ADLİ PSİKİYATRİ

 

Dr. Ümit BİÇER, Dr. İ. Hamit HANCI

 

Genel olarak tıbbın çeşitli konularının yasal kavram ve sorunlarla ilişkileri adli tıp başlığı altında ele alınmaktadır. Adli psikiyatri ise adli tıp ve psikiyatri dallarının yasal sorunlar karşısında birlikte ele alındığı farklı bir uzmanlık alanıdır. Bir suç ya da hukuksal bir işlem sırasında kişilerin irade, şuur ve hareket serbestisi ile olayları değerlendirip onlardan sağlıklı sonuçlara varabilme yeteneğinin sağlıklı olması gerekmektedir. Bu değerlendirme adli psikiyatri tarafından yapılmaktadır.

Bir adli psikiyatrik sorunun çözümü için konuyu geniş bir biyo-psiko-sosyal boyuta oturtmak ve bu görüş spektrumunda hiç bir önyargıya kapılmadan objektif bir yargı ile sorunu etik ilkeler ve yasalar çerçevesinde incelemek esastır. Adli psikiyatride bir olayı aydınlatmak için temel olan bu yaklaşımın yanında, olayın yasalar dışında varolan tıbbi boyutu da hiç bir zaman gözden kaçırılmamalıdır. Adli olgularda hekimler tıbbi yardım ve tedavi konusunda -hele bu tedavi ve yardım psikiyatrik bir boyut içeriyorsa- zaman zaman yeterli inceleme ve değerlendirmeyi yapamamakta ya da eksik bırakabilmektedir. Karşımızdaki suçlunun bir insan, bir hasta olduğu gerçeği hekimlik sanatının hiç bir zaman unutulmaması gereken temel bir ilkesidir.

Adli psikiyatrik değerlendirmede dikkat edilmesi gereken noktalar şu başlıklar altında toplanabilir:

Kişinin biyo-psiko-sosyal gelişimi, ruhsal sağlık ve durumu (Olay sırasındaki ruhsal durumu, yapmış olduğunu eylemi değerlendirme şekli, olay öncesi-sırası-sonrası tutum ve davranışları), tıbbi ve kriminal öykü, olayın türü, eylem veya suçun gerçekleştirilme biçimi ve koşullarıdır.

Biyo-Psiko-Sosyal gelişim

Diğer canlı türlerinden farklı olarak, insanın doğa karşısında gelişmiş ve olgunlaşmış bir birey olarak kendi başına yaşayabilecek duruma gelme süreci daha uzundur. İnsanın olgunlaşmasında, ergen bir birey olmasında bir aşama olarak kabul edilen döneme çocukluk (ergenlik öncesi dönem) denir. UNICEF tarafından 2 Eylül 1990 tarihinde kabul edilen çocuk haklarına dair sözleşme ile bu dönemin 18 yaşına kadar uzadığını belirtmiştir: “her insan uygulanan kanunlara göre daha erken yaşta reşit olma durumu hariç, onsekiz yaşına kadar çocuk olarak sayılır.”

Çocukluk dönemini ergenlikten ayıran çeşitli özellikler sayılmakla birlikte temel ayrım düşüncenin olgunlaşması süreciyle belirlenmektedir. Somut düşünceden kavramların öğrenilmesi demek olan soyut düşünceye geçiş ile yüksek düşünce (kognisyon) evresi başlar. Piaget çocuklarda 7-12 yaş arası evreyi somut işlem, 12’den sonrasını ise lojik işlem olarak adlandırmıştır. Algıyı oluşturan materyalin soyutlaştırılmış ve genişletilmiş biçimi olan “düşünceden”, bir tecrübenin kalitesini kavrama olan “anlama” ya gidiş uzun bir yoldur. Çocukluğun düşünsel dönemi çoğunlukla somut verilerle oluşurken, ergenlikle birlikte artık daha soyut düşünmeye, gerçeği gerçek olmayandan ayırmaya başlar.

Çocuklar belli bir devreye kadar başkalarına hatta kendilerine zarar verebilecek hareketleri tahmin ve takdir edemezler. Bu nedenle yapılan hareketlerin anlamının ve sonucunun takdir edilemediği çocukluk döneminde cezadan korkma ve ceza ile uslanma söz konusu olamadığı gibi çocuk kendisine karşı işlenen suçların da ayrımına varamaz. Bu dönemde çocukların çeşitli sosyal sorumlulukları yerine getirmeyeceği ve dolayısıyla bu konularda herhangi bir sorumluluk üstlenip hareket edemeyecekleri kabul edilmektedir.

Ayrıca sosyal gelişim de farklılık göstereceğinden; herhangi bir olay karşısında çocukların farklı bilgi ve tecrübe içinde bulunabileceği, sosyal çevrelerinden kaynaklanan ve kendi çevreleri içinde doğal olarak kabul edilebilecek davranışlarının olabileceğini düşünmek gerekmektedir.

Bu gelişim sürecinin yasalar tarafından ortak değerlendirme kriteri yaş olmaktadır. Yasalarda bu süreç kabaca çocukluk (11 yaş öncesi), ergenlik (11-15 yaş), adolesan (15-18 yaş) ve erişkinlik (18 yaş üstü) olarak tanımlanmıştır. Sağır ve dilsiz kişilerde ise anlama ve yorumlamanın daha geç başlaması nedeniyle sorumluluğun olmadığı dönemin alt sınırı yasalarımızda 15 yaş olarak kabul edilmektedir. Yaş verilen cezayı etkilediğinden tüm olaylarda dikkat edilmesi ve belirtilmesi gereken temel bir unsurdur.

Çocuklar ergenlik hatta adolesan dönemleri sırasında bile karşılaştıkları olayları aynı ölçüde sağlıklı yorumlayamayabilir (cinselliğin sözkonusu olduğu farklı ve karmaşık bir olayda olduğu gibi). Bu nedenle çocuğun farklı alan ve kavramlar konusundaki gelişimlerinin de değerlendirilmesi oldukça önemlidir.

Ruhsal durum

Çocuk veya erişkinde biyo-psiko-sosyal gelişimin yanısıra ruhsal durum önem taşımaktadır. Bir kişinin işlemiş olduğu bir suç veya yapmış olduğu işlemin geçerli olabilmesi için tam bir akli sağlık içinde bulunması gerekmektedir. Tam bir akli sağlık içinde bulunmayan kişilerin yapmış olduğu işlemler geçersiz olduğu gibi işledikleri suçlardan da sorumlu tutulamazlar. Bazı hastalıkların da kişinin ruhsal durumunu bir süreç için etkileyebileceği bilinmektedir. Bu yüzden kişinin herhangi bir akıl hastalığı ya da akıl zayıflığı içinde bulunmadığının saptanması önemli bir adli psikiyatrik sorundur.

Akıl hastalıkları veya zayıflığının saptanması bir uzmanlık gerektirmekte ise de; yargı bu durumun belirlenmesi amacıyla zaman zaman uzmanlığı olmayan hekimleri de bilirkişi olarak atayabilmektedir. Böyle bir durumda hekimler verileri sağlıklı olarak değerlendirebilmek için ayrıntılı bir psikiyatrik muayene yapmalı ve tüm bulguları kaydetmelidir. Ancak bununla birlikte kesin bir kanıya varmak yerine bir uzmanın görüşünü istemek; yasal yönden herhangi bir sakınca doğurmayacağı gibi adaletin sağlıklı işlemesi için de daha yararlı olacaktır.

Tıbbi ve kriminal öykü

Kişilerin daha önce geçirmiş oldukları hastalıklar ve işlemiş oldukları suçlar bir adli psikiyatrik değerlendirmenin yapı taşlarıdır. Bazı psikiyatrik hastalıklar dönemsel olarak ortaya çıkmakta ve bu dönemlerin dışında kişi sağlıklı bir yaşam sürdürebilmektedir. Olay sırasında kişinin böyle bir durum içinde olup olmadığı ancak ayrıntılı bir anamnezle ve kişinin daha önceki tıbbi dosyalarının değerlendirilmesiyle anlaşılabilir. Ayrıca kişilerin işlemiş olduğu suçlar ve özellikleri; olay hakkında aydınlatıcı ipuçları verebildiği gibi, bir madde kullanımının alışkanlık veya bağımlılık düzeyinde olup olmadığının yorumlanması sırasında da önem taşıyabilir.

 

Ceza Sorumluluğu (ehlİyetİ)

Toplumsal yaşamla ilgili kural ve düzenlemelerin yer aldığı yasalara aykırı davranışlar suç olarak kabullenilmekte ve bu suçu işleyen kişiye bir ceza öngörülmektedir.

Yasalara göre suç işleyen bir kişinin ceza görmesi için:

a)     a)     a)       a)       a)       Yaş ve ruhsal-zihinsel-bedensel olgunluk bakımından belli bir düzeye ulaşmış olmalı;

b)     b)     b)       b)       b)       Yaptığı eylemin anlamını, doğuracağı sonuçları ve bunların toplum değer yargılarından farkını bilmeli;

c)      c)      c)       c)       c)       Eylemi işlediği anda hareket ile irade ve şuur serbestisine sahip olmalı;

d)     d)     d)       d)       d)       Kendisine uygulanan ceza ve infazından olumlu dersler çıkarabilmelidir.

Belirtilen bu temel özelliklere göre; bir kişinin, belirli bir tarihte, tam bir akli sağlık içinde ve gerçekleştirdiği eylemin/suçun anlam ve sonuçlarını kavrayıp sonuçlarını değerlendirme yeteneğinin kısaca bilinç ve eylem özgürlüğünün yerinde olması ceza sorumluluğu olarak adlandırılmaktadır. Ceza sorumluluğu iki alt başlık altında değerlendirilir.

·      ·      ·       ·       ·       farik ve mümeyyizlik                

·      ·      ·       ·       ·       ceza sorumluluğu

Yaş, sağır-dilsizlik, akıl hastalığı/ zeka geriliği gibi durumlar ceza sorumluluğunu değişik oranlarda etkilemektedir.

Farik ve Mümeyyizlik; “Fark etme ve sorumlu olma” olarak tanımlanan bu kavramın anlamı; iyiyi kötüden, eğriyi doğrudan ayırt etme, görme ve seçme yeteneğidir. Bu yeteneğin çocuklarda belli bir yaştan sonra oluştuğu bilinmektedir. Çocuklar ancak bu yeteneği kazanmalarından sonra işledikleri suç karşısında sorumlu tutulabilirler. Türk Ceza Yasası’nda çocuklara 11 yaşını bitirmeden önce herhangi bir suç için ceza verilemiyeceği öngörülmektedir. Çocuklar TCK’na göre ancak 11 yaşını bitirip 12 yaşından gün almalarından sonra işledikleri bir suçun “farik ve mümeyyizi” olabilecekleri kabullenilmektedir. “Farik ve mümeyyizlik” çocukların adolesan dönemi olarak kabul edilen 15 yaşı bitimine kadar değerlendirilir, 16 yaşından gün almış bir çocuk için artık “farik ve mümeyyizlik” geçerli olmayıp ceza sorumluluğundan söz edilir.

Özellikle doğuştan sağır-dilsizlerde; algı ve ifade organlarındaki bozukluk nedeniyle olayları gereği gibi algılayamayacakları ve hatalı reaksiyon gösterebilecekleri gerekçesiyle yaş sınırları yükseltilmiştir. Sağır ve dilsiz çocuklar 15 yaşın altında işledikleri suçlardan sorumlu tutulmamakta, bu çocuklar için “Farik ve mümeyyizlik” 15 yaşını bitirmelerinden ve 16 yaşından gün almalarından sonra söz konusu olmaktadır. Adli Tıp Kurumu uygulamalarında sağır-dilsizlerde farik ve mümeyyizlik 24 yaşının bitip 25 yaşından gün almalarına kadar sürmekte ve 25 yaşından gün almış bir sağır-dilsiz için de artık “farik ve mümeyyizlik” söz konusu olmayıp ceza sorumluluğu değerlendirilmektedir.

Farik ve mümeyyizlik muayenelerinde:

Zeka ve beden gelişimi,

Suç işlediği tarihte 11 yaşını bitirip 16 yaşından gün almamış olduğu,

Herhangi bir çocukluk devresi psikiyatrik sendrom bulgusu veya zeka geriliği bulunup bulunmadığı,

İşlediği fiilin niteliğini ve bir suç olduğunu, yapılması ile başkalarının zarar göreceğini ve kendisine ceza verileceğini bilecek derecede zeka gelişimine ulaşıp ulaşmadığı,

Suçun işleniş biçimi,

İçinde bulunduğu emosyonel koşullar ve sosyokültürel çevresi araştırılmalıdır.

Farik ve mümeyyizlik, özel uzmanlık alanlarınca çözümlenecek nitelikte yoğun bilgi ve değerlendirme yöntemlerini gerektirmektedir. Hekim kendisine başvuran olgularda bu konuları tüm ayrıntılarıyla araştırıp yargıya  sağlıklı bir sonuç vermelidir. 2253 sayılı Çocuk Mahkemeleri ile İlgili Kanunun 20. maddesine göre “çocuğun işlediği suçun anlam ve sonuçlarını kavrayabilme yeteneğinin uzman kişilere tespit ettirilmesi zorunludur.” Çocuk mahkemeleriyle ilgili kanunun bu maddesine göre pratisyen hekimin verdiği “farik ve mümeyyizlik” raporu geçerli değildir. Yargıtay kararlarına göre de; bu raporu veren hekimin adli tıp, nöroloji ya da psikiyatri uzmanı olması gerekmektedir.

Farik ve Mümeyyizlikle ilgili yasalar

TCK 53: 11 yaşını bitirmemiş bir çocuk her hangi bir suç işlediği takdirde suçun türü ve çocuğun ruhsal-zihinsel gelişimi ne kadar mükemmel olursa olsun suçunun farik ve mümeyyizi olarak addedilemez ve dolayısıyla hakkında herhangi bir ceza uygulanamaz.

TCK 54: Fiili işlediği zaman 11 yaşını bitirmiş ve 15 yaşını bitirmemiş çocuklar farik ve mümeyyiz olmadıkları takdirde haklarında ceza uygulanamaz.

15 yaşını bitirmiş olup 18 yaşını bitirmemiş olanlar hakkında ceza indirimine gidilir.

TCK 57: Fiili işlediği zaman 15 yaşını bitirmeyen sağır ve dilsizler hakkında ceza uygulanamaz.

TCK 58: Fiili işlediği zaman 15 yaşını bitirmiş olup da yaptığı işin sonuçlarını kavrıyamıyan sağır ve dilsizler hakkında ceza uygulanmaz.

Ceza Sorumluluğu (ehliyeti); Yasalara göre; 15 yaşını bitirip 16 yaşından gün almış ve suç işlemiş olan bir kişide -sağır ve dilsiz olmadığı takdirde- artık “farik ve mümeyyizlik” ten söz edilemez. Yargılama sürecinde durumundan kuşku duyulan ya da akıl hastası olduğu iddia edilen bir kişi 15 yaşının bitiminden sonra sanığı olduğu bir suç karşısında ceza sorumluluğunun saptanması amacıyla uzman hekime sevk edilir. Buradaki muayene sonucunda kesin karar verilemezse uzman hekimin önerisiyle kişi resmi bir sağlık kurumuna gönderilerek gözlem altına alınır. Gözlem altındaki kişi tutuklu kabul edilir ve bu süre cezadan sayılır. Verilen raporun yeterli bulunmaması ya da raporlar arasında çelişki bulunması durumunda yetkili organ Adli Tıp Kurumu 4. İhtisas Kurulu’dur. Yargı organları kişiyi Adli Tıp Kurumu 4. İhtisas Kurulu’na göndermeden önce Adli Tıp Kurumu Gözlem İhtisas Dairesi’ne göndererek gözlem altında bulundurulmasını isteyebilir. Adli Tıp Kurumu 4. İhtisas Kurulu’nun vermiş olduğu raporlara yargının itirazı olduğunda son karar organı Adli Tıp Kurumu Genel Kurulu’dur.

18 yaşının bitiminden önce, 16-18 yaşları arasında olan çocuklarda impuls kontrolünün yetersiz olması nedeniyle “yaşa göre ceza sorumluluğu” uygulanır ve TCK’nın 55. maddesine göre, ceza 1/3 oranında indirilir. 18 yaşını bitirmiş ve 19 yaşından gün almış bireyde ise yaştan kaynaklanan bir sorumluluk azalması söz konusu değildir ve “tam ceza sorumluluğu”ndan söz edilir. Sağır-dilsizlerde ise “tam ceza sorumluluğu”ndan 24 yaşını bitirip 25 yaşından gün almalarından sonra söz edilir. Sağır -dilsizlerde yaşa göre ceza sorumluluğu kavramı kullanılmamaktadır.

Ceza sorumluluğunda kişinin suç işlediği sırada ceza sorumluluğunu ortadan kaldıracak veya azaltacak kapsam ve nitelikte herhangi bir akıl hastalığı ya da akıl zayıflığı içinde olup olmadığının değerlendirilmesi gerekmektedir. Kişinin olaydan önce veya olaydan sonra herhangi bir psikiyatrik tablo içinde olması ceza sorumluğunu etkilemez. Burada önemli olan suç işlendiği sırada ceza sorumluluğunun (bilinç ve eylem özgürlüğünün) olmamasıdır. Psikiyatrik tablolar dışında çeşitli tıbbi durumlar da kişinin ceza sorumluluğunu ortadan kaldırabilir veya azaltabilir.

Psikotik bozukluklar, şizofreni, paranoid bozukluklar, affektif bozukluklar, organik beyin sendromu, demans, ileri derecede zeka gerilikleri (idiosi, embesilite) ceza sorumluluğunun kalkmasına yol açan psikiyatrik tablolardır. Suç işlediği sırada bu tablolardan biri içinde olan kişinin ceza sorumluluğu yoktur -herhangi bir ceza verilmez- ve yargı organlarınca toplum güvenliği açısından bir akıl hastanesinde muhafaza ve tedavi altına alınırlar (TCK 46).

Sosyal uyumun gerçekleşmesi ve bireyin toplum ve kendisi için bir tehlike oluşturmadan kendi başına yaşayabilecek duruma gelebilmesi sosyal şifa olarak değerlendirilmektedir. Muhafaza ve tedavi altındaki kişi bulunduğu kurumun sağlık kurulunca şifa bulduğuna dair verilecek rapor üzerine mahkemece serbest bırakılır. Bu raporda kişinin kontrol ve muayene edilip edilmeyeceği edilecekse süre ve aralıkları belirtilir.

Psikozların daha hafif dereceleri, ağır nörotik bozukluklar, ağır kişilik bozuklukları, alkolizm ve ileri derecede fobiler, ağır stres reaksiyonları, debilite-embesilite sınırı ve aşağı debilite derecesindeki zeka gerilikleri’nde ise kişilerin ceza sorumluluklarının tam olmadığı, yetersiz olduğu kabul edilir (TCK 47). Azaltılmış ceza sorumluluğu uygulamada azami ve asgari olarak belirtilmektedir. Sorumluluğun ileri derecede yetersiz olması veya yetersiz olması şeklinde yapılan bu nitelemeye göre ceza 1/2 ile 1/3 oranında indirilir. Kişiler hükümden sonra hastanede muhafaza ve tedavi altına alınmazlar.

Bilinç ve eylem özgürlüğünü ortadan kaldıran ancak akıl hastalığı veya akıl zayıflığı olarak adlandırılmayan psikiyatri dışı çeşitli tıbbi tablolarda; epilepsi krizi, üremi veya diabet koması, hipertiroidi krizi, karbonmonoksit, karbondioksit, eter gibi maddelerin solunması, zehirlenmeler, yüksek ateş nedeniyle oluşan bilinç bozuklukları’nda kişilerin ceza sorumlulukları ortadan kalkar veya azalır. Alkol yada narkotik maddelere iptila derecesinde (fiziki bağımlılık) bağımlı olanların bu maddeleri sağlamak için işlediği suçlara karşı ceza sorumlulukları yoktur. Ancak kişinin istemli olarak alkol veya toksik madde alması ceza sorumluluğunu hiçbir şekilde etkilemez. Yasada arızi durum olarak tamınlanan bu tabloların sorumluluğa etki edebilmesi için etkenin oluşmasında suçlunun bir kusurunun bulunmaması gerekir.

Ceza Sorumluluğu Muayenelerinde: Her ne kadar ceza sorumluluğunun saptanması uzman hekimler tarafından gerçekleştirilmesi istenen bir işlem olsa da sanıklar çeşitli neden ve muayeneler için hekimlere getirilmektedir. Gözlenen psikiyatrik bulgular, daha sonra yapılan inceleme ve değerlendirmeler için yol gösterici özellikler taşıyabilir ve zaman zaman da bir adli psikiyatrik durumun çözülmesinde en değerli bulgu olabilir. Bu nedenle hekimlerin muayene sırasında saptadıkları bulguları ve kişinin ruhsal durumunu -istenmese dahi- ayrıntılı olarak raporlarına kaydetmeleri, yalnızca hekimliğin değil adaletin sağlıklı işlemesi için de oldukça önemlidir.

TCK 46: Fiili işlediği sırada şuurunun veya harekatının serbestisini tamamen kaldıracak surette akıl hastalığına duçar olan kimseye ceza verilemez.

Muhafaza ve tedavi altında bulundurulma müddeti şifaya kadar devam eder, yalnız maznuna isnat edilen suç ağır hapis cezasını müstelzim ise bu müddet bir seneden az olamaz.

Bu raporda hastalık ve suçun içeriği gözönüne alınarak toplumun güvenliği açısından kişinin kontrole tutulup tutulmayacağı, tutulacaksa süre ve aralığı belirtilir.

TCK 47: Fiili işlediği sırada şuurunun veya harekatının serbestisini ehemmiyetli derecede azaltacak surette akli malüliyete müptela olan kişiler hakkında verilecek cezada indirime gidilir.

TCK 48: Suçu işlediği sırada arızi bir nedenden dolayı 46. ve 47. maddelerde sözü edilenlerin dışındaki akli malüliyet durumlarında o maddelerdeki ahkam tatbik olunur. İhtiyari sarhoşlukta veya ihtiyari kullanılan uyuşturucu madde etkisiyle işlenen fiiller bu madde hükmünün dışında tutulur.

Tahrİk

Kişilerin suç işleme nedenleri farklı olduğu gibi onları bu olaya iten nedenler de farklıdır. Duygusal toleransa bağlı olarak, kişiler yaşadığı sıkıntı veya olaylara değişik tepkiler gösterebilir. Tahrik olarak tanımlanan ve hakimin takdirine bırakılan bu konu (TCK 51), çeşitli yazarlar tarafından adli psikiyatrik değerlendirmenin bir boyutu olarak yorumlanmaktadır. DSM ve Dünya Sağlık Örgütü’nün ICD sınıflamalarında yer alan; travmatik süreçlerin neden olduğu ve değişik boyutlarda psikiyatrik bozukluklara yol açan stres reaksiyonları bu yorumu güçlendirmektedir. Fizyolojik süreçte yer alan uyarı-yanıt ilişkisi, suçla sonuçlanan olayın özelliği, süresi, şiddeti ve tekrarı yönünden insan organizmasında bir yanıt yaratır. Olayın yaratmış olduğu duygusal yıkım sonucunda kişinin vermiş olduğu tepki, kısacası bir suçta tahrik’in varlığı ancak psikiyatrik açıdan sağlıklı olarak değerlendirilebilir.

Madde alIşkanlIğI ve bağImlIlIk

Bir maddeyi kısa veya uzun bir süre kullandıktan sonra gittikçe artan miktarlarda almak, aramak, kullanımına gerek duyulması durumunda kötüye kullanım, alışkanlık ve bağımlılık kavramları gündeme gelmektedir. Toksik maddelerin bağımlılık düzeyinde olmayan alışkanlığı başlıbaşına bir suç oluşturur. Madde kullanımı bağımlılık düzeyinde ise kişiye bu nedenle bir ceza verilmeyip tedavisi amacıyla bir hastaneye yatırılmasına karar verilir. TCK’da bağımlılık kavramı karşılığı olarak iptila kullanılmaktadır. Bağımlılıktan söz edebilmek için uygulamada Dünya Sağlık Örgütü’nün bağımlılık kriterleri kullanılmaktadır. Bunlar; kişinin karşı konulmaz bir şekilde madde alımını sürdürmesi, kullandığı madde nedeniyle çok sayıda sabıkası ve tedavi girişiminin bulunması ile madde kullanımı sonucu sosyal yaşamının bozulmasıdır (iş, para kaybı vb.). Konu ile ilgili ayrıntılı bilgiler “Zehirlenmeler ve Madde Bağımlılığı” bölümünde aktarılmıştır.

HUKUKİ SORUMLULUK (EHLİYET)

Bireyin bilinç ve eylem özgürlüğü içinde olayları kavrayıp onlardan sağlıklı sonuçlara varabilme ve bilinçli, özgür seçimine dayalı, çıkarları doğrultusunda tek başına karar alıp, kararlarını özgür iradesi ile eyleme dönüştürebilme yeteneği, hukuki sorumluluk olarak adlandırılmaktadır. Hukuki sorumluluk, kişilerin belli bir tarihte herhangi bir toplumsal sözleşmeyi gerçekleştirebilecek sorumluluklarının/ehliyetlerinin varlığının değerlendirilmesine dayanır. Herhangi bir akıl hastalığı, akıl zayıflığı içinde olmayan erişkin kişilerin hukuki sorumluluklarının tam olduğu kabul edilir. Yargı hukuki sorumluluğun olmadığı ve azaltılmış olduğu durumların değerlendirilmesini hekimlerden istemektedir. Adli psikiyatrik açıdan ceza sorumluluğunda olduğu gibi hukuki sorumluluğun ortadan kalktığı veya azaldığı durumlar benzerlik gösterir. Bu muayene ve kararlar özel uzmanlık alanlarının bilgilerini gerektirir nitelikte olduğundan zaman zaman kişinin bir süre yatırılarak değişik branşlarca takip edilmesi zorunluluğu doğmaktadır.

EVLENME ve BOŞANMA

Evlenme bir medeni hak olup yalnızca aklı başında olan kişiler evlenebilir. Akıl hastaları evlenemezler (TMK 89). 17 yaşını bitiren erkek, 15 yaşını bitiren kızın evlenme hakkı vardır. Olağanüstü durumlarda 15’ini bitiren erkeğin, 14’ünü bitiren kızın evlenmesine hakim izin verebilir. Bu durumda hakim, bilirkişi sıfatıyla hekime başvurarak gençlerin evlilik birliğini yürütecek cinsel gelişime ulaşıp ulaşmadığını sorabilir. Evlenme özgür iradesiyle iki insanın yapmış olduğu toplumsal bir sözleşme olduğundan evlilik sırasında karı veya kocadan birinin akıl hastası olduğu ve mümeyyiz olmadığı akitten sonra anlaşırsa evlenme hükümsüz sayılır (TMK 112). Akıl hastalarının evlenme hakkı olmadığı gibi, boşanma hakkı da yoktur. Ancak evlendikten sonra ortaya çıkan ve evlilik yaşamını karşı taraf için çekilmez bir duruma getirecek derecede ve son üç yıl içinde sürekli olan bir hastalığın saptanması durumunda boşanma kararı verilebilir (TMK 133).

CİNSEL BİR EYLEMİN “AHLAKİ REDAETİNİ” ALGILAMA

Cinsel saldırı farklı boyut ve derecede “güçsüz” olanlara karşı uygulanan bir şiddettir. Cinsel saldırı ve eylemlerde mağdurun bu eyleme yaklaşımı ve durumu değerlendirmesi oldukça önem taşımaktadır. Cinsel saldırı kurbanları bu şiddetin psikolojik etkilerini kısa ve uzun dönemde yaşarlar. Cinsel bir saldırıda eylemin fiziksel bulguları dışında psikolojik boyutunun da araştırılması gereklidir. Bu ayrıntılı bir psikiyatrik muayene yapılması ve zaman zaman da şiddetin boyutlarının değerlendirilerek acil yardım sağlanması için hekimleri uyanık olmaya zorlayan bir durumdur. Hekimler kendilerine getirilen cinsel saldırı kurbanlarına oldukça hassas yaklaşmalı, yaşadıkları iddia edilen ya da yaşamış oldukları şiddetin yeniden tekrarına yol açmadan muayene etmelilerdir.

Adli tıp ve adli psikiyatri uygulamalarında; hekime sık olarak mağdurun karşılaştığı cinsel eylemin ahlaki redaetini algılayıp algılamadığı ve bu olaya ruhsal yönden karşı koyup koyamıyacağı sorulmaktadır. Cinsel bir eylemin ahlaksal olarak kötülüğünü anlamak “bir kişinin bir diğeri tarafından ırzına geçilmesi veya o diğeri ile cinsel ilişkide-homoseksüel veya heteroseksüel- bulunma isteğinde olması ve bu konuyu özgür irade ve kararı ile gerçekleştirmesi için, o kişinin, giriştiği eylemin ruhsal-biyolojik-sosyal yönlerini tüm özellik ve ayrıntılarıyla bilmesi, eylemin ileriki sonuçları ve neden olacağı durumları düşünebilmesi ve bundan sonra istek ve arzusunun istikametinde karar vermesi” dir. Cinsel bir eylemin ahlaki kötülüğünü algılamaktan ve olaya ruhsal yönden karşı koyma yeteneğinden yoksun kimselerin “ırzına geçmek” bir suçtur. Cinsel bir saldırı ile karşılaşan ve TCK’ya göre 15 yaşından küçük çocuklar ile aklen malüllerin bu konudaki algılama ve anlama derecelerinin saptanması adli psikiyatrinin konusudur. Kişinin bedenen olaya karşı koyup koyamayacağı önemli olmayıp, değerlendirme kişinin ruhsal gelişimi değerlendirilerek yapılır.

Yargı açısından ahlaki redaeti algılamaya engel olan durumlarda sorulan diğer bir konu ise; “mağdurda saptanan rahatsızlığın hekim olmayanlarca anlaşılıp anlaşılamıyacağı ve mağdurun ifadelerine itibar edilip edilmeyeceği”dir.

Konunun uzmanları dışında olanların tanı koymak ve yasal yorumda bulunmak yerine; saptadıkları bulgularla bir uzmanın konsültasyonunu istemeleri, çoğu durumda mesleki pratiğimiz açısından en uygun davranış olabilir.

Adli psikiyatrik muayene sırasında dikkat edilmesi gereken bazı özel durumlar

Katastrofik travmatik deneyimlerin ardından farklı ruhsal tepkiler gelişebilir. Bir çok insan yaşanan şiddetli deneyime karşı sanki hiç bir şey olmamış gibi hayatını bıraktığı yerden sürdürebilirken, ciddi psikiyatrik tablolara dek uzanan travma öyküleri de gözlenmektedir. Olaydan hemen sonra ilk bir ay içinde başlayan ve biten sorunlar bir ruhsal hastalık olarak görülmez. Bunların olağanüstü koşullara verilen olağan tepkiler olduğu kabul edilir ve bozukluk adı verilmez. İlk altı ay içinde başlayanlara akut bozukluklar, altıncı aydan sonra başlayanlara ise gecikmiş başlangıçlar adı verilir. Ne zaman başlarsa başlasın altı aydan uzun süren tablolar süregen bozukluklar olarak sınıflandırılır. Bir travmanın oluşturduğu psikiyatrik bozukluklar müessir fiil kapsamında değerlendirileceğinden adli rapor düzenlerken psikiyatrik değerlendirme ve bulguların mutlaka rapora kaydedilmesi sağlanmalıdır.

Travma sonrası ortaya çıkan tepkiler farklı olabilmektedir. Bu tür yakınmalar akut stres bozuklukları, posttravmatik stres bozukluğu (PTSD), depresyon, dissosiyatif bozukluklar, uyum bozuklukları, alkol ve madde kötüye kullanımında artış, kısa psikotik tepkiler, psikofizyolojik tıbbi hastalıklar gibi farklı belirtiler ve bozukluklar içinde görülebilir. Epidemiyolojik veriler farklı tablolar içinde en çok posttravmatik stres bozukluğunun görüldüğünü kaydetmektedir. (Breslau ve ark. savaş dışı travmalara maruz kalan kişiler arasında PTSD görülme olasılığının %23.6 olduğunu bildirmektedir.

Daha sonra ruhsal bir sorun gelişsin veya gelişmesin, katastrofik-travmatik deneyimleri olan kişiler benzer devrelerden geçerler. İlk şaşkınlık devresinden sonra kişi otomatik bir şekilde tehlike durumundan uzaklaşma ve kendini kurtarmaya çalışır. Toplu olarak yaşanan bir felaket durumu söz konusu ise buna diğer canlıları kurtarma davranışları da eklenebilir. Daha sonra durumunu yeniden değerlendiren kişi yeni koşullar içinde kendine bir uyum sağlar. Uygun bir uyum sağlayan kişilerde yakınmalar ilk ay içinde azalır veya kalkar: Ancak olağan insan deneyimi dışında kalan yaşayan herkes için bir stres anlamını taşıyacak olan bu olayların ardından ruhsal sorunların gelişmesi beklenebilir. Psikososyal travmalara neden olan temel etkenler: iş veya trafik kazası geçirmek, bir yakınını veya uzvunu ani ve beklenmedik bir biçimde kaybetmek, deprem, sel gibi doğal bir afet yaşamak, yaşamı tehdit eden olağan üstü ortamlarda bulunmak, işkenceye maruz kalmak veya bunlardan birine maruz bırakılmakla tehdit edilmek, askerlikte çatışmada bulunmak, soygun veya benzeri bir saldırıya uğramak, çocukluk devresinde aile üyelerinden biri veya bir yabancı tarafından fizik, cinsel, duygusal istismara uğratılmaktır.

Posttravmatik stres bozukluğunun erken uyarıları: Yeniden canlanmalar, yineleyen kabuslar, bellek bozuklukları, alkol, ilaç, madde kullanımında artış, öfke patlamaları, düşmanlık, huzursuzluk, içe kapanma, dirençli bir depresyon, panik atakları, ağır korkuların gelişmesidir. Travma sonrası yaşanan ruhsal sorunlar; olayı yeniden yaşama, kaçınma ve donukluk belirtileri, artmış bir uyarılma hali şeklinde gözlenebilmektedir.

Travmatik bir deneyimin ardından yapılması gerekli olanlar: Talep olmaksızın ivedi yardım önerilmelidir. Psikolojik destek; travmatik yaşantıyı dinleme, empati, paylaşma, yakınlaşma zemininde başlar. Travmatik deneyimin hemen ardından gözlenen her tepki olağandır. Olağandışı koşullara karşı gelişen bu tepkilerin çok garip ve dramatik olarak sergilenmesi olağandır. Mağdurların önemli bir bölümü (%80) kendi yakınlarının desteği ile profesyonel bir yardım almadan travmatik yaşantı ile başa çıkabilmektedir, profesyonel yardım günlük yaşamı anlamlı olarak bozan sorunlar ortaya çıktığında gereklidir.

Kişilerin ilk tepkileri şiddetli bir panik atağından duygusal küntlüğe, sanki hiç bir şey olmamış gibi inanılması güç bir sahte sükunete değişebilir. Bu tür tepkiler bilinerek kişilere yaklaşırken cinsel travma örneğinde olduğu gibi travmatik yaşantıyı yeniden tazeletecek olaya kişinin çok iyi hazırlanması gerekmektedir. Özellikle karşı cinsten bir sağlık personelinin neyi neden yapacağını açıklamadan muayeneye girişmesi ciddi sorunlar yaratabilir. Bu durumda kişinin yalan söylediği önyargısına kolaylıkla varmamalı ve işbirliği için kişinin onayı sağlanmalıdır. Cinsel travmalarda olduğu gibi eylemin doğurabileceği tıbbi durumlar gözönünde bulundurularak cinsel yolla taşınan bir hastalığın bulaştırılıp bulaştırılmadığı, gebelik olup olmadığı ve bunlara karşı alınabilecek önlemler değerlendirilmelidir.

Posttravmatik Stres Bozukluğu: Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır.

A. Kişi gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir.

B. Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır (Çocuklarda bu dezorganize ya da ajite davranış tepkileri ile görülebilir.)

Travmatik olay aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır:

A. olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır. (Küçük çocuklar travmanın kendisi ya da değişik yönlerini konu alan oyunları tekrar tekrar oynayabilirler).

B. olayı, sık sık sıkıntı veren bir biçimde rüya. (Çocuklar içeriğini tam anlamaksızın korkunç rüyalar görebilirler).

C. travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor gibi olma duygusunu, illüzyonları, halüsinasyonları ve dissosiyatif “flashback” epizotlarını kapsar)

D. travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma

E. Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme

Hekİm - Kurban İletİşİmİnde (Kontur transferans) normalden sapma

Kurbanda; Korku, suçluluk, güvensizlik, izole olma duyguları hakimdir. Hekimde; travmanın etkisini görmenin sıkıntısı, kendi düzenli dünyasının da bu duruma gelebileceğini düşünerek güvensizlik ve anksiyete yaşanması olur. Reaksiyon olarak;

l) Olayı gözardı etmek ya da geri çekilerek duyarsızlığa kaçış. Bu bazı detayları unutmaya yol açabilir.

2) Meslek uygulanırken umutsuzluk duygusu. Becerilerin yetersizliğini düşünmek, duygusallığın paralizisi, depresyon. Kurtarıcı kompleksine girip herşeyi yapabileceğini düşünmek ama hiçbir şey yapmamak.

3) Sadist duygular yaşamak. İşkenceciye karşı kızgınlık duyulması normaldir. Anksiyete yaşattıklarından kurbanlara karşı iğrenme duygusu, ayrıca hekimler için zor koşullara neden olduklarından kurbanlara kızgınlık duyguları ortaya çıkabilir.

4) Hasta ile identifikasyon. Politik angajman, geçmiş travma, meslek benzerliği gibi nedenlerin de yardımıyla kurban ile çok fazla özdeşleşme.

5) Suçluluk duygusu. Annenin çocuğunun acısına duygusu gibi “o yaşadı ben yaşamadım” yaklaşımı ile yetersizlik duygusunun doğması. Ayrıca politik düzeyde yapılmayan şeylerden suçluluk duymak.

6) Çevre tarafından böyle bir meslekte çalışmaktan ötürü marjinalize edilmenin hıncını kurbandan almak şeklinde sorunlar yaşanabilir.

7) Hekim kendi güvensizliği ile hekimlik normları arasında sıkışma, kararsızlık ve çaresizlik duyguları yaşayabilir.

8) Baskılara karşı çaresizlik duyabilir, boyun eğme tutumu alabilir.

9) Karşısındaki hastanın yaşadığı koşullara bağlı psikolojik tutumunu -insanlara güvenmeme, zarar görebileceğine ilişkin kaygıları- kendisine, kişiliğine yöneltilmiş düşmanca tutum olarak algılayabilir, hastaya benzer duygularla yanıt verebilir.

10) Hekim kendi bireysel ahlaki, sosyal ve siyasi değerleri nedeniyle hastaya karşı tarafsız bilimsel nesnelliğini koruyamayabilir.

Kontur transferansı aşmak için nedeni bulmak gerekir.

 

BAŞA DÖN