Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

1 Eylül 2004  Sayı: 125

Gaziantep-Kilis Tabip Odası, “Sağlıkta Dönüşüm”, “Aile Hekimliği” ve “Genel Sağlık Sigortası” hakkında dosya hazırladı

“Son dönüşüm; modern kölelik”

Tıp Dünyası - GAZİANTEP - Gaziantep-Kilis Tabip Odası, Sağlık Bakanlığı’nın TBMM gündemine taşıdığı “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Taslağı”nın ışığında, sağlık alanında yaşanan “dönüşüm”ü değerlendirdi. Gaziantep-Kilis Tabip Odası’nca hazırlanan dosyada, gündemdeki “Sağlıkta Dönüşüm”, “Aile Hekimliği” ve “Genel Sağlık Sigortası” hakkındaki düzenlemelerin, sağlık çalışanları açısından iş güvencesini yok etme, halk açısından ise daha çok sağlık harcaması, var olan eşitsizliklerin artması demek olduğu vurgulandı.

Gaziantep-Kilis Tabip Odası’nca hazırlanan dosyada yer verilen tespitler şöyle: 

- Dünya Sağlık Örgütü, bir ülkede sağlık hizmetinin sağlıklı biçimde yurttaşlara sunulabilmesi için o ülkenin bütçesinin en az yüzde 10’nun sağlığa ayırması gerektiğini belirtmektedir. Bu öneriye rağmen Türkiye bütçesinde sağlığa ayrılan pay 1960 yılı hariç daima yüzde 2-3’lerde seyretmiştir. 1960 yılında ilk ve son kez bu oran yüzde 5.27 olmuştur. Oysa aynı oran Yunanistan’da yüzde 7, Portekiz’de 9, İtalya’da 11, İngiltere’de 15 ve Almanya’da 17’dir. 

Sağlıkta dönüşümün ilk adımı; cepten ödeme

- Sağlık hizmetleri için bütçeden yeterli kaynağın ayrılmaması finansmanı döner sermaye harcamalarına kaydırmıştır. 1992 yılında Sağlık Bakanlığı bütçesinin yüzde 12’sini, hastaların ceplerinden yaptıkları ödeme oluşturmaktadır. Döner sermaye harcaması yıllar içerisinde, bütçe gelirinin azalması ile paralel biçimde kararlı artış göstererek 1996’da yüzde 25’e kadar yükselmiştir. 1992 yılında yapılan sağlık harcamalarının 1.887 milyon doları hastaların doğrudan cepten ödedikleri paradır. Bu değer 96’da 2.143 milyon dolara yükselmiştir. İşte bu değişim “Sağlıkta Dönüşüm”ün ilk adımıdır. 

- Sağlık Bakanlığı bütçesinin harcama dağılımında ilk sırayı (1992 yüzde 51.1, 98’de yüzde 63.9) hastane harcamaları almaktadır. Koruyucu sağlık harcamasının Bakanlık bütçesi içerisindeki toplam payı 1992’de yüzde 7.2, 98’de yüzde 3.0’dür. Yeni hastane, sağlık ocağı yapımı için ayrılan pay ise 1998 yılında yüzde 5.1’dir. Rakamlar, yıllar içerisinde koruyucu sağlık harcama tutarının azalma ve daha pahalı bir hizmet olan tedavi edici hizmet harcamasında artışın olduğunu göstermektedir. Hükümetler Sağlık Bakanlığı bütçesinde toplanan kamusal kaynağı koruyucu sağlık harcamaları ve yatırım hizmetlerine ayırmayıp, “hizmet satın alma” yolu ile özel sektöre aktarmışlardır. Bu değişim “Sağlıkta Dönüşüm”ün ikinci adımıdır.

- Kamu Sağlık Harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasılaya Oranı, bir ülkenin kamusal sağlık alanına ayırdığı kaynağı değerlendirmede kullanılan önemli bir göstergedir. Türkiye’de bu oran 1992 yılında yüzde 2.5, 93’de 2.4, 95’de 2.3, 96’da 2.6’dır. Sözü edilen yıllar içerisinde dünya ortalaması yüzde 5.4-5.9 arasında değişmektedir. Almanya’da bu değer yüzde 8.2’dir. Görüldüğü üzere Türkiye, kamusal sağlık alanına siyasi iktidarlarca sıkça ifade edilenin aksine dünya ortalamasından daha az kaynak ayırmaktadır.    

- Yine kamuoyunda sıkça ifade edilenin aksine 1994 yılına kadar hazine kaynaklarından SSK’ya para aktarılmamıştır. Bu yıla kadar SSK kaynakları düşük faiz gelirine tabi tutulmuş, var olan parasal birikim özel sektöre ucuz kredi olanağı olarak sunulmuştur. 1994 yılında SSK bütçesine yüzde 11.5, 95 yılında 21.2 ve 96 yılında 14.2 oranında hazine desteği verilmiştir. SSK’ya verilen bu destekler kurumun kamuoyuna “kara delik” olarak sunulmasına gerekçe edilmiştir. Oysa ki siyasi iktidarlar tarafından 1992 yılında yüzde 24.8, 93’de 32.5, 94’de 23.8, 95’de 8.5, 96’da 9, 97’de 11.5 ve 2000’de 13.7 oranında işveren prim borcu tahsil edilmemiştir.

SSK'de dönüşüm: Kurum dışı sağlık harcaması

- Finans alanında sorun yaşaması için özel çaba gösterilen SSK bu yıllarda başka bir “dönüşüm”e de tabi tutulmuştur: Kurum Dışı Sağlık Harcaması… SSK, 1997 yılında sağlık hizmetinin yüzde 73.5’ini kendi sağlık birimleri aracılığıyla sunarken bu oran 2000’de yüzde 68.2’e geriletilmiştir. Bu gerileme nedeniyle oluşan boşluk özel sektör tarafından doldurulmuştur. 1997 yılında kurum yüzde 26.5 oranında kurum dışından sağlık hizmeti satın alırken, 2000’de bu oran yüzde 31.8’e yükselmiştir. Siyasi iktidarlar tıpkı Sağlık Bakanlığı’nda olduğu gibi SSK kaynaklarını da “dönüşüm”e tabi tutarak “hizmet satın alma” yolu ile özel sektöre aktarmışlardır.

- Sağlık çalışanları açısından tablo daha da kötüdür. 1992 yılında bir uzman hekimin maaşı 1085, pratisyen hekimin 762 ve ebe-hemşirenin 460 dolarken, bu ücretler 2002 yılında sırasıyla 508, 394 ve 247 dolara gerilemiştir.

- Geçen on yıllık süre içerisinde ücret açısından ciddi bir yoksullaşmaya uğrayan sağlık çalışanının iş yükü orantısız olarak artmıştır. 1991-96 yılları arasında toplam SSK’lı nüfus yüzde 76.6 oranında artış gösterirken, bu yıllar arasında SSK’da istihdam edilen hekim sayısı yüzde 22.4, ebe-hemşire sayısı yüzde 40.1 artmıştır. 1991 yılında SSK’da hekim başına düşen nüfus sayısı 3095, ebe-hemşire başına düşen nüfus sayısı 2995 iken, bu değerler 99 yılında sırasıyla 4071 ve 3439’a yükselmiştir.

- Zaman içerisinde daha az maaş almaya ve daha çok hasta bakmaya maruz kalan sağlık çalışanları için getirilen son “dönüşüm” taşeronlaşmadır. Bu uygulama ilk kez 8-9 Temmuz 2004 tarihlerinde Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp-Damar Cerrahi hastanesinde hemşirelik hizmetleri için başlatılmıştır. En fazla bir yıllık sözleşmeye tabi, idarenin her zaman tek taraflı fesih yetkisine sahip, toplu sözleşme-örgütlenme-grev hakları tanınmayan, atama ve nakil isteği olmayan, istenildiği zaman il valiliği tarafından çalışma saatleri ve günleri değiştirilebilen, ihtiyaç halinde ek ücret ödenmeden mesaisi uzatılabilen “modern köle” bir yaşam çalışanlar açısından getirilen son “dönüşüm”dür.       

- Sağlık ölçütleri açısından benzer Gayri Safi Yurtiçi Hasıla’ya sahip ülkeler arasında sağlık açısından en kötü ülkelerden birisi Türkiye’dir. Türkiye’de Bebek Ölüm Hızı binde 40, 5 Yaş Altı Ölüm Hızı binde 48’dir. Bu oranlar Sri Lanka’da 17 ve 19, Küba’da 6 ve 8, Romanya’da 21 ve 24, Jamaika’da 10 ve 11, Kosta Rika’da 13 ve 14’tür. Bu sağlık ölçütlerinin Avrupa Birliği ülkeleri ile kıyaslanması söz konusu değildir. AB ülkeleri arasında en kötü oran sırasıyla 7 ve 6 olmak üzere Yunanistan’dadır.

- Aşılanma oranı açısından da benzer bir tablo gözlenmektedir. 1998 yılında 12-23 aylık çocukların tam aşılanmamış oranı yüzde 48.2’dir. Doğu’da bu aşılanmama oranı yüzde 77.1’e çıkmaktadır.

2000 yılında Türkiye genelinde on bin kişiye düşen hastane yatağı sayısı 25.8’dir. Güneydoğu Anadolu’da bu oran 8.7’dir. Arjantin’de ise her on bin kişiye 48, İran’da 45, Brezilya’da 35, Türkmenistan’da 113 hastane yatağı düşmektedir. Dünya ortalamasının 36 olduğu düşünüldüğünde Türkiye’nin bu ölçüt açısından da dünya ortalamasının altında kaldığı görülmektedir.   

- Türkiye’de Doğumda Yaşam Beklentisi 68 yıldır. Oysa bu beklenti Meksika’da 71, Kore ve Polonya’da 72, Portekiz’de 75, Yeni Zelanda’da 76, İngiltere’de 77 ve İzlanda’da 79 yıldır.

"Özel sektör verimli"       aldatmacası

- Türkiye’de sıklıkla polemik konusu edilen ve Aile Hekimliği uygulamasına dayanak yapılan önemli bir konu da özel sektörün verimli hizmet sunduğu tezidir. Ancak var olan veriler bu tezin aksini söylemektedir. Örneğin; Türkiye genelinde toplam muayenelerin yüzde 56.1’i Sağlık Bakanlığı, yüzde 31.1’i SSK ve yüzde 17.7’si üniversite hastanelerinde gerçekleştirilirken, özel sağlık kurumlarında bu oran yüzde 3’dür. Benzer durum toplam doğum ve toplam ameliyatlar içinde geçerlidir. Toplam doğumların yüzde 62.7’si ve toplam ameliyatların yüzde 43.5’i Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yapılırken, özel sağlık kurumlarında bu değerler sırasıyla 8.9 ve 10.3’dür. Verimlilik konusunda belirgin ayrım ise yatak doluluk oranlarında gözlenmektedir. Yatak doluluk oranı Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yüzde 58.5, SSK’da yüzde 69.6 ve üniversite hastanelerinde yüzde 72.7 iken, özel sağlık kurumlarında yüzde 26.2’dir.

- Son dönemde siyasi iktidar tarafından yeni bir “dönüşüm” gündeme/Meclis’e sunuldu: Aile Hekimliği Pilot Uygulaması. Her bireyin bir aile hekimi olacağı, doktor tercih etme hakkının bulunacağı, hastane kuyruklarında sıra beklemelerden kurtulacağı, sağlık çalışanlarının çok para kazanacağı,… ifade edilmekte. Sözü edilen yasa tasarısı taslağının “Aile hekimliği ve genel sağlık sigortası ile ilgili yeni bir düzenleme yapılıncaya kadar” deneme amaçlı olarak uygulamaya konulduğu ifade edilmektedir. Yasa taslağında da açıkça ifade edildiği gibi planlanan asıl “dönüşüm” Genel Sağlık Sigortası ve Türkiye genelinde uygulamaya konulacak Aile Hekimliği pratiğidir.

- 2002 yılında 24358-TU numarası ile yayınlanan Dünya Bankası’nın “Avrupa ve Orta Asya Bölgesi İnsan Geliştirme Sektörü Birim Dokümanı”nda da belirtildiği gibi yapılmak istenen asıl “dönüşüm”; birinci basamak için Aile Hekimliği Sistemi, hastanelerin özerkleştirilme yolu ile işletmeye dönüştürülmesi, Genel Sağlık Sigortası (GSS) oluşturulması, Sağlık ve Çalışma Bakanlıkları’nın sağlık hizmet sunumundan çekilmesi ve alanının özel sektöre açılmasıdır. Siyasi iktidar tarafından önerilen taslağın sözü edilen Dünya Bankası dokümanından tek “farklılığı” modelin “Aile Hekimliği” olarak değil de “Aile Doktorluğu” biçiminde ifade edilmesindedir. 

- Önerilen model çerçevesinde pratisyen hekimler ve isteyen uzman hekimlerin kısa süreli kurslardan geçirilerek aile doktoru olarak göreve başlatılmaları planlanmaktadır. Başlangıç döneminde devlet memuru hekimler kadrolarını korumak kaydı ile sözleşmeli çalışabilecekleri gibi, özel hekimler de aile doktoru olarak çalışabileceklerdir. GSS kurulduğunda tüm aile doktorları GSS yönetimi ile bireysel sözleşmeler yaparak çalışabileceklerdir.

GSS: Sağlık amaçlı ek vergi

- GSS, yalnızca sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek amacıyla oluşturulacak bir fondur. Fon sağlık hizmeti satın almak için kullanılacaktır. Fon bir bakıma “sağlık amaçlı ek vergi” olarak isimlendirilebilir. GSS primlerinin yarısı işveren, yarısı çalışan tarafından ödenecektir. Ancak işveren ve işçi payları için halen devam eden maaş kesinti oranında yüzde 1 yükseltme planlanmıştır. Benzer biçimde emeklilerden de yüzde 1 oranında ek kesinti yapılması tasarlanmaktadır. Pirim ödeyemeyecek kadar çok yoksul kişilerin -yeşil kart benzeri biçimde- primleri devlet tarafından karşılanacaktır. Ancak bu prim ödeyerek kazanılan sağlık hakkı, sadece sınırlı sağlık hizmetlerini içerisinde barındıracak olan “Temel Teminat Paketi” için geçerli olacaktır. Poliklinik muayene ücreti gibi basit sağlık hizmetleri için bile katkı payı ödeneceğinin belirtilmesi “Temel Teminat Paketi” kapsamının ne kadar dar tutulacağı ve kapsam dışında olan her sağlık hizmeti için nakit ödeme ya da ek özel sigorta yaptırma zorunluluğunun getirileceğini göstermektedir.

- Aile doktorluğu uygulamasının başlaması ile birlikte, bireysel koruyucu hizmetler ve ilk basamak tedavi-rehabilitasyon hizmetleri aile doktorları tarafından yürütülecektir. Çevreye ve topluma dönük koruyucu hizmetler ise sağlık ocakları tarafından yürütülecektir. Her aile doktoru ortalama 1000-4000 kişilik bir gruba hizmet verecektir. Aile doktoru başına hizmet sunulan nüfusun 1000 kişinin altına inmesine izin verilmeyecektir. Başlangıç için belli sayıda nüfus, sistem tarafından otomatik olarak aile doktorlarına kayıt edilecektir. Ancak daha sonra bireylere istedikleri aile doktoruna kayıt olma hakkı (“hekim seçme özgürlüğü”) tanınacaktır. Bu sayede rekabet oluşması ve rekabet sayesinde kalitenin yükselmesi amaçlanmaktadır. 

- Önerilen sistemin 22.600 aile doktoruna istihdam sağlayacağı öngörülmektedir. Oysa şu anda ülkemizde 48.850 pratisyen hekim vardır. Diğer kurumlarda görev yapan pratisyen hekimleri ve isterlerse aile doktorluğu statüsüne geçme hakkı bulunan uzman hekimleri de hesaba dahil edersek, önerilen modelin hekim işsizliği ve ucuz yedek işgücüne neden olacağı açıktır.

- Yasa tasarısında da ifade edildiği gibi aile doktorları haftada 45 saat yerine, 7 gün-24 saat hizmet sunacaklardır. Normal mesai saatleri dışındaki çalışmaları için ek ödeme almayacaklardır. Aile doktorları devlet kurumu binalarında kira ödeyerek çalışabilecekleri gibi, özel muayenehane ya da özel polikliniklerde de hizmet sunabileceklerdir. Köy ve beldeler için en yakın ilçede yaşayan aile doktorlarının gezici hizmet vermesi öngörülmüştür. İlk aşamada sözleşmeler sağlık müdürlükleri ile yapılacak, GSS kurulduğunda ise fon yönetimi sözleşme tarafı olacaktır.

- Aile doktorlarına çalışma bölgelerindeki kayıtlı kişi sayısı ve kişilerin özellikleri dikkate alınarak ücret verilecektir. Hekimler, yanlarında çalıştıracakları personelin ücretlerini ve işveren pirim payını da kendileri karşılayacaklardır.

"Müşteri memnuniyeti" ölçüt mü?

- GGS fon yönetimi hekimlerin performansını değerlendiren bir kurum olacaktır. Değerlendirmede en önemli ölçüt “müşteri memnuniyeti” olacaktır. Oysa “müşteri memnuniyeti” sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde yetersiz bir ölçüttür. Aile Hekimliği sistemini uygulayan ülkeler incelendiğinde; sözleşmeli statüde çalışıp hizmet başı ücret alan aile hekimlerinin hastalarına daha sık ilaç yazdıkları, daha fazla tetkik isteminde bulundukları ve daha çok rapor verdikleri görülmektedir. Çünkü bütün dünyada ilaç, tetkik ve rapor hastaları daha çok “memnun” etmektedir.

Öte yandan ortalama 3000 kişinin kayıtlı olduğu aile doktorları yeterli zaman ayırmaları halinde günlük 7,5 ile 12,5 saat arasında değişen sürelerde poliklinik hizmeti sunmak zorunda kalacaklardır. Bu durumda sağlık eğitimi, aile planlaması ve bireysel koruyucu hizmetlerin ne zaman ve nasıl yapılacağı soruları yanıtsız kalmaktadır. 

- Aile doktorluğu sisteminde çalışma koşulları ve ücretler tek taraflı Bakanlık/fon tarafından belirlenecektir. Meslek örgütleri ve sendikalar kapsam dahiline alınmamaktadırlar. İş güvencesini yok eden sözleşme sistemi, kişi başı ya da işlem bazlı ücret verilecek olması, hekimleri hasta kapma ve işlem sayısını artırma yönünde etik ve mesleki ilkeleri göz ardı etmeye zorlayan bir ortam yaratacaktır. TÜSİAD tarafından hazırlanan raporda; “2010 yılında işsizlik en yüksek noktaya çıkarken, sosyal güvenlik sisteminin sorunları ve bölgesel dengesizlik de olağan koşullar altında sürdürülemez bir noktaya ulaşacaktır.” ifadeleri yer almaktadır. Bu gerçekler Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayınlanan Avrupa Sağlık Reformu isimli yayında belirtilen “Sonuçlar açıkça göstermektedir ki, hekimlerin, sunulan hizmetin miktarını arttırarak ve değişiklikler yaparak, düşen ücretlerin etkisini azaltacak kapasiteleri bulunmaktadır ve böylece hedeflenen gelir düzeyini koruyabilmektedirler.” ifadeleri ile birleştirildiğinde, siyasi iktidar tarafından önerilen sistemin halkın sağlığı üzerinde ne anlama geleceği açıktır.

- Bulgaristan 1999 yılından bu yana Dünya Bankası projeleri doğrultusunda reform çalışmalarını sürdürmektedir. Bulgaristan’da uygulamaya konulan GSS ve Aile Hekimliği modelinin temel sağlık hizmetlerini olumsuz etkilediği, “müşteri memnuniyeti”ni sağlamak için gereksiz cihaz alımına yol açarak teknoloji kirliliği yarattığı ve “müşteri kapma” rekabeti yüzünden birinci basamak ile hastane ilişkilerinde güvensizliğe neden olduğu, “Temel Teminat Paket” kapsamının azlığı nedeniyle vatandaşlar arasındaki memnuniyetsizliğin arttığı görülmüştür.

Sağlıkta varolan eşitsizlikler artacak

- Özetle siyasi iktidar tarafından önerilen Aile Doktorluğu ve GSS modelinin uygulanması halinde;

a) Sözleşmeli personel uygulaması ile sağlık çalışanlarının iş güvencelerinin ortadan kalkacağı

b) Ülke gereksiniminin üzerinde hekim yetiştirilmesi nedeni ile işsizlik ve yedek ucuz iş gücüne yol açacağı

c) Sağlık çalışanlarının iş ve gelir düzeylerini korumak için daha çok çalışmak zorunda kalacağı, yıllık izin ve hastalık izni gibi haklarının olmayacağı, eş durumu, öğrenim ve sağlık sorunları da dahil olmak üzere tayin ve atama haklarının bulunmayacağı, dernek ve sendikaya üye olma hakkının tanınmayacağı

d) Hekimler arası rekabetin neden olacağı çatışmaların çalışma barışını bozacağı, etik ihlallerin yaygınlaşacağı

e) Halk açısından GSS yolu ile ek vergi ödemesine yol olacağı, kısıtlı hizmetleri kapsam dahiline alan “Temel Teminat Paketi”nin bir çok sağlık sorunu için nakit ödeme yapmak ya da ek sigorta pirimi ödemek zorunda bırakacağı

f) Sağlıkta var olan eşitsizliklerin artacağı, toplum sağlığının bozulacağı, rekabet koşullarında bilimsel gereksinimlere değil piyasa koşullarına uygun hizmet sunulacağı

g) Sağlık harcamalarında ciddi artışlara yol açacağı, oluşan ekonomik yüklerin sağlık çalışanları ve halka ek ödemeler biçiminde yansıyacağı açıktır.