TTB 50. BÜYÜK KONGRESİ ÖNÜMÜZDEKİ
20 YILI MERCEK ALTINA ALDI

Teknoloji (tıbbi teknoloji)
Aykut GÖKER (Türkiye Teknoloji Geliştirme Vakfı)
Günümüz pazar ekonomilerinde bilim ve teknoloji üretimi (ar-ge) "stratejik planlama" konusudur. Bu anlamda ilk adım ise teknoloji öngörü çalışmalarıdır.
Teknoloji, hangi yönde gelişeceği kestirilmeye çalılışılan bağımsız bir değişken değil, belirlenen ekonomik ve toplumsal hedeflere erişmeyi mümkün kılacak biçimde, gelişme yön ve hızı öngörülen bir değişkendir.
Ülke için "arzu edilen bir gelecek tasarısı/oluşturulan ortak bir vizyon" teknoloji öngörü çalışmalarında hareket noktasını oluşturur. Gelecek tasarımlarında, örneğin sağlık alanında, nasıl bir ülke görülmek istendiğinin fotoğrafı ortaya konulur. Teknoloji öngörü çalışmaları, sos-yoekonomik ve siyasi boyutları olan bir süreçtir.
Diğer ülkeler teknoloji öngörü çalışmalarında sağlık alanında neyi öngörüyorlar? Japonya 2025, İrlanda 2015, Birleşik Krallık 2020 için yaptığı çalışmalarda sağlık, tıbbi bakım, sosyal yardım ve yaşam bilimleri paneli gibi başlıkları irdelemekte; Hollanda, ABD, Avrupa Konseyi'de ben-zer çalışmaları yürütmektedir.
Öngörülerde ortak paydalar nelerdir? Genomik, özellikle de genetik profilin çıkarılması, DNA analizi, klonlama, genetik olarak modifiye edilmiş mikroorganizmalar, genetik ve biyoteknoloji bazlı tedavi teknolojileri, bilgisayar simülasyonları ve moleküler görüntüleme teknolojilerine dayalı ilaç geliştirme teknolojileri, biyomedikal mühendislik, özellikle insanlar için organik doku ve organ geliştirmeyi konu alan doku mühendisliği, yapay doku ve organ mühendisliği, biyonik, biyomimetik ve uygulamalı biyoloji, cerrahi ve diyagnostik biyoteknoloji, tıbbi enformatik/robotik, biyomedikal malzeme teknolojileri, nano-teknoloji...
Sağlık alanında toz pembe bir gelecek mi? Elbette hayır. Öjenik sorunlar, klonlamaya bağlı ahlaki sorunlar, hatalar, tıbbi patentler, gen sahipliği, gen patentliği ile ilgili sorunlar, mülkiyet hakları, genetik olarak modifiye edilmiş organizmalarla ilgili güvenlik sorunları, kök hücrelerin doku mühendisliği için kullanılması, hayvanlardan transplantas-yon dolayısıyla hayvan hakları sorunu, cinsler arası hastalık nakli, genetik predispozisyonlara bağlı işe almama, sigortalamama, biyolojik silah tasarımı riski...
Türkiye? Bu süreçte Türkiye ister pasif bir izleyici isterse katkıda bulunan aktif bir unsur olsun mutlaka etkilenecektir. Türkiye bir yol ayrımındadır. Aktif olaya karar verirse bunu nasıl yapacağına dair yanıtlar ancak bir teknoloji öngörü çalışması yapmasıyla verilebilir.

Moleküler Biyoloji/Genetik
Beyazıt ÇIRAKOĞLU, Prof.Dr. (Marmara Ü. Tıp Fak.)
Sadeleştirilmiş bir yaklaşımla dört harfli (A, C, G, T) bir alfabe ile yazılmış dev bir metine (bir gen dizisi) izole edilerek başka bir organizmaya aktarıldığında yazım dili ve kurallarının aynı olması nedeniyle aktarılan genin işlevini aktarıldığı yeni organizmada da göstermesi olarak özetlenebilecek rekombinant DNA teknolojisi canlıların özelliklerinde değişiklikler oluşturan bir teknolojidir.
Bakterilere gen aktarımı ile başlayan gen teknolojisi çalışmaları günümüzde ağaçtan insana kadar her organizma üzerinde yürütülmektedir.
Gen teknolojisi günümüzde yaşamın her alanında etkisini göstermektedir. Dikkat eksikliği ve aşırı hareketlilik düzensizlikleri dahil her bozukluğun genetik temellerinin olması tanı ve tedavi için yeni ufukları açmaktadır. Daha doğmadan veya doğduktan sonra ileride yakalanabilecek bazı hastalıklar saptanabilmektedir. Gen tedavisi bazı kalıtsal hastalıklarda uygulanmak ve başarılı sonuçlara ulaşmakla birlikte asıl hedef genetik temelleri tam açıklanmış kanser olguları olarak belirlenmiştir.
Gen teknolojisinde kısa sürede yaşanan hızlı gelişmelerin insanlığın geleceği üzerinde rolünün ne olacağı hakkında iyimser ve kaygılı yaklaşımlar bulunmaktadır.
İnsanın yaklaşık 35000 geni tam olarak tanımlanacak, kodlandıkları proteinler ve işlevleri belirlenerek insan sağlığına yönelik tanı ve tedavide çok önemli adımlar atılacaktır. Başta kanser, alzheimer, parkinson gibi toplum sağlığını tehdit eden bir çok hastalığın belirtileri ortaya çıkmadan gen düzeyinde tanıları ve gen aktarımıyla gen tedavisi başlangıçta hastalığın ortadan kalkmasını sağlayacaktır. Bazı bilim adamları kanserde cerrahinin yerini gen tedavisinin alacağını belirtmektedirler.
Birçok ilacın gen klonlama yöntemiyle geliştirilmiş transgenik hayvanlarca üretileceği ve daha az yan etkili ve daha etkin niteliklere ulaşacakları beklenmektedir. Bunlara ek olarak bireylerin genetik yapılarına göre ilaç etkileşimlerini inceleyen farmakogenetik çalışmalar bireylerin genetik yapılarına en uygun ilaçların verilmesini sağlayarak tedavinin etkisi giderek artacaktır. İnsan sağlığına yönelik önleyici ilaç ve vitaminler içeren transgenik sebze, meyve ve diğer gıda maddeleri hastalıkları azaltmada kullanılabilecektir. Kısacası 2000'lerde gen teknolojisi ile moleküler tıp ön plana çıkacak ve buna bağlı olarak da yaşam süresinin uzaması beklenebilecektir. Elbette bu gelişmeler birçok alanda ve çok boyutlu sorunları da beraberinde getirecektir.

İlaç-Teknoloji
Nurettin ABACIOĞLU, Prof. Eczacı (Gazi Ü. Eczacılık Fak.)
İlacın ve teknolojinin tarihsel serüvenin ilk başlarındaki gerçekler (Fakir ve cahillere verilen bayağı ilaçlar zenginlerin ve ulemanın mizaçlarına uygun düşmez /Halep'li Nasrullah ül Salih) bir biçimde günümüzde de geçerliliğini söyleyip ilacın deva özelliğine sahip bir meta olduğunu vurguladı.
İlacın tanımı, ekonomi-politiği ve farmakoekonomisini aktaran Abacıoğlu, kronobiyolojiden kronoterapiye, biyolojik ritimler, vücut saati, hastalıkların sirkadiyen ritminden de bahsederek kronoterapi ilkelerinin uygulanması için, ilaçların terapotik etkilerinin vücudun doğal ritimleri ile hastalıkların kalıplarına senkronize olabilecek biçimde geliştirilmesi gerektiğine dikkat çekti.

Tıbbi Bilişim
Murat SİNCAN, Doktor (Hacettepe Ü. Tıp Fak.)
Tıbbi bilişimin alanına neler girer? Veri, bilgi (elde edilmesi, saklanması vb.) kodlama sistemleri, veri işleme, veri tabanı yönetim sistemleri, telekominikasyon sistemleri (teletıp uygulamaları), tıbbi sınıflandırma sistemleri (Snomed, ICD-10 vb.), hasta kayıt sistemleri, elektronik hasta kayıtları, biyosinyal analizleri (EKG yorumlayan yazılımlar vb.), tıbbi görüntüleme sistemleri, görüntü işleme ve analiz yöntemleri, klinik bilgi sistemleri, toplum hekimliği bilgi sistemleri, hemşirelik bilgi sistemleri, karar destek sistemleri, sağlık bilgi sistemleri, hastane bilgi sistemleri, bilgi sistemleri güvenliği...
Sağlık kayıtları; tüm sağlık kaydı kişiye özel bir saklama ortamında saklanacak, kayıtlar parmak izi, retina haritası gibi bilgilerle korunacak. Kayıtlar internette kurumlar arasında paylaşılabilecek, bireysel sağlık numarası oluşturulacak.
Klinik bilgi sistemleri ve karar destek sistemlerinde bilgisayarlar standart tanı ve tedavi araçları olacak. Bilgisayar onayı olmadan yaşamsal ve önemli kararlar vermek yasal sonuçlar oluşturabilecek. Gözden kaçan bilgiler nedeniyle yapılan hatalar tarihe karışacak.
Teletıp ve telecerrahide video konferans, tele cerrahi, sanal tedavi gurupları, birinci basamağa tanı ve tedavide destek sağlanacak.
Bilgisayar teknolojisindeki genel gelişmelerle giyilebilir bilgisayarlar, ses ve görüntü tanıma teknolojisi, robotlar ve yapay zeka tıbbi uygulamalarda daha fazla yer alacak.

Tıbbi Etik
Berna ARDA, Prof. Dr. (Ankara Ü. Tıp Fak.)
2001-2020 arasında demokratik yaşamın kesintiye uğramaksızın zenginleşip gelişebileceği, ekonomik darbo-ğazların aşılacağı, ana-bebek ölümleri, okur-yazarlık oranları vb. çeşitli göstergelerde anlamlı iyileşmelerin kaydedileceği varsayımı (bu varsayımın belirgin bir iyimserlik taşıdığının farkındayım) üzerinde; 2020 yılında Türkiye'de tıp etiği tıbbın gündelik yaşamda etkisini oldukça belirgin bir biçimde duyuran, hekimlerin ve hastaların tutumlarına ışık tutucu etkisi bulunan, tıp hukukunu oluşturmaya ve/veya yeniden belirlemeye yönelik işleve sahip bir alan olarak öngörülebilir.
Hekimi "güvenilir" kılan ve tıbbı "ayakta" tutan temel dayanak noktası, hekim kimliğinin insancıl ve evrensel yapısıdır. Hekim hasta ilişkisinde kayıtsız koşulsuz bir güven, yerini "aydınlatılmış onam"a bırakmaktadır. Günümüzde "hekimin hastası adına en iyiyi yapacağı" düşüncesi, "hastanın kendi bedenine ve kendi sağlığına ilişkin en doğru kararı vermek için gerek duyacağı bilgiyi, hekimin hastasına vereceği" düşüncesine dönüşmüştür.
Geri kalmış ve gelişmekte olan ülke toplumları, araştırma etiği bağlamında hak ihlaline uğramamaları açısından daha fazla gözetilmek durumundadırlar.
Tüm dünyadaki tıp fakültelerine, tıbbi etik ve insan haklarını zorunlu bir ders olarak müfredatlarına almaları, Dünya Tabipler Birliği'nin 51. Genel Kurul'unda (1999) kuvvetle önerilmesi kabul edilmiştir.

Tıp Eğitimi
Cem TERZİ, Doç.Dr. (Dokuz Eylül Ü. Tıp Fak.)
İskender SAYEK, Prof.Dr. (Hacettepe Ü. Tıp Fak.)
Feride SAÇAKLIOĞLU, Prof.Dr. (Ege . Tıp Fak.)
Tıp eğitiminin amacı çok yalın tanımlanmış: Tüm insanların sağlıklı yaşamaları için hekim yetiştirmek. Bugün bundan çok uzak bir noktadayız.
"20. yüzyılda tıp baş döndürücü bir hızla ilerledi ve sağlık sorunlarının çoğunu çözdü" bombardımanı, yanılsaması altındayız. Ben hiç de bu kanıda değilim. Aslında insan yaşamını uzatan buluşlar (kanalizasyon, aşılama, penisilin vd.) daha önceden oldu. Tıp bilimi 21. yüzyılda aşırı teknik bir hale geldi. Hekimler sağlık teknisyenlerine dönüştü, çok pahalı bir hale geldi, insancıllığını yitirdi. Geçmişiyle bağlantılarını, kültürel dilini, felsefesini yitirdi. Sağlık alanındaki teknolojiler silah/savaş sanayiindekilerin piyasaya yansıtılmasını içeriyor. Kısacası tıp eğitimi, tıp bi-liminin, maalesef, biyomedikal perspektifine, tedavi edici hekimlik yönüne, sağlığın bir pazar metası olarak algılanan endüstriyel sağlık dediğimiz kısmına uygun hekimler yetiştirmeye teslim olmuştur. Müfredatlarda hastalıkları önlemek, toplumsal sağlık sorunlarını önemsemek, koruyucu hekimlik bir kenar süsü olarak yer almaktadır. Tıp eğitimi toplumun sağlık gereksinimlerini karşılamaktan uzaktır.
Bir diğer problem bilgi birikimi olup, tıbbi literatür vahşi bir orman niteliğindedir. Günde 6 bin, yılda 2 milyon yeni makale, 100.000 aylık dergi çıkmaktadır. Tıp fakültesi müfredatının sorunları klasik bilgi yükü kapasitesini aşmıştır. Tıp eğitimi, tedavi edici hekimlik ve endüstrinin gözüyle bakmaktadır.
Öyle bir tıp eğitimi müfredatı yapabilirsiniz ki; tıp eğitiminin merkezine isterseniz öğretim üyesini değil öğrenciyi koyabilirsiniz. Eğitimi sadece üçüncü basamak tıp fakültesi hastanesinde değil, ikinci ve birinci basamakta ve toplumda verebilirsiniz. Didaktik bilgi yüklemeli dersler yerine, erişkin eğitimi ilkeleriyle uygun, merak uyandıran, ileride kullanabileceği bilgilerle, araştırmaya ve kendi kendine öğrenmeye yönlendiren, probleme  dayalı program, standart bilgiler yerine, daha esnek, bölgenize yönelik içerikle seçme programlar, anabilim dalının hiyerarşik yapısını kırıp tam entegre (sadece klinik ve temel bilimler değil, sosyal bilimlerle de entegre) bir program yaratabilirsiniz.
Öğretim üyeliği tam gün yapılacak bir iştir.Tam gün çalışmıyorsanız, aslında öğretim üyesi değilsinizdir. Türkiye'de sağlığın ticarileşmesi sonucu tam gün gözüküp fakültenin olanaklarıyla "içerdeki muayenehaneyi" çalıştırmak ve muayenehanenin sekreteryasının parasını da devlete ödetmek mümkün.
Türkiye'de eğitim mecburen, kerhen yapılan bir iş. Araştırma ise CV üretimi, özlük hakkı. Türkiye'de araştırmaların %81'i "reality testing" niteliğinde. Bir başka anlatımla "acaba bizde de böyle midir?" sorusuna yanıt oluşturmak üzere dizayn ediliyor.
Topluma dayalı tıp eğitimi anlayışı çözümdür ve bu da sağlıkta eşitsizlikleri azaltmada, ortadan kaldırmada tıp eğitimine önemli bir rol düştüğünü düşünenlerin görüşüdür.

Sağlık-Sağlık Hizmetleri
Ata SOYER, Yrd. Doç.Dr. (Dokuz Eylül Ü. Tıp Fak.)
Temel gerilim tıptaki baş döndürücü gelişmeler ile bundan yararlananların sayısının azlığı ve azalmasıdır.
Türkiye'de, iddiaların aksine kaynak problemi yoktur, dağılım yanlıştır.
Yılda 10 milyar dolar sağlığa ayrılmaktadır (bunun 2.5 milyar dolarını devlet özel sektörün cebine koymaktadır) ve bu  ortamda çoğunluk düşük ücretlerle istihdam olan hekim ve sağlık çalışanları ile eşitsizliklerle malül bir görünümün bütün yansımalarından oluşmaktadır. Sağlıkta yatırımlar azalmakta olup, bu durum doğrudan sağlığı etkileyen alanlar için de geçerlidir (en çarpıcı örneklerden biri su ve kanalizasyon yatırımlarının düşmesidir). Yılda yaklaşık 2 milyar dolar ilaç ve teknoloji için yurt dışına çıkmaktadır. Özel sektör ulusal sermaye de yaratmamaktadır. Dünyada tıbbi ticaretin %80'ni 8-10 ülke yapmaktadır.
Son 3 ayda pratisyenler 100, uzmanlar 160 doların üzerinde bir kayba uğramışlardır. Sadece özel ve sadece kamuda çalışan hekim sayısı azalmaktadır. İkinci iş yapan hekim sayısı 50 bin dolayındadır.
Türkiye kendi standartlarına (ulusal gelir vd.) uygun bir durumda olsa yılda 30 bin bebek daha az  ölecek. Dolayısıyla baş döndürücü bir hızla gelişen tıp bunu önlemeyi başaran bir sonucu ortaya çıkartamıyorsa anlamı yoktur.
2020 sürecinde istihdamın daralacağını, "ne iş olsa yaparız" diyen hekimlerin  ve beyin göçünün artacağını, başka ülkelerin "fazlalıkları"nın Türkiye'ye geleceğini, sendikal yapının erozyona uğrayacağını söyleyebiliriz.

Tıp ve Hekim/Hasta İlişkisi
Gencay GÜRSOY, Prof.Dr. (İstanbul Ü. Tıp Fak.)
Geçmişten bugüne hasta ve hekim birbirine daha yakın ve "aynı taraftayken" zaman içerisinde giderek gelişen ilaç endüstrisi, inceleme laboratuvarları, terapi merkezleri ve özel klinikler "gerçeğiyle birlikte hekim deyim yerindeyse hastadan "koparak" öte yana geçiyor.
Araştırmaların %80'i ilaç ve teknoloji firmalarının yönlendirdiği çalışmalar günümüzde.
Tıp biliminin iki ayağı var: Hümanizma ve bilimsel determinizm. Sanırım tıp hümanizmasını artık iyice yitirdi. Büyücülük dönemlerinde, ortaçağda hekimle hasta arasına pek bir şey girmezken 19. yüzyılın sonuna doğru tıbbın kurumsallaşmasıyla yüksekten bakan, otoriter hekim tipi gelişiyor. Şimdi biz bir geçiş dönemi yaşıyoruz. Hekim artık hastanın yanından endüstri tarafına geçti.
Tıp davranışlarımızı da yönlendiren güçlü bir kurum; neredeyse dinden daha güçlü bir kurum. Teknoloji ve ilaç mistifikasyonu, sağlığın metalaşması, araştırmaların yönlendirilmesi, koruyucu tıbbın hızla gerilemesi, eşitsizliklerin artması geleceğin ne olacağı sorusunu önümüze koyuyor.
İlaç önemli bir başlık. Hastalığa ilaç/ilaca hastalık "ikilemi", modern fetiş nesnesi olması,  yaşlı popülasyon ölümlerinin %20-25 ilaca bağlı olması, ortada dolanan 4000-4500 kalemden aslında 300-350'sinin yeterli olması, tanıtım ve promosyon harcamalarının üretim bedelinin %20'sini aştığı bilgileri "önemini" arttırıyor.
Bu seyirle 2020'lerde hasta daha da yalnızlaşacağa benziyor. Hasta "elektronik ev doktoru" (hasta daha "bilgili" olacak), hekim (tıbbi danışman; hastalara daha çok yol gösteren bir tıp papazı olacak) ve alternatif tıp merkezleri (hümanizma bu kadar geriler, hasta mutluluğu bu kadar ikinci plana atılırsa ) arasında yer alacak gibi. İnsan yaşamı 100 yıla uzayabilir olmakla birlikte bu bütün insanlar ya da çoğunluk için mümkün olamayacak görünüyor. Mevcut eşitsizliklerin barbarlık olduğu gerçeği daha çarpıcı hale gelecek. Parayı bastıran 120 yıl, bastıramayan 50 yıl yaşayacaksa bu gerçekten barbarlık olacaktır.
Elektronik analiz merkezleri, özel (ve komünal) tedavi merkezleri, transplantasyon merkezleri, bebek üretim merkezleri ve ötanazi merkezleri beklenebilir. Nüfusu artan, yaşlı popülasyonun "baş belası" olduğu ve IMF'ye kabul ettiremediği koşullardaki ülkelerde, komünal ötanazi merkezlerini (insanları "rencide" etmeksizin!) hiç de zorlama bir hayal ürünü görmemek gerekir. Elbette "kimileri" içinde özel yaşam uzatma merkezlerini, medikal nirvana barlarını  öngörmek mümkündür; "diğer çoğunluk" için ise alkol barları devam eder gibi. Açık ki 2020'lerin insanına ilişkin derin bir kaygı içerisindeyim.
Ne yapmalı? Eğitim, kamu denetimi ve demistifikasyon. Hala mesleğe haksız bir güven sürüyor kanısındayım!

ÖNCEKİ SAYFA