklık, sıyrık, kesi vb.)

Saldırıya uğradığınızda ne yapıyordunuz? Hastayla konuşuyordum Muayene yapıyordum Tedavi / müdahale yapıyordum Diğer

Saldırının ardından Hiçbirşey yapılmadız Şikayetçi oldum Arabulucu oldular / özür dilendi / şikayetçi olmadım Adli işlem yapıldı Diğer