Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Şubat 2005  Sayı: 132

TTB PHK Başkanı Dr. Kurtuluş Arıkök, pilot uygulaması Düzce’de başlayacak olan Aile Hekimliği’ni değerlendirdi

“Pilot uygulama asıl proje ile aynı değil”

Sağlık Bakanlığı, Düzce’de pilot uygulamasına başlanacak olan Aile Hekimliği projesi için 2 ayrı yönetmelik taslağı hazırladı. Yönetmelik taslaklarının hazırlanmasıyla projenin pilot ilde nasıl uygulanacağının ortaya çıktığını belirten Kurtuluş Arıkök, başta finans ayağı olmak üzere pilot uygulamanın asıl uygulamadan son derece farklı olduğunu belirtti.

Tıp Dünyası - ANKARA - Türk Tabipleri Birliği Pratisyen Hekimler Kolu Başkanı (TTB-PHK) Dr. Kurtuluş Arıkök, Düzce’de başlatılmak üzere olan Aile Hekimliği pilot uygulaması ile ilgili yönetmelik çalışmalarının sürdüğünü bildirdi. Pilot uygulamanın asıl projeden farklı olduğuna dikkat çeken Arıkök, “Biz pilot uygulamada, ülkede uygulanmak istenen modeli incelemeyeceğiz. Başka bir proje uygulanacak. Buradaki başarı ya da memnuniyet popülizmden ve kamuoyunu yanıltmaktan başka bir işe yaramayacak. Tabii eğer başarılı olursa” diye konuştu.

PHK Başkanı Arıkök’ün Aile Hekimliği pilot uygulaması ile ilgili olarak verdiği bilgiler şöyle:

- Ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetlerinin durumunu nasıl buluyorsunuz? Hükümetçe önerilen aile hekimliği sorunları çözer mi?

Aslında ülkemizde sağlık sistemi ne çalışanları ne de hizmetten yararlanan halkımızı memnun ediyor. Birçok sorun var alanda. Ancak bu sorunları ve nedenlerini doğru tespit etmek gerekiyor. Birinci basamak sağlık hizmetleri söz konusu olduğunda sıkça 1978 Almaata Konferansı’na atıfta bulunulur. Oysa Türkiye 224 sayılı yasa ile Almaata Konferansı’ndan yıllar önce bu alana yaklaşımını netleştirmiştir. 224 sayılı sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi kanununun ruhu; yani herkese eşit, sürekli, entegre, basamaklı, öncelikli, katılımlı, ekip anlayışına dayalı, denetlenen, nüfusa dayalı bir sağlık hizmeti birinci basamak sağlık hizmetlerinin nasıl olması gerektiğini tanımlamaktadır. Ancak ne yazık ki ülkemiz hükümetleri ilk günden itibaren bu yasanın gereklerini uygulamak için istekli olmamış hatta bilinçli bir engelleme süreci yaşanmıştır. Dolayısıyla 40 yıldır aslen uygulanmayan sistem bugünün sorumlusu olarak görülmüş, yerine ithal sistemler entegre edilmeye çalışılmıştır. Aile hekimliği de aslen dünya bankası tarafından ülkemize önerilmekte ve 20 yıldır bütün hükümetlerin programında yer almaktadır. Biz ulusal finans çevrelerinin önerileriyle yapılandırılacak bir sağlık sisteminin, aile hekimliği sistemi dahil, sağlık sorununu çözmeyeceğini düşünüyoruz.

- Temel olarak bu sistem ne gibi değişiklikler getiriyor ve itiraz noktalarınız neler?

Önerilen sistemi 3 ana başlıkta inceleyebiliriz. 1) Finans yönü: Sistem bir genel sağlık sigortası öneriyor, dolayısıyla prim ödemeye dayalı bir sistem. Yani ek bir sağlık vergisi diyebiliriz. Sistemin finansını özerk bir kuruluş olan GSS’nin yapması düşünülüyor ancak ülkemizin bugüne kadar Bağ-Kur, SSK, vs prim ödeme sistemlerini sağlıklı işletemediğimiz gerçeğini de anımsamakta fayda var. 2) Hizmet sunum modeli: Sistem esasen SOLO-yalnız çalışmayı hedefliyor. Yani tek bir hekimin, yanında bir yardımcı sağlık personeli ile çalışması düşünülüyor. Bu hekimin 7 gün 24 saat hizmet vermesi planlanıyor. Ekip çalışmasını yadsıması birçok sorunu beraberinde getirecek. En azından 3000-4000 kayıtlı kişi düşünüldüğünde yıllık ortalama başvuru sayısını 2.4 kabul ettiğimizde günlük 8 saat poliklinik hizmeti vermesi gerekecek hekimin ki sağlık bakanlığı yıllık başvuru sayısını da 4 olarak açıklamıştır. Yani günlük 10-12 saat poliklinik hizmeti gündeme gelecektir. Yine ev ziyaretleri, gebe takipleri, aşılar, çocuk takipleri ve diğer görevler düşünüldüğünde 24 saat yetmeyecek gibi görünüyor. 3) Eğitim: 10 günlük sistemi tanıtıcı bir eğitim, sonrasında 1 yıllık geçiş dönemi eğitimi düşünülüyor. Eğitimleri aile hekimliği uzmanlarının vermesi planlanıyor. Oysa Türkiye’de aile hekimliği uzmanları sahayı yani birinci basamağı ne eğitim süreçlerinde ne de çalışma hayatlarında pek de tanımamışlardır. Bu alanda Türk Tabipler Birliği Genel Pratisyenlik Enstitüsünün birikim, deneyim ve programlarından yararlanmak gereklidir.

Kısaca sistem öncelikle sözleşmeli çalışmayı esas alıyor ve bu iş güvencesini ortadan kaldıracaktır. Yıllık 5000 mezun hekim düşünüldüğünde işsizlik güncel sorun haline gelecektir. GSS dolayısıyla sınırlı bir sağlık paketi “asgari sağlık paketi” gündeme gelecektir. Çalışma saatleri ve günleri çok fazla olacak, özlük haklarında ciddi gerilemeler yaşanacaktır. Bütün bu ortamda sendika-meslek örgütü gibi örgütler de taraf kabul edilmemektedir.

- Uygulamaya öncelikle bir pilot ilde başlanacak. Düzce’nin pilot il olarak belirlendiğini biliyoruz. Sistem daha somut olarak görülebilecek sanırım…

Pilot uygulama bir uygulamanın küçük bir deneyi olmalıdır. Yani ülke genelinde yaşanabilecek sorunları önceden görebilmeliyiz. Oysa bizde pilot il yasası ülke genelinde uygulanmak istenen sistemle örtüşmüyor. Öncelikle Düzce ili Türkiye genelini yansıtan bir il değil. Hem sağlık göstergeleri hem coğrafyası hem de nüfusu açısından kriterlere uymuyor. Tamamı sağlık güvencesinde olan oldukça küçük bir il. Projenin başarılı olması için bütün kaynakların seferber edilebileceği, bütçeyi de çok sarsmayacak bir il seçimi. Ayrıca pilot il yasasında bütün sağlık hizmetlerinin ücretsiz olduğu ve maliye bakanlığınca genel bütçeden karşılanacağı belirtiliyor. Yani finans ayağı asıl projeyle taban tabana zıt. Bence bu yöntemi bütün ülkede uygulasınlar. Nüfus cüzdanlarımız sağlık hizmeti almak için yeterli olsun. Yine vatandaşın katkı payı, temel teminat paketi gibi uygulamalar pilot il yasasında yer almıyor ama genel uygulamada bunlar kesinlikle olacak.

Yani biz pilot uygulamada ülkede uygulanmak istenen modeli inceleyemeyeceğiz. Başka bir proje uygulanacak. Buradaki başarı, memnuniyet popülizmden ve kamuoyunu yanıltmaktan başka bir işe yaramayacak. Eğer başarılı olursa.

- Uygulama ne zaman başlayacak? Bu konuda neler yapılıyor?

Konuyla ilgili birtakım yönetmelik çalışmaları yapılıyor. Ayrıca Düzce’nin altyapısı hazırlanmaya çalışılıyor. Düzce 300.000 nüfuslu bir kent. Bugüne kadar 50 pratisyen hekim hizmet veriyordu. 50 kadar hekim daha atanarak hekim sayısı 100’e yani iki katına çıkarıldı. Yine bilgisayar, laboratuvar gibi birtakım altyapı hazırlıkları da sürüyor. Yani fiziki şartlar, işgücü istihdamı vb koşullar kaynaklar seferber edilerek sağlanıyor.

- Yönetmelik çalışmalarından söz ettiniz. Neleri içeriyor bu yönetmelikler?

2 yönetmelik taslağı sözkonusu. Birincisi aile hekimliği pilot uygulaması hakkında yönetmelik taslağı; aile hekimliği ve aile sağlığı elemanlarının çalışma usul esasları, nakiller, iş tanımları, fiziki koşullar, çalışma saatleri, izinler, performans standartlarını tanımlıyor. İkinci yönetmelik personele yapılacak ödemeler ve sözleşme şartları hakkında yönetmelik.

- Biraz ayrıntılandırabilir miyiz? Örneğin bir aile hekimi ne kadar ücret alacak?

Aile hekimi tanımı tek başına bir anlam ifade etmiyor çünkü başlıca iki statü var. Aile hekimliği uzmanları ve tabip-uzman tabip. Ayrıca 3 alt statü daha var. Sözleşmeli aile hekimi, görevlendirmeyle tam gün çalışan aile hekimi ve görevlendirmeyle çalışan ikinci bir gelir getirici etkinlikte bulunan hekimler. Ödemeler bu statülere göre değişiyor. Örneğin aile hekimliği uzmanları pratisyen hekimlerden 1/3 oranında daha fazla ücret alacak. Yine sözleşmeli hekimler 1000 kayıtlı kişinin üzerindeki her bir birey için 1 YTL, görevlendirmeyle tam gün çalışanlar 40 Kuruş, part-time çalışanlar ise 20 Kuruş alacaklar. Yani aynı işi yapan kişiler farklı ücretler alacaklar. Bir yandan sözleşmeli çalışma özendirilirken, aile hekimliği uzmanlarına da lehte ayrımcılık yapıldığı gözleniyor. Dolayısıyla pratisyen hekimler aslında bir alt statü olarak sisteme dahil ediliyorlar. Sözleşme süresi 1 yıl olarak belirleniyor. Yine aile sağlığı merkezinin giderleri için sabit bir ödeme yapılacak. Tetkik ve sarf malzemeleri için sabit bir ödeme yapılması planlanıyor. Bu paranın üzerinde tetkik yapabilme şansı yok. Dolayısıyla tetkik isteminde tıbbi gerekçelerden çok mali kaygıların rol oynayacağı, yine kronik hastalıklı grupların kaydedilmek istenmeyeceği bir durumla karşılaşabiliriz. Sosyo-ekonomik gelişmişlik tazminatı ve gezici sağlık hizmetleri için ek ödemeler tasarlanmış. Ancak bu ek ödemelerin yeterince özendirici olmadığını düşünüyorum. Yine aşılama oranlarında görülecek düşmelerin ve sevk oranlarındaki artmaların ücretlerde kesintiyle cezalandırılması düşünülmüş. Bütün bunları düşündüğümüzde bir defa aile hekimleri çok farklı ücretler alacaklar. İş güvencesiz çalışmanın karşılığı olarak ortalama 2.5 milyar ellerine ücret geçecek gibi görünüyor. Ancak unutulmamalıdır ki, bu ödemeler pilot il için geçerlidir. Genel sağlık sigortası sistemin finansmanını yapmaya başladığında gelir-gider dengesini kurmak zorunda olduğu için bu ücretlerin akıbeti bugün için belirsizdir.

- Özlük haklarıyla ilgili nasıl tanımlamalar var? Yani izinler, sağlık raporları gibi?

Yönetmelik taslağında yıllık izinlerin resmi tatiller dahil 30 gün olduğu belirlenmiş. Ülkemizdeki resmi tatiller düşünüldüğünde yıllık izin aslında ortalama 10 iş gününe düşürülmüş. Yine tek hekim raporu 20 günle sınırlandırılıyor. Ayrıca yıllık izinde, sağlık raporlarında, heyet raporu dahil, ücret kesintileri planlanıyor. Böylece insanların gelir kaybı endişesiyle yıllık izne ayrılmadıkları, hastalansalar dahi rapor kullanmadıkları bir ortam yaratılıyor. Askerlik, doğum gibi nedenler sözleşmenin sona erdirilmesine neden olurken, mazeretin bitiminden sonra eski yerinde görevine başlaması garanti edilmiyor. Aslında işsizliğe terkediliyor.

- 7 gün 24 saat çalışmadan bahsettiniz. Çalışma saatleri nasıl tariflenmiş?

Haftalık çalışma süresi 40 saatten az olmamak kaydıyla, haftanın tüm günlerine yayılabileceği belirtilmiş. Yani haftanın 7 günü çalışılması daha önceki hesaplamalarımız gereği de günde 15-16 saat çalışma düşünülüyor. Acil haller, vatandaşın gece dahil telefon-direk başvurusu veya eve çağırması düşünüldüğünde aktif 24 saatlik bir çalışma sözkonusu. Bu konuda halka projeyi benimsetmek için her saat emrinizde bir hekim olacak propagandasının yetkililer tarafından sıkça yapıldığını da biliyoruz.

- Sözleşmeli çalışmanın iş güvencesinin kaybı olduğunu belirttiniz. Sözleşme fesih nedenleri tanımlanmamış mı?

Öncelikle sürenin 1 yıl olarak tanımlanması 1 yıl sonunda herhangi bir gerekçenin olmasına gerek kalmadan iş akdinin feshedilmesine neden olabilir. Yine kayıtlı kişi sayısı 2 ay boyunca binin altında kalırsa, yine fesih işlemi uygulanıyor. Ayrıca ihtara gerek duyulmadan ya da 2 veya 3 kez ihtar edilerek sonrasında sözleşmenin feshedildiği durumlar tanımlanmış ki, bu maddelerin bir kısmının sıkıntılı olabileceğini de düşündüğünüzde çok net olarak bir iş güvencesinden söz edilemeyeceğini söylüyoruz.

- Aile hekimliği uygulaması biliyoruz ki birçok ülkede uygulanıyor. Buna gelişmiş ülkeler de dahil. Bu kadar sakıncaları olan sistem oralarda neden uygulanıyor?

Evet, aile hekimliği birçok ülkede uygulanan bir sistem. Ancak tek bir sistemden, modelden bahsetmek mümkün değil. Finans-hizmet sunumu, işgücü eğitimi gibi konularda birçok ülke kendi koşullarına uygun değişik yöntemleri kullanıyor. Örneğin İngiltere’de GSS yerine genel bütçe finansman kaynağı. Yine Almanya, GSS-genel bütçeyi karma olarak uyguluyor. Ayrıca İngiltere hizmet sunumunda bizim sağlık ocağı sistemine benzer ekip çalışmasına yönelmiş durumda. Birçok gelişmiş Avrupa ülkesi de bireysel çalışma yerine ekip çalışması, yani birkaç hekim, ebe, hemşire, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, tıbbi sekreter ve diğer personelinin olduğu sağlık merkezlerinde hizmet sunuyorlar. Biz ise onların terkettiği bireysel çalışmaya özeniyoruz. Üzücü bir çelişki. Ayrıca bu sistem, yani Dünya Bankası projesi olarak aile hekimliği, birçok Doğu Avrupa ülkesinde, Bulgaristan, Ukrayna, Litvanya vs. 10 yıldır uygulanıyor ve sonuçları tam bir felaket. Gelişmiş ülkeler bu sistemi yürütürken kişi başı sağlık harcamaları çok yüksek. Bizim ülkemizin finanse edemeyeceği kadar. Son yıllarda da bu ülkelerde maliyet kısıcı önlemleri tartışıyor ve uygulamaya koyuyor.