1 Mart 2010 - Ankara T.C. Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü Dışkapı, Ankara Türk Tabipleri Birliği Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu (TTB-UDEK) tarafından 13.08.2009 tarihli Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı konulu yazı hakkında ilgili uzmanlık derneklerinden görüşler alınmıştır. Adı geçen yazıya TTB-UDEK İlaç ve Teknoloji Çalışma Grubu çalışmaları kapsamında Tıbbi Onkoloji Derneği, Türkiye Psikiyatri Derneği, Türk Oftalmoloji Derneği, Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği ve Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Derneği'nden yanıt alınmıştır. Çalışmalarınıza katkı verebilmesi açısından uzmanlık derneklerimizden alınan görüşler dikkatlerinize sunulmuştur. Saygılarımızla Prof. Dr. İskender Sayek TTB-UDEK Başkanı

GÖRÜŞ VE ÖNERİLER

A.    Tıbbi Onkoloji Derneği'nin Görüşleri

"Endikasyon Dışı İlaç Kullanım Kılavuzu" ile ilgili 13.08.2009 tarihli yazı Tıbbi Onkoloji Derneği Yönetim Kurulu tarafından incelenmiştir. Yazıda belirtilen "ülkemiz dışında endikasyon almış olan ilaçların hastalarımızda deneme kapsamına sokulması" hasta hakları açısından sakıncalı bulunmuştur.

Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi 11. maddesinde "Tecrübe maksadı ile insanlar üzerinde hiçbir cerrahi müdahale yapılamayacağı gibi aynı maksatla kimyevi, fiziki veya biyolojik şekilde herhangi bir tedavi de tatbik edilemez" denmektedir. Bu madde üzerinde hepimiz mutabıkız. Ancak aynı maddenin devamında "Klasik metodların bir hastaya fayda vermeyeceği klinik veya laboratuar muayeneleri neticesinde sabit olduğu takdirde, daha önce, mutat tecrübe hayvanları üzerinde kafi derecede denenmek suretiyle faydalı tesirleri anlaşılmış olan bir tedavi usulünün tatbiki caizdir" denmektedir.

Burada bahsettiğimiz, "faydalı olduğu bilimsel çalışmalarla kanıtlanmış, yurtdışında ruhsatlandırma otoriteleri FDA ve EMEA tarafından onaylanmış ilaçlara" hastaların erişiminin engellenmesidir. Genelgenin çıkarılma sebebinin ve 3. madde 14. bendinin "gereksiz antineoplastik ilaç kullanımının önüne geçmek ve araştırma amaçlı kullanımlarının ("deney" yapılmasının) önüne geçmek" olduğunun farkındayız. Ancak sözü edilen ilaçların bir kısmı "bilimsel çalışmaları tamamlanmış, yurtdışında FDA ve EMEA tarafından ruhsatlı ve onaylı olmasına rağmen ülkemizde ruhsat alamayan" ilaçlardan oluşmaktadır. Bu ajanların etkinliği kanıtlanmış olup, artık deneysel ilaç olmaktan uzaktırlar. Bu konuda uluslararası ve evrensel örnekler bulunmaktadır. Türk hastaların, sadece Türkiye'de yaşadıkları için optimum tedaviden mahrum bırakılmaları Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi'ne de aykırıdır.

Ülkemizde, FDA ve EMEA tarafından ruhsatlandırılmış (yani artık deneysel olmayıp dünyanın Türkiye hariç her yerinde standart olan) bazı tedavilerin kullanılmasının önüne ekonomik kaygılardan ötürü geçilebilir. Bir ilacın ruhsatlandırılması ülkemiz şartlarında "maliyet-etkinlik" açısından yeterli olmayabilir, bu anlaşılabilir bir durumdur. Ancak bu durum ilacını parasıyla kendisi alacak hastalar için bir engel teşkil etmemelidir. Yine aynı "geri ödeme-mali kaygılar sebepleriyle" endikasyon dışı başvurular reddedilmektedir. "Yurtdışında ruhsatlı ancak ülkemizde ruhsat verilmesi uygun bulunmayan ilaçlara" erişimin kolaylaştırılması gereklidir. Bu amaçla endikasyon dışı başvuruların geri ödeme ve maliyet kaygısından tamamen bağımsız hale getirilmesi elzemdir. Burada bizim önerimiz, Sağlık Bakanlığı'na bağlı ilaç ruhsat komisyonunun ve Çalışma Bakanlığı'na bağlı SGK aracılığı ile yürütülen ilaç geri ödeme mekanizmalarının birbirinden tamamen ayrılmasıdır.

Bakanlığın yazısının son paragrafında geçen "Bakanlığımız kılavuzu hazırlarken hastanın ilacının ödemesini hastanın mensubu olduğu sosyal güvenlik kurumunun veya hastanın kendisinin yapıp yapmadığı hususu irdelenmemiş genel olarak ilaçların belirlenen endikasyonda kullanılması esas olduğundan bir ilaç bir hastalık tanısında endikasyon dışı kullanılacak ise de gerekli bilimsel gerekçelerin oluşturulmuş olması, kısaca hastalar üzerinde deney maksatlı ilaç kullanmaması hedeflenmiştir" şeklindeki ifadenin bilimsel dayanağı yoktur. FDA ve EMEA'nın dünyanın prestijli dergilerinde yayınlanmış "gerekli bilimsel gerekçelere" dayanarak onay verdiği ilaçlarla ilgili Bakanlığınızın bilimsel dayanaktan yoksunluk ve deney maksatlı kullanım şeklindeki yorumları, hastalarımıza yardımcı olmamızı engellemektedir. Buradaki durum "deney" değil, hastanın tedavi olma hakkıdır. 

Ayrıca Sağlık Bakanlığı'nın denetim ve iznine tabi "erken erişim programı" ile bazı ilaçlara erişim mümkün olmaktadır. Ancak bu ilaçlar ruhsat sürecinde takılıp ruhsat alamadığı zaman, erken erişim programları kapatılmakta ve ilaca hiçbir şekilde erişim mümkün olmamaktadır. Bu durum, Sağlık Bakanlığı'nın bilimsel olduğunu iddia ettiğiniz uygulamaları ile çelişmektedir.

Genelgenin 3. maddesinin 14. bendinde geçen "Türk Ceza Kanunu 90. madde cezası" ve yazınızın son cümlesi olan "Bu yöndeki kullanımın tespiti halinde ilgililer hakkında Türk Ceza Kanunu 90. madde kapsamında işlem yapılacağı hususu belirlenmiştir" cümlesi, Türk doktorlarının hastalarına "dünyada bilinen en iyi tedaviyi" uygulayabilmelerinin önünde engeldir. Bizim talebimiz çaresiz hastaların yaşam şansı için, ülkemizde hastalarımıza bu örneklerden geri kalmayacak şekilde tedavi hakkının tanınmasıdır. Bunun için de önerimiz, ruhsat süreci ile geri ödemenin birbirinden bağımsız hale getirilmesidir.

B.    Türkiye Psikiyatri Derneği'nin Önerileri

Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı Kılavuzu'nda Beşinci Bölüm Psikiyatri Alanında Kullanılan İlaçlarla ilgili ek öneri tablosu

 

Karbamazepin	Şizoaffektif bozukluk, Tedaviye dirençli şizofreni Genel tıbbi duruma bağlı psikozlar Dürtü kontrol bozukluğu Zeka geriliğine bağlı davranım bozukluğu Travma sonrası stres bozukluğu Davranım bozuklukları
Lityum	Şizoaffektif bozukluk, Tedaviye dirençli şizofreni, Dirençli depresyon
Sülpirid	Diğer psikozlar (Şizoafektif Bozukluk, Sanrılı bozukluk, genel tıbbi duruma bağlı psikozlar, akut psikotik bozukluk) Dirençli ya da psikotik özellikli depresyon
Valproik asit/ Sodyum Valproat	Bipolar bozukluk Dürtü kontrol bozukluğu Zeka geriliğine bağlı davranım bozukluğu Travma sonrası stres bozukluğu Davranım bozuklukları Şizoaffektif bozukluk, Tedaviye dirençli şizofreni Tedaviye dirençli sanrılı bozukluk Genel tıbbi duruma bağlı psikozlar

 

C.    Türk Oftalmoloji Derneği'nin Görüşleri

a.      Psikiatrik nedenlerle INF alamayan hastalar atak olmaması ya da tedavi amacıyla izin alınmadan önce anti-TNF başlanabiliyor. Bu maddeye: "Göz yönünden acil olan, örneğin steroid glokomu nedeniyle steroid alması kontrendike olan hastalara da acil şartlarda başlanıp onay için 15 günlük sürede Bakanlığa başvuru yapılmalı" şeklinde ilavenin uygun olacağını düşünmekteyiz.

b.      Bevacizumab için artık EK2, EK3 belgelerinin gereği kalmadı. Ekteki formlarının doldurulmaması hukuksal açıdan  hekimler için sorun olacaksa kaldırılmamasının doğru olacağını düşünmekteyiz.

D.    Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği'nin Görüşleri

Endikasyon Dışı İlaç Kullanımı Kılavuzu incelenmiş ve Radyasyon Nekrozu durumunda Bevacizumab kullanımınının eklenmesinin teklif edilmesi uygun görülmüştür.

Endikasyon: Beyin parenkiminde radyasyona bağlı nekroz gelişimi klinik ve radyolojik olarak kanıtlanmış hastalarda.

Kullanılacak ilaç: Bevacizumab 5 mg/kg/2 haftada bir veya 7.5 mg/kg/üç haftada bir, klinik ve radyolojik düzelme sağlanana kadar, maksimum 3 (üç) ay.

Gerekçe: Radyasyon Nekrozu, baş-boyun bölgesi tümörleri ve beyin tümörlerinde uygulanan radyoterapi sonrası görülebilen progresif, klinik olarak hastada kafa içi basınç artışına ve nörolojik kayıplara yol açabilen bir durumdur. Tanıda MR, MR Spektroskopi, Diffüzyon ve Perfüzyon MR, PET ve bazen de cerrahi (biyopsi/rezeksiyon) yapılmaktadır. Tedavisinde steroid kullanımı, hiperbarik oksijen veya cerrahi uygulansa da radyasyon nekrozu progresif bir seyir izleyebilmektedir. Özellikle modern radyoterapi teknikleriyle normal beyin dokusu maksimum düzeyde korunmaya çalışılmakla beraber, nadiren de olsa rastlanabilen bir komplikasyon olup hastanın yaşam kalitesini, nörolojik durumunu bozabilmekte, hatta yaşamını tehdit edebilmektedir. Radyasyon nekrozu nedeniyle ortaya çıkan hipoksik ortamda neovaskülarizasyon gelişmektedir. Vasküler Endotelyal Growth Factor'ü bloke eden bir monoklonal antikor olan Bevacizumab ile şu ana kadar ilk defa medikal bir tedavi ile radyasyon nekrozunda başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

E.    Türk Pediatrik Onkoloji Grubu Derneği'nin Görüşleri

Türk Pediatrik Onkoloji Grubu olarak endikasyon dışı ilaç kullanımı ile ilgili olarak yeni oluşturulan listede yer almayan ve istenilen iki ilaç vardır:

1.      İrinotekan: Hem Ewing tümörlerinde, hem de yüksek dereceli glial tümörlerde (diffüz pons gliomu, glioblastoma multiforme, anaplastik astrositom) kullanılabilmelidir.

2.      Bevacizumab: Yüksek dereceli glial tömörlerde (diffüz pons gliomu, glioblastoma multiforme, anaplastik astrositom) kullanılabilmelidir.