Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Kasım 2004  Sayı: 128

aradabir...

Dr. Erkan Kapaklı*

İçi boş bir balon ; aile doktorluğu

Hasta ofisinden içeri girdiğinde aile hekimi kronometresini çalıştırır. Hastanın şikayetlerini dinler ve muayenesini yapar, ara sıra göz ucuyla kronometresini kontrol etmektedir. Sürenin uzadığını fark eder ve muayenesini elinden geldiği kadar kısaltarak hastanın reçetesini yazar. İlaçlar dışında bazı önerilerde bulunması gereklidir ama süre çoktan aşılmıştır. Aceleyle ilaçları nasıl kullanacağını anlatır. Hasta bazı sorular sormaktadır. Ancak artık “gereksiz” yere uzatmak anlamsızdır. Daha sonra tekrar gelmesini söyleyerek hastayı gönderir ve kronometresini durdurur. Bu hastalık için önerilen süreyi aşmıştır. Hastanın gereksiz sorularla zamanı uzatmış olmasına sinirlenerek süreyi  kaydeder. Notlarını gözden geçirir ve bir başka hastasına bugün kontrole gelmesi ve bazı laboratuar tetkikleri yapılmasını istediğini hatırlar, telefonu kaldırır ve hastayı arar. Kronometresini çalıştırır ve hasta geldiğinde yapılmasını istediği bazı tetkikleri söyler. Telefonu kapatır, kronometreyi durdurur. Bu sefer zamanında bitirmiştir görüşmeyi, süreyi kaydeder.

Bu bir öykü, ya da rüya değil. İsviçre’de bir aile hekiminin çalışma koşulları. Hekimler hastalarla ilgilendikleri süreleri kronometre tutarak kaydediyorlar. Sağlık sigortaları hekimleri bu süre üzerinden ücretlendiriyor. Ancak bir muayenenin en fazla ne kadar sürmesi gerektiği, daha önceden yapılmış “bilimsel” çalışmalarla belirlenmiş durumda. Süreyi aşarsanız aştığınız süre kadar para sizden geri alınıyor.

İsviçre UEMO delegasyon başkanı Dr. Reinhilde Roels bana bunları aktardığında kulaklarıma inanamadım. Hekimler her hastalık için önerilen ortalama süreye uyma baskısı altında çalışıyorlardı. Süreyi aştıklarında sigortaya geri ödeme yapmak zorunda olmaları onları muayenelerini bu sürede bitirmeye zorluyordu. Hastalarla yapılan telefon görüşmeleri bile kronometre ile kayıt edilmeliydi.

Peki ya koruyucu  sağlık hizmetleri? Aşılar? Ülkedeki aşı oranlarını nasıl hesaplıyorsunuz sorusunun yanıtı daha da ilginç; bunu ancak ilk okul döneminde bilebiliriz.

Örnekleri çoğaltmak olası. Hollanda’da doğum kontrol yöntemlerinin (hap,kondom) ücretsiz dağıtılmasına 1 Ocak 2004 tarihinde son verilmesi ile yaklaşık 15 bin kadının yöntem kullanımını bıraktığı biliniyor. Bu durumun ne kadar, doğum ve abortusa neden olacağını ancak yıl sonunda öğrenebileceğiz.

İşte aile hekimliğinin, sağlığı bir meta haline getirmenin sonuçları; kronometreli muayeneler, satılan doğum kontrol hapları. Üstelik unutmamak gerekir ki kültürel açıdan dünya ortalamasına göre daha gelişmiş olan bu ülkelerde, GSMH çok yüksek. ( İsviçre’de 30.000, Hollanda’da 29.000 $)

Bizde durum ne?

Tüm sağlık göstergelerinin kötü, bir çok bölgede alt yapının neredeyse hiç olmadığı, insanların bırakın sağlık hizmetlerini, karnını doyuracak gelirinin olmadığı, işsizliğin kol gezdiği, okuma yazma oranının düşük olduğu, eşitsizliklerin en derin biçimiyle yaşandığı ülkemizde GSMH 3500 $ düzeyinde. Ancak yöneticiler ülkemiz koşullarını düzeltmek yerine, Dünya Bankası’nın direktifleri doğrultusunda “dönüşümler” yapmanın hesabı içindeler.

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yıllara uzanan terk edilmişliğinin sorumlusu olarak 224 sayılı yasayı suçlu ilan ederek başladılar işe. Yasa sözüm ona uygulanamıyordu. Ülkemiz koşullarına uygun yeni düzenlemeler yapmak gerekiyordu. Birinci basamakta hekim ve personel istihdamından, alt yapı yatırımlarına kadar yıllardır hiçbir şey yapılmıyor oluşunu, buna rağmen birinci basamak sağlık hizmetlerinin özveri ile sürdürüldüğünü, desteklenmesi durumunda bu yapılanmanın ülkemiz için en iyi model olduğunu anlatmaya çalışanları “dünyanın gidişatını anlamamakla” suçladılar. Kulaklarını sivil topluma, meslek örgütlerine, bilimsel gerçeklere, ülke verilerine tıkayarak işe koyuldular.

Önce birinci basamakta döner sermaye uygulaması ile ücretli sağlık hizmetinin yolunu açtılar. Zaten uzun yıllardır hiçbir alt yapı desteği alamadığı için vatandaşlardan “bağış” toplamak zorunda kalan sağlık ocaklarında istenen bu ücretler başlangıçta yadırganmadı. Fakat durum biraz farklılaşmaya başlamıştı. Bağıştan farklı olarak, ücret alınmadan muayene yapılması istenmiyordu. Ücret alınmadan yapılan işlemler için, paranın, işlemi yapandan tahsil edileceği tehditleri savruluyordu. Kısa bir süre sonra “vatandaşlarımız için en iyisini yapmaya çalışıyoruz” diyerek muayene ücretlerine %300 zam yaptılar.

Bugün ek bir gelir olarak algılanan döner sermaye katkı payının gelecekte, sözleşmeli çalıştırmayı düşündükleri biz hekimlerin tüm ücreti olacağı düşünüldüğünde oluşabilecek tepkiyi önlemenin yolu onlara göre “alıştırmak”tı.

 Her hekime bir poliklinik odası zorunluluğu  getirdiklerinde bunun da, halkımız için daha iyi olacağını iddia ettiler. Sağlık ocaklarında yapılan diğer tüm hizmetlerin olumsuz etkileneceği iddiasını duymazdan geldiler. Çok kısa bir sürede aşı oranları tepetaklak oldu. 2001 yılından 2003 yılına BCG %82 den % 76’ya, DBT1 %95’den %76’ya, DBT3 %83’den %68’e, polio %82’den %69’a geriledi.

Bir gecede yanıtlamamız istenen, gelen tepkiler üzerine Sağlık Bakanı tarafından “amacını aştı” olarak nitelenen “10 günlük bir kursla aile hekimi olmak istiyor musunuz?” sorusuna eklenen “ … aksi halde hakkınızı kaybedeceksiniz” tehdidine rağmen pratisyen hekimlerin büyük bir çoğunlukla reddettiği soru üzerine, ülke genelinde başlatamayacaklarını gördükleri aile hekimliğini “pilot” bir bölgede uygulamaya karar verdiler. Seçilen bölgenin (Düzce) pilot olup olamayacağını başka bir tartışmaya bırakarak devam etmek gerekirse, bu soru eğitime, aile hekimi yetiştirmeye nasıl baktıklarını göstermektedir. Avrupa Genel Pratisyenler Birliği eğitim süresinin en az 5 yıl olduğunu belirtmekte iken , 10 günlük bir kurstan söz edenlerin hesabı açıktır. Yeterince aile hekimi yaratana kadar, kısa süreli kurslarla yetiştirilen “aile doktorları” ile ihtiyacı karşılamak ve yeterli sayıya ulaşıldığında “aile doktorlarını” kapının önüne koymak. Zaten taslaklarda da bu durum açıkça belirtilmektedir. Sözleşme yapılırken aile hekimlerine öncelik verilecek olmasından, aile hekimlerine uygulanacak ücret katsayısının aile doktorlarından daha yüksek olacağına kadar bir çok madde pratisyen hekimlerin nasıl bir aldatmacanın içine çekilmek istendiğini göstermektedir.

Pratisyen hekimlerin büyük çoğunluğunun, aile hekimliği sistemi ile özlük haklarını yitireceğini, yıllık sözleşme ile iş güvencesini kaybedeceğini, “vatandaş memnuniyeti” baskısı altında “iyi hekimlik” değerlerinden uzaklaşarak tüccarlaşmak zorunda kalacağını görerek aile hekimliğine karşı çıkması sonucu zorlanan iktidar, çareyi yasalar çıkararak “zorla” aile doktoru yaratmakta aramaktadır.

Uygulamaya koymak istediği sistemle “Pratisyen hekimlere saygınlık kazandıracağını” iddia edenlerin “Bütçe Uygulama Talimatnamesi” ile bizleri reçete düzenleyemez duruma getirmek istemeleri asıl niyetlerini, biz pratisyen hekimleri, “hekim olarak görmediklerini” açıkça ortaya koymuştur. Önümüze koyulan seçenekler ortadadır. Ya sistem için gerekli olan yaklaşık 20 bin hekimden biri olarak 10 günlük kurslarla işleyişi öğrenip,  hekim olarak değil, işini kaybetme korkusu altında  kendisine söylenileni yapan, tıkıldığı ofisinde 7 gün 24 saat, yalnızlaşmış, mesleğine yabancılaşmış, Sağlık Bakanlığı tarafından verileri denetlenen değil, GSS müfettişleri tarafından kasası denetlenen biri olmak, yada bu “şanslı” azınlığa giremeyip işsiz kalan 25-30 bin pratisyenden biri olmak.

Yapılması gereken bir üçüncü seçeneğin var olduğunu göstermektir. Mesleğimize, geleceğimize sahip çıkmak zorundayız. Tüm toplumun sağlığından sorumlu olduğumuzu hatırlamanın tam zamanı.

*Pratisyen Hekimlik Derneği Genel Sekreteri