Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Ocak 2003  Sayı: 97

“Hükümetin sağlık politikası belirsiz”

Prof. Dr. Hamdi Aytekin, daha önceki hükümetlerin de çeşitli adlarla gündeme getirdiği Genel Sağlık Sigortası sisteminin Avrupa’da İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra uygulanan bir sistem olduğunu, ancak son 20-25 yıldır çökmeye başladığını söyledi. Aytekin, bazı özentilere kapılarak, tam içeriğini ve işlevini açıkça ortaya koymadan, gerçek maliyetler hesaplanmadan yeni düzenlemeler getirilmesinin, giderilmesi güç zararlara yol açacağı uyarısında bulundu.

Tıp Dünyası - BURSA - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Hamdi Aytekin, 58. hükümetin sağlık politikasını, geçmiş yıllarda farklı adlarla dile getirilen ve yeniden gündeme gelen Genel Sağlık Politikası’nı değerlendirdi. Aytekin’in Tıp  Dünyası’nın sorularına verdiği yanıtlar şöyle:

- Türkiye’de son yıllarda uygulanan sağlık politikaları dikkate alındığında, sizce 58. hükümetin “sağlık hizmetlerinde iyileştirme vaadi” gerçek olabilir mi?

Sağlık hizmetlerinde iyileştirme vaadi, hemen her siyasi partinin seçim bildirisinde ve hükümet programında yer alır. Önceleri bu vaatler, hastane yaptırmak, her yere doktor göndermek, insanları hastane kapılarında süründürmemek gibi söylemlerle sınırlı idi. Ancak 1980’lerin sonuna doğru, ülkede kendisini iyice duyumsatan neo-liberal politik görüşler doğrultusunda; bu vaatler dile getirilirken, yarar-maliyet, etkinlik-maliyet, prim, aktüerya, özerkleştirme, özelleştirme gibi kavramlar da kullanılmaya başlandı. Bununla birlikte, aradan yirmi yıla yakın bir zaman geçmesine karşılık, bu kavramları yaşama geçiren bir yasal düzenlemenin gerçekleştirilmemiş olduğu da görülmektedir.

-  Önerilen politikaların ve bunlar içinde öne çıkan, daha önce de çeşitli adlarla gündeme getirilen “Genel Sağlık Sigortası’nın bir değerlendirmesini yapabilir misiniz?

Bu dönem içinde yürütülen politikaların, sağlık hizmeti için gerekli parayı bulmak (finansman) ve sağlık hizmeti sunma modelini değiştirmek gibi iki ana ekseni vardır.

Günümüzde, kamunun sunduğu sağlık hizmetleri; vergiler, primler ve hizmetten yararlanma anında cepten ödemeler başlıkları altında toplayabileceğimiz üç ana kaynaktan finanse edilmektedir. Yeni öngörülen modelde ise bu kaynaklar teke indirilmekte, kişi başı sağlık primi toplama yöntemi ile finansmanın sağlanması düşünülmektedir. Primi ödeyemeyecek durumda olanların payları ise Devletçe karşılanacaktır. Kaynak böylece bulunduktan sonra, herkese renkli bir kart verilecek ve ülkedeki tüm insanlar, sağlık açısından tam bir ödeme güvencesine kavuşacaklardır. Bu söylem, kabaca bakıldığında güzel göründüğü, hem yöneticileri hem halkı çok mutlu hayallere kaptırdığı için politikacılar, pek ayrıntıya girmek istememektedirler. “Genel Sağlık Sigortası” adı ile ortaya atılan bu sistem daha önce Avrupa’da, ikinci dünya savaşından sonra uygulanmış bir sistemdir. O yıllarda Avrupa’da kalkınma ve yeniden yapılanma sürecine girildiğinde, oldukça genç nüfusta tam istihdam sağlanmış, herkesin işi olmuş ve prim ödemeleri düzenli olarak sürdürülmüştür. Toplanan primler; akılcı yatırımla ve düşük enflasyonla korunmuş ve çoğaltılmıştır. Emeklilik yaşı 65 ile sınırlandırıldığından bir işçi 40-45 yıl prim ödemiş, böylece sigorta fonları iyice güçlendirilmiştir. Bu ekonomik üstünlüklerin yanı sıra, sağlık primi ödemeyenlerin (18 yaş altındaki ve 65 yaş üstündeki kişiler) prim ödeyenlere göre çok az olması da sistemin iyi çalışmasına yardım etmiştir.

- Şimdi hala bu sistemin iyi çalıştığından söz etmek mümkün mü?

Hayır. Son 20-25 yıldır Avrupa’da da bu saadet zinciri zorlanmaya başlamıştır. Günümüzde, oradaki insanlar 65 yaşında emekli olduktan sonra daha 20-25 yıl yaşamakta, prim ödememekte, ancak giderek daha pahalı tedavi edilen kronik (süregen) hastalıklara daha çok yakalandıklarından genel sağlık giderleri artmaktadır. Bu da, çalışan işçilerin ödediği primlerin, giderleri karşılamakta yetersiz kalmasına yol açmaktadır. Avrupa’da son yıllarda, prim sistemini benimsemiş ülkelerde oluşan bu açıklar, kamusal kaynaklardan büyük paralar aktarılarak kapatılmaya çalışılmaktadır.

- Buna karşın hükümet Türkiye’de bu sistemi yerleştirmek için ısrarlı olacak gibi görünüyor...

Ülkemizde “genel sağlık sigortası” sistemi ile sağlık primi toplayarak sürekli, yeterli ve güvenli bir kaynak yaratılacağına inanmak olası değildir. Prim sistemi, ülkemiz için yeni bir sistem değildir, önce SSK ‘da, daha sonra da Bağ-Kur’da denenmiş olup bu iki kurumun da parasal kaynak açısından ne durumda olduğu herkesçe bilinmektedir.  Sağlıkta sürekli, güvenli ve yeterli bir kaynak sağlamanın bir yolu da sağlık giderlerinin, genel vergilerden oluşturulmuş havuzdan karşılanmasıdır. Bu sistem, herkesin vereceği kadar vergi vermesi ve buradan kendisine gereksinimi kadar sağlık harcaması yapılması esasına dayanır. Böylelikle sağlık hizmetinin gerektirdiği para, her zaman, vergi havuzundan sağlanır. Ancak bu sisteme; akılcı, doğasına uygun bir yapıya kavuşturulduğunda, prim sistemi de eklenebilir.

-Sağlık hizmet sunumu modeline yönelik ne yapılmalıdır? Hükümeten bu konuda ne yapacağı netlik kazanmış durumda mıdır?

Politikacıların söylemindeki ikinci değişiklik, sağlık hizmeti sunma modelindeki değişikliktir.

Eğer, sağlık alanında kamu adına birşeyler yapılmak isteniyorsa 224 sayılı yasanın içeriğine bir defa daha bakmakta fayda vardır. Bu yasanın öngördüğü toplumsal ve bireysel sağlık hizmeti anlayışı, günümüzde bile geçerliğini korumaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, UNICEF v.b. uluslararası örgütler; üye ülkelerde, sağlık düzeylerini yükseltmek, sağlık hizmetlerinin etkinliğini ve yaygınlığını arttırmak, kısacası “Herkese Sağlık” politikalarını gerçekleştirmek üzere 1978 yılından beri yoğun bir uğraş içindedirler. Bu kuruluşların öngördükleri politikalar ve bu politikaları gerçekleştirmek için önerdikleri araçlar,  büyük ölçüde 224 sayılı yasanın da öngördüğü yöntemler ve araçlardır. Sağlık ocakları belki bugünkü halleriyle buna katkıda bulunamazlar, ancak unutulmamalıdır ki, sağlık ocakları, herkese, her yerde, her zaman hiçbir ön koşul olmaksızın verilmesi gereken sağlık hizmetinin bir aracıdır. Günün koşullarına göre, bunların işlevleri yeniden yorumlanabilir, ama sağlık hizmetinin yukarıda sayılan niteliklerinden vazgeçmemek koşuluyla.

Sağlık hizmetlerinin sunumu ekseninde yapılmak istenen bir değişiklik de hizmet sunanlarının yapısıyla ilgilidir. Bu konu finansmanla da ilgili olup, belki de en önemli ayağı oluşturmaktadır. Sosyal güvenlik kapsamında olan kişiler, özel sağlık kuruluşlarına başvurduklarında tüm harcamalarını kendileri karşılamak zorundadırlar. Bu özel kuruluşların çoğu, hekimlerin tek başlarına ya da birkaç meslektaşıyla birlikte çalıştıkları muayenehanelerdir. Özel hastaneler de sağlık hizmetlerinin bir bölümüne katkıda bulunmaktadırlar. Özel kesimdeki bu iki klasik hizmet sunumuna son yıllarda giderek artan hızda daha çok teknolojiye yönelik hizmetlerin sunulduğu hizmet işletmeleri katılmıştır. Bu yeni işletmeler, hemen tümüyle çok pahalı araç-gereçle donatılmış, genel ticari kurallara göre çalışan kuruluşlardır. Kurulmaları ve işletilmeleri pahalı olan özel sağlık işletmeleri, son yirmi yıldır Devlet tarafından çok uygun koşullarda desteklenmelerine karşın sayıca önemli ölçüde artmamışlar,  büyük yerleşim merkezlerinin civarında yoğunlaşmışlar, yurt çapında dengeli bir dağılım sergilememişlerdir. Ticari kurallara göre çalıştıkları hatırlanacak olursa, bunu doğal karşılamak gerekir. Son yirmi yılda, özel hastanelerin yatak sayılarının tüm ülkedeki hastane yatakları içindeki payı yüzde 4.6’dan yüzde 6.8’e çıkabilmiştir. Başta SSK olmak üzere, Devletin sağlık hizmeti sunmakla görevlendirdiği kuruluşlar, zaman zaman çeşitli nedenlerle özel sağlık kuruluşlarından da hizmet alımı yoluna gitmişlerdir. Bu alış-veriş, son yıllarda büyük boyutlara ulaşmış ve sosyal güvenlik kurumlarının bütçelerini zorlamaya başlamıştır. Burada, özel sektörün de baskılarıyla, önemli bir değişiklik yapılması gündemdedir. Buna göre, önerilen yöntem, hastanın kurumundan sevkle değil, gereksinim duyduğu sağlık hizmetini istediği yerden (renkli kartı sayesinde) alabilmesi ve bunun ederinin de Devlet tarafından karşılanmasıdır. Ortada yazılı bir metin olmadığı için, konuşulanlardan vardığımız sonuç budur.

Hastanın, kendi bildiğine göre davranarak hizmet birimini seçmesi, uygar hiçbir ülkede yoktur. Oralarda “sevk zinciri” çalışmakta, hasta önce, çoğu kez bir pratisyen olan kendi hekimine başvurup onun yönlendirmesiyle hareket edebilmektedir. Bu gerçek ortada dururken “Hastanın hekimini seçme özgürlüğü” gibi bilimsel olarak tanımlanmamış bir kavramın arkasına sığınarak, sonra bu “özgürlüğün” bedelini Devlete ödetmek çok gerçekçi olmasa gerektir. Günümüzdeki uygulamada zorunlu “sevk” sistemi çalıştığı halde, yakın geçmişte Devletin, sağlık alanında piyasa ile ilişkileri hakkında, en yetkili ağızlarca dile getirilenler de hala kulaklardadır.

- Son olarak sizin eklemek istediğiniz birşey var mı?

Çıktığı günden beri siyasal iktidarlarca, yeterince desteklenmeyen, zaman zaman kösteklenen, ancak temel insan haklarından biri olan sağlık hakkının yaşama geçirilmesinde önemli bir araç olan 224 sayılı yasanın yerine, bazı özentilere kapılarak, tam içeriğini ve işlevini açıkça ortaya koymadan, gerçek maliyetler hesaplanmadan yeni düzenlemeler getirilmesi, giderilmesi güç zararlara yol açacaktır.