Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Şubat 2003  Sayı: 99

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi Doç. Dr. İlker Belek, “sağlıkta özerkleştirme” kavramını değerlendirdi

“Islah edilmiş özelleştirme”

Bir hükümetin daha sağlık politikalarında “özerkleştirmeyi” gündeme getirdiğini ve bunu “olumluluk” olarak sunduğunu anlatan Belek, özelleştirme uygulamalarının hastanelerdeki kuyrukları azaltmadığını söyledi. Belek, sağlık sistemindeki merkezi yapının parçalanmasının yönetim maliyetlerinin artmasına yol açtığını belirtti.

Tıp Dünyası - ANTALYA - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. İlker Belek, 58. hükümetin de daha önceki hükümetler gibi “sağlıkta özerkleştirme” kavramını “olumluluk” olarak gündeme getirmesini eleştirdi. Özerkleştirme kavramını “ıslah edilmiş özelleştirme” olarak niteleyen Belek, başta İngiltere olmak üzere, dünyadaki örneklerin “özerkleştirme uygulamalarının” hastanelerdeki kuyrukları azaltmadığını ortaya koyduğunu kaydetti.

Belek’in değerlendirmeleri şöyle:

- Sağlıkta özerkleştirme kavramının gündeme gelmesinin nedenleri nelerdir?

Hastanelerin (ya da genel olarak sağlık kurumlarının) özerkleştirilmesi gerektiği tezi, kamu kurumlarının ve kamu yönetiminin verimsizliği varsayımına dayanır. Buna göre, kamusal alan, maliyetleri minimize, çıktıları ise maksimize edecek, örneğin çalışanların motivasyonunu artıracak yeni üretim tekniklerinin geliştirilmesini ve uygulanmasını sağlayacak, kaynak kullanımında tasarrufu destekleyecek donanımdan yapısal olarak yoksundur.

Bu önerinin ulaşacağı nokta şüphesiz ki tam özelleştirmedir. Ancak, özelleştirme politikalarının sağlıktaki eşitsizlikleri artırdığı da bilinmektedir. İşte bu gerçek, özeleştirme tezlerinin “ıslah edilmesi” sonucunu doğurmuştur. Sağlık kurumlarının özerkleştirilmesi tezi böyle bir gerekliliğin sonrasında ortaya çıkmıştır.

Özerkleştirme savunucularına göre, kamucu sağlık sistemleri eşitlikçi, ancak aynı zamanda da verimsizdirler. Buna karşılık özel sağlık sistemleri eşitsizlikçi olsalar da, verimlidirler. O halde, artık yapılması gereken kamunun eşitlikçi, özelin ise verimli boyutlarını birleştirecek (hibridleyecek) yeni tür bir modelin geliştirilmesidir. Özerkleştirme bu hibrid türün adıdır.

- Özerk bir sağlık kurumunun özellikleri nelerdir?

Özerk bir sağlık kurumu, bir kamu kurumudur. Merkezi kamusal organizasyonların belirlediği standartlarda hizmet üretir, kimileri seçimle belirlenmiş üyelerden oluşan bir yönetim kurulunca yönetilir; buna karşılık iktisadi anlamda piyasa ilişkileri içinde davranır, yatırımlarına, çalıştıracağı personel sayısına, personel almaya, çıkarmaya kendisi karar verir, sağlık finansman kurumuyla sözleşme yaparak hizmet üretir ve diğer özerk ve özel nitelikli sağlık kuruluşlarıyla rekabet eder.

Böylece sistem özel ve özerk nitelikli sağlık kurumlarından oluşur. Kurumlar arasındaki rekabetin hizmetin fiyatını ucuzlatacağı ve kalitesini artıracağı varsayılır. Rekabeti düzenleyen kurum olarak ise yine özerk ve özel nitelikli sağlık sigortası kurumları devreye sokulur. Bir başka ifade ile, hizmet üreticisi özerk ve özel sağlık kurumları, hizmeti finanse eden özerk ve özel nitelikli sigorta kurumları karşısında rekabete girerler. Sigorta kurumları ancak en kaliteli sağlık hizmetini, en ucuza üreten sağlık kurumlarıyla sözleşme yaparlar. Sözleşme sistemi, hizmeti üreten kurumları maliyetlerini düşürmeye, kaliteyi ise artırmaya zorlar. Burada, rekabete dayanamayan kurumların kapanacağı beklentisi vardır. Bütün bu nedenlerle bu sisteme “Yönetilen Rekabet”, “İç Piyasa”, “Yönetilen Piyasa” gibi isimler de verilir.

Özerkleştirme bu haliyle köşeleri törpülenmiş de olsa, tam bir özelleştirme çeşididir. Anlaşıldığı gibi, bu sistem finansal araçlarla denetlenen özel bir sistemdir. Onu saf özel sağlık sisteminden ayıran da burasıdır. Özerkleştirme iki alt strateji üzerine oturur. Bunlardan birincisi sağlık bakanlığının sorumluluk ve yetki alanlarının sınırlanmasıdır. Sağlık Bakanlığı’nın hizmet üretme işlevinin elinden alınması ve yetkilerinin denetim ile sınırlandırılması planlanır. İkinci alt strateji ise önce hastanelerin, sonra da birinci basamak sağlık kurumlarının (örneğin sağlık ocaklarının ve aile hekimlerinin) işletme haline getirilmesidir. Bu sistemde her hastane, her aile hekimi bir işletmedir.

- Dünyada uygulanan örnekleri var mıdır?

Rekabetçi sistem, sağlık sistemlerinin reforme edilmesi süreci içinde, 1990’ların başından beri Dünya Bankası tarafından gündeme getirilmektedir. Şimdiye kadar en acımasız ve hızlı biçimde, hiçbir eleştiriye kulak verilmeksizin İngiltere’de uygulanmıştır. Özerkleştirmeyi (işletmeleştirmeyi) İngiltere’de uygulamaya sokan Thatcher iktidarı olmuştur. Thatcher, hastanelerdeki bu yapısal değişiklikle, uzayan ameliyat kuyruklarını ortadan kaldıracağını, halkın hastanelere yönelik sıkıntılarını ortadan kaldıracağını, giderek artan ulusal sağlık sisteminin (NHS) harcamalarını düşüreceğini belirtmişti. İngiltere’de başka bileşenleri de olan bu plan 1989’da geliştirildi ve 1991 yılından itibaren uygulamaya kondu. Şu anda eskiden Sağlık Bakanlığı’nın yönetimindeki hastanelerin hemen tümü özerkleştirilmiş durumda. Uygulama Blair Hükümeti tarafından da aynen sürdürülüyor.

- Özerkleştirme Türkiye’de ne zaman gündeme getirildi?

Türkiye’deki hastanelerin özerkleştirilmesi stratejisi bu uluslararası gelişmelerden etkilenerek 12 yıl kadar önce gündeme getirildi. Şimdiki Bakan da bu eskimiş, ancak ülkemizde halen uygulanamamış stratejinin takipçisi olacağını açıklamış bulunuyor.

- Sonuçları açısından İngiltere’deki deneyimi değerlendirir misiniz?

Bugün özerkleştirmenin ortaya çıkaracağı sonuçlar açısından İngiltere iyi bir örnek durumunda. 10 yıl içinde İngiltere’de ortaya çıkan sonuçlar şöyle toparlanabilir:

a) Sağlık sistemindeki merkezi yapının parçalanması ve özerk sağlık kurumları aracılığıyla sağlık kurumu sayısı kadar parçaya bölünmesi yönetim maliyetlerini artırıyor.

b) Hizmette gereksiz duplikasyonlar ortaya çıkıyor. Çünkü aynı bölgede hizmet üreten hastaneler birbirleri karşısında rekabet üstünlüğü sağlamak için gereksiz teknoloji yatırımına yöneliyorlar.

c) Sağlık personeli arasında önemli ücret eşitsizlikleri gelişiyor. Özellikle yönetici konumundaki hekimler ile diğer hekimler ve hekimlerle diğer personel arasındaki fark büyüyor. Sağlık personelinin çalışma koşulları zorlaşıyor. Çünkü rekabet üstünlüğü, çoğunlukla “gereksiz” olarak nitelenen personel masraflarının kısılması üzerine oturuyor. Bütün bunlar iş güvencesinde ciddi tahribat yaratıyor.

d) Kapitalizmin ilk dönemine özgü bir kavram olan rekabeti savunanlar çoğunlukla kapitalist ekonominin zorunlu sonucu tekelleşmeyi unutuyorlar. Oysa hastane işletmelerini yönetenler, sigorta kurumlarının karşısına, sigortaya teklif edecekleri hizmet  paketi ve fiyatı üzerinde anlaşarak çıkıyorlar. Doğal olarak rekabet çoğu kez lafta kalıyor.

e) Eğer rekabet kuralları katı biçimde uygulanırsa, belirlenmiş finansal kuralları yerine getiremeyen hastaneler -özellikle de küçük ölçekli olanları- kapanıyor. Kapanma hem bu hastanelerin hizmet sunmaya çalıştığı bölge halkının sağlık hizmeti hakkının, hem hastane sağlık çalışanlarının yaşam hakkının ellerinden alınması, hem de hastanede cisimleşmiş toplumsal kaynakların gözden çıkarılması anlamına geliyor. Çeşitli toplum kesimlerinden gelen tepkiler hükümeti batan hastaneyi kurtarmaya zorluyor ve kamu verimsizlikle suçlanırken aynı dert özerk sistemin başına gelmiş oluyor.

f) Hastane yönetim kurullarını iktidardaki siyasal partinin yerel örgütlerinin yöneticileri dolduruyor. Türkiye’de sağlık sisteminde kadrolaşma olarak bilinen gelişmedir bu.

g) Ve sonuncusu: Hastanelerdeki kuyruklar maalesef azalmıyor. Çünkü kuyrukların uzamasına neden olan sağlık sistemine ayrılan kamusal kaynakların kıtlığı. Öyle ki, İngiltere bugün personel sıkıntısını en belirgin biçimde yaşayan Batı Avrupa ülkesi. İngiliz Hükümeti aylık ücreti 10 bin dolar düzeyinde hekim istihdam etmek yerine, kendi emekçi sınıfları için hizmeti Türkiye’den (500 dolarlık hekimlerden) satın almayı daha “verimli” buluyor. Maalesef Blair de Thatcher döneminde belirginleşen kamu kısıntıları yönündeki politik tercihleri değiştirmek niyetlisi görünmüyor. Bu durumda önümüzde şu soru duruyor: Türkiye’nin ameliyat bekleyen hastalarını gönderecek bir “Türkiye’si” olacak mı?