Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Ekim 2002  Sayı: 9

Sağlık hizmetleri artık kaymakamlara emanet

“154 sayılı yönergede sağlık grup başkanlarının, kaymakam gibi mülki idarecilere karşı sorumlu tutulduğu görülmektedir. Aşağıda bu yapılanmanın sakıncalarına ilişkin bazı örnekler verilecektir.”

Sosyalleştirme yasası ile Türkiye'nin sağlık sisteminde oluşturulan köklü ve olumlu değişiklikler "154 sayılı yönerge" ile daha da ayrıntılı şekilde tanımlanmış ve sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde sağlık personelinin her zaman el altında tuttuğu önemli bir kılavuz olmuştur. Sağlık Bakanlığı, böylesine önemli ve tarihi anlamı olan bir yönergeyi 20 Aralık 2001 tarihinde yürürlükten kaldırarak yeni bir yönerge yayımlamıştır. Böylece Sağlık Bakanlığı tarafından bir süredir çaba harcanan sağlık hizmetlerinde "mülki idareye teslimiyet", "özelleştirme", "merkezi ve siyasi baskı oluşturma" yaklaşımlarına yeni bir yasal dayanak oluşturulmuştur.

Ekleriyle birlikte 170 sayfa olan bu yönergeyi kendi alt başlıkları altında incelemek yerine daha bütüncül bir yaklaşım getirmek amacıyla "temel kavramlar", "sağlık hizmetlerinin yürütülmesi" ve "mülki idare ilişkileri" olmak üzere 3 ana bölüm altında irdelenecektir:

I-Temel kavramlar

Bilindiği üzere "sağlık", "sağlık hizmetleri", "sağlık personeli", "sosyalleştirme" ve "sağlık ocağı" gibi bazı temel kavram ve yapılara sosyalleştirme yasasında ve onun devamında 154 sayılı yönergede yeterince ve gerektiği kadar yer verilmiştir. Ancak bu geniş ve ayrıntılı tanımlar bölümünden beklenmeyecek bir şekilde "ücretsiz sağlık hizmeti", "herkese sağlık" ve "eşit sağlık hizmeti" gibi temel ilkelere yeterince değinilmemiştir. Sağlık kavramının koruyucu ve iyileştirici kısımları eksik olarak tanımlanarak sağlığın geliştirilmesi ve esenlendirme gibi boyutları görmezden gelinmiştir. Altta, yönergede yeterince yer verilmeyen ilkelerden ikisine önemi nedeniyle değinilmektedir:

a)Ücretsiz Hizmet: Sosyalleştirme yasasının 2. Maddesinde hizmetin ücretsiz olduğu belirtilirken, yeni yönergede bu konudan söz edilmemiştir. Bunun nedeni Sağlık Bakanlığı'nın verdiği hizmetlerin bedelini doğrudan halktan toplamak istemesidir. Öte yandan sağlık ocaklarında gebe ve bebeklerde bakılan hemoglobin, idrar tetkiki gibi koruyucu sağlık hizmetlerinde yer alan laboratuar uygulamalarından da bağış adı altında ücret alınmaktadır. 2002 yılında başlatılan sağlık ocaklarında döner sermaye uygulaması da artık hizmetin tamamına yakınını ücretli hale getirmiştir. Ayrıca yönergede "katılım" tanımı yapılırken de halkın para bağışında bulunması ön plana çıkartılmıştır. Böylece hizmetin ücretsiz olduğu ilkesine de bilinçli bir şekilde yer verilmeyerek mevzuat açısından bu duruma uygun bir alt yapı oluşturulmaya çalışılmaktadır.

b)Herkese ve Eşit Hizmet: Hizmete gereksinimi olan herkesin herhangi bir etkin, kültürel veya dinsel bir ayrıma uğramaksızın, yoksulluk başta olmak üzere, bilgisizlik, iş güvencesi veya sosyal güvence olmayışı gibi nedenlerle sağlık hizmetlerine ulaşmasında bir sorun oluşturmayacağı konusu ayrı bir ilke olarak vurgulanmamış, sadece sosyalleştirme tanımı içinde "hakça yararlanma"dan bahsedilmiştir.

II-Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi

Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi bölümünde getirilen uygulamalar ve tanımlanan ilkelerde anlaşılamayan, yetersiz, çelişkili ya da son derece yanlış tanımlamalar yer almaktadır:

a)Nüfusa Göre Örgütlenme: Yönergede Sosyalleştirme Yasası'nda belirtilen her 5.000-10.000 nüfusa bir sağlık ocağı açılması gerekliliği göz ardı edilerek, 30.000 nüfuslu sağlık ocakları tanımlanmıştır. Sağlık Bakanlığı sağlık ocağı açarken bilimsel planlama ve örgütlenme ilkelerinden yararlanmamakta ve özellikle İstanbul ve benzeri büyük kentlerde yeterli sağlık ocağı açamamaktadır. Bir başka önemli konu ise yönergede örgütlenmenin önce nüfusa göre tanımlanmış olması ancak daha sonra ilçe tipi örgütlenmeden bahsedilerek çelişkiye düşülmüş olmasıdır. Özellikle son 20 yıldır tüm sağlık ocağı bölgeleri yasadaki "il içinde idari taksimata uyması icap etmez" tanımının tersine idari taksimata uydurulmaya ve ilçe tanımlamalarıyla kaymakamlıklara bağlanmaya çalışılmasıdır.

b)Bölge Tabanlı Hizmet: Kentlerde nüfusu 10.000'i aşan ve alt yapısı ile personeli uygun sağlık ocaklarında yasaya aykırı olarak oluşturulmuş yapay bölünmelerle poliklinik hizmetleri yeniden düzenlenmiştir. Bölge tabanlı olarak 1 hekim, 1 hemşire ve 2 ebeden oluşan ekiplerin kişiye yönelik tedavi edici ve koruyucu sağlık hizmetlerini bir arada vereceği iddia edilmesine karşın u tanımlamayla sağlık hizmetlerini bir arada vereceği iddia edilmesine karşın bu tanımlamayla sağlık ocağındaki toplumsal bakış açısını göz ardı eden yeni yapılar oluşturulmuştur. Bu bölünmüş yapının sağlık ocağı bütünündeki aşı oranlarının, bulaşıcı hastalıkların değerlendirmesini nasıl yapacağını ve tüm bunların su ve gıda kontrolleriyle olan bağlantısını nasıl kurabileceğini görmezden gelmiştir.

c)Sağlık Personeli Görevleri: Sağlık Grup Başkanı tanımında yer alan "en az 5 yıl hizmeti olan (tercihen halk sağlığı uzmanı)" koşulu nedense sağlık müdürü tanımında yer almamıştır. Bu durumda yeni yönergede sağlık müdürleri için herhangi bir koşul getirilmemiş olmaktadır. Böylece yeni mezun bir kişinin sağlık müdürü olmasın dahi olanaksağlanırken, bu durum sağlık grup başkanlığı için uygun görülmeyerek bir çelişkiye düşülmektedir. Öte yandan konunun eğitimini almış, halk sağlığı uzmanlarının sağlık müdürlüğü için parantez içinde "tercihen" dahi anılmamış olması da çok ilginçtir.

d)Sağlık Eğitim ve Araştırma Bölgeleri: Sağlık örgütlenmemiz içinde hizmet sunumunda son derece önemli bir yere sahip olan sağlık ocağı hekimleri, mezuniyet öncesi dönemde ülkemizin sağlık örgütlenmesini, sağlık alt yapısını, sağlık ocaklarını, sağlık mevzuatını ve sağlık personelini bu bölgelerde tanımaktadırlar. Aynı zamanda da tıp öğrencileri bu bölgelerde sağlıkla ilgili olaylarda biyolojik etmenler kadar toplumsal etmenlerin de ne kadar önemli olduğunu, ülkemizde sık görülen hastalıkları ve sağlık sorunlarını bizzat yaşayarak öğrenmektedirler. Tüm bu nedenlerle yıllardır Eğitim Araştırma ve Sağlık Grup Başkanları üniversite ve bakanlığın ortak görüşü ile üniversiteden bir öğretim üyesi olarak atanmıştır. Ancak yönergede eğitim araştırma sağlık grup başkanının üniversiteden bir öğretim üyesi olması gerektiği açıkça belirtilmemiş ve böylece uzun bir süredir gündeme getirilen "üniversiteyi yönetimden uzaklaştırmak" çalışmasının ilk adımı atılmıştır.

Eğitim araştırma bölgelerindeki "eğitim" çalışmalarının başarılı olabilmesinin temel koşulu üniversiteden gelen eğiticinin aynı zamanda yöneticilik yetkisinin de olmasıdır. Eğitimin temel ögelerinden birisi hizmet içinde, sürekli, göstererek ve gözleyerek yapılmasıdır. Özellikle alan çalışmalarının ağırlıklı olduğu sağlık ocağı çalışmasında eğiticinin hiçbir yönetsel yetkisinin ve denetim gücünün olmadan hizmet içi eğitim yapması verimli olmamaktadır. Bu durumda Sağlık Bakanlığı'nın bölgelerde üniversiteler için yönetimden uzak ve kopuk, sadece eğitimle sınırlandırılmış bir görev tanımı çizdiği ve yönergenin Sağlık Bakanlığı tarafından atanmış bir grup başkanını ve hareket alanı sınırlandırılmış bir üniversite temsilcisini amaçladığı görülmektedir.

III-Mülki idare ilişkileri

Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinden önce uygulanan hükümet tabipliği modelinin olumsuz örnekleri, sosyalleştirme gibi yeni bir model oluşturulurken ilçelerde kaymakamlardan bağımsız bir yapı oluşturulmasını gündeme getirmiştir. Böylece sağlık örgütünün kuruluşu ve görevlendirilişinde kaymakamlık bilinçli bir şekilde devre dışı bırakılmış, sağlık ocağının üzerinde, sağlık grup başkanlığı, onun da üzerinde sağlık müdürlüğü olması sağlanmıştır. Çevre sağlığı hizmetleri açısından da belediyeye düşen görevler tanımlanarak, sağlık ocağı hekimine bu hizmetlerin danışmanlığı işlevi yüklenmiştir.

Tüm bu yapılanmayla iki amaç hedeflenmiştir:

1.Sağlık birimleri yalnızca sağlık  hizmeti sunacaktır.

2.Sağlıkçının amiri sağlıkçı olacaktır.

Ancak tüm bu amaçlara karşın yeni yönergede bu durumun dikkate alınmadığı ve sağlık grup başkanlarının, kaymakam gibi mülki idarecilere karşı sorumlu tutulduğu görülmektedir. Aşağıda bu yapılanmanın sakıncalarına ilişkin bazı örnekler verilecektir.

a)Kaymakam: Kaymakamlar son derece yanlış ve sakıncalı bir yaklaşımla ilçede sağlık hizmetlerinin yürütülmesinden birinci derecede sorumlu kişi olarak tanımlanmış ve sağlık grup başkanı doğrudan kaymakama bağlanmıştır. Kendilerinde sağlıkçıyı yönetme yetkisini gören kaymakamlar sağlık ocağı aracının aşı yapma veya su örneği almak amacıyla köye gidebilmesi için kendisinden izin alınmasını isteyecektir. Sağlık ocağı hemşiresini ya da sağlık memurunu kaymakamlıkta görevlendiren, sağlık ocağı aracını hizmet işlevinin dışında kaymakamlık işlerinde kullanan, sağlık ocağına sevk kağıdı gönderip ilaç yazdıran, rapor isteyen, makamına tansiyon ölçtürmeye çağıran, gerektiğinde hekimi kapıda bekletip kabul etmeyen kaymakamlar sıklıkla rastlanan tiplerdir. Bu tip kaymakamların sağlık ocağı denetiminden anladıkları şey mesai saati uygulamaları, imla çizelgeleri ve polikliniğe başvuran hastanın şikayet etmemesidir.

Diğer yandan son yıllarda atamaların belli siyasi partiler tarafından düzenleniyor olması da ilçelerde aynı siyasi görüşten gelen ve olumsuz düşünce kalıplarına sahip kaymakamlarla karşılaşılmasına yol açmaktadır. Bu nedenle yönergenin kaymakamları ilçede sağlık hizmetlerinden birinci derecede sorumlu tutarak, sağlık grup başkanlarını kaymakama bağlaması büyük bir yanılgıdır.

b) İlçelerdeki Kurul ve Komisyonlar: 154 sayılı yönerge sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde sağlık grup başkanlarının ve sağlık ocağı hekimlerinin 5442 sayılı il idaresi kanununda belirtilen komisyonlara katılamayacağını belirtmiştir. Bunun temel nedeni hekimin kaymakamın yönetimi altına girmesinin önlenmek istenmesidir. Oysa yeni yönergede bu kurul ve komisyonlar tanımlanarak ve katılım zorunlu kılınarak sağlık grup başkanı kaymakama esir edilmektedir. Sağlık ocaklarını gezmek, hizmeti değerlendirmek ve yönlendirmek gibi son derece zor olan bir görevi olan grup başkanlarının haftada 1-2 yarım günlerini bu toplantılara harcamaları yanlış bir uygulama olacaktır.