Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

1 Ekim 2005  Sayı: 138

4 yılda yaklaşık 500 kişide görüldü, 20 kişinin ölümüne neden oldu…

Türkiye’de yeni ortaya çıkan bir hastalık; Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi

Ülkemizde ilk olarak 2002 yılında görülen “Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi” hastalığı mevsimsel seyrediyor ve yaz dönemlerinde görülüyor. Ancak üzerindeki araştırmaların halen sürdüğü hastalığın kışın unutulmaması gerekiyor.  Hastalık, mortalite oranının yüksek oluşu ile dikkat çekiyor. Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi’ni, ilk tanı konulan 2003 yılından bu yana araştırmalarını sürdüren Doç. Dr. Önder Ergönül anlattı.

Tıp Dünyası - ANKARA - Türkiye’de ilk kez 2002 yılında görülen “Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi” o tarihten bu yana Türkiye’deki seyrini inceleyen Doç. Dr. Önder Ergönül, bu konudaki araştırmaların halen sürdüğünü kaydetti. Türkiye’ye komşu ülkelerin çok büyük bölümünde bu hastalığın görüldüğünü bildiren Ergönül, hastalığın bu ülkelerden taşındığını düşündüklerini belirterek, “Etrafımız Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi ile sarılı” benzetmesini yaptı.

Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Enfeksiyon Hastalıkları ve Epidemiyoloji uzmanı olarak görev yapan Doç. Dr. Önder Ergönül’ün Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi ile ilgili olarak Tıp Dünyası’nın sorularına verdiği yanıtlar şöyle:

- Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalığı hakkında bilgi verebilir misiniz?

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, adı üzerinde kanamayla ve ateşle seyreden ve ülkemizde ilk kez 2002 yılında saptanan bir hastalık. Etkeni “Nairovirüs” ailesinden “Bunyaviridae” türünden bir virüs. Bu virüs keneler içerisinde bulunabiliyor. Keneler aracılığıyla ekolojik ortama taşındıktan ve çeşitli hayvanlar veya bitkiler üzerinde barındıktan sonra insanlara geçebiliyor. Kene dışında sivrisinekler, bit, pire gibi canlılar taşıyıcı olarak tespit edilmiş değil. Taşıyıcı olan kene türü; bizim ülkemizde de görülen “hyalomma” türleri.

- İnsanlara bulaştıktan sonra ne oluyor?

Kene her zaman fark edilmeyebiliyor. Çünkü küçücük bir ben gibi yer alabiliyor insanlar üzerinde. Hayvancılıkla uğraşan insanlar risk altındalar. Çeşitli nedenlerle kenenin ısırdığını fark etmeyebiliyorlar. İnsanlarımızın sadece yüzde 60’ı kene ısırdığının farkında, yüzde 40’ı değil. Daha sonra hastalarda, 1-7 gün süren kuluçka döneminin ardından çok güçlü bir miyalji, şart olmamakla birlikte ateş, çok güçlü bitkinlik, kırgınlık görülüyor. Hastalar, bu bulgularla erken dönemde doktora gidebiliyorlar. Bu erken dönem bulgularından sonra kanamalar başlıyor. Çok çeşitli organlarında kanamalar olabiliyor. Örneğin en sık gördüğümüz dişeti, burun, mide-bağırsak sistemi kanamaları, vajinal kanamalar ve iç kanamalar olabiliyor. Kanamayla geldikten sonra artık hastalığın seyri epeyce ilerlemiş oluyor. Bu noktada, hastalık bazı kişilerde öldürücü seyredebiliyor. Bu hastalığın dünyadaki mortalite oranı yüzde 30 civarında, Türkiye’de ise yüzde 5-10 arasında.

- Neden Türkiye’de daha düşük?

Türkiye’deki farklı bir suş olabilir. Veya Türkiye’deki destek tedavi hizmetlerimiz daha iyi olabilir karşılaştırdığımız ülkelere göre. Çünkü karşılaştığımız ülkeler Afrika, Asya ve Orta Doğu ülkeleri.

- Hastalığın tarihçesi hakkında da biraz bilgi verebilir misiniz?

Bu hastalık bu bulgularla ve bu kanama seyriyle aslında 12. yüzyılda İsmail el Cürcani tarafından tarif edilmiş. Tabii ki o zaman etken olarak virüs henüz söz konusu değil. Ama kuşların etken olduğundan söz etmiş. Gerçekten de keneler kuşlarla taşınabiliyor. Hatta ülkeden ülkeye yayılırken bunun etken olduğu söylenebiliyor. Yakın tarihte ilk kez 1945 yılında ismi “Kırım Kanamalı Ateşi” olarak telaffuz ediliyor. “Kongo”su henüz yok dikkat edersen.

- İlk olarak Kırım’da mı görülmüş?

Evet. Nazilerin 1940’ta Sovyet işgali sırasında, Sovyetler Kırım halkını yerleşim bölgelerinden uzaklaştırmışlar ve avlanma yasağı koymuşlar. Tavşan avlanırmış o bölgede. Ancak halk avlanmayınca, bölgede doğal hayata bir dönüş söz konusu olmuş. Ve 1945’te Kızıl Ordu Nazileri oradan attığı zaman, ilk defa 200 Sovyet askeri hastalanıyor. Bunlardan da 20 tanesi ölüyor. Tabii ki bu olay çok dikkat çekiyor. Bununla ilgili olarak ekolojistlerin görüşü şu: “Doğal hayata dönüldü, ortam rahat bırakıldı, kenelerin sayısı arttı ve ilk defa böyle bir hastalık ortaya çıktı.” Tıbbın da gelişmiş olması nedeniyle Stalin tarafından bölgeye 30 farklı alandan uzmanlar gönderiliyor. Bu uzmanlar incelemeler yapıyorlar, hakikaten değerli çalışmalar yapıyorlar. 1945’te bunun bir virüse bağlı olabileceğini belirliyorlar ve “Kırım Kanamalı Ateşi” olarak bu sendromu tanımlıyorlar. Ama o zaman tabii yayın sistemi farklı olduğu için, şimdiki gibi böyle dergiler olmadığı için bu çalışmalar birer rapor olarak kalıyor.

Yıllar sonra 1967 yılında bu kez eski adıyla Zaire, şimdiki adıyla Kongo’da Amerikalılar aynı hastalığı tarif ediyorlar ve virüsü izole ediyorlar. Bunun üzerine 1970 yılında hem Sovyet hem Amerikalı araştırmacılar ABD’de Yale Üniversitesi’nde bir araya geliyorlar ve virüsün adına “Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi” adını veriyorlar. Bu arada birçok başka ülkede görüldüğü de ortaya çıkıyor. Şu an dünyanın 30 ülkesinde görülüyor. Çin’de, Afrika’da tabii özellikle; Kongo, Moritanya, Burkina Faso, Tanzanya, Senegal gibi ülkeler, Orta Doğu’da; Irak, Pakistan, İran, Birleşik Arap Emirliği, Oman Sultanlığı, Senegal, Suudi Arabistan ve Balkanlar’da; özellikle Arnavutluk, Yugoslavya ve Bulgaristan’da görülüyor. Haritaya bakılırsa, bizim komşularımızın tamamında görülüyor. Yani etrafımız Kırım-Kongo ile sarılı diyebiliriz.

- Neden 2002 yılında Türkiye’de görülüyor, yani diğer ülkelerden daha sonra?

Bizler bu sorunun yanıtını bulmaya çalışıyoruz. Acaba küresel ısınmanın etkisinden dolayı kene sayısı arttı mı? Acaba kaçak veya kaçak olmayan hayvan ticareti nedeniyle keneler mi geldi? Yoksa göçmen kuşlar mı getirdi bir yerlerden bu keneyi? Yoksa bir bio-terorizm ajanı olarak mı ortaya çıktı? Bir komplo teorisi olarak bu da ileri sürülebiliyor. Bizim ülkemizde yapılan güzel bir çalışmada, ülkemizde görülen suş ile komşu ülkelerdeki suşlar karşılaştırıldı. Biz ilk başta, İran ve Irak’tan gelen kaçak hayvanlar aracılığıyla olabileceği düşünüyorduk. Yani bir hayvanın üzerinde kene gelir, sonra o bizim hayvanlara sıçrar, orada çoğalır ve insanlara geçebilir diye düşünüyorduk. Oysa böyle bir şeyin olmadığı, bizim suşumuzun İran ve Irak’tan tamamen farklı olan Balkan ve Rus suşlarıyla aynı olduğu gösterildi.

- Oradan nasıl gelmiş olabilir?

Göçmen kuşlar olabilir ama bunu bilimsel olarak tasarlamak, ispatlamak gerçekten çok zor.

- Başka bir nedeni olabilir mi?

İnsanlar taşımış olabilir. Seyahatlerle insanlar getirmiş olabilir ama bence bu zor gibi görünüyor. Dünyada 8 farklı suş var. Bunlar içerisinden Türkiye suşu Balkan suşlarıyla akrabadır. Bunu söyleyebiliyoruz. Burada bir şeyi vurgulamak lazım. Hayvanlar hasta olmuyor, bu önemli. Birçok hayvanda virüs saptanabilir; deve, deve kuşu, küçük-büyükbaş hayvanlar, tavşanlar, kuşlar.  Ülkemizde deve kuşu olmadığını varsayarsak, tavşanlar ve kuşlar kritik burada. Hayvanlar ölmüyor. Veterinerlik açısından böyle bir sorun söz konusu değil. Köylü bu yüzden hayvanını kaybetmiyor ama hayvan rezervuar görevi görüyor. Kene hayvana bu virüsü enjekte ediyor, hayvanın kanında bu virüs dolaştıktan sonra başka keneler de bunu alıyorlar. Derken bir kene bin kene olarak, çoğalarak bunu başka yerlere taşıyorlar. Hayvanlarından keneleri temizlemeye çalışan insanlar, özellikle bu işlem sırasında infeksiyon kapıyorlar.

- Şimdi isterseniz Türkiye’deki duruma gelelim. Türkiye’de nerede ve nasıl görüldü?

Türkiye’de ilk kez 2002 yılında Tokat’ta görüldü. Ama ilk tanı 2003’te konuldu. Tokat, Sıvas, Yozgat illeri vakaların yüzde 85’inin toplandığı illerdi. Daha sonra, Çankırı, Gümüşhane, Trabzon yöresi ve Kastamonu eklendi. 2005’e kadar yaklaşık 500 vaka ve 20 ölüm vardı.

- 2002’de ilk kez görüldü, 2003’te ilk kez tanı konuyor. Peki 2002’deki vaka nasıl belirlendi?

2002’de tanı konmadı. 2003’te kondu ilk tanı Türkiye’de.

- O zaman 2002’deki vakanın bu olduğunu biz 2003’te tanıyı koyduktan sonra, geriye dönerek anladık öyle mi? O zaman bunun daha geriye dönük olması ya da kaydedilmemiş vaka olması ihtimali var mı?

Çok güzel bir soru. Bunu biz uluslararası  platformda hep tartışıyoruz. Acaba daha önce de vakalar vardı da atlandı mı diye. Ama bu hastalık öldürücü bir hastalık olduğu için atlamak çok kolay değil. Mesela 1999’da olsaydı muhtemelen dikkatimizi çekerdi. 2001’de şüpheli bir takım olgulardan söz ediliyor ama 2002’de kesin vaka var. İranlılar bize diyorlar ki, oluyordu ama siz atlıyordunuz muhtemelen. Biz de, bu şekilde kanamayla birlikte gelen dikkat çekici ölümler olsaydı, bu bir şekilde dikkat çekerdi, atlanmazdı diyoruz.

-Tanı konulurken karıştırılan başka hastalıklar olabilir mi?

Evet olabilir. Febril nötropeni, bruselloz, vitamin B12 eksikliği, Q ateşi gibi hastalıklarla, ve kanamayla seyreden pek çok diğer sendromla karıştırılabilir.

- Hastalık mevsimsel mi seyrediyor?

Tabii. Baharla başlıyor ve sonbahara kadar sürüyor. Eylül ayı itibariyle vakalar biter.

- Bunun nedeni nedir?

Keneler. Kenelerin yaz mevsiminde daha yoğun olması. İnsanların maruziyeti; açıkta çalışmaları. Soğukta keneler donuyorlar. Ve donunca inaktif oluyorlar. Kış aylarında söz konusu değil. Kenelerin aktif olması için artı 5 derece sıcaklığa ihtiyaç var. İşte küresel ısınmanın etkisi var mı diye düşünmemizin nedeni bu. Örneğin Nisan ayı çok kritik. Nisan’da başlıyor bu vakalar. Nisan ayında sıcaklıklar son zamanlarda artıyor da o nedenle kene popülasyonu daha mı erken hareket ediyor gibi bir soruyla yaklaşıyoruz.

- Peki kene popülasyonunun artışını etkileyen sıcaktan başka faktör var mı? Örneğin; pislik, vs?

Sıcaktan başka; doğrudan pislikle bağlantısı kurulamayabilir ama bir ekolojik denge ürünü. Kendi haline kalan ekolojik ortamlarda kene nüfusunda bir artış görüyoruz. Böyle bir etkisi oluyor. Türkiye’nin bu iller dışında, batısından, güneydoğusundan, Trakya’dan bildirilmiş vaka yok.

- O zaman şöyle düşünemiyoruz: Tarım ve hayvancılığın yoğun olduğu yerlerde ya da kırsal bölgelerde görülüyor diye bir genelleme yapamıyoruz öyle mi?

Evet. Burada bir de şu var. Bu kene türünün olduğu yerlerin belirli özelliği var. Daha sulak ve daha nemli yerler. Avrupa’da hakim olan Ixodes türü keneler daha da nemli ortamda bulunuyor. Bu kene türünün özellikle böyle değişik iklimsel şartlarda üremesi söz konusu. Karadeniz’in güneyi, İç Anadolu’nun kuzeyi.

- Belki de sıcaktan çok nem ile alakalı?

Olabilir, Tokat’ta böyle bir bağlantı kurduk mesela.

- Peki, hayvanlardan insanlara geçen birçok hastalık varken, bu hastalığa önem atfedilmesinin nedeni nedir?

Mortalitesi. Ülkemizde yaygın olan başka hastalıklar bu kadar yüksek mortalite ile seyretmiyor. Bu hastalığın ölüm oranı yüksek. Hastalar kanama şikayetiyle geliyorlar ve bazı insanlar kanama başladıktan sonra ne yaparsan yap ölüyorlar. Dolayısıyla panik yaratıyor.

- İnsanlar korunmak için neler yapabilirler?

Keneleri tamamen yok etmek mümkün değil ya da çok zor. Aslında ekolojistlerin söylediğine göre doğru da değilmiş bu; bunun da bir dengesi var çünkü. Keneler sadece hayvanlarda değil, çalılıklarda, bitkilerin üzerinde de bulunabildiği için yok etmek çok zor. Bunun için doğayı tahrip etmeniz gerekir, ve ekolojik denge bozulabilir. Bu durumda asıl mesele keneden korunmak. Özellikle endemik bölgelerde keneden korunmamız gerekiyor. Bu bölgelerde bulunanlar vücutlarını tamamen örtmeliler, keneleri temizlemeye kalkmamalılar, herhangi bir belirti gördüklerinde ise hemen doktora başvurmalılar.

- Burada hekimlerin yapması gerekenler neler?

Yapılabilirse tam kan sayımı ile basitçe ön tanı konabilir, trombosit sayısı, beyaz küre, bunlarda düşüklük varsa hemen daha büyük bir merkeze sevk edilebilir, kanamayı beklemeden. Daha büyük merkezlerde biyokimyasal testlerle de tanıya doğru gidiyoruz. Asıl tanı Hıfzısıhha’da konuyor, oraya serum gönderiyoruz. Ve tedavi açısından da gerekli kan ürünleri desteklerini sağlıyoruz. Bir de DSÖ’nün önerdiği ancak FDA’nın henüz onaylamadığı bir ilaç var, ribavirin. Ribavirini ciddi seyirli hastalarda uyguluyoruz.

- Aşısı var mı?

1974 yılında Bulgarlar bir aşı yaptılar ve uyguluyorlar. Ama çok etkin bir aşı değil. Sadece Bulgaristan’da uygulanıyor.

- Hastalanan hekim oldu mu?

Hastalanan hekim olmadı ama hemşire oldu. Bir hastadan aldıkları açık. Bu hemşireler iyileştiler. Diğer risk grubu da veterinerler.

- Risk grupları nasıl korunacaklar?

Veterinerler de yine kenelere dikkat edecekler. Ama hastane sağlık çalışanları infeksiyonunu hastaların kan ve vücut sıvılarından alıyorlar. Hastanın kan ve vücut sıvılarına temas ederken, evrensel bariyer önlemleri dediğimiz önlemleri almak gerekiyor mutlaka. Eldiven, maske ve uzun önlük kullanmak gerekli. Hava yoluyla bulaşması gösterilmiş değil literatürde. Bizim hemşire arkadaşlarımıza böyle bulaştı. Hastayla bu şekilde şüpheli teması olan sağlık çalışanları mutlaka dikkatle izlenmeli. Ve belli laboratuvar testleri ile takip edilmeli. Özetle nozokomiyal bulaşı olan bir zoonozdan söz ediyoruz.

- Eklemek istedikleriniz var mı?

Bu çerçevede, yapılan çalışmalar daha iyi duyurulmalı. Sağlık Bakanlığı bir kurul oluşturdu ve bu kurul halkın ve bölgede çalışan sağlık personelinin bilgilendirilmesi çalıştı. Bana göre sorunu bütün yönleriyle ortaya çıkarabilecek geniş çaplı bilimsel araştırmalar, saha araştırmaları eksik bölgede. Sonuçta bu sezon kapandı ama baharda yeniden başlayacak ve bu sezona hazırlıklı girmek lazım. Geniş çaplı araştırmalar planlanabilir ve halkımız daha önceden eğitilebilir. Kış aylarında bu hastalığı unutmamalıyız.