Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Kasım 2004  Sayı: 128

Genel sağlık sigortasını okumak

"Sigorta uygulamaları, sağlık reformu tartışmalarında 'dayanışma' söylemiyle öne çıkartılmakta, dayanışmanın gelir dağılımını düzeltici etki gösterecek bir vergi sistemi ile çözümünün neden tercih edilmediği sorusu yanıtlan(a)mamaktadır. Genel Sağlık Sigortası, sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların bütçeden karşılanması yerine, toplumun üzerine yıkılması anlamına gelmektedir. Bir tür ek vergidir."

C. Işık Yavuz - Kocaeli Tabip Odası- Son günlerde ve özellikle TBMM’nin işbaşı yapmasından itibaren sağlık alanında yaşanan gelişmeler kaldığı yerden devam ediyor. Geçtiğimiz süre içerisinde “sözleşmeli sağlık personeli (çakılı kadro)”, maaşları hastanelerin döner sermayelerinden ödenebilecek hekim ve hekim dışı sağlık personeli çalıştırılması(taşeron doktor, taşeron hemşire, taşeron sağlık memuru vs vs) gibi düzenlemelere imza atan, yürürlüğe girerse Kamu Yönetimi Temel Kanunu ile mevcudundaki tüm sağlık kurumlarını, personelini, araç gerecini, bütçesini yerel yönetimlere devretmeye hazırlanan Sağlık Bakanlığı, “Genel Sağlık Sigortası ve Aile Hekimliği Pilot Uygulama” başlığındaki tasarıları ile tablonun birkaç parçasını daha yerine koymaya çalışıyor.

Doksanlı yılların başından beri sağlık alanında temel olarak piyasalaştırma temelinde yürütülen değişimler, ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermiyor. Sağlık alanında gerçekleştirilmeye çalışılan değişimlerin ortaklaştığı noktanın, sağlık alanına ayrılan paranın kaynağına ilişkin olduğu dikkati çekiyor. Bu amaçla, genel eğilimin sağlık sigorta sistemlerinin kurulması yönünde olduğu da biliniyor. Ülkemizde de “Genel Sağlık Sigortası Kanun Taslağı” ile gündeme gelen ve “herkese sigorta” başlığı ile sunulan hazırlıklar bu yönde.

Sağlığa ayrılan paranın kaynağı ile ilgili olarak başlıca üç yol olduğu söylenebilir; vergiler, sağlık sigortası primleri ve cepten yapılan harcamalar. Bu yollar çoğunlukla birlikte bulunur ve karma bir yapı söz konusu olur. Yani vergi veririsiniz, sağlık sigortanız varsa prim de ödersiniz ve zaman zaman da cebinizden para ödemek durumunda kalabilirsiniz. Ülkemizde sağlık harcamalarının yaklaşık dörtte birlik kısmının sigorta primlerinden, üçte birlik kısmının cepten, yarıdan azının da vergilerden geldiğini düşündüğümüzde önümüze gelen “Genel Sağlık Sigortası” nın anlamını okumak biraz daha kolay.  Özet olarak Genel Sağlık Sigortası(GSS) ile sağlık harcamalarında vergilerin payının azaltılması ve harcamalarda sigorta ile cepten harcama oranlarının artışının hedeflendiği bir alt yapı oluşturulacağı söylenebilir. Bu anlamda GSS, sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi sürecinde, sermayenin vergi yükünün azaltılmasını hedefleyen yollardan biri.

GSS’yi doğru okuyabilmek için, sağlık alanında sigorta uygulamalarına ilişkin bazı önemli noktalar üzerinde durmak gerekiyor. Sağlık sigortası, sigortanın türüne göre(kamu/özel) toplanan primler ile karşılaşılacak sağlık sorunlarına karşı belli hizmetleri sağlamak esasını taşıyan bir “risk paylaşım” programı olarak tarif edilebilir. Toplanan primlere karşılık sunulacak hizmetler “güvence/teminat paketi” adıyla adlandırılıyor. Böylece, ödenen primle bir hizmet paketi satın alınmış oluyor. Primini ödemeyen ya da ödeyemeyen bu paketten yararlanamamış ve dolasıyla sağlık hizmetine ulaşamamış ve/veya sağlık hizmetinden yararlanamamış oluyor. Bu durum, “paran kadar sağlık” ya da “prim varsa hizmet var” ın bir başka ifadesi anlamına geliyor.

Bu paketin genişliği ya da darlığı, başta sigorta türünün kamusal ya da özel olup olmayışı olmak üzere bir çok faktöre bağlı. Sağlık alanında sigorta sisteminin uygulanabilmesi de ülkenin ekonomik yapısıyla doğrudan bağlantılı. İşsizliğin yüksek ve tarımsal üretimin yaygın olduğu ülkelerde prim toplanması ve yönetsel maliyetlerin yüksekliğinin sorun oluşturduğu belirtiliyor. Sağlıkta sigorta uygulamalarında “hasta maliyet paylaşımı” adı verilen bazı mekanizmalar da uygulanmakta: katkı payı(Muayene ücreti katkı payı olarak 10 milyon ya da muayene ücretinin %20’sinin ödenmesi vb), ön ödeme(Örneğin, hastane masrafının ilk 100 milyonluk diliminin sigortalı tarafından ödenmesi vb), sigortalı payı(Örneğin yatarak tedavi gören bir sigortalının toplam hastane masrafının %20’sini ödeme zorunluluğu vb). 

Böylece, Hükümet tarafından yürütülen hazırlıklarda da rastladığımız gibi, hem prim hem katkı payı ödemek durumunda kalacağımızı söyleyebiliriz(şu anda da yer yer olduğu gibi).  Peki, ihtiyaç duyduğumuz sağlık hizmeti temel teminat/güvence paketinin içinde yer almaz ise ya da hizmete sigorta kanalı ile ulaşılamaz ise ne olacak? İşte size cepten ödeme için bulunmaz bir fırsat. Bir diğer yol daha var, teknik olarak “tamamlayıcı sigorta” olarak isimlendirilen ek sigorta yaptırmak. Özetler isek;

Sağlık sigortası primi + hizmet alırken katkı payı + ihtiyaç halinde ek sigorta(tamamlayıcı sigorta) + ihtiyaç halinde cepten ödeme. Unutmadan ekleyelim ve soralım: Ya ödediğimiz vergiler????. 

Getirilecek düzenleme ile paketin içinde neler olacağını şu an bilmiyoruz. Hükümet taslaklarında, “Bu paketin içinde tanı, tedavi ve ortez, protez ve benzeri sağlığa dayalı hizmetler yer alacaktır. Bu hizmetler gelişmeler çerçevesinde tekrar belirlenecektir.” ifadelerine yer veriliyor.  Bu ifade, başlangıçta temel teminat paketi geniş tutulsa bile yıllar içerisinde primlerin yükselip ve/veya paketin daraltılacağının bir işareti olarak okunabilir.

GSS’nin zorunlu bir sigorta uygulaması olacağını düşündüğümüzde zorunlu sigorta uygulamalarının çeşitli özellikler taşıdığını görüyoruz. Bu özellikler arasında, hizmetlerin ve özellikle hekimlerde olmak üzere sağlık çalışanlarının, düzenli istihdam olanağı bulunan çalışanlara ve kentlere yönlenmesi, gerek toplumun talepleri gerekse sağlığı piyasalaştıran temel dinamiklerden biri olan ilaç ve tıbbi teknoloji sektörlerinin etkisiyle tedavi edici hizmetlerin öne çıkması, buna bağlı olarak tıp eğitiminden ülkenin yabancı ilaç sanayine bağımlı olmasına kadar bir çok unsurun bu eksende şekillenmesi, sağlık hizmetlerine olan talebin artması ve bireylerin ödedikleri primin karşılığı olarak gördükleri, hasta olmadan da sağlık hizmetini kullanma eğilimleri yer alıyor. Diğer bir deyişle aksi iddia edilmesine karşın GSS’nin sağlık hizmetlerinde maliyeti arttıracağını şimdiden söyleyebiliriz.

Bütün bu teknik değerlendirmeler ile GSS’yi okuyacak olursak: 

1. Sağlık alanında “sosyal sigorta” uygulamalarının sağlık hizmetlerine ek kaynak yaratacağı iddiası, uygulamanın ücretli çalışanların ağırlıkta olduğu bir sisteme dayanması nedeniyle, işsizliğin ve informal sektörlerde çalışmanın yaygın olduğu, vergi sisteminde sorunlar yaşayan ülkelerde(bir Türkiye tarifi olarak alınabilir) gerçekçi bulunmamaktadır.

2. Sigorta uygulamaları, sağlık hizmetlerini hastalık odaklı ve tedavi hizmetleri ağırlıklı hale getirir. Hizmeti pahalılaştırır. Bu durum ilaç ve tıbbi teknoloji sektörlerinin yoğunlaşması ile karakterizedir ve sigorta uygulamaları bu yoğunlaşmayı kolaylaştıran ve bu sektörleri finanse eden bir yapı oluşturur.

3. Vatandaşın yararlandığı sağlık hizmeti “temel teminat paketi” ile daraltılmaktadır. Pakette bulunmayan hizmetlerden yararlanmak için (örn:diyaliz, anjio vb hizmetler pakette yer almıyorsa) ya daha yüksek prim ödenecek ya ek olarak özel sigorta yaptırılacak ya da cepten ödeme sağlanacaktır. Sağlık hizmetlerinde “katkı payı” adı altında ek ödemeler yaygınlaşacak, daha önce para ödenmeyen bazı hizmetler paralı hale getirilecektir.

4. Sağlık alanında sigorta uygulamaları, sağlık hizmetlerinin maliyetini arttırır. Bu artış bir süre sonra sigorta programlarının teminat paketlerini daraltmaya başlamaları ya da primlerin yükselmesi ile karakterize bir kısır döngü yaratabilir. Primini ödeyemeyen hizmetten yararlanamayacaktır. Böylece sağlık “ticari bir mal” statüsü kazanmaktadır.

5. Sigorta uygulamaları, sağlık hizmetlerini kentlere ve çalışanlara,  geliri yüksek olanları da özel sigorta programlarına yönlendirir. Bu durum sağlıkta eşitsizliği çoğaltan, sağlık sisteminin organize olamayan ve çok parçalı hale gelmesini sağlayan önemli bir etkendir.

6. Sigorta uygulamaları, sağlık reformu tartışmalarında “dayanışma” söylemiyle öne çıkartılmakta, dayanışmanın gelir dağılımını düzeltici etki gösterecek bir vergi sistemi ile çözümünün neden tercih edilmediği sorusu yanıtlan(a)mamaktadır.

7. Ülkemizde yakın bir tarihte, uygulamaya geçirilmesi tasarlanan Genel Sağlık Sigortası, sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların bütçeden karşılanması yerine, toplumun üzerine yıkılması anlamına gelmektedir. Bir tür ek vergidir. GSS ile sağlık alanında özelleştirme hızlanacak ve yoğunlaşacaktır. Sağlık sektöründe tekelleşme yaşanacak ve fiyat kontrolü yapabilmek olanaksız hale gelecektir. GSS, aile hekimliği modeli ile birleştirildiğinde, ilaç ve tıbbi harcama ve tüketimi ile gereksiz ve yanlış tıp uygulamaları çoğalacağı öngörülebilir.