İNSAN HAKLARI İHLALLERİ VE HEKİM SORUMLULUĞU

Dr. Serhat GÜRPINAR, Dr. Şebnem Korur FİNCANCI, İZMİR TABİP ODASI

İnsan hakları ihlalleri kavramının bir boyutu olarak işkence bir halk sağlığı sorunudur. Klinik olarak tanı koymak; işkenceyi önleme sürecinde hekimlere düşen önemli bir görev olarak değerlendirilmelidir.

İşkence uluslararası bir sorundur. Muayene ve rapor düzenlenmesinde de uluslararası normlar tutturulmalıdır.

İşkence yapıldığına ve bu suçun cezalandırılmasına karar vermek mahkemeye aittir. Hekimin görevi kanıt sunmaktır (tıbbi tanıklık = bilirkişilik). Kanıt sunma görevine; suçla ilgili fizik/ psişik lezyonların tanımlanması, laboratuvar bulgularının saptanması ve bunların hastanın öyküsündeki anlatımlar ve/veya işkence iddiaları ile uyumlu bulunup bulunmadığına ilişkin yorum da girmektedir.

l975 Dünya Tıp Birliği Tokyo Bildirgesi’nin işkence tanımı:

İşkence; yalnız başına veya bir yetkilinin emri altında davranan, bir ya da birden çok sayıda kişinin; bilgi edinmek, itiraf almak ya da bir başka nedenle, kasıtlı, sistemli ya da kayıtsızca bir başka kişiye zor kullanması, ona fiziksel ya da ruhsal yönden acı çektirmesidir.

Hukuki Belgeler:

İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi (l948) Madde 5:

Hiç kimse işkenceye, zalimane, insanlık dışı, onur kırıcı cezalara ve uygulamalara tabi tutulamaz.

Birleşmiş Milletler’in İşkenceye Karşı Bildirgesi (Cenevre - 1975):

Madde l: Bu bildirgenin amacına göre işkence; Bir kimseden ya da üçüncü kişilerden bilgi veya itiraf elde etmek, yaptığı veya yaptığından kuşkulanılan bir eylem için onu cezalandırmak; ya da onu veya diğer kişileri yıldırmak gibi amaçlarla bir resmi görevlinin buyruğu ile veya onun tarafından maksatlı olarak uygulanan fizik ya da mental olarak şiddetli acı veya ızdırap verici herhangi bir eylem demektir. Bu kavram sadece Hükümlülere Davranışta Asgari Standartlara uygun düzeydeki yasal yaptırımlara bağlı acı ve ızdırabı içermez. İşkence, acımasız, insanlık dışı ya da aşağılayıcı muamele veya cezalandırmanın ağır ve kasıtlı bir biçimidir.

Madde 3: Hiçbir devlet işkenceye ya da diğer acımasız, insanlıkdışı veya aşağılayıcı muamele veya cezalandırmaya izin veremez ya da hoşgörü gösteremez. Savaş hali ya da savaş tehdidi, iç siyasal karışıklık veya diğer genel tehlike halleri işkence ya da diğer acımasız, insanlıkdışı veya aşağılayıcı muamele ya da cezalandırmanın haklılığı için bir özür olamaz.

Avrupa Parlamentosu Temel Haklar ve Özgürlükler Bildirisi (1989)

Madde 2:... İşkence, insanlık dışı uygulama ve ceza, aşağılayıcı uygulama ve ceza yasaktır.

Yeni Bir Avrupa İçin Paris Şartı (1990)

“... Hiç kimse keyfi tutuklama ya da gözaltına alınmaya, işkence ve diğer zalimce, insanlıkdışı ya da aşağılayıcı uygulama veya cezaya maruz bırakılamaz. ”

AGİK (Avrupa Güvenlik ve İşbirliği Konferansı) İnsan Boyutu Konferansı Moskova Toplantısı Belgesi (1991):

Bölüm 2 Madde 23: Katılımcı Devletler:

a) Özgürlüğünden yoksun bırakılan kişilere,

I- İnsanca ve

II- İnsan kişiliğine yerleşik onuruna saygı göstererek işlem yaparlar ve

b) Uluslararası olarak tanınmış,

I- Yargı usulüne ve

II- Gözaltına alınanların insan haklarına ilişkin standartlarına saygı gösterirler.

Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi:

Madde 3: İşkence Yasaktır.

Birleşmiş Milletler’ce 1982’de;

Tıbbi bilgi veya tekniğin acı vermekte kullanılması yasaklanmıştır.

Türkiye Cumhuriyeti Anayasası:

Madde 17: “... Kimseye işkence ve eziyet yapılamaz, kimse insan haysiyetiyle bağdaşmayan bir cezaya veya muameleye tabi tutulamaz.

Türk Ceza Kanunu:

Madde 243: “ Mahkemeler ve meclisler reis ve azalarından ve sair hükümet memurlarından biri maznun bulunan kimselerin cürümlerini söyletmek için işkence eder yahut zalimane veya gayriinsani veya haysiyet kırıcı muamelelere başvurursa beş seneye kadar ağır hapis ve müebbeden veya muvakkaten memuriyetten mahrumiyet cezası ile mahkum olur.

Fiil neticesinde ölüm vukua gelirse 452., sair hallerde 456. maddeye göre tertip olunacak ceza üçte birden yarıya kadar arttırılır.

Dünya Tıp Birliği Hasta Hakları Bildirgesi (Lizbon, 1981)

2- Hasta, hiçbir dış etki altında kalmadan özgürce klinik ve etik kararlar verebilen bir hekim tarafından bakılabilme hakkına sahiptir.

5- Her hastanın onurlu bir şekilde ölme hakkı vardır.

II- Avrupa’da Hasta Haklarının Geliştirilmesi Bildirgesi (Amsterdam, 28-30 Mart 1994)

l. l- Kadın veya erkek herkesin insan olması dolayısıyla saygı görmeye hakkı vardır.

1.3- Herkes fiziksel ve mental bütünlüğe sahip olmaya ve kişi olarak güvenli bir yaşam sürdürme hakkına sahiptir.

2.8- Sağlık kurumuna kabul edilen hastalar, kendilerine bakan sağlık personelinin kimliği, mesleki durumu, o kurumda kaldığı ve bakıldığı sürece uyacağı kurallar ve rutin işlemler konularında bilgilendirilmelidir.

2.9- Hastalar, sağlık kurumundan taburcu edildiklerinde tanıları, tedavileri ve bakımlarını içeren bir yazılı özet alma ve isteme hakkına sahiptir.

5.8- Hastalar, tanı, tedavi ve bakımları sırasında saygı görme, kültür ve değerlerine uygun şekilde davranılma hakkına sahiptir.

6.2- Bu hakların kullanılması ayırım olmaksızın sağlanmalıdır.

6.3- Bu hakların uygulanmasında, hastalar yalnızca insan hakları belgeleri ile uyumlu sınırlılıkların ve yasa ile belirlenen prosedürlerin hükmü altındadır.

Hekİm Sorumluluğu:

Hekim CMUK’nun bilirkişilikle ilgili maddeleri uyarınca işkence iddiası olan olgularda da bilirkişilik (anamnez alma - muayene - rapor düzenleme) yapmakla yükümlüdür. Burada konuyla ilgili olarak; bilirkişinin dosya incelemesi yapmak, tanıkları dinlemek, sorguda (işkence sanığının) hazır bulunmak ve bunlara doğrudan soru sormak (Md. 73) hakkı bulunduğu ve gerek görülen durumlarda uzmanlığı olan resmi dairelerin görüşlerinin de alınabileceğinin (Md. 76) vurgulanmasında yarar vardır.

Konuya uluslararası tıp etiği açısından yaklaşıldığında ise (Dünya Tıp Birliği 1949, 1968, 1983);

-Hekimin hastası adına özgür ve bağımsız mesleki yargısını çıkar etkenlerinin etkilemesine izin vermemesi.

-Her türlü hekimlik uygulamasında sevecenlikle ve insan onuruna saygı ile tam bir teknik ve moral bağımsızlık içinde yetkin bir tıp hizmeti vermeye kendini adaması.

-İnsan yaşamını koruma zorunluluğunu daima aklında tutması gerekmektedir. İşkence görmüş kişinin hekimce güveni sağlanmalıdır. Kişinin yargılanması veya hükümlülüğüne gerekçe olan nedenin araştırılması etik olarak anlamlı değildir.

"Hekimlerin işkenceye katılımı" kavramı:

1- İşkencenin etkinliğinin artırılması,

2- Kurbanın yaşamını sürdürmesinin sağlanması,

3- İşkencenin örtbas edilmesinin sağlanması,

a) Gözaltı süresi bitinceye kadar iyileşmeyi sağlamak,

b) Eksik - yanlış rapor düzenlemek, gibi tutumlar ile tanımlanmaktadır.

Hekimin “ işkence görebilir” raporu vermesi de BM’ce yasaklanmıştır.

Hekİm - Güvenlİk Görevlİsİ İlİşkİsİ:

Güvenlik görevlileriyle uluslararası sözleşmeler, yasalar ve yönetmeliklerden ödün vermeden olumlu ilişkiler kurmaya çalışılmalıdır. Muayene ve rapor düzenleme koşul ve yöntemlerinin gerekleri onlara da ikna edici olmaya çalışılarak anlatılmalıdır. Tam ve doğru bir raporun güvenlik güçlerinin zan altında kalmasını da önleyeceği ifade edilebilir. Sağlık personelinin mesleki ve yasal sorumlulukları ile yükümlülükleri hatırlatılarak tarafsızlık zorunluluğunun vurgulanması, sağlık personelinin neden olmadığı güvenlik güçleriyle karşılıklı cepheleşme görüntüsüne engel olabilir.

Burada güvenlik güçlerinin çalışma yöntemini belirleyen Polis Vazife ve Selahiyet Kanunu’nun Yakalama ile ilgili 13. Maddesi;

“... Yakalanan kişilerin kaçması veya saldırıda bulunmasının önlenmesi bakımından kişinin sağlığına zarar vermeyecek şekilde her türlü tedbir alınabilir… ”,

Silah Kullanma yetkisi veren 16. Maddesi ve Zor kullanma ile ilgili Ek Madde 6:

“Polis; yakalanması gerekli kişi veya dağıtılması gereken topluluğun direnmesi, saldırıya yeltenmesi veya saldırıda bulunması hallerinde, bu fiilleri etkisiz hale getirmek için zor kullanabilir. Zor kullanma, direnme ve saldırının mahiyetine ve derecesine göre etkisiz hale getirilecek şekilde kademeli olarak artan nispette bedeni kuvvet, maddi güç ve kanuni şartları gerçekleştiğinde her çeşit silah kullanma yetkilerini ifade eder. Toplu kuvvet olarak müdahale edilen durumlarda, zor kullanmanın derecesi ile kullanılacak araç ve gereçler müdahale eden kuvvetin amiri tarafından tayin ve tespit edilir. ” şeklindeki maddelerden yola çıkılarak olayın yasal zor kullanma sınırları içinde değerlendirilebileceği iddia edilebilir. Türkiye’nin de taraf olarak imzasının bulunduğu Ulusalüstü İnsan Hakları Hukuku temel belgelerinde düzenlenen haklar ve özgürlükler kapsamında bakıldığında ise farklı bir boyut sergilenmektedir.

AGİK İnsan Boyutu Konferansı Moskova Toplantısı Belgesi’nde (3 Ekim 1991) kabul edilen ilgili hükümlerinden:

(21.1) Katılımcı Devletlerin; hukuku uygulayan görevlilerin kamu düzenini sağlarken, bunun gerektirdiği ölçüleri aşmaksızın,

a) Kamu yararına tasarrufta bulunmalarını,

b) Spesifik gereksinime yanıt getirmelerini ve

c) Meşru amacı izlemelerine ve bunların yanısıra,

d) Koşullar ile orantılı/denk yöntemleri ve yolları kullanmalarını, temin edecek gerekli tüm önlemleri alırlar;

(21.2)

a)Hukukun icra edilmesine ilişkin tasarrufların yargısal denetlemeye tabi/konu olmasını,

b)Hukuku uygulayan görevlilerin bu tasarruflarından dolayı sorumlu tutulmalarını ve

c)Yukarıdaki sözverimleri ihlal eden tasarrufların mağdurlarının, iç-hukuka uygun biçimde, yeterli/adil bir tazminat alabilmelerini temin ederler.

(22) Katılımcı Devletler,

a) Hukuku uygulayan görevlilerin aşırı güç/zor kullanması yasağına ilişkin eğitimin ve bilgilerin yanısıra,

b) İlişkili uluslararası ve ulusal Davranış Kurallarının bu tür personelin göreceği öğretime dahil edilmesini temin edecek uygun/gerekli önlemleri alırlar.

Bu kapsamda irdelendiğinde de hekim sorumluluğu, bulguları saptamak, belirlenmiş etik ve tıbbi ilkeler düzleminde raporunu düzenlemek, hastanın öyküsünde tanımlanan yöntemlerle bulguların uyumlu olup olmadığını belirtmeyi içermektedir.

Türkİye’de UygulandIğI BİLDİRİLEN İşkence Yöntemlerİ

Dayak, soğuk su, elektrik verilmesi, genital organlara elektrik verilmesi, askı (çarmıh-kollar iki yana doğru açık, kasap askısı-kollar yukarıda eller birbirine bağlanmış, filistin askısı- kollar arkada eller birbirine bağlanmış biçimde değişik askı yöntemleri), göz bağlama, ayakta bekletme, ağır bedensel aktivasyonlara zorlama, hakaret, falaka, başa yönelik sistematik darbeler, öldürme tehdidi, cinsel taciz, tecavüz, hücrede tecrit, aç ve susuz bırakma, yalancı infaz, saç-sakal-bıyık yolma, işeme ve dışkılamayı engelleme, soğuk zeminde bekletme, buz uygulaması (blok halde veya torba içinde buz parçacıkları ile) işkence sesleri dinletme ya da seyrettirme, tüm vücut açıklıklarına (kulak, burun, ağız, anüs, vajen, üretraya) yabancı cisim uygulaması, haya burma, uyumanın engellenmesi, lastik içine sokma, arkadaşının öldürülüşünü seyrettirme olarak bildirilmiştir.

Lezyonlar:

İşkence diğer travma biçimlerinden temel bir ayrılık göstermektedir. Tüm şiddet içeren davranışların sonucunda görmeyi beklediğimiz ve şiddet uygulanmasının delili olarak değerlendirdiğimiz lezyonları bir işkence olgusunda görebilmek pek de olanaklı olmadığı gibi, dikkatli ve sistematik bir işkence uygulamasında teknik iyi kullanılmışsa hiçbir lezyon görülmeyebileceği bilinmelidir. Öyküde anlatılan işkence boyutu ile ortaya çıkabilecek belirtiler ve saptanan bulguların yoğunluğu da doğrudan ilişkili olmayabilir. Bu bağlamda işkence iddiası ile başvuran bir hastanın yüzeyel bir fizik muayene ile değerlendirilmesi negatif raporların artmasına ve hekimin işkenceye katılımının gündeme gelmesine yol açacaktır.

Uygulanan işkence yöntemlerine göre değişik tip ve düzeyde lezyonlar meydana gelebileceği göz önüne alınarak, öykünün de ışığında kapsamlı bir muayene sonunda elde edilecek veriler, laboratuvar incelemeleri ile birlikte değerlendirilmelidir.

Künt Travma

Abrazyon - sıyrık: Künt cismin sürtünme veya basısı sonucu cilt yüzeyinde doku kaybı oluşumu ile ortaya çıkan bir lezyondur.

Kontüzyon - çürük - bere - ekimoz: Künt cismin basısı sonucu ezilme ve dokuların gerilmesi ile damar rüptürüne bağlı kanın damar yatağı dışına çıkmasıdır. Hızla oluşan ekstravazasyon kitle -hematom oluşumuna yol açar.

Laserasyon: Künt cismin basınç etkisi ile gerilen cilt bütünlüğünün bozulmasıdır. Cilt, ciltaltı dokuların yırtılmasıdır. Cilt ciltaltı dokuların altındaki kemik yüzey ile künt cisim arasında sıkışması ile vücudun çıkıntılı kısımlarında daha kolaylıkla oluşur.

Fraktür: Künt cismin ve/veya değişik vektoryel düzlemdeki mekanik kuvvetlerin etkisi ile kemik bütünlüğünün bozulmasıdır.

Künt travmatik lezyonların niteliği ve oluş zamanına ilişkin bir değerlendirmede kişinin yaşı, doku özellikleri, ve travmanın şiddetine göre lezyonun değişkenlik göstereceği dikkate alınarak, kesin ve spekülatif yargılardan kaçınılmalıdır. Ekimozların cilt altında gevşek bölgelere ve yerçekimine uygun yer değiştirebildikleri ve travma lokalizasyonlarında yanılabilineceği, ayrıca derinde oluşan ekimozların bir süre sonra yüzeyelleşerek görünür hale gelebileceği bilinmelidir. Dolayısıyla iddia var ama görünür lezyon yoksa birkaç gün sonra tekrar muayene istenmelidir. Sıcak - soğuk su tatbiki, ilaç uygulaması gibi tedavilerle iddia konusu lezyonların muayene zamanına kadar iyileşmiş olabileceği de gözönüne alınmalıdır.

Dayak

Dayak yemiş kişide çoğunlukla birden fazla yara vardır. Kaba dayak şeklinde tanımlanan işkence türünde, olguların % 80'inde kafa travması vardır. Her zaman ciddi boyutlarda olmamakla birlikte, tedavi merkezlerine gelenlerin % 50’sinde tekrarlayan kafa travmalarında diffüz aksonal hasar (kanamasız) oluşmasına bağlı kortikal atrofi gözlenmiştir. Kafa travmalarında kafaiçi değişimler de ortaya çıkabilir. Düşme veya başın herhangi bir yere çarpma ya da çarptırılması şeklindeki, başın hareketli, künt cismin sabit olduğu travmalarda daha sık olarak beyinde “countre-coupe” (travmanın aksi lokalizasyonda) lezyon olurken, direkt travmada daha sık olarak travmanın uygulandığı bölgeye uyan beyin hasarı ve/veya kanama gözlenebilir.

Başa yönelik darbelerden sonra geç dönemde, hasta sürekli başağrısı yakınması ile başvurabilir. Yapılacak bir muayenede, bu bölgenin dokunmakla ağrılı olduğunu ifade edebilir ve palpasyonla “galea aponeurotica”da yaygın veya lokal yapışıklık gözlenebilir. Cilt bütünlüğünü bozacak nitelikte bir travmada ise skarlar saptanabilir.

Gövdeye yönelik darbelerde sırt ve travma uygulandığı belirtilen kısımlara uyan kas ağrıları yakınmaları ile gelen hastada, eklem hareketlerinde kısıtlılık, yapışıklıklar, tendinit, bursit, kırık sekelleri, skarlar gözlenebilir. Fibrozit sendromu gelişebilir (Resim 1).

Falaka

Ayak, el ve kalçalara sistemli ve yinelenen künt travma uygulanması şeklinde bir işkence yöntemidir. Bu bölgelerde uygulanan travmaya bağlı ödem ve ekimoz oluşumuna ek olarak, el ve ayakların sabitleştirilmesi amacıyla bağlanması nedeniyle bağ uygulanan kısımlarda da sıyrık ve ekimozlar oluşabilmektedir.

Ağrı ve yürüme güçlüğü yakınması ile gelen hastada geç dönemde yapılacak muayenede, plantar yastıkçıklarda düzleşme (Resim 2), palpasyonla tarsal kemiklerde fiksasyon veya instabilite, birinci parmağın 70⁰’den fazla dorsifleksiyonu, tabanda gerginlik, “aponeurositis plantaris” pedis oluşumu, ön tibiyo-fibular bağ ve interosseoz bağların instabilitesi gözlenebilir. Sintigrafide pozitif tutulum, bu bölgeye yönelik travma için önemli bir bulgu olmakla birlikte, pozitif tutulum olmaması da travma olmadığının delili olarak kabul edilmemelidir (Resim 3).

Haya burma

Skrotal bölgenin ezilmesi, burulması, çekilmesi veya bu bölgeye direkt travma şeklindeki işkence yöntemi uygulanmış kişilerde genital muayenede skrotal bölgede hassasiyet, hiperemi, ödem ve ekimozlar görülebilir. Dinamik sintigrafi bulguları tanı için değerlidir.

AskI

Askı genellikle l5-20 dak. sürer. 1 saat, 4-5 saat şeklinde ifadeler de vardır. Kurban tarafından süre tanımlaması subjektiftir. İşkence sırasında zaman mekan oryantasyonunun bozulması sık görülen bir bulgu olduğundan süre tanımlaması da net olmamaktadır.

Askı işkencesi uygulanan kişilerde, omuz hareketlerinde zorlanma, ağrı, kısıtlılık, kol ve el hareketlerinin sınırlanması, elde genel veya lokal uyuşukluk, yanma, his ve hareket kayıpları ortak yakınmalar olarak gözlenebilir.

Erken dönemde omzun ultrasonografik incelemesinde ödem görülebilir. Brakiyal pleksus traksiyon veya kompresyonla leze olduğunda; ellerde proksimal-distal kuvvet kaybı ve duyu kusuru olur. Derin tendon refleksleri alınamaz. El distalinde atrofi gelişir. Genellikle reversibl bir hasar söz konusudur. EMG incelemesinde aksiller sinir proksimalinde lezyon, bir veya iki yanlı pleksopati saptanabilir.

Periferik sinir lezyonları:

l- İmpuls ileti bloku; myelin hasarı vardır, akson sağlamdır.

2-Akson bütünlüğü bozulmuştur. Myelin kılıfı sıçrayıcı iletim sağlar.

EMG amplitüdü ve kas fonksiyonu zamanla düzelir.

Tek bir yandaki EMG yakınmaya uyumlu iken karşı tarafın EMG’si uyumlu olmayabilir. Uyumsuz taraftaki yakınma psikolojiktir. Yalnız duysal yetersizlik varsa elektrofizyolojide bulgu olmayabilir. Motor semptom gösterenlerde EMG gerekir.

Askı uygulaması dikkatli yapıldığında EMG bulgusuna yol açmayabilir. Kişinin yakınmaları, dikkatli bir kas-iskelet sistemi muayenesi ve nörolojik muayene aydınlatıcı olabilir.

Pozİsyonal İşkence

Tendonlara, bağlara ve kaslara yöneliktir. Papağan duruşu, muz duruşu gibi.. Yakınmalar da bu duruş özelliği ile ilişkili olarak, ilgili bölgede ağrı, hareket kısıtlılığı şeklinde tanımlanmaktadır.

Elektrİk

Elektrik akımı vücudun çok değişik bölgelerine bağlanan elektrodlar aracılığı ile verilir. Ağrının yanı sıra şiddetli kas kontraksiyonlarına neden olarak, hastanın soluğunun kesilmesi gibi korku verici durumlar yaratır ve pek az iz bırakır ya da hiç iz bırakmaz.

Elektrik uygulaması sırasında iz bırakılması engellenmemişse, genellikle 1-3mm çapında küçük bir ben büyüklüğünde kırmızı kahverengi dairesel bir lezyon oluşmaktadır. Lezyonun görülebilmesi için öyküyle uyumlu vücut bölgelerinin çok dikkatli incelenmesi gerekmektedir. Lezyon saptanan bölgeden biyopsi alınarak histopatolojik inceleme yapılması sağlanmalıdır.

Elektrik akımı vücudun her yerinden uygulanabilmekle birlikte, sıklıkla uygulandığı yerlerin bilinmesi muayene sırasında bu bölgelerin daha özenli araştırılması için yararlıdır. Vücudun sağ yanı daha sık kullanılmakla birlikte, kablolar her iki el ve ayak parmakları ile genital bölgelere bağlanabilmektedir. Serbest elektrod göbek çevresi, meme uçları, boyun, koltukaltı, kulak kepçesi, dudak ve ağız boşluğu başta olmak üzere tüm vücutta gezdirilmektedir. Genital bölge elektrik uygulamasında en sık kullanılan bölge olduğundan öyküde de belirtiliyorsa muayenede elektrik pikürü dikkatle aranmalıdır (Resim 4).

Elektrik akımı iki elektrod arasındaki en kısa yolu izlemektedir. Elektrik akımı uygulandığında ortaya çıkan semptomlar da bu özellik ile uyumludur. Örneğin sağ ayak parmağı ile genital bölge elektrodların yerleştirildiği bölgeler olduğunda, sağ uyluk ve baldır kaslarında ağrı, kasılma ve kramp yakınmaları olacaktır.

Dental İşkence

Diş kırma, çekme, elektrik verme biçiminde olabilir. Kayıp, kırılmış diş, dişetinde şişme, kanama, ağrı, gingivit, stomatit, mandibuler fraktürler, dolguların düşmesi ile sonuçlanabilir.

Temporomandibuler eklem sendromu: Yüze alınan darbeler ve verilen elektrik akımına bağlı kas spazmları nedeniyle temporomandibular eklemde ağrı, çene hareketlerinde kısıtlılık ve bazı durumlarda bu eklemde luksasyonla kendini gösterebilir. İşkenceye maruz kalan kişinin diş sorunları ile işkence arasındaki ilişkiyi kurması genellikle güç olduğundan öykü anlamlıdır.

Muayene sırasında da ağız boşluğunun dikkatle incelenmesi gerekmektedir. Elektrik akımı uygulaması sırasında dil, gingiva ve dudakların ısırılmasına veya bu bölgeye direkt elektodun uygulanmasına bağlı lezyonlar oluşmuş olabilir. Elektrik uygulamasının yanı sıra ağız içine yabancı cisim sokulmasına bağlı da lezyonlar oluşmuş olabilir. Bu nedenle öykü, muayene için önemli bir yol göstericidir.

İşkence kurbanlarında yalnız ağız boşluğu değil, tüm boşlukların muayene sırasında dikkatle incelenmesi gerektiği de unutulmamalıdır. Örneğin kulağa direkt darbe veya yabancı cisim uygulanmasına bağlı zar perforasyonları, genital bölgede yabancı cisim uygulamasına bağlı değişik düzeyde lezyonlar meydana gelmiş olabilir.

Asfİksİ

Başa plastik torba geçirme, ağız ve burnun kapatılması, ası, boyna kol ile bası veya bağ uygulanması, sıvı ortama batırma gibi yöntemlerle solunumun engellenmesi söz konusu olabilir.

Ciltte peteşiler, burun kanaması, kulak kanaması, yüzde yaygın konjesyon, ağız içi ve solunum sistemi enfeksiyonları gibi geç komplikasyonlar gelişebilir.

Kol ile boyun sıkıldığında karotis arterlerinin basısı ile arter katlarında minimal hasar dışında lezyon olmaz. Solunum yolu açık kalır. Tek taraflı basıda tiroid kartilaj kırılarak solunum yetmezliği gelişebilir. Ası veya boyna bağ uygulamasında boyna uygulanan materyalin (ip, kravat, tel, eşarp, kemer, ..) özelliği ile bağlantılı olarak ciltte hafif bir bası izinden, laserasyona, ciltaltında yumuşak doku - kas kanamalarına ve hyoid kemik ve kıkırdak kırıklarına kadar değişen düzeylerde lezyonlar görülebilir.

ABD’de küçük nedenlerle gözaltına alınanların ilk birinci ve ikinci gün kendilerini astıkları gözlenmiştir. Ası malzemesi olarak çorap, gömlek, pantolon kullanılabilmektedir. Türkiye’de 1980-1994 yılları arasında gözaltında veya cezaevlerinde ölen ve işkenceye bağlı olarak öldüğü iddia edilen, ölümleri kuşkulu bulunan kişilerden 74’ü için intihar ettikleri biçimde resmi açıklama yapılmıştır.

Diğer travmatik lezyonlar, savunmasız bırakma veya boğuşma izleri ekarte edildiğinde; eksik- yarım asıların intihar amacıyla gerçekleştirilmiş olma olasılığı daha yüksektir. Tam asılarda olay yeri incelemesi, ası noktasına ulaşılabilirlik yönünden ayrı bir önem taşımaktadır.

Psİkolojİk sekeller

İşkencenin amacının yalnız bilgi almanın ötesinde, kişiliği parçalamak olduğu belirtilmektedir. Bu kapsamda bir olayda, özellikle insan eliyle oluşturulmuş travmalar sonrası kişilerde psikolojik sekeller kalmaktadır.

İşkence sonrası fiziksel travmaya ait bulguların zaman içinde ortadan kalkması veya hiç bulgu oluşmaması söz konusu iken, psişik travmaya bağlı bulguların uzun süre izlenebilmesi mümkündür. İşkence uygulaması için önemli bir kanıt oluşturabilecek psikolojik sekellerin saptanabilmesi için ayrıntılı bir psikiyatrik muayene gereklidir.

Travma sonrası kişilerde posttravmatik stres bozukluğu, major depressif hastalıklar ortaya çıkmakla birlikte, spesifik tanıya yönelik kriterlerin tümünü birarada görmek her zaman mümkün değildir.

İşkence sonrası sıklıkla görülen semptomlar; uyku bozuklukları, genel irritasyon bulguları, endişe hali, korku, genel veya özgül amnezik durumlar, konsantrasyon güçlüğü, olayla ilgili anlık geri dönüşler, yoğun güvensizlik, olayı anımsatan süreçlerden kaçınma, iştahsızlık, yaygın başağrıları -fizik travma ile ilişki kurulamadığında-, cinsel işlev bozuklukları, umutsuzluk ve çaresizlik duyguları ve anhedonidir (bkz. Adli Psikiyatri).

İşkenceye maruz kalanlarda 1-2 hafta sonrasına kadar saptanabilen akut bulgular:

Kesikler, kanama, laserasyonlar, kırıklar, çıkıklar, eklem gerilmeleri, hemoptizi, pnömotoraks, cinsel işkenceye bağlı yaralanmalar, sigara yanıkları, elektrik yanıklarıdır. Akut lezyonların sekelleri, aylar, yıllar sonra görülmeyebilse de bazı fizik bulgular hala kalabilir: Yara, elektrik - termal yanık skarları, iskelet deformiteleri / malunions, diş hasarları, saç kayıpları, fibrositler, ...

Subjektif yakınmalar: Lokal ağrılar (sırt, baş,..), GİS yakınmaları, cinsel işlev, psikolojik sekelerdir.

MUAYENE KOŞULLARI

Hekim hastayı bizzat görmeli, kim olursa olsun başkasının ifadesine dayanarak rapor düzenlememeli veya mümkün olduğunca başka bir hekimin verdiği rapor tek başına rapora dayanak oluşturmamalıdır.

Hasta yalnızca sağlık personelinin olduğu bir muayene odasında kelepçesiz olarak kabul edilmelidir. Dışarıdan güvenlik önlemi alınamayacak koşullar sözkonusu ise güvenlik personeli muayene paravanının uzağında önlemini alabilir (Jandarma Genel Komutanlığı’nın 10.01.1989 tarihli Genelgesi). Hekim maske veya başka yöntemlerle yüzünün gizlendiği ya da hastanın gözlerinin bağlı olduğu durumlarda muayene yapmamalıdır.

Hekim kendi kimliğini - kurumunu- uzmanlık alanını ve görevini hastasına bildirmelidir. Hasta gerekli bilgilendirme yapıldıktan sonra tamamen soyularak muayene edilmelidir. Rapora da hastanın tamamen soyularak muayene edildiği kaydedilmelidir. Hasta tamamen soyunmak istemiyorsa bu durum da rapora geçirilerek hastanın açılmasına izin verdiği yerlerindeki lezyonlar saptanmalıdır.

Muayene sırasında yapılacak her işlem için bilgi verilmesi, açıklamalarda bulunulması, laboratuvar yöntemlerle ilgili ayrıntılı bilgilendirme önem taşımaktadır. İşkenceye maruz kalanlarda psikolojik sekellerin varlığı anamnez alınması ve muayene sırasında hekim için güçlükler yaratabileceği gibi, hasta için de benzer bir travmatik sürecin yaşanması anlamına gelebilir. Muayene öncesinde hastanın aydınlatılması sürecin işleyişinde çok önemlidir.

Muayene Yöntemİ

Kimlik Saptanması: Olabildiğince doğru belgelere dayanarak muayene edilecek kişinin kimliği saptanmalıdır. Kolunun mühürlü olması kimlik saptaması için yeterli sayılmamalıdır. Ancak başka imkan tanınmıyorsa yalnızca sol kolunun mühürlü olduğu, kimlik belgesi ibraz edilmediği belirtilmelidir.

Öykü: Yalnızca anamnezde anlatılanlar dahi önemli veriler sağlayabilir. İşkencenin türü, ismi, işkence aletlerinin tanımı, üzerlerindeki yazı veya şekiller, hangi pozisyonda işkenceye başlandığı gibi bilgiler kaydedilmelidir. Bu tür tanımlar kimi durumlarda önemli bir delil olabilmektedir.

Özgeçmiş: Eski travmatik olayların yeni bir travmanın bulguları ile karışmaması için ayrıntılı olarak kaydedilmesi gerekmektedir.

Yakınma: Fizik bulgularla uyum gösterip göstermemesi bakımından kişinin yakınması önem taşımaktadır ve mutlaka rapora geçirilmelidir.

Klinik bulgular: Yaş, ağırlık, boy, özel bulgular, ...

Fizik muayene: Tam veya yeterli soyulmalı, uygun bir aydınlatma olan bir odada muayene edilmelidir. Ayakta, yürürken, yatarken, çeşitli hareketleri yaparken gözlenmeli ve ayrıntılı, özenli bir muayene yapılmalıdır. Kuşku duyulan ve gerek görülen durumlarda mutlaka uzmanlardan konsültasyon istenmelidir.

Laboratuvar

X-ray: Kemik sintigrafisi (Dövülme, falaka, ...): İskelet yapıdaki hiperaktivite 15-16 aya kadar sürmektedir. Yumuşak dokuların (Testislerin sıkılması, elektrik uygulaması...) dinamik sintigrafisi ile de bu bölgelerde travmaya bağlı değişimler araştırılabilir.

Biyopsi: Elektrik yanıklarında; alternatif akım uygulamalarında non spesifik bulgular; epidermal kalınlaşma ve epidermiste beyaz nekroz, spesifik bulgular; epidermiste segmental lezyonlar, epidermiste veziküler nukleuslar (ilk 3 gün), dermiste kalsifikasyon (2 gün - 2 ay) (demir ve kalsiyum için alizarin red-S boyası) gözlenebilmektedir. Doğru akım uygulandığında ise katottakiler bazik solüsyonlarla oluşan lezyonlara, anottakiler asit solüsyonlarla oluşan lezyonlara benzer. Anotta ısı olduğundan termal yanıklarla da benzerlik gösterir.

Biyopsi 4-20 gün arasında alınır. Biyopsi yöntemleri: İnsizyon, punch (zımba), shave (traşlama). Biyopsi yerleri: Ayak parmak araları, el sırtı, ayak bileği, el bileği, karın duvarı, dudak mukozası, göğüs duvarı.

Makroskopik olarak lezyon 1-2 mm’lik hemorajik/kırmızı-kahverengi odak (picana/hafif kabarık benek) biçiminde görülebilir. Bazen kanama çevresinde soluk halka, nadiren ülser vardır, reaktif zon yoktur. Biyopsi almadan önce diseksiyon mikroskopu ile de incelenmelidir.

Kullanılan enerjinin tipi, süresi, gücü belirsizdir. Erken spesifik bulguları bulmak zordur. Picana/benek sivri uçlu bir gereçle alternatif akım düşündürtmektedir. Lezyonların aktif veya iyileşmiş ülser oluşları enerjinin yüksek olduğunu gösterir. Etyolojik kanıt olmasa da fiziksel travmaya uğradıkları kesindir. Deri biyopsisi mutlaka yapılmalı, spesifik bulgular aranmalıdır.

Ultrasound, Manyetik Rezonans, Elektromyografi, Bilgisayarlı Tomografi gibi tüm laboratuvar yöntemlerinden yararlanmak gerekmektedir.

Rapor

Hekim önyargılı olmamalı ve kendini baskı altında hissetmemelidir. İşkence raporu verebilecek eğitime, klinik, laboratuvar olanaklarına sahip olmalıdır. Adli tıp uzmanı, ortopedist, psikiyatrist, nörolog, iç hastalıkları uzmanı, diş hekimi gibi konsültan yardımı alabilmelidir.

Raporda ortak (tıp-yargı) terminoloji geliştirilerek kullanılmalı, hukukçularca okunabilip anlaşılmalıdır. Açık, anlaşılır, basit bir yazı, dil ve uslup, renkli fotoğraf, tablo ve şekiller kullanmalıdır.

Yorum

Yaralanmadaki kaza veya kasıt yorumu yapılırken; “Olası” (>%50 -%99+) ve “kesin” terimlerinin kullanılmasına bilimsellik kazandırılması; %90-95’den fazla olasılığın diagnostik, patognomonik olarak değerlendirilmesi uygun olacaktır. Tüm bulgular anamnezdeki öykü, yakınma ile birlikte değerlendirilmelidir. Aralarında bilimsel nitelikli ilişki kurulmalıdır.

Bulgu yoksa bu kişinin işkence görmediği biçiminde değil, ancak “fiziksel olarak işkence iddiasını destekleyecek bulguya rastlanmamıştır” biçiminde ifade edilmelidir. Örneğin elektrik akımının az şiddette veya kısa süreli verilmesinin muhtemel olduğu ve böylelikle kanıt bulunamayacağı belirtilmelidir.

Kesin kanıt olmasa da destekleyici bulgular olabilir. (Kişi tarafından işkence aletlerinin tarifi, nasıl kullanıldıkları, ne’den yapıldıkları, hangi pozisyonda tutulduklarının anlatılması gibi...)

Rapor Düzenlenmesi:

Adli Raporlarla İlgili Olarak Sağlık Bakanlığı’nın Adalet Bakanlığı’na 13.07.1995 tarihli Yazısı:

“Bakanlığımızca gönderilen 13.4.1995 tarih ve 6065 sayılı genelgemizle adli tabiplik hizmetleri verilirken kullanılmak üzere “Adli Rapor Formu” düzenlenmiş, bu formun uygulamaya geçirilmesi belirtilmişti. Buna ek olarak;

-İyi bir tıbbi uygulama olması açısından ve hem gözaltına alınan kişi hem adli raporu düzenleyen hekimin menfaatleri açısından, gözaltına alınanın muayenesinin özel olarak ve kolluk kuvvetlerinin duyamayacağı (doktor aksini talep etmedikçe) ve göremeyeceği bir yerde yapılması,

-Adli tıp raporlarının ilgili savcılığa güvenli bir şekilde ulaşmasının sağlanması ve bu raporun içeriği hakkında kolluk güçlerinin bilgi sahibi olmamaları için gerekli önlemlerin alınması,

- İl bünyesinde Adli Tıp Kurumu veya adli hekim bulunmadığı durumlarda kolluk güçleri tarafından uzun dönemli olarak gözaltına alınan kişiler ve özellikle bunlardan DGM’lerinin görev alanına giren toplu suçlardan gözaltına alınanların düzenli olarak (en azından her 48 saatte bir) sağlık ocağı hekimi tarafından muayene edilmelerinin sağlanması,

Konularında gerekli titizliğin gösterilmesi hususunda ilgililere bilgilerinizi rica ederim”.

ADLİ RAPOR FORMU

Kayıt No:

Adı, Soyadı:

Baba Adı:

Doğum Tarihi (Gün, Ay, Yıl):

Muayeneyi İsteyen Kurum, Tarih, Sayı:

Muayene Tarihi ve Saati:

Olayın Oluş Tarihi ve Saati:

Şikayetler (*):

Fizik Muayene Bulguları (**):

Kanaat:

Hekim - İmza

(*) Olayın oluş şekli ile ilgili iddialar ve sonradan oluşan ruhsal veya fiziksel şikayetleri yazılacak.

(**) Şikayetler sonrası şahısta tesbit edilen objektif bulgular yazılacak.

(NOT) Güvenlik kuvvetlerince adli rapor için getirilen şahıs tüm güvenlik önlemlerinin alındığı bir yerde tamamen soyulup yalnız olarak muayene edilecektir. Rapor iki nüsha halinde düzenlenecek ve ikinci nüshası raporu düzenleyen merkezce saklanacaktır. ”

Rapor düzenlenirken:

İlgi; muayeneyi isteyen kurum, istek yazısının tarih ve numarası. Muayene tarih ve saati, muayenenin yapıldığı yer,

Kimlik bilgileri; adı, soyadı, baba adı, doğum tarihi (gün-ay-yıl),

Olay-öykü; işkencenin tarihi ve yeri, yapılış şekli ve süresi, hemen sonraki yakınmalar, yapılan tedaviler. (Bir sağlık kurumunda tedavi görmüşse gerektiğinde oradan bilgi istenmelidir.).

Özgeçmiş; işkence öncesi sağlık durumu, geçirdiği hastalıklar ve travmatik olaylar, gördüğü tedaviler.

Yakınma; kişi tam olarak ifade edemiyorsa sorular ile açıklık getirilmelidir.

Fizik Bulgular; genel durum fizik ve mental olarak saptanır. Sıra ile; baş, boyun, gövde üst ve alt ekstremiteler bakılarak işkence iddiası ile ilgili veya ilgisiz tüm bulgular kaydedilir. Yara izleri ve şekil bozuklukları ölçülerek belirlenir. Renkli fotoğraf çektirilmesi en uygunudur. Ekstremitelerin uzunlukları, çevre ölçümleri, aktif ve pasif eklem hareketleri saptanır.

Laboratuvar; iddia, yakınma ve bulgulardan hareketle laboratuvar incelemesi istenmelidir. Kan ve idrar incelemesi, EMG, EEG, basit radyoloji, CT, MR, sintigrafi, biyopsi (punch (zımba), shave (traşlama), insizyonel biyopsiler), .. olguya göre istenebilir.

Yorum; kişinin olayı anlatması, iddiaları, yakınmaları, fizik ve laboratuvar bulguların aradan geçen süre ve uygulanmış tedaviler de gözönüne alınarak birlikte değerlendirilerek bilimsel çerçevede olumlu veya olumsuz objektif ilişkilendirme yapılmalıdır.

Hekim İsmi - İmza - Diploma Numarası - Uzmanlığı

Raporun Nüshaları; bir nüshası sağlık kurumunda kalacak, bir nüshası posta ile savcılığa gönderilecek, bir nüshası rapor istek yazısı getiren güvenlik görevlisine verilecek, bir nüshası da istendiği takdirde muayene edilene veya avukatına verilecek kadar çok nüshalar halinde düzenlenmelidir.

Rapor form örnekleri ek bölümündedir.

BAŞA DÖN