AÇLIK GREVİ HEKİMLİĞİ VE TIBBİ ETİK

H. GÜRVİT, E. GÖKMEN, D. KINAY, N. DEMİRCİ,
*S. ADVAN, H. SAHİN, R. TUNCAY, **Ş. YÜKSEL

İ. Ü.  İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji ABD
 * Türkiye İnsan Hakları Vakfı, İstanbul Temsilciliği
** İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD

ÖZET :

Açlık grevi (AG), büyük sıklıkla, siyasi tutsaklar tarafından otoriteye karşı yine siyasi amaçlı olarak kullanılan bir direniş biçimidir.  Aynı zamanda tıbbi açıdan, gerek ahlaki ve gerekse de pratik (koruyucu, tedavi edici ve rehabilitatif) bir problemdir.  Baskıcı rejimlerde,  en azından uygulayıcılar açısından ciddi bir tecrübe birikimi mevcutken, bunun tıbbi profesyonelleri de kapsadığı söylenemez.

Kısa zaman önce, ülkemizin siyasi ve tıbbi boyutları  açısından en önemli AG'si yaşandı.  Gerek katılımcı sayısı ve gerekse de süresi bakımından bir dünya rekoru olduğu söylenebilir.  İkinci aydan itibaren biribiri ardına gelen ölümler kamuoyunda giderek artan bir gerilime neden oldu.   Otoritenin göreli ılımlı talepler karşısındaki uzlaşmaz tutumu, ülkemizde belki ilk kez sivil toplum kuruluşlarını, bunlar arasında özellikle de Tabibler Birliği'ni arabuluculuk rolüne zorladı.  Ağırlık kazanan "zorla sonlandırma" seçeneği, açlık grevcisi karşısında hekimin ahlaki sorumluluğu konusunda yaygın bir tartışma başlattı. 

Ekibimiz üyeleri, gerek AG'nin sonlandırılmasından önceki haftadan itibaren Tabibler Birliği ekibi içinde yer alarak ve gerekse de AG'nin sonlandırılmasından sonra, İstanbul'daki iki merkezden birinin tıbbi ekibini oluşturarak  mesleki,ahlaki ve duygusal açılardan son derece yoğun  ve kendine özgü, bir çok açılardan ciddi bir gerilim olan   bir deneyimi paylaştılar.

Grev süresince, bir sivil inisiyatif geleneği olmayan ülkemizde, grevcilerin talepleri doğrultusunda olsa da, tarafsız gözlemci, hatta arabulucu konumu, hekimler açısından soğukkanlılık ve diplomasi teknikleri gerektiren bir durumdu., 12 ölüm ve onlarca muhtemel sakatla sonuçlanan grevin sonlandırılmasından itibaren, ekip, grevci hastaların güvenlerinin kazanılması, onları kat kat aşan güvenlik güçlerinin önyargılarıyla başetmek, diğer sağlık ekibinin kuşkularını gidermek, sayısız gönüllü, sempatizan ve  basın-yayın kuruluşunun, bazen çalışma düzenini sabote eden ilgisini organize etmek zorunda kaldı.

ABSTRACT :

Hunger strike (HS), is a means of resistance against authority, exercised most frequently by political prisoners for certain political demands.  From a medical viewpoint, it is also an ethical and a practical (preventive, therapeutical and rehabilitative) problem.  While there is a considerable experience accumulated, especially under opressive regimes, by the strikers themselves, this cannot be claimed by medical professionals. 

A few months ago, politically and medically, the most important HS of the country was experienced.  It can be claimed as a world record, both for its number of participants and duration.  The successive deaths, that started after the second month, caused a progressively increasing tension within the mass media.  The uncompromising attitude of the authorities towards relatively mild demands of the strikers, pushed the NGO's, among them Union of Physicians, may be first time in the history of the country,  to undertake an intermediary role.  "The forced termination" alternative, which the "falcons" were pushing for, started a widespread discussion on the doctor's moral responsibility towards the hunger striker.

Authors were also the members of the UP group, who visited Bayrampaşa Prison (hosting the largest number of strikers and claiming most deaths) on the 68th day, on the eve of termination and witnessed one of the deaths.  After the termination, they established the medical team of one of the two centers in Istanbul.  The experience they shared was one of the most intense and peculiar, professionally, morally and affectively, and it was profoundly stressful, even terrorizing in most respects, as well.

In a country where no tradition of civil initiative exists, the role of impartial observer or intermediator, even if in accordance with the demands of the strikers, necessitated serenity and often times techniques of diplomacy for the part of the physicians.  After the termination of the strike, which resulted in 12 deaths and dozens of probable disableds, the team established a special ward and struggled hard in order to gain the trust of the strikers, overcome the prejudice and hostility of overnumbered security forces in charge, neutralize the doubts of the other medical personnel and organize the interest of numerous volunteers, sympathizers and media members, which were often times disturbing for normal daily work.

GİRİŞ :

            Açlık grevi (AG), son derece eski bir direniş biçimidir.  Diğer grevler gibi, gücünü özellikle kamuoyunu etkileyerek göstermektedir. Grevcinin yeniden üretimini durdurduğu şey söz konusu durumda bir mal ya da hizmet değil, yasalarca güvence altında olan kendi sağlığıdır. Bu nedenle, kamuoyunun etkilenmesi doğrudan değil, fakat haberleşme kanalları aracılığıyla olmaktadır.  20. yüzyılın sonuna doğru, baskının niteliğinde esaslı bir değişiklik olmaksızın, haberleşme araçlarındaki baş döndürücü gelişme, AG'yi baskıya maruz kalanın seçkin bir silahı durumuna getirmiştir. Bireysel biçimler, farklı talepler ve mekanlar, farklı uygulama tarzları söz konusu olabilse de, cezaevlerinde, siyasi tutsaklar tarafından, siyasi ya da idari bir talep nedeniyle girişilen toplu uygulama en sık raslanılan biçimdir.

            Ülkemizin bilinen koşulları, AG uygulamaları üzerine ciddi bir tecrübe birikimine neden olmuştur.  Dönüşümlü, süreli, süresiz AG'ler ve ölüm orucu (ÖO) kavramları arasındaki politik ve pratik nüanslar (hangisi ne zaman seçilir?, grevci nasıl olunur?, grev süresince mümkün olanlar ve olmayanlar) ülkenin dört bir yanındaki katılımcılar açısından aynı anlama gelmektedir.  Önceki ölümlere karşın, AG'nin sonuçlarının çok nadiren hekimlere yansımasından da anlaşılacağı gibi, grevin bitişi sonrasındaki sağlık ve yeniden beslenme sorunları konusunda da grevciler arasında bu son uygulamaya kadar kendilerine yeten bir bilgi birikimi mevcuttu.  Ancak bu tecrübe sözel bir kültürdür ve şimdiye kadar bir tıbbi bilgiye dönüşmemiştir.   Hekimler AG'nin sonuçları konusunda donanımsızdırlar.  Son deneyim sırasında, TTB'nin dağıttığı metinde önerilen yeniden beslenme programı bu uzunluktaki bir grev sonrasında çok yetersiz kalmıştır.  Grevin sonlarına doğru medya kuruluşlarının görüşlerine başvurdukları tıbbi otoriteler, açlıkla spesifik bir fizyopatolojik durum arasında neden-sonuç ilişkisi içinde bir bağlantı kurmak yerine, ancak "beyin erimesi, böbrek yetmezliği" gibi, aslında bu konudaki bilgisizliği yansıtan genel organ bozukluklarından sözedebilmişlerdir.

            Ülkemizde, 12 Eylül askeri rejimi ile fiilen ortadan kaldırılan hukuk düzeninin yeniden tesis edilememesi, meşru muhalefet biçimlerinin yasadışılığa itilmesi, muazzam bir toplumsal kutuplaşma yaratarak sorunların taraflar arasında uzlaşılarak çözülebileceği bir zemini yoketmiştir.  Oysa ki, sivil toplum örgütleri (STÖ'ler), söz konusu olan insan sağlığı olduğuna göre, bunlar arasında özellikle de hekim kuruluşları, tam da bu olmayan zemin üzerinde durmak zorundadırlar. 

            61. gündeki ilk ölümden sonra, ölümlerin birbirini izlemesi ve sonunda medyada birinci haber haline gelmesiyle oluşan olağanüstü gerilime karşın, görünür bir uzlaşma kanalının olmayışı umutsuzluk ve çaresizliği dayanılmaz hale getiriyordu.  Grevcilerin hiç de aşırı olmayan, kolayca görüşülebilir talepleri, "gizli gizli yiyorlar" gibi gülünç, ya da "savaş suçlusu muamelesi istiyorlar" gibi düzmece gerekçelerle dikkate bile alınmıyor ve büyük bir felaketle sonuçlanması kesin olan zorla sonlandırmanın planları tasarlanıyordu.   "Zorla sonlandırma", öncelikle askeri, ancak bu aşama başarıldığı takdirde "zorla besleme" aşamasından itibaren hekimlerin de işbirliğini gerektiren tıbbi bir sorundur.  Otorite içindeki çok sayıda taraftarına karşın, bir türlü uygulanamamasının başlıca nedeni Bayrampaşa'ya zorla girmenin maaliyeti ise, diğeri de hiç kuşkusuz, TTB yetkililerinin hekimlerin Tokyo Bildirgesi hükümlerine göre "zorla besleme"de rol alamayacaklarını açıklıkla belirtmiş olmalarıdır.

II. ÖLÜM ORUCUNDA BAYRAMPAŞA :   

            Gelinen bu noktada, resmi kurumların ısrarlı taleplere karşılık grevcileri gönüllü olarak sonlandırmaya ikna edebilir umuduyla verdiği izin ve grevciler tarafından da, bir STÖ ve bağımsız hekim kuruluşu olması dolayısıyla kamuoyunu tarafsız olarak bilgilendirecek bir gözlemci statüsünde görülmesi nedeniyle Bayrampaşa'ya İTO heyetinin girişi kabul edildi. O günün gazetelerinden birinde "açlık grevini destekleyen kuruluşlar listesi" içinde, bir grup siyasi parti ve STÖ arasında TTB'nin de yeralması ülkemizdeki tarafsızlık kültürünü yansıtması açısından ilginçtir. Yazarlar da heyette yer aldılar. Cezaevine girişte ortak paylaşılan duygu, nasıl bir ortamla karşılaşacağımız konusundaki bilgisizliğimizin yarattığı gerilim ve heyecandı. Ekibin öğretim üyesinden hemşireye kadar tüm üyelerince paylaşılan bu durum, birçok ölümün olduğu ve 68. günde diğer onlarca genç insanı ölümün eşiğinde bulacağımız bir "cehennem"e giriyormuş duygusuydu. Bu durum cezaevi yönetiminin de içeri hakkındaki bilgisizliği ve yetkisizliğini yansıtır biçimde koğuş kapısının ardında can güvenliğimizden kendilerinin sorumlu olmayacaklarını belirtmeleriyle besleniyordu. Ekibin beklentisi muayene edebilmek, nasıl yapacağımızı bilmesek de grevcilere yardımcı olmaktı.. Ekibin içerde üzerlerindeki gerilimi büyük ölçüde kaldıran  yaşantılamaları, grevcilerin büyük bir bölümünün sağlık olarak çok ağır olmalarına karşın, ortaklaşa yaratılmış olan yüksek moraldi.  Bir ölüm atmosferinin çökkünlüğü yerine, çözüm konusunda umutsuz da olsa, kararlı bir iradeyi yansıtıyordu atmosfer.  68. gün ölümlerinden biri ekibin gözünün önünde oldu. Önlenebilir bir ölüm karşısında seyirci kalmak hekim kimliği için alışılmadık bir durum.  Hatta bu yüzden ekip içinde küçük bir tartışma da yaşandı. Grevciler, kimisi soğuk ve uzak, kimi ise sevecen, fakat daima dışarsının kendileriyle dayanışma düzeyi konusunda kırgın ve güvensiz, ölümün eşiğine gönüllü geldiklerini ve kararlı olduklarını gözümüzle görmemiz için bizi içeriye kabul ettikleri mesajını iletiyorlardı.   Karşılığında, anlaşma sağlanabileceği ve bu kişilerle gerçek bir hasta-hekim ortamında bir daha karşılaşılabileceğine hiç de inanmadan, tedavilerinin sorumluluğunun üstlenileceği konusunda güvence vermek şeklinde cevaplar verildi.  Bitiş gibi bir umudun hiç taşınmadığı, verilen güvencenin gerektirdiği organizasyonun hazırlığına hiç kalkışmamaktan da belliydi.  Çıkışta, İTO heyeti olarak grevcilerin kararlığını, içerdeki sağlık durumunun saatlerin önem taşıdığı önemini kamuoyuna bildirmek, bir anlamda da çözümün çabuklaşmasında bir etkisi olduysa, arabuluculuğun bir tür koruyu hekimlik olduğu iddia edilebilir.

III. GREVCİLERLE "TERAPÖTİK ORTAM" :

            Ziyaretimizi takip eden günün gecesi anlaşma sağlanarak grev sonlandırıldı. Ekibimiz, o geceden itibaren Bayrampaşa grevcilerinin nakledildiği hastanenin elemanları olarak sorumluluk üstlendi. Burada, varlığı yadsınamayacak olan grevcilere duyulan sempatinin ve bir kurum adına (İTO) verilen sözün ağırlığını bireysel olarak taşıyan hekimler olmanın yanısıra ve belki de daha önce, açlığın sonuçlarını, mekanizmaları ve müdahele yolları çözümlenebilir bir tıbbi durum olarak kısa zamanda kavrayabilmiş olmanın da rolü büyüktü.  Yalnızca sempatinin bakımda yararlı, ancak tedavi ve çözümde yetersiz olacağı kanısındayız.   Nitekim, söz konusu tıbbi durumun belirsiz bir acil durumlar karmaşası değil de kendine özgü bir nörolojik durum ve tıbbi bir yeniden beslenme problemi olduğu fakülte yetkililerine de kanıtlandığında, grevci hastaların kliniğimize ve dolayısıyla, resmen sorumluluğumuza devri mümkün olabildi.

            Başlangıçtan itibaren alışılagelen hasta-hekim ilişkisinden farklı bir süreç yaşandı.  Bunun fiziksel ve psişik nedenleri var.  Öncelikle, tartışmasız daima doğrudan, bire bir olan olan söz konusu ilişkiye önlenemez bir hoyratlıkla dalan "öteki", "üçüncü": güvenlik güçleri! Bir hasta servisinin klasik tıbbi personel-hasta mevcudiyetiyle alışagelen rutinine, işlerliğine büyük bir sekte vuran kalabalık asker-polisin varlığına, bunların kendi yaptıkları işi algılayış, başkalarıyla ve kendi aralarında ilişki kuruş tarzlarının anlaşılmaz kendine özgülüğünü, sonunda yerleşebilen (zorunlu olarak!, yoksa görevin başka türlü yapılamayacağını kabullenmiş değiliz) "onlar da görevlerini yapıyorlar" duygusuyla belli bir düzen ve işlerlik kurabildik.   Tıbbi görüşme tekniklerine, mümkün olduğunda onu bu "öteki"nin "kontaminasyonun"dan arındırmak ile, olmadığında da, ona bu "dolayımı" da eklemlendirmek bir manevra yeteneği gerektiriyordu. Başlangıçta, siyasi tutsak-jandarma karşıtlığının bir bütünün ayrılmaz kutupları olduğu, birbirleriyle ilişkinin hemen daima düşmanca olsa da, çok bildik bir zemin üzerinde durduğu, fazla olanın, "üçüncü"nün aslında sağlık ekibinin bizzat kendisi olduğu hissi sıklıkla yaşandı.  Sonuçta, biri sorumluluğumuzdaki hasta, diğeri onun güvenliğini sağlamak iddiasında ama çoğunlukla düşman, Siyam İkizleri'ni birlikte kabullendik. Oysa ki, ikizlerin diğeri, kıskançlıkla koruduğu bütünlüğünü bozacak böyle bir üçlü ilişkiyi kabullenmekte büyük güçlük çekti; onlar için kolaylık "...onlara böyle gayretle baktıklarına göre, bunlar da terörist!" şeklinde özdeşleştirilerek, üçlünün ikiliye indirgenmesiyle sağlandı. Sonuçta, onlar da üçlü ilişkiye, bizden daha geç, ancak daha az sorgulayarak uyum sağladılar.

            Bulunduğumuz olağan dışı ortam, ekibin tedavi etme yanında koruma içgüdüsüyle de çalışmasına neden oldu.  Ayrıca ekibin ve gönüllü çalışanların çok büyük bölümünün kadınlardan oluşması, koruma isteğini annelikle birleştirdi. Onlardan çocuklarımız olarak bahsetmeye, öylesine bir sevgi ve şefkat göstermeye başladık. Belirtilmesi gereken diğer bir olguda, grevcilerin siyasi konumlarından dolayı, hastanelerde gerek düşüncelerine tepki gerekse toplumsal paylaşılan korkudan  dolayı yeterli ilgi ve tedaviden yoksun bırakılmaya alışmış kişiler olmaları dolayısıyla beklentileriyle ekibin tavrının uymamasıydı. En küçük ilgi, muayene etmeden önce kendini tanıştırma, gözlerde korku-huzursuzluğun olmaması  hastalar tarafından hemen algılanıyor, minnet ve bizi yüceltici şekilde karşılık veriliyordu. Karşılıklı büyük hoşlukla paylaşılan ortam alışılan hasta-hekim ilişkisini aşılmasını beraberinde getirdi. Ekibin bazı bireylerinin özel yaşantılarındaki kişileri ihmal edecek düzeyde bu ortak yaşama dahil olmaları, yaşamın merkezinde, bir dönem için de olsa hastaların yer alması, bu süreçte yaşadığımız sıradışı durumlardı. O dönemde hastalarla ilgilenen   her kimse bizden oluyor, bunun dışındaki iş arkadaşlarımız ve diğer ilişkilerimiz değer kaybediyordu. 

            Taburcu olmak ve cezaevine dönme sürecide iki taraf açısından olağan yaşanmadı. Hastalar ortamdan hoşnutluklarını, bize duydukları sevgi ve güveni, muhtemelen kollektif yaşamda unuttukları bir bireysellikle, çok duygusal bir şekilde ifade ettiler.  Ekip içinse gelecekte de görüşmek istenilen kişilerdi.  Son hasta (ve tabii askerin de) gidişinden sonra yeniden "normal" yaşama dönüş, küçük de olsa, yeni bir uyum sorunu doğurdu.  Özellikle ekibin genç üyelerinin kanıtlaması gereken "Biz aslında her hastaya böyle davranıyoruz!" iddiasıyla birlikte.

IV. ÖLÜM ORUCU SONRASI BAYRAMPAŞA :

            Aslında, bu hala bitirilmemiş süregiden bir bölüm.  Şaşılası bir şekilde hastalarımızı (iki Gebze'li ve bir Ümraniye'liyi olmasa da), olağan bir hastanın evinde kontrolünü yaparmışçasına Bayrampaşa'da koğuşlarında görebiliyoruz. Hastalarımız ve tüm siyasi tutsaklar tarafından saygı ve yüceltici sıcak bir tavırla  karşılaşıyoruz. Değişik koğuşların yemek davetleri arasından mahcup tercihler yapmak zorunda kalıyoruz.  Daha da ötesi, karşılaştığımız tanıdık jandarma yüzleri de, bu kez yeniden görmekten içtenlikle memnun olduklarını gösteren mimikler taşıyor. Giderek, grevden bağımsız nedenleri olan, bilgimizi ve uzmanlık alanımızı aşan hastalara da bakmamız istenmesi, önerilerimize  büyük güven duyulması  bizim için, cezaevinin tüm hastalarının sorumluluğunu  üzerimizde hissetmek yükünü  beraberinde getiriyor.  Burda durmak, gerçekçi olmak ve bu sorumluluğu bireysellikten çıkarıp bir kuruma devretmek gerekiyor.     Cezaevi sağlığı, onu sarıp sarmalayan bütün askeri ve sivil bürokrasisiyle birlikte başlı başına bir uzmanlık alanı.                

V. SONUÇLAR :

            AG'ler hekim örgütlerine ve bireysel olarak sağlık çalışanlarına artık hazırlıksız yakalanma hakları olmayan bir sorumluluk yüklüyor:

·    TTB, bir STÖ ve hekim kuruluşu olarak, AG süresince etkin biçimde arabuluculuk koşullarını zorlama konumunu bundan böyle pekiştirmelidir.

·    TTB ve yerel organları, cezaevi koşullarının hiç olmazsa sağlık açısından iyileştirilmesinde, özellikle ilgili bakanlıklar (Sağlık, Adalet, İçişleri) üzerinde etkin bir baskı unsuru olabilmelidir.

·    AG'nin "zorla besleme" ile sonlandırılması seçeneğinde hekim rolü tartışması son deneyimden sonra tümüyle terkedilmiş olmalıdır.

·    AG'nin tıbbi sonuçları ve yeniden beslenme sorunları konusunda bilgisizlik bundan böyle kabul edilemez.

·    TTB, hekimlerin terörize edici bir ortamda, ürkmeden, meslek onurlarıyla çalışabilmesi için onlara daha etkin biçimde sahip çıkabilmelidir.

·    Siyasi ön yargılarını hekimlik kimliklerinin önüne geçirerek meslek suçu işleyen hekimler en azından TTB bünyesinde kovuşturulmalı ve sabit görüldüğünde cezalandırılmalıdırlar.

·    Buraya kadar okuyabildinizse lütfen siz de sonuçlara katkıda bulunur musunuz?

deneme.

Not: Bu bildiri Kasım 1996 İstanbul Uluslararası Travma günlerinde sunulmuştur.