İstanbul Sağlık Müdürlüğü’nden 5 Şubat 2025 tarihinde kamu sağlık kurumlarına gönderilen yazıda, il genelinde yaşanan MHRS yoğunlukları nedeniyle eğitim ve araştırma hastanelerinde poliklinik hizmetinin kesintisiz devamını sağlamak için eğitim faaliyetlerinin haftada 1 saat ile sınırlanması talep edilmiştir.

Öncelikle bu tebliğ, eğitim araştırma hastanelerine uzmanlık eğitimi almak amacıyla alınan uzmanlık öğrencilerinin (asistanların) hedefe yönelik olarak istihdam edilmediğini, aksine tümüyle hizmet sunumu amacıyla kullanıldığını göstermektedir.

Ancak unutulmamalıdır ki; uzmanlık öğrencileri olarak tanımlanan asistanlar, uzmanlık eğitimlerini tamamlamamış öğrencilerdir ve bir uzman hekimin gözetiminde olmaksızın hizmet sunma hakkına ve yeterliğine sahip değillerdir. Bu bağlamda asistanların, yoğunluk ya da başka bir gerekçe ile tek başlarına hastalara hizmet sunmasına yönelik yapılan tüm düzenlemeler, hem asistanların eğitimlerini aksatmakta, hem de hasta güvenliğine zarar vermektedir.

Öte yandan uzun bir süredir İstanbul’da ciddi bir MHRS yoğunluğu yaşandığı ortadadır. Ancak bu yoğunluğun sorumlusu hekim ve diğer sağlık çalışanları değildir. Aksine genelinde tüm sağlık çalışanları, özelinde hekimler, merkezi sistem tarafından 5-10 dakikada bir oluşturulan randevularla karşılarına gelen hastalara mümkün olan en iyi sağlık hizmetini sunmaya çalışmaktadırlar. Bilimsel araştırma verileri, bir hekimin hastasına asgari 20 dakika ayırması gerektiğini ortaya koymuştur. Bu veri dikkate alındığında 5-10 dakikalık bir görüşmenin, nitelikli bir muayene olamayacağı ortadadır. Hekim ile yeterli bir süre temas kuramamak mükerrer başvurulara ve var olan MHRS yoğunluğunun artışına yol açmaktadır.

MHRS yoğunluğunu arttıran ikinci konu basamaklandırılmış sağlık hizmet sunumunun olmamasıdır. Tüm dünya birinci basamağın güçlü olduğu sağlık sistemlerine sahiptir. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir parçası olan Aile Hekimliği Sistemi, birinci basamağı güçlendireceği vaadi ile uygulamaya konulmuştur. Ancak Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan sağlık istatistik yıllıkları, Aile Hekimliği Sistemi’nin birinci basamak başvurularında oransal olarak anlamlı bir artışa yol açmadığını ortaya koymaktadır. Bugün itibarıyla ülkemizde her 10 başvurunun sadece 3-4 tanesi birinci basamağa yapılmaktadır. Bu haliyle hastanelerde -eğitim ve araştırma tümüyle göz ardı edilse dahi- MHRS yoğunluğunu azaltmak ve nitelikli bir sağlık ortamını oluşturmak mümkün değildir. Ülkemiz ivedilikle, tüm dünyada uygulandığı gibi, birinci basamağın güçlendirildiği basamaklandırılmış sağlık hizmet sunumuna geçmelidir.

Ülke genelinde MHRS yoğunluğunu arttıran üçüncü konu kışkırtılmış sağlık hizmet sunumudur. Son 20 yılda uygulanan sağlık politikaları sağlık hizmet alanını kâr edilecek bir sektöre, şifa vermesi gereken sağlık kurumlarını da ticarethaneye dönüştürmüştür. Bu dönüşümün bir sonucu olarak kamu hastaneleri dahi bir işletme mantığıyla daha çok müşteri çekmek üzerine yapılanmıştır. Hastayı müşteriye, hastaneyi de ticarethaneye çeviren bu çarpık sistem, kişi başına hekime başvurusu sayısının 4 kat artışına yol açmıştır. Türkiye, göreli olarak nüfusu daha genç olmasına rağmen OECD ülkeleri arasında kişi başı hekime başvuru açısından Güney Kore, Avusturya ve Japonya’nın ardından dördüncü sıradadır. Ancak ülkemizin sağlık hizmet alt yapısı, ne sağlık çalışanı sayısı, ne de yatak sayısı bakımından bu ülkelerle kıyaslanamayacak ölçüde düşüktür. Kuşkusuz bu durum bir yandan hastaların randevu bulamamasına, diğer yandan da sağlık çalışanlarının tükenmesine neden olmaktadır.

Son olarak bilinmelidir ki, İstanbul, bu sorunları sağlık alanında fazlasıyla yaşayan bir kenttir. Çünkü onlarca yıldır İstanbul’a ihtiyacı olan kamu sağlık yatırımları yapılmamıştır. Bu ihmal nedeniyle İstanbul’un var olan kamu sağlık alt yapısı, zaten sorunlar yaşayan ülke genelinden dahi daha kötü durumdadır: Bu çerçevede Türkiye genelinde 2022 yılı itibarıyla 3 bin 259 kişiye 1 aile hekimi düşerken, İstanbul’da bu oranın 3 bin 561 kişiye 1 aile hekimi düzeyinde olması; ülke genelinde devlet hastanelerinde her 10 bin kişiye 2,8 yoğun bakım yatağı düşerken, İstanbul’da 2,4 yatak düşmesi ve benzer biçimde Türkiye genelinde her bin canlı doğuma düşen yenidoğan yoğun bakım yatağı 4,6 iken, İstanbul’da 3,8 olması ülkemize yüksek katma değer üreten İstanbul’un kamu sağlık altyapısının ülke ortalamasından daha kötü olduğunu göstermektedir.

Bu sorunlara rağmen 2010-2022 yılları arasında İstanbul’da kişi başı hastane başvurularının ortalama %68,2’si Sağlık Bakanlığı’na ait devlet hastanelerine yapılmıştır. Ancak geçen 10 yılda Sağlık Bakanlığı, İstanbul’da kendi hastanelerindeki yatak sayısını sadece %5,5 oranında arttırmıştır. Öte yandan ülke genelinde nüfus başına düşen manyetik rezonans ile mamografi cihazı ve hemodiyaliz ünitesi de en çok İstanbul’da ancak özel sektörün elindedir. Zaten İstanbul’daki özel hastane sayısı da kamu hastanelerinin 3 katıdır. Hatta Beylikdüzü, Çekmeköy, Esenler, Güngören ve Kâğıthane ilçelerinde hiç kamu sağlık kurumu yoktur. Özel sağlık kurumlarının sayısı Beşiktaş’ta 20, Esenyurt’ta 17, Gaziosmanpaşa’da 16, Ümraniye’de 14, Sultangazi’de 12, Pendik ve Şişli’de ise 10 kat daha fazladır.

Özetleyecek olursak; İstanbul, yoğun hasta yüküne rağmen, bu yükle orantısız bir kamu sağlık alt yapısına sahiptir. Böyle bir ortamda kamu hastanelerinde MHRS yoğunluğunun olmaması mümkün değildir.

Ancak çözüm, uzmanlık eğitimi almak için eğitim araştırma hastanelerinde bulunan asistanların eğitim hakkının gasp edilmesiyle sağlanamaz. Aksine ülke genelinde, ama en çok İstanbul’da, kamu sağlık hizmetlerine yatırım yapmak, birinci basamağı güçlendirmek, basamaklandırılmış sağlık hizmeti sunmak ve sağlık hizmet alanını yurttaşın hasta olmasıyla para kazandıracak bir alan olmaktan çıkartıp koruyucu hizmetlere ve sağlıklı yaşama yönelik yeni bir politikanın inşa edilmesi gereklidir. Fakat ülkemiz, OECD ülkeleri arasında, Hindistan ve Endonezya’dan sonra sağlık hizmetlerine zenginliği oranında en az kaynak ayıran ülkedir.

Türk Tabipleri Birliği Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu olarak, yurttaşın sağlığı, hastanın şifa hakkı, sağlık çalışanının insanca çalışma koşullarına sahip olması ve tıpta uzmanlık öğrencilerinin eğitim hakkından yana taraf olmaya devam edeceğiz.

TTB Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu Yürütme Kurulu

Seçilmiş Kaynaklar:

• Musellim B, et al. What should be the appropriate minimal duration for patient examination and evaluation in pulmonary outpatient clinics? Ann Thorac Med 2017; 12 (3): 177-182.
• TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü. Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2023. Ankara 2025. https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/50207/0/siy2023turkcepdf.pdf (Erişim Tarihi: 8 Şubat 2025).
• İstanbul Planlama Ajansı. Sağlıkta Dönüşüm ve Özelleştirmeler: İstanbul’da Sağlık Hizmetleri Üzerine Bir Değerlendirme. Ocak 2025. https://ipa.istanbul/wp-content/uploads/2025/01/KENT_GUNDEMI_SAGLIKTA_DONUSUM_VE_OZELLESTIRMELER.pdf (Erişim Tarihi: 8 Şubat 2025).