ÇOCUK İSTİSMARI VE İHLALİ
Dr.
Ercüment AKSOY, Dr. Gürsel ÇETİN, Dr. Mehmet Akif İNANICI,
Dr. Oğuz POLAT, Dr. M. Şevki SÖZEN, Dr. Fatih YAVUZ
Çocuk istismarı, çok geniş
anlamda, belli bir zaman dilimi içerisinde bir yetişkin tarafından çocuğun o
kültürde kabul edilmeyen bir davranışa maruz kalması şeklinde tanımlanabilir.
Bu davranışlar ülke içinde veya ülkeler arasında farklı boyutlarda
gözlenebilir.
WHO’nun 1985’de yapmış
olduğu tanıma göre ise “çocuğun, sağlığını, fizik gelişimini, psikososyal
gelişimini olumsuz yönde etkileyen bir yetişkin, toplumu veya ülkesi tarafından
bilerek veya bilmeyerek yapılan davranışlar çocuk istismarı” olarak kabul
edilir. Tanım aynı zamanda çocuğun istismar veya şiddet olarak algılamadığı
veya yetişkinlerin istismar olarak kabul etmediği davranışları da içine alır.
Davranışın mutlak, çocuk tarafından algılanması veya yetişkin tarafından
bilinçli olarak yapılması şart değildir. Çocuk istismarı çeşitleri ele
alındığında fiziksel, cinsel ve duygusal istismar ile ihmal ayrı ayrı
incelenmelidir.
Fİzİksel İstİsmar
Fiziksel istismar için
çeşitli tanımlar bulunmaktadır. Bu tanımların üzerinde birleştiği nokta çocuğun
sağlığını olumsuz etkileyen ve vücutta iz bırakan lezyonların bulunmasıdır.
Fiziksel istismar en geniş anlamda ise “çocuğun kaza dışı yaralanması” şeklinde
tanımlanabilir.
Fiziksel istismara tıbbi yaklaşım
Neden fiziksel istismar
olguları atlanmaktadır?
1. Bir ebeveynin çocuğuna
zarar verebileceğini kabul etmeyebilirsiniz.
2. Bir aile içi meseleye
karışmak istemeyebilirsiniz.
3. Yeterli eğitim
alınmadığından olayı atlayabilirsiniz.
4. Genelde insanlar
kendilerine söylenenlere inanırlar ve kararlarını buna göre verirler.
Hekimin duygusal
yaklaşımı teşhis için bir engel oluşturabilir. Teşhiste en önemli adım, hekimin
kendisini istismar olasılığını düşünmeye zorlamasıdır. Zamanında konulan bir
teşhiste amaç sadece çocuğu ölümden korumak değil, aynı zamanda çocuğun henüz
gelişmekte olan kişiliğine kalıcı bir zarar gelmesini engellemektir.
Fiziksel hasarla gelen
her çocukta istismar mutlaka düşünülmeli, laboratuvar testleri ve radyolojik
tetkikler yapılırken şüpheli olgularda çocuk hastanede tutulmalıdır. Fiziksel
hasarla gelen çocukta anamnez ve fizik muayenede istismar şüphesi uyandıran
belli başlı noktalar aşağıda belirtilmiştir.
Anamnezde;
1.
1. 1. 1.
1. Hastaneye başvurmada
açıklanamayan gecikme.
2.
2. 2. 2.
2. Alınan anamnezin
çelişkili olması.
3.
3. 3. 3.
3. Fiziksel bulgulara
uymayan anamnez.
4.
4. 4. 4.
4. Şüpheli travma öyküsünün
birden fazla olması.
5.
5. 5. 5.
5. Ana babanın kazayı bir
kardeşe veya üçüncü şahıslara yüklemesi.
6.
6. 6. 6.
6. Kazanın çocuğun kendisine
yüklenmesi.
7.
7. 7. 7.
7. Çocuğun hastane hastane
gezdirilmesi.
8.
8. 8. 8.
8. Çocuğun ana babayı
suçlaması.
9.
9. 9. 9.
9. Ana babanın çocukken
istismara uğrama öyküsü.
10.
10. 10. 10. 10. Ana babanın çocuktan
gerçekçi olmayan beklentileri olması.
Fiziksel Muayenede;
1.
1. 1. 1.
1. Tipik, cezalandırmayı
gösteren bulguların olması (bacaklarda ve sırtta ekimozların bulunması veya
genital bölgedeki ekimozlar altını ıslatan çocukları cezalandırmayı
gösterebilir). Farklı evrelerde iyileşen lezyonların olması tekrarlayan
istismarın bulgularıdır.
2.
2. 2. 2.
2. Sigara yanıkları, ellerde
ayaklarda sıcak su yanıkları, perine ve kalçalarda yanıklar.
3.
3. 3. 3.
3. Karaciğer, dalak
rüptürüne yol açan abdominal travma.
4.
4. 4. 4.
4. Kafatası kırığı ile
birlikte olan/olmayan subdural hematom.
5.
5. 5. 5.
5. Radyolojik bulgular
(subperiostal kanamalar, epifiz ayrışması, metafiz parçalanması, periost
yırtıkları veya kalsifikasyonlar).
Fiziksel istismar
olgularında anamnez: Çocuk istismarı olgularında yapılması gereken ilk şey
gerçekten böyle bir olayın meydana gelip gelmediğinin saptanmasıdır. Çünkü olay
saklı kalabilir ya da var olan lezyonun anamnezde kazaya bağlı oluştuğu
bildirilmesine karşın olay bir istismar olabilir. Bunu saptamanın objektif yolu
yapılacak fizik muayenedir. Tıbbi muayeneyi hem bilirkişilik boyutunda hem de
olaya gerekli tıbbi müdahalenin yapılabilmesi açısından ele almak gerekir.
Bilirkişiliğin gerektirdiği adli muayeneyi tıbbi muayene ile birlikte aynı
zamanda yapmak gerekir.
Genel olarak yapılması
gerekenler şöyle sıralanabilir: Bu tip olaylarda ilk müdahale genellikle
çocuğun getirildiği acil servis doktoru tarafından yapılmaktadır.
Pediatristler, pediatrik cerrahlar, adli tıp uzmanları ve psikiyatristlerin
olayla karşılaşmaları genellikle daha sonraki dönemlerde olmaktadır. Olayların
büyük çoğunluğu, olayın olmasından uzun süre geçtikten sonra hekime getirilir.
Genellikle de çocuk servisi yerine acil servis yeğlenmektedir. Getirilme sebebi
de çocuğun durumunun çok kötü olması ve bundan korkan ebeveynlerin çocuğu
getirmeye mecbur kalmalarıdır. Bu yüzden de sadece getiren kişilerin değil,
konuşacak yaşta ise çocuğun da olayı anlatması istenmelidir. Anamnez, fizik
bulgularla birlikte doktoru en iyi bilgilendirecek kaynaktır. Bazen fizik
bulguların yeterince bariz olmaması durumunda sadece anamnez ve çocuğu getiren
kişilerin tutumları aydınlatıcı olmaktadır. Anamnez ileri aşamalarda hukuki
delil olarak da kullanılabileceğinden çok önemlidir. Genellikle çocuk tek
şahittir. O yaşlarda konfabulasyonun, yani çocukların hayal gücünün çok geniş
olması nedeniyle olmayanı varmış gibi anlatmaları, hikaye uydurmaları çok
görüldüğünden çocukların ebeveynine, akrabalarına veya okul öğretmenlerine ya
da anamnez sırasında anlattıklarının ve söylediklerinin kuşkuyla karşılanmasına
neden olabilir. Ama istismar olgularında çocukların genellikle konuşmak yerine
susmayı yeğledikleri, bazı olaylarda ise söylediklerini daha sonra inkar
ettikleri de görülmektedir.
Çocuktan anamnez
alınırken dikkat edilmesi gereken özelliklerden birisi de soruların tipidir.
Soruların yönlendirici olmaması önemlidir. Soruların kısa, net ve anlaşılır
olması gerekmektedir. Örneğin ‘’Ne oldu?
Daha başka? Başka birşey oldu mu?’’ gibi kısa sorular ve görüşmeye ikinci
bir erişkinin katılması da olumlu bir etkendir. Ayrıca anamnez sırasında
soruların da yazılı olarak kayda geçmesinin önemi büyüktür.
Pratikte anamnezin
ebeveynden veya çocuğun bakıcısından alındığı gözlenmektedir. Olguların büyük çoğunluğunda
genellikle anamnez verenlerin birbirlerini koruması amacıyla, verilecek ifadede
gizlice anlaşmalar yapılmaktadır. Bu yüzden ebeveynden farklı zamanlarda ayrı
ayrı alınacak anamnezin büyük önemi vardır
Teşhiste yardımcı olacak
noktalar;
1.
1. 1. 1.
1. Tıbbi yardım istemede geç
kalınması (Bazen anne baba doktora hiç başvurmayabilir).
2.
2. 2. 2.
2. Kaza hikayesinin gerçekçi
olmayıp detaylardan yoksun, kişiden kişiye veya her defasında değişen bir
hikaye olması.
3.
3. 3. 3.
3. Hikayenin gözlenen hasarı
açıklayamaması.
4.
4. 4. 4.
4. Anne babanın şüpheli
tutumu (Daha çok kendilerini düşünür olmaları - Ne zaman gideceğiz gibi sorular
sormaları).
5.
5. 5. 5.
5. Anne babanın düşmanca
davranışları.
6.
6. 6. 6.
6. Çocuğun görünüşünün ve
anne babayla olan ilişkisinin normal olmaması.
7.
7. 7. 7.
7. Çocuğun yaptığı
açıklamalar. Çocuğun kendini emniyetli hissettiği bir ortamda özel olarak
yapılacak bir görüşme teşhis için çok yararlıdır.
Fiziksel istismar
olgularında fizik muayene: Çocukta fizik istismarın en sık rastlanılan şekli
dayaktır. Genellikle disiplin ve cezalandırma amacıyla uygulandığı
görülmektedir. Bir tokattan alet kullanmaya kadar geniş bir spektrumda fizik
istismarın gerçekleştiği gözlenmektedir. Bu yüzden fizik istismar olgularında
muayenede bulguları saptayabilmek her zaman kolay değildir. Klinik bulgular çok
değişkendir. Özellikle deri, iskelet sistemi veya merkezi sinir sistemi
etkilenir. Ama diğer organların da etkilenebileceği unutulmamalıdır.
Çocukta fiziksel istismar için patognomonik bulgular
1. Çocuk aşırı derecede
hassas veya tam tersi duyarsızdır. Ağrılı uyaranlara karşı fazla duyarlı değildir.
2. Lezyonların anamnezde
belirtilen süreden daha eski dönemde oluştuğunu düşündüren bulgular vardır.
3. Değişik türde yanık ve
kesi lezyonlar birlikte bulunur.
4. Tek bir sebebe bağlı
çok sayıda lezyon bulunur (Çok sayıda sigara yanığı gibi).
5. Çeşitli şekillerde
(flaster veya saçla örtülme gibi) saklanmaya çalışılan yaralar bulunur.
6. Bulunmaması gereken
bölgelerde, dil, dudak ve frenulumda lezyonlar bulunur.
Fiziksel istismar
yaralanmaları: Deri yaralanmaları istismar edilmiş bir çocuktaki en sık
rastlanan ve kolayca tanınan lezyonlardır. Deri yaralanmaları 1. derece yanık
ve sıyrıklar gibi yüzeyel yaralanmalardan, kesiler ve 2. -3. derece yanıklar
gibi ciddi yaralanmalara kadar değişken bir görünüm verirler. Ekimozlar, çocuğa
uygulanan travmayı en iyi gösteren bulgu olması ve lokalizasyonu, şekli ve
rengi ile olay hakkında bilgi edinebilmemizi sağlaması açısından çok önemlidir.
Ekimozun şekline bakılarak kullanılan aletin cinsi söylenebilir.
İnsan ısırıkları: İnsan
ısırıkları büyük oranda istismarı gösterirler. Eğer daha önce görülmemişse
atlamak çok kolaydır. Bebeklerde görüldüğü yerler ile daha büyük çocuklarda
görüldüğü yerlerde büyük farklılıklar vardır. Bebeklerde kalça ve genitale
yakın bölgelerde ceza amacıyla yapılır. Daha büyük çocuklarda ise cinsel amaçlı
veya fiziksel saldırıya bağlıdır. Genellikle birden fazladır, net görünümlü
veya emme izleriyle birlikte görülürler. Emme izi bazen cinsel istismarı
gösteren tek bulgu olarakta gözükebilmektedir.
Göz lezyonları: Göz
lezyonları da çocuk istismarında önemli bulgular verir. Dayak yiyen bebeklerde
vitreous kanaması, lens dislokasyonu, retina yırtılması gibi göz lezyonları
bulunabilir. Retina kanamaları iki aylıktan büyük bebeklerdeki tipik
bulgulardan birisidir. Bu tip bir kanama çocuğun şiddetli sarsılması ile
oluşur. Gözdibi muayenesi istismar olgularında çok önemlidir.
Kırıklar: Kaza sonucu
meydana gelen kırıklar daha çok okul çağındaki çocuklarda görülürken, fiziksel
istismar ile oluşan kırıklar sıklıkla 3 yaşın altındakilerde ama daha da yoğun
olarak 1 yaşın altındaki çocuklarda görülür. Fizik istismarı kazadan ayırt
etmek her zaman kolay olmaz. Fizik istismarda şu tip kemik lezyonlarına dikkat
etmek gerekir;
1- Tek bir kırık ve ona
eşlik eden sıyrıklar ile ekimozların varlığı.
2- Değişik iyileşme
evrelerinde bir çok kırığın bulunması.
3- Metafizyel-epifizyel
hasarın oluştuğu kırıklar.
4- Kaburga kırıkları.
5- Yeni kemik oluşumu
(periostal reaksiyon).
6- Kafatası kırıkları ve
intrakranyal hasar.
Ayrıca tedavi için
başvurulmamış olması fizik istismarı düşündürür.
Çocukta fizik istismarda
en sık rastlanan kırık şekli ise metafizyel-epifizyel kırıklardır. Uzun
kemiklerden kopan parçacıklar radyolojik olarak saptanabilir. Bu tip kırıklar
çocuğun kol, bacak veya gövdesinden tutulup, sarsılması sonucu oluşur.
Genellikle diz, dirsek ve bilekte görülür. Kosta kırıklarını dıştan muayene ile
saptamak zordur. Radyolojik tetkik gerekir. Küçük çocuklarda iki taraflı ve çok
sayıda görülür. Daha çok arka bölgededir. İki elle kavrayıp sarsma, kompresyon,
tekme ve vurma ile meydana gelir. Radyolojik olarak başta izlenemeyebilir ama
10-14 gün içerisinde kallus oluştuktan sonra belirginleşir. Shaft kırıkları
kollarından tutup sallama, çevirme ve döndürme gibi indirekt travma veya
sopayla vurma gibi direkt travma sonucu meydana gelen kırıklardır.
Kırık olgularında ayırıcı
tanıda bazı olaylara dikkat etmek gerekir. Doğum sırasında bacakları tutarak
bebeği çıkarmaya bağlı gelişmiş uzun, düz periostal kemikleşme görülebilir.
Bunun periostal kanama sonucu oluşan radyolojik görüntü olduğu ve istismarla
karışmaması gerektiği unutulmamalıdır. Uzun kemiklerdeki spiral fraktürlerin
daha sıklıkla sarsmaya bağlı meydana gelmesi nedeniyle bu tip olgularda çocuk
istismarı açısından olaya yaklaşılmalıdır. Epifizyel kartilajlardaki
hasarlanmalar kalıcı büyüme defektlerine yol açabilirler.
Kafa yaralanmaları:
Yaralanmaların en sık görüldüğü bölgedir. Fiziksel istismar olgularının
%50’sinde yüz ve kafada lezyonlara rastlanır. Ön cepheden (çene, burun ve dişlerde)
oluşan lezyonlarda kaza daha ön planda düşünülebilir. Yüzün kenarlarında
(kulak, yanak, elmacık kemiğinde) oluştuğu zaman bu lezyonlarda öncelikle
istismar düşünülmelidir. Kulak lobunda, kanalında ve çevresindeki kanama
istismar için önemli bulgulardır. Kanamalar, kızarıklık ve şişlik, kulağa ciddi
bir vurma olduğunu işaret eder. Böyle bir vuruş timpan zarda rüptüre neden
olur, bu da işitme kaybı veya enfeksiyonla sonuçlanabilir.
Dudaklardaki yırtıklara
iki mekanizma neden olabilir;
1. Ağıza direkt bir
yumruk atılabilir. Bu tip bir yaralanmada dudaklarda kesik yarasına benzer veya
kenarları düzensiz künt lezyonlar görülmesi yanında, diş ve yüz kemiklerinde
kırıklara neden olabilir.
2. 2. 2.
2. 2. Beslenme zamanı, çocuğa bakmakla yükümlü olan kişi sıcak
kaşığı ya da şişeyi zorla çocuğun ağzına dayayabilir.
Sarsılmış bebek sendromu
(Shaken baby syndrome): Bebeklerin kollarından veya gövdelerinden tutulup
sarsılmasına bağlı ölümler görülebilir. Bu tip ölümler beyindeki bir lezyona bağlı
olarak ortaya çıkmaktadır. Kafatası içinde beynin sarsılması sonucu damarlarda
yırtılma ve kopmalara neden olmaktadır. Araba kazaları sonucu da bu tip
olgulara rastlanabilmektedir. 2 yaş ve altı çocuklarda bu tip ölümlerin daha
sık görülmesinin sebebi kafatasının vücuda oranla daha büyük olmasıdır. Ayrıca
boyun kasları da daha gelişmemiş olduğundan boyun-kafa kontrolü bebeklerde
zayıftır. Bu sendromdaki en zor durum travma bulgusunun olmayışıdır. Ancak
nasıl olduğunu anlamak için bakmakla yükümlü kişiyi sorguladığınızda; uyumsuz
bir hikaye anlattığında veya küçük bir travmayı sebep olarak gösterdiğinde
şüphelenmek gerekmektedir. 1 yaş altında kazaya bağlı ciddi kafa travması çok
nadirdir. Trafik kazalarında ise genellikle şahit bulunmaktadır.
Saç kaybı: Saç kaybı da
çocuğa kötü muamelede sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Ebeveynlerin saç
çekmesi sonucu oluşur. Saçından tutup itip kakma şeklinde uygulanır. Saçlı
deride kanama alanı uzun süre çekmeye bağlı oluşur. Ama kozmetik amaçlı yapılan
naylon taraklarla sık tarama, kafaya takke giyme sıcak jel ya da benzeri
şeylerin kullanımında da bunların olduğu görülmektedir. Düzgün sınırlı saç
kayıplarında hastalığı örneğin mantar enfeksiyonunu düşünmek gerekir.
Yanıklar: Aileler genelde
yanıklardan diğer çocukları sorumlu tutarlar ya da çocuğun kendisinin yaptığını
söylerler. Örneğin 2 ayağı da sıcak sudan yanmış, doktora başvurmamış, şans
eseri yakalanmış bir olguda aile çocuğun sıcak su musluğunu kendisinin açtığını
söylemiştir. Kasıtlı olarak yakılmış çocuk canının yanmadığını ailesi de
çocuğun ağlamadığını, olayı inkar amacıyla söyleyebilir. Bazen de aileyle
çocuğun söyledikleri arasında tutarsızlıklar olur. Anne çocuğun ateşin üzerine
düştüğünü çocuk ise onu annesinin ittiğini söyler. Fiziksel istismar olgularında
tekrarlayan ve farklı zamanlarda oluşmuş yanıklar vardır.
Kaza sonucu yanıklarda
ise, tek bir deneyim aile ve çocuk için yeterlidir. Kaza şeklindeki yanıkların
çoğu tezgah, masa gibi yerlerden sıcak su dolu kapları çocukların çekmesiyle
oluşur. Yüz, omuzlar, kollar ve gövdenin üst kısmı başlıca etkilenen yerlerdir.
Temas yanıkları genelde yüzeyeldir. Bazen de objeye yapışıp avuç içinde derin
yanıklar oluşabilir.
Kaza ile fiziksel
istismara bağlı yaralanmaların ayırımı: Kazaya bağlı yaralanmalar ile istismara
bağlı yaralanmaları ayırmak önemlidir. Burada yapılacak hataların bedelini hem
çocuk hem de aile ödeyebilir. Eğer istismara bağlı oluşan yaralanmalar tespit
edilemezse, çocuk istismar edileceği ortamda bırakılmış olur. Eğer yaralanma
kazaya bağlı ise, o zaman da ebeveynler yanlış olarak suçlanacak ve travmatize
edilmiş olacaklardır. Bakmakla yükümlü olan kişiler çok nadir olarak istismar
ettiklerini kabul ederler. Yaralanmanın kazaya bağlı olduğuna inandırmaya
çalışırlar. İstismarı tanıyabilmek ve tespit edebilmek için istismarın bir
olasılık olabileceğini akılda tutmak ve yaralanmaların kazaya bağlı olduğunu
ispatlayabilmek gerekir.
Çocuklar genellikle
önlerinde olan şeyleri merak ederler ve öne doğru hareket ederler, o yüzden de
çoğu kazaya bağlı yaralanmalar vücudun ön kısmında olur. Yaralanan spesifik
bölgeler; alın, burun, çene, bilek, dirsekler ve deri ile kemiğin yakın temasta
olduğu bölgelerdir. El avuçlarındaki lezyonlar kazaya bağlı olabilir, çocuk
düşerken ya da sıcak bir soba ya da ütüyü ellerken meydana gelebilir. Ama avuç
içleri ve el sırtları aynı zamanda en çok cezalandırma için kullanılan
bölgelerdir. O yüzden bu bölgelerdeki lezyonlarda dikkatli olmak gerekir.
Kalçalar, genital bölge, karın, vücudun arka ve yan bölgeleri özellikle de
yüzün yan kısımları sıklıkla istismarı düşündürür. Genital ve anal bölgelerdeki
sıyrıklar genellikle istismarla ilgilidir.
Yaralanmanın çocuğun
dediği gibi mi, yoksa bakmakla yükümlü olan kişinin dediği gibi mi olduğunun
doktor tarafından saptanması gerekir. Sonra da çocuğun bu yaralanmayı
yapabilecek düzeyde olup olmadığının, gelişiminin saptanması ikinci adımdır.
Eğer ebeveynler çocuğun gelişimiyle orantısız bir lezyonu çocuğun yaptığını
söylüyorlarsa veya yaralanma anlatılan olaya göre çok daha ciddi boyutlardaysa,
o zaman anlatılan hikaye doğru değildir ve bu olay kaza-dışı bir yaralanma
şeklinde değerlendirilmelidir.
Düşmeler: Genellikle
çocuklarda düşmelere bağlı küçük yaralanmalar oluşur. Bu evde merdiven, yatak,
divan, sandalyeden düşme şeklinde olabilir. Bazen tek bir kafatası kırığı
oluşabilir. Böyle bir düşme sonucu çok ciddi yaralanmalar olmuşsa ve de bu
hikayeyle uyumsuzsa, o zaman çocuk istismarını düşünmek gerekir. Merdivenden
düşmelerde çok sayıda sıyrık oluşur ama yaşamı tehdit edici lezyonların
oluşması çok ender olarak meydana gelmektedir. Arabadan düşmelerde ise
sıyrıklara daha çok rastlanır. Lezyonlar kirli olup, toprak, çamur ve yolda ki
başka maddeleri de içerdiği görülür. Arabanın hızına bağlı olarak vücudun
birden fazla yerinde meydana gelebilir. Bu çocuğun yuvarlanmasından
kaynaklanır.
İnceleme Yöntemleri: Bebek ve çocuklarda
fizik istismar olgularında en yararlı tetkik yöntemi radyolojik tetkiktir.
Zaten ilk kez bu olayın ortaya çıkarılışı Caffey’in 1946’da radyolojik tetkikle
yapmış olduğu çalışmadır. Radyolojik muayenede saptanan bulguların çoğu ancak
birden fazla yapılan fizik istismar ve şiddet sonucu ortaya çıkan bulgulardır.
İskelet sistemi hasarlarının ortaya konması için radyolojik tetkik zorunludur.
Sadece kırığın zamanı değil, sayısı ve kemikteki anormallikleri de göstermesi
açısından çok yararlıdır. Klinik hikayesinde travma olmayan ve dıştan bulgu
vermeyen olaylarda doktorun olayı atlamaması için radyolojik tetkik zorunludur.
Perifer kemiklerde
yaralanma çok sık görüldüğünden, bunların tetkiki ihmal edilmemelidir. Bu tip
yaralanmalar çocuğun kol ve bacaklarından tutarak sallanması sonucu oluşur.
Traksiyon ya da torsiyonda spiral fraktürler oluşturur. Epifizin ayrılması ya
da periostiun yırtılmasına neden olan transvers fraktürler direkt yumruk ya da
vurma sonucu meydana gelir.
Kaza ve kasıtlı meydana
getirilen yarayı ayırmak her zaman kolay değildir. Beşikteki çocuğun kazaya
uğrama ihtimali büyük çocuğa göre daha azdır. Küçük çocuklarda periostiumun
kemiğe yapışması tam olmadığından travma sonrası subperiostal hematom oluşur.
Radyolojik görünümde periost kalınlaşması normal olmayıp anormal ve sert bir
şekilde davranılmış olduğunu göstermesi açısından önemlidir. Sintigrafik
radyoizotop kemik çalışmaları radyolojiden daha kesin sonuçlar vermesi
açısından daha yararlıdır. Radyolojik olarak görülemeyen çok sayıda lezyonları
ve yumuşak doku yaralanmalarındaki izotop birikimlerini göstermek açısından
yararlıdır. Burada çocuğa verilen radyasyonun dozu çok düşüktür. Kompüterize
tomografi son dönemlerde çok işlev kazanan teşhis aracı haline gelmiştir.
Magnetik Rezonansın ise
subdural hematom ve intraparankimal yaralanmalar, posterior fossadaki
kanamaları çok daha net bir şekilde gösterdiği görülmektedir. Ama kullanımı
sınırlı ve pahalı olduğu için pek tercih edilmemektedir.
Fiziksel istismarın hukuki açıdan incelenmesi: Çocuk istismarının
hukuki prosedürü incelenirken anayasanın bazı maddeleri ile ceza kanununun bazı
maddeleri ele alınacaktır.
Anayasanın 27. Maddesi: Yaşama hakkı, kişinin temel haklarından
biridir. Türkiye Cumhuriyeti Anayasasının 27. maddesinde kişinin yaşama hakkı
düzenlenmiştir. Bu maddeye göre: “Herkes,
yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. ’’
T.C.K. 477. - 478. maddeleri: Tedip hakkına sahip
olan kişilerin çocuğu fiziksel olarak istismar etmesi Türk Ceza Kanunun
477. maddesinde genel olarak ifade edilmiştir: “Her kim idaresi altında bulunan veya büyütmek, okutmak, bakmak,
muhafaza etmek veyahut bir meslek ve sanatı öğretmek için kendisine tevdi
olunan şahsın üzerinde haiz olduğu terbiye hakkını veya itaat ettirmek
salahiyetini suistimal ile o şahsın sıhhatının muhtel veya bir tehlikeye maruz
olmasına sebep olursa onsekiz aya kadar hapsolunur. ”
Yukarıdaki kanun maddesinden
de anlaşılacağı üzere çocuk üzerinde tedip hakkına sahip kişiler; anne-baba,
vasi, koruyucu anne-baba, öğretmen ve esnaflardır.
Yukarıda adı geçen
kişiler yasa ile tanınan terbiye ve disiplin yetkilerini kullanırken serbest
değildirler. Türk Ceza Kanununa göre terbiye ve disiplin araçlarının kötüye
kullanılarak çocuğun sağlığının bozulması veya yakın bir tehlikeye uğramasına
neden olunması bir suç teşkil etmektedir.
Çocuk üzerinde tedip
hakkına sahip kişilere ilişkin kanuni düzenlemelerin bir kısmı da T.C.K. 478.
maddede düzenlenmiştir. Bu madde “Yukarıdaki
maddede (477) beyan olunan haller dışında ailesi ile birlikte yaşayan oniki
yaşından aşağı bir çocuğa veya aile efradından birine rahim ve şefkatle kabili
telif olmayacak surette fena muamelelerde bulunan şahıs otuz aya kadar hapis
olunur. Bu fena muamele neseben ve sıhren usul ve fürudan biri aleyhine vaki
olursa ceza üç aydan üç seneye kadardır. Bu muameleyi karı kocadan biri öbürü
aleyhine yapmışsa takibat icrası mutazarrırın şikayetine bağlıdır. Mutazarrır
küçük ise evlenmeden evvel üzerinde haklı velayet veya vesayeti olanlar da
şikayette bulunabilirler”der.
Çocuk üzerinde tedip
hakkına sahip olmayan kişilere ilişkin hükümler: Bu kişiler polis ve
zabıta memuru gibi kolluk güçleri ile gardiyanlardır. Polis, zabıta memuru,
gardiyan gibi sokakta yaşayan, sokakta çalışan veya suç işlemiş, sanık
durumundaki çocukla karşı karşıya olan kişilerin çocuğa karşı fiziksel istismar
uygulamaları hukuka aykırı bir fiildir. Türk Ceza Kanunu 245. maddesine göre cebri kuvvet kullanma yetkisine sahip olan
bu kişiler kanun ve düzene aykırı kötü muamelede bulunursa veya cismen eza
vermeye kalkarsa ya da çocuğa vurur veya onu yaralarsa üç aydan üç seneye kadar
hapis ve geçici olarak memuriyetten uzaklaştırma cezası verilir. Bu hükümle
bu yetkiye sahip kişilerin keyfi davranışları cezalandırılmaktadır.
Çocuğu terbiye ve disipin
amacı olmaksızın istismar edenler, üçüncü kişiler: Bunlar daha önce
sayılanların dışında kişilerdir. Örneğin, komşunun veya sokaktaki bir kişinin
çocuğu fiziksel olarak istismar etmesi yani dövmesi müessir bir fiildir.
Müessir fiiller TCK’nun 456. maddesinde düzenlenmiştir. TCK 456. maddesi
kitabın yaralar başlığı altında ayrıntılı olarak anlatılmaktadır.
Fizik istismar olgularının
ölümle sonuçlanması özellikle küçük yaşlarda sık gözlenmektedir. Gelişmiş
ülkelerde bebeklerde ölüm sebebi olarak ilk üç sırada yer alan fizik istismar
olgularının ölümle sonuçlanması halinde yapılacak otopsi ile bilgi edinilmeye
çalışılır. Diğer ölüm olaylarından farklı olarak tek bir lezyon yerine
tekrarlayan lezyonlar mevcuttur. Silah ya da bir aletin kullanıldığı çok nadir
olarak gözlenirken genellikle yumruk, tekme gibi olaylar sonucu meydana geldiği
görülür. İstismarda, şüphelerin iyi belgelendirilmesi, fiziksel bulgular ve
ipuçları yasal işlemlerde yol gösterici olacaktır. Gizliliğe önem vererek tüm
materyal doğrulukla toplanmalı ve işaretlenmelidir.
İstismar şüphesi
durumunda hasta tabelasında olması gerekenler; şüpheli olay ve çocuğun belirttiği
zaman arasındaki fark. Olay spontan mı öğrenildi, yoksa soruyla mı öğrenildi?
Sorular yönlendirici miydi? Olayı düşünerek mi, spontan mı anlattı? Çocuk
sakin, rahat veya uyuklar durumda mıydı? Çocuğun olayı anlatma sırasındaki
fiziksel durumu? Olayın ne zaman, nerede, kime yapıldığı? Çocuğun özellikleri
ve kendi kullandığı kelimelerle belirtilmesi. Çocuğun konuşabilecek duruma
gelmesi beklendi mi, yoksa ilk fırsatta mı bu olay anlatıldı. Çocuğun gerçeği
çarpıtma veya uydurma yatkınlığında olup olmadığı, bilgilerini içermelidir.
Sayıdaki bu artış
raporların daha sıklıkla düzenlenmesine bağlı olabileceği gibi istismardaki
artışa da bağlı olabilir. Şiddetli fizik istismar çocuklarda ölüm nedenlerinin
başında gelmektedir ve temel bir sağlık sorunudur. Bu sorun toplumda şiddetin
artışına da paralel olarak korkutucu boyuta gelmektedir. Fiziksel istismar
olgusu ile karşılaşan doktor teşhisten emin olmasa bile olayı diğer birimlerden
görüş alarak iyice araştırmalıdır. İstismar olduğuna karar verilen olgularda
mutlaka adli tıp uzmanından rapor alınmalıdır. Olayla ilgili kanuni işlemlerde
mutlaka müessir fiil raporunun bulunması gerekir. Çocuğa yönelik tehlikeli
olgularda çocuğun eve gönderilmemesi gerekir ve bu durumlarda Sosyal Hizmetler
ve Çocuk Esirgeme Kurumundan ya da gönüllü kuruluşlardan yardım istenmelidir.
Bu sağlanana kadar çocuğun hastanede tutulmasına çalışılmalıdır. Olgu çok yönlü
bir olgudur. O yüzden anne-babaya da terapi yapılabilmesi için girişimlerde
bulunulmalıdır.
cİnsel İstİsmar
“Çocuk ve erişkin
arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin seksüel stimülasyonu
için kullanılmışsa, çocuğun cinsel istismara uğradığı kabul edilir. Cinsel
istismar bir çocuğun bir başka çocuk üstüne belirgin bir gücü veya kontrolü söz
konusuysa ya da bariz bir yaş farkı varsa da gerçekleştirilebilir. ” Bu
tanımlama özellikle erişkinler tarafından çocuklar üzerinde oluşturulabilecek
her türlü cinsel istismarı kapsamaktadır. Çocuk istismarı ile ilgili bir çok
olgu gözükmesine karşın, medikal görevlilerin buna yeterli derecede bir
tepkileri yoktur. Bunun başlıca sebepleri;
1. Klinisyenlerin
problemin boyutlarını anlayamaması.
2. Cinsel istismar tanısı
koymak için yeterli bilgi sahibi olmamak.
3. Olguların tanısını
koymak ve rapor hazırlamak için isteksizlik.
4. Yetersiz miktarda
medikal kayıt ve prosedürün bulunması.
Hekimin istismardan
şüphelenmesini gerektiren faktörler şunlardır;
1. Kazaya bağlı travma
şikayeti esas şikayet ise.
2. Travmaya rağmen hekime
başvurmakta gecikilmiş ise.
3. İstismarcı olarak
suçlanan birisi varsa.
4. Anamnezde edinilen
bilgiler fizik muayenedeki belirtilere uymuyor ise.
Çocukta cinsel istismarı
saptayabilmek için pratisyen hekimin yapması gereken prosedürü iki ana başlık
altında toplayabiliriz; 1. Olayın hikayesini almak 2. Olgunun fiziksel
muayenesi yapmak ve tanı koyma. Olgunun anamnezi, fiziksel muayenesi ve tanı
koyma “cinsel saldırılar” başlığı
altında ayrıntılı olarak anlatıldığı için, burada sadece olgunun hikayesini
alırken ve fizik muayenesi yapılırken dikkat edilmesi gerekenler ayrıntılı
olarak belirtilecektir.
Cinsel istismarda anamnez; cinsel istismarın
kurbanlarının güvensiz ortamdan uzaklaştırılmaları ilk adımdır. Bu nedenle
failin kimliği son derece önemlidir. Çocuğa yöneltilen sorular çocuğu yönlendirici
nitelikte olmamalı. Örneğin çocuğa “neden buradasın” diye sormak, “seni kim
incitti” sorusundan daha anlamlıdır. Bilgiler çocuğun kendi sözleriyle ve
dikkatle kaydedilmelidir. Ayrıntılı bir hikaye arzu edilse de, hastaya sürekli
tekrar ettirmekten kaçınılmalıdır. Çocukların kelime hazinesinin darlığından v.
s. dolayı ortaya çıkabilecek sorunları bertaraf etmek amacıyla oyun veya
anatomik bebekler gibi değişik yöntemler geliştirilmiştir. Bu teknikleri
uygulayan kişi konusunda deneyimli olmalı, çocuğa cevabı açık olan sorular
sormalı ve çocuğu kendi istediği cevabı vermeye yönlendirmemelidir. Çok küçük
kurbanlardan bu yöntemlerle bile ayrıntılı bir hikaye elde etmek mümkün
değildir. Bu durumda görüşmeyi yapan kişi çocuğun akrabalarından, polis
memurlarından, komşulardan ve diğer çocuklardan bilgi alabilir. Hekim çocukla
bu karşılaşma sırasında çocuk istismarının genel belirtilerine karşı uyanık
olmalıdır. Örneğin gece korkuları, uyku alışkanlıklarında değişiklikler ve buna
bağlı davranışlar. Çocuğu inceleyen kişi çocuğun ruh halini, davranışlarını,
mental durumunu olduğu kadar, çocuğun anne-babasıyla ve diğer insanlarla olan
ilişkilerini de kaydetmelidir. Hikayede, şüpheli olayın ayrıntıları, tüm tıbbi
hikaye (özellikle genitoüriner ve gastrointestinal semptomlar), ailede daha
önce yaşanan benzeri olaylar tüm detayıyla sorulmalıdır.
Cinsel istismarda fizik muayene: Fizik muayene ailenin
izni ve mahkeme emri olmadıkça yapılmamalı, çocuğun annesi aksi gerekmedikçe
muayenede hazır bulunmalı, adolesan çağdakilere ise annelerini muayene
sırasında yanlarında isteyip istemedikleri sorulmalıdır. Koopere olmayan,
direnen bir çocuğun muayenesi ertelenmeli, fizik muayenenin tekrarından
kaçınılmalı, hikayede fiziksel belirtilerin de var olduğuna dair bir şüphe
varsa veya olay son 72 saat içinde meydana gelmişse Adli Tıp Uzmanına haber
verilmelidir. İlk görüşmede hekim çocuğu genital muayeneye hazırlamalı, fakat
mahremiyet korunmalıdır. Muayenede mümkün olduğu kadar az kişi bulunmalıdır.
Kurbanların çoğu fiziksel muayeneyi travmatik bulurlar. Bu nedenle tıbbi
personelin olaya yaklaşımı yumuşak ve güven verici olmalı, eğer çocuk çok küçük
ise muayene genel anestezi altında yapılmalıdır.
İstismara uğramış
kızların muayenelerinde içinde bulundukları cinsel gelişim aşamasının,
göğüslerin büyüklüğü, pubis bölgesindeki kıllanma durumu yardımıyla
belirlenmesi gerekmektedir. Bu bilgilerin belirlenip kaydedilmesi önemlidir
çünkü, olayın gerçekleştiği zaman ile mahkemenin yapılacağı tarih arasında
çocuğun cinsel gelişim aşamasında değişiklikler olabilir. Jinekolojik muayenede
önce çocuğun genel fiziksel durumunun nasıl olduğu kaydedilmelidir. Hastanın
giysilerinin durumu (kan lekeleri vb, genel durumu, duygusal durumu ve hijyenik
durumu) özenli bir şekilde kayıtlara geçirilmelidir.
Genel fiziksel muayenede
travmatik lezyonların bulundukları bölgeler ve bunların renkleri
belirtilmelidir. Bu bulgulardan özellikle kol, ense ve bacakta görülenler
istismar açısından anlamlıdır. Genel fiziksel muayene sonrası genital bölge
muayenesine geçilir.
Küçük çocukları muayene
etmek üzere donatılmış bir odada çocukların çoğunu muayene etmek mümkündür.
Çoğu çocuk bu muayenede zorluk çıkartmaz. Dış genital muayenesi sırasında
çocuğa neler yapılacağının anlatılması, kendisinden yardımcı olmasının istenmesi
önemlidir. Yedi yaşından küçük çocuklarda annenin kucağındayken genital
muayenenin yapılması işleri kolaylaştırabilir. Vajinal penetrasyon görülen
olgularda çok büyük bir travma söz konusudur, muayene ve tedavi için
ameliyathane ve genel anestezi gereklidir. Ancak pek çok çocukta fiziksel
bulgular daha az dramatiktir veya hiç görülmez. İstismarın bazı türleri
fiziksel bulgu vermez. Bazı olgularda ise fiziksel yaralanmalar söz konusu olsa
bile bu, olaydan haftalar, aylar hatta yıllar sonra hekimle karşılaşır. Zaman
içinde semen ve diğer materyal yıkanıp gider ve çoğu yara iyileşir. Eğer bu
durum söz konusuysa, fiziksel bulgular kurbanın maruz kaldığı travmaya göre
değişir.
Minimal travma kısa
sürede iyileşen ve kalıcı iz bırakmayan küçük yaralara sebep olur. Derin
laserasyonlar daha uzun bir sürede iyileşir ve kalıcı izler bırakır. Vulval
iritasyonlar küçük çocuklarda sıklıkla görülen bir bulgudur. Bunlar yetesiz
lokal hijyene, lokal enfeksiyon sebebiyle kaşıntılara çocuk bezinden kalan
ıslaklığa bağlı olabilir. Cinsel istismarın fiziksel bulgularını sınıflandırmak
için çok iyi tanımlanmış kriterler veya kabul edilmiş bir terminoloji yoktur.
Aynı bulguları tanımlamak için farklı kelimeler kullanılmaktadır. Prepubertal
kız çocukları için fiziksel bulgular sınıflandırılmıştır.
Tüm bulgular dört grupta
toplanmıştır;
1.Normal görünen genital
organlar
2.Nonspesifik bulgular:
Cinsel istismardan kaynaklanabilen, ama aynı zamanda buna bağlı olmadan da
görülebilen genital anomaliler, örneğin enflamasyon ve kaşıntıdır. Bu bulgular
bölgenin yetersiz hijyeninden veya nonspesifik enfeksiyondan kaynaklanabilir.
Bu kategoride dış genital bölgenin kızarıklığı, vestibüler ve labial mukozanın
artmış vasküler özellikleri, cerahatli vajinal akıntı, posterior furşet bölgesinde
küçük fissürler ve laserasyonlar, labia minoranın aglutinasyonu bulguları
görülebilir.
3.Spesifik bulgular:
Cinsel istismarı kuvvetle düşündüren bir veya daha fazla bulgunun varlığı.
(deride ısırma izleri, hymenin ve vajinal mukozanın yeni veya iyileşmiş
laserasyonları ve rektal mukozoya açılan vajinal mukozada laserasyon)
4.Tanımlayıcı bulgular;
Semen ve artıklarının varlığının gösterilmesi.
Pek çok yaralanma
yüzeyseldir ve vulva derisi ile sınırlıdır. İyileşme birkaç gün içinde tamamlanır
ve çocuk daha sonraki bir dönemde muayene edilecek olursa, anogenital bölgenin
anatomik özellikleri normal olarak görülür.
Delillerin Toplanması: Fiziksel incelemenin ilk amacı kurbanın
tıbbi ihtiyaçlarını tesbit etmektir. İkinci amacı ise daha sonra delil olarak
kullanılabilecek bulguları toplamaktır. Adli laboratuvar için örnek toplamak
ancak kurban olaydan en geç 72 saat sonra getirilirse anlamlıdır. Toplanan tüm
örnekler eğer adli amaçla toplanıyorsa, alındığı bölge ve ilgili bulgularla birlikte
etiketlenmelidir. Paket ve zarflar inceleyen tarafından mühürlenmeli ve
imzalanmalıdır. Her etikette: 1. Hastanın kimliği, 2. Örnek adı, 3. Alındığı
bölge, 4. Alındığı zaman ve tarih, 5. İnceleyenin imzası bulunmalıdır.
Örnekleri içeren tüm paketler özenle mühürlenmelidir. Bunlarla ilgili olan
herkesin bunlara ancak imza karşılığı ulaşabilmesi temin edilmelidir. Örnekler
polise veya adli laboratuvarlara teslim edilene kadar mutlaka kilit altında
tutulmalıdır. Bu tedbirler delil zincirini ayakta tutmak ve herhangi bir soru
işaretine yer bırakmamak için gereklidir. Kurbanın saldırı esnasında üzerinde
olan giysileri toplanmalı ve bir çantaya konulmalıdır. Bu eşyaların bir tarifi
ve durumları hakkındaki bilgi bu çantaya iliştirilmelidir. Genel inceleme sırasında
bulunan kum, çimen gibi maddeler, tırnak diplerinden alınan materyaller ve
vücut üzerinde bulunan kopmuş kıllar toplanarak, zarflara konulmalıdır.
Hastanın vücudu üzerindeki seminal sıvı izlerini tesbit edebilmek için Wood
ışığı kullanılabilir, çünkü ultraviyole spermin fluoresansına neden olmaktadır.
Semen lekesi daha sonra analiz edilmek üzere nemli bir pamuk (swab) ile vücut
üzerinden alınır ve saklanır. Vajinal penetrasyondan şüpheleniliyorsa, vajinal
swab alınıp laboratuvara gönderilmelidir.
Cinsel istismar ile
ilgili doğrular ve yanlışlar
YANLIŞ |
DOĞRU |
*Çocuklar cinsel istismarı hayal güçlerinin genişliği
nedeniyle uydururlar. |
*Çocuklar
bu konuda genellikle yalan söylemezler. İlk kural çocuğa inanmak olmalıdır. |
*Olayı provake eden çocuklar, şirin ve cazip kız
çocuklar, evden kaçan çocuklar, ihmal edilmiş çocuklar potansiyel
kurbanlardır. |
*Bir
kez olan ya da tekrarlayan cinsel istismar çocuğun ruhsal ve fiziksel sağlığı
açısından ciddi derecede zarar vericidir. Kurbanlar her sosyo-ekonomik ve her
sosyo-kültürel gruptan gelen kız ve erkek çocuklar olabilir. |
*Parklar, genel tuvaletler, ıssız sokaklar, karanlık
yerler, boş inşaat sahaları tehlikeli bölgelerdir. |
*Olayın
olduğu yer genellikle ev, okul, ev ile okul arasındaki yol gibi çocuğun
içinde bulunduğu yakın çevresidir. |
*İstismarcılar genellikle yaşlı ve yabancı erkeklerle
sokaktaki hırpani serserilerdir. |
*Olguların
% 80-95’inde fail 20-40 yaşları arasında, kurban tarafından tanınan, evli ve
çocuklu erkeklerdir. |
DUYGUSAL İSTİSMAR
İstismar türleri
içerisinde gündelik yaşamda en sık rastlanan tiplerden birisi de duygusal
istismardır. Duygusal istismarın temelinde çocuğun psikolojik hasarı yaşaması bulunmaktadır.
Bunun oluşumunun iki temel nedene bağlı olduğu görülmektedir.
1. 1. 1.
1. 1. Kendilerine bakmakla yükümlü kişiler tarafından olumsuz
olarak etkilendikleri tutum ve davranışlara maruz kalmaları.
2. 2. 2.
2. 2. Gereksindikleri ilgi, sevgi ve bakımdan mahrum
bırakılmaları.
Duygusal istismar iki
özelliği ile diğer tür istismarlardan ayrılmaktadır. Bunlar;
1.
1. 1. 1.
1. Fiziksel ve cinsel
istismarda olduğu gibi somut fiziksel bulguların bulunmayışı.
2.
2. 2. 2.
2. Tek başına bulunabileceği
gibi birçok olguda diğer istismar türleriyle birlikte bulunduğu tespit
edilmiştir.
Cinsel ya da fiziksel
istismara uğramış bir çocuğun bunun uzantısı olarak aynı zamanda duygusal istismara
da maruz kaldığı görülmektedir.
İHMAL
Çocukta ihmal kavramı
genel olarak “Çocuğa bakmakla yükümlü olan kişilerin bu yükümlülüğünü yerine
getirmemesi, çocuğu fiziksel ya da duygusal olarak ihmal etmesi” olarak
tanımlanabilir. Çocuk ihmali (neglect) veya pasif çocuk istismarı ana-baba veya
bakıcıların çocuğun iyi yetişmesi, iyi durumda olabilmesi için gerekli temel
gereksinimlerini örneğin bakım, koruma, beslenme, giyim, tıbbi bakım ve
eğitimini ihmal edilmesidir. İhmal ana-baba ya da bakıcının çocuğa bakma ve
koruma yükümlülüklerini gereğince yerine getirmemeleri sonucu ortaya çıkar.
İhmal genel olarak iki ana grupta incelenmektedir. 1. Fiziksel ihmal, 2.
Duygusal ihmal. Fiziksel ihmal bulgularını saptamak mümkün iken, duygusal
ihmale ait bulguların saptanması oldukça güçtür.