Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Haziran 2004  Sayı: 123

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Zafer Öztek:

“Sağlık ortamını kaos bekliyor”

HASUDER yöneticileri ve halk sağlığı uzmanları 29-30 Mayıs tarihlerinde, “Sağlıkta Dönüşüm” ile ilgili olarak Sağlık Bakanı Recep Akdağ ve bakanlık yetkilileri ile bir araya geldiler.

Tıp Dünyası - ANKARA - Halk Sağlığı Uzmanları Derneği’nin (HASUDER) talebiyle, “Sağlıkta Dönüşüm Programını” değerlendirmek üzere düzenlenen çalıştay, Sağlık Bakanı Recep Akdağ, Müsteşar Necdet Ünüvar, Müsteşar Yardımcısı Sabahattin Aydın’ın da katılımıyla 29-30 Mayıs tarihlerinde Bolu’da gerçekleştirildi. Çalıştayla ilgili bilgi veren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Zafer Öztek, olumlu bir havada geçmesine karşın çalıştaydan uzlaşma çıkmadığını söyledi. Öztek, “Sağlık ortamını kaos bekliyor” diye konuştu.

Öztek’in çalıştay ve Sağlıkta Dönüşüm Programına ilişkin aktardıkları şöyle:

- Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın tartışıldığı çalıştaya ilişkin bilgi verir misiniz?

HASUDER olarak Şubat ayında Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ı ziyaret ettiğimizde, Sağlıkta Dönüşüm Programı ve sağlıkta yaşama geçirilmek istenen diğer konularla ilgili olarak halk sağlığı uzmanlarını dinlemesini istedik. Bunun üzerine bu toplantı gerçekleşti. HASUDER’den 30, Sağlık Bakanlığı’ndan 20 olmak üzere toplam 50 kişi civarında katılım vardı. Bakanlıktan oldukça yüksek düzeyde bir katılım oldu. HASUDER’den yönetimin dışında, tıp fakültelerindeki halk sağlığı ana bilim dalı başkanları, daha önce bakanlıkta yüksek düzeyde görev yapmış arkadaşlarımız katıldılar.

- Toplantı nasıl geçti?

Toplantı çok olumlu bir havada geçti. Bakan baştan bizimle aynı görüşte olmadığını biliyordu, biz de biliyorduk. Ona rağmen bu görüşmeyi kabul etti. Biz de toplantıda nezaket kuralları çerçevesinde oldukça ciddi eleştirilerde bulunduk. Bakan bizim görüşlerimizi saygıyla karşılamakla beraber, bir hükümet programı olduğundan, bir parti programı olduğundan söz etti. O programdan değişiklik yapamayacağını ifade ettiler. Biz önerdikleri sistemin temeline karşı çıkıyoruz. Dolayısıyla bizim asıl noktamız dikkate alınmayacaktır; ondan eminiz ama her şeye rağmen bakanlık mensuplarında bazı soru işaretleri belirdiğini sanıyorum. Bize 6 alanda işbirliği yapılmasını teklif ettiler; biz de kabul ettik. Bunlar daha ziyade teknik konular; “Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı’nın yeniden yapılandırılması”, “aşı üretimi”, “çevre sağlığı”, “halk sağlığı uzmanlarının istihdamı”, “tıp fakültelerinin eğitim ve araştırma bölgelerinin geliştirilmesi” ve “afetlerde sağlık yönetimi” konularında onlarla işbirliği yapacağız. 

- Bakanlık ne yapmak istiyor?

Bakanlık ya da hükümet “Türkiye’de sağlık hizmetleri iyi işletilmiyor, iyi gitmiyor, aksamalar var” diyor. Bunu biz de söylüyoruz. Demek ki temel noktada birleşiyoruz. Türkiye’deki sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi lazım. İki şey çözüm olabilir. Birincisi mevcut sistemin iyileştirilmesi, ikincisi mevcut sistemi terk ederek yeni bir sistem kurmak. Ayrıldığımız temel nokta bu. Biz mevcut modelin yani sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi modelinin kötü bir yanı olmadığını Türkiye koşullarına uygun olduğunu ve bunun kanıtlandığını söylüyoruz.  Bu model iyi uygulandığı zaman çok da başarılı sonuçlar vermiştir. Toplumun sağlık düzeyi,  bebek-ana ölümü oranları, doğum izleme oranları, bağışıklama oranları, pek çok gösterge iyiye gitmiştir. Ama özellikle son 15-20 yıldır uygulamada öylesine sapmalar oldu ki, sosyalleştirmenin temel ilkeleri bozuldu. Mesela tam süre çalıştırma ilkesi kaldırıldı.

Sağlık ocağı hekimleri muayenehane de açabilir duruma getirildi. Kanunda “sağlık ocaklarında muayene ücretsizdir, hayat kurtarıcı ilaçlar ücretsizdir” denmesine karşın bunlar hep ücretli duruma geldi. Yani işin içine para girdi. Sevk zinciri; yani birinci-ikinci basamak ilişkisi, sağlık ocağı-hastane bağlantısı işletilemedi. Sağlık ocaklarının tanı imkanları geliştirilmedi. Böyle olunca tabii sağlık ocakları vatandaşın beğeneceği yerler olmaktan çıktı, öyle olunca da tercih edilmedi. Sağlık ocağı hekimlerine ecza dolabı açma yetkisi verildi. Hani bedava ilaç verecektik? Eskiden köylere giderdik, ilacını da ayağına götürürdük vatandaşın. Hizmet buydu. Şimdi araç yok, şoför yok, ilaç verilmiyor…Yani sağlık ocakları -dilim varmıyor bunu söylemeye ama- resmi ticarethaneye dönüştü sanki. Bizim görüşümüz, bu aksaklıklar düzenlenirse sağlık hizmetleri iyileşir.

- Peki, Sağlık Bakanlığı buna ne diyor?

Sağlık Bakanlığı ikinci yolu tercih ediyor. Yani sistemi terk edip yeni bir model oluşturmaya çalışıyor. Temel noktada ayrıldığımız için bir defa anlaşmamız çok zor. Karşılıklı birbirimizi ikna etmeye çalıştık, ne onlar bizi, ne biz onları ikna edebildik. Onlar bir hükümet, programları var, sonuç olarak “Biz programı vatandaşa anlattık, onlar da bunu uygulayalım diye bize oy verdiler. Dolayısıyla bunun için oy aldık, bunu uygulayacağız” diyorlar.

- Sağlık Bakanlığı’nın yapmak istediği nedir?

Sağlık hizmetlerini etkileyecek iki şey yapıyorlar. Biri kamu reformu tasarısıdır. İkincisi de sağlıkta dönüşüm programıdır. Birincisi bana göre çok önemli. Kamu reformu sağlık hizmetlerini kökten etkiliyor. Bir, Sağlık Bakanlığının taşra teşkilatı kaldırılıyor, sağlık bakanlığı çok küçültülüyor, karmaşık bir yapıya gidiliyor. Sağlık hizmetleri il özel idarelerine devredilecek ama il özel idaresi, uygun görürse bu hizmetleri, belediyelere, üniversitelere, meslek kuruluşlarına, özel sektöre devredebilecek. Bunu söylediğimizde bize diyorlar ki, “hayır devretmeyecek hizmet satın alacak”. Bunlar kelime oyunu bana göre. Bu şu demektir pratik olarak; bal gibi özel sektör sağlık ocağı işletecek. Ama bunu yaparken il özel idaresinin iznini almak zorunda. Bunun sonucunda bir karmaşık yapı ortaya çıkıyor. Birinci basamağı parçalıyorsunuz, kapanın elinde kalıyor, tabii özel sektör ağırlıklı olacaktır. Özel sektör de hastanın, nüfusun bol olduğu yerlerde hizmet verecektir, büyük şehirler, kentler vs. O halde bu yapılanma içinde kent merkezlerinde, batı illerinde, gelişmiş bölgelerimizde özel sektör bir defa birinci basamak hizmetlerini alacak, öyle görünüyor. Bu arada kırsal kesim ne olacak? Kırsal kesim özel idarede kalacak. Bir tür kamu hizmeti. Demek ki, yeni yapılanma içinde bir karmaşık yapı çıkıyor karşımıza. Birinci basamaktan kim sorumludur dediğimiz zaman bunu artık tam söyleyemiyoruz ve ikili bir sistem çıkıyor, kentler ve kırsal bölgede siz farklı yönetim uyguluyorsunuz. Bunu da tabi sakıncalı görüyoruz.

- Peki Sağlıkta Dönüşüm?

Bunun yanına bir de sağlıkta dönüşümü koyalım. Sağlıkta dönüşüm ne diyor? Aile hekimleri çıkacak, bunlar 3 bin ile 4 bin 500 kişiye bakacaklar. Bu aile hekimleri şimdiki sağlık ocaklarının yerini alacağa benziyor. Her vatandaş kendisine bir aile hekimi seçecek, onun listesine kaydolacak. İlk bakışta -aile hekimi sizi görecek hastalanırsanız, eğer o uygun görürse sizi hastaneye sevk edecek. Siz doğrudan hastaneye giderseniz sistem bu parayı ödemeyecek.

- Ama aile hekimine bir para veriliyor herhalde?

Hayır, siz vermiyorsunuz. Bu kapitasyon dediğimiz kelle başı ödemedir. Sistemin finansmanı nasıl sağlanacaksa bu 3 bin kişi başına standart bir para ödüyor devlet yıllık. Bununla temel hizmetleri alıyorsunuz. Eğer aile hekimi herkese uygulamadığı bir tanı yöntemini size uygularsa onun da faturası belli, onu da gönderecek alacak, yine sigorta sisteminden alacak.

- Bu aile hekimleri kim?

Aile hekimleri dünyaya baktığınızda özel hekimlerdir. Biz de özel hekimler aile hekimi olacaklar. Ama bir de memur aile hekimleri olacaklar. Yani sağlık ocağı hekimleri isterlerse aile hekimi olarak da  çalışabilecekler. Yani diyelim sağlık ocağında 5 hekim var. Hepsi birer aile hekimi, siz bunlardan birini seçebileceksiniz.

- Tabi o da kabul ederse…

Tabii, bakın bu çok önemli bir nokta. Hekim seçme özgürlüğü var deniyor, bunun olduğu yerde hasta seçme özgürlüğü de olur. Nitekim İngiltere’de bu sorun büyük boyutlara çıkmıştır. Ben listeme 3 bin kişi kaydedeceğim öyle mi? Ben şöyle isterim hekim olarak; bunlar sorunu olmayan, genç yaşta, bana az ihtiyacı olan insanlar olsun. Eğer bunlar yaşlı, kronik hastalığı olan, şeker hastası, böbrek hastası, kronik, ülseratif kolit gibi hastalıkları varsa yandık. Çünkü bunlar, beni çok sık ararlar, telefon ederler, rahatsız ederler falan, ben istemem. Bir tane şeker hastası olacağına listemde 10 tane genç insan olsun. Hem geliri fazla, hem sorunu az. Böyle olunca, bu sorunu İngiltere şöyle çözdü; hani hasta başına sabit bir para verilecekti ya; bu para kronik hastalığı olanlara daha fazla olarak belirlendi.

- Yine para girdi işin içine…

Evet, yine iş paraya döndü. Sistem bu. Özel idare var, belediye var, üniversite var, özel sektör var, memur aile hekimi var, özel aile hekimi var. Aile hekimleri arasında da uzman aile hekimi var, pratisyen hekim var. Karmakarışık bir sistem. Bütün bu yapının içinde Sağlık Bakanlığının taşra örgütlenmesi de yok. Denetim çok zor, koordinasyon çok zor.

- Sağlık bakanlığı bunu ne gerekçelerle savunuyor?

Biz karmaşık diyoruz ama onlar her şey açık diyorlar. Bir desantralizasyon geliyor bakın; yani yerelleşiyor. Her il özel idaresi bağımsız karar verebiliyor. İlk bakışta kulağa hoş ve olması gereken bir şeymiş gibi geliyor. Biz de ilke olarak buna karşı çıkamayız. Ama bizim istediğimiz desantralizasyonun tipleri vardır; biz dekonsantrasyondan yanayız. Yani sağlık müdürlükleri saklı kalsın, fakat merkez ve sağlık bakanlığının elindeki yetkilerin daha fazlası sağlık müdürlüklerine devredilsin. Bu yapı içinde bir de aile hekimi merkezlerinden söz ediyorlar. Bu şu demek; tek tek olan aile hekimleri birleşerek grup halinde de çalışabilirler. Aile hekimleri uzman da olabiliyor ya, grup ta kurarlar, yani tıp merkezi gibi bir şey düşünün ama birinci basamak. Hasta yatırıp tedavi edemezler. Diyor ki sistem, bir klinik uzman aile hekimi olarak çalışırsa artık ikinci basamakta görev alamaz.

Onların asıl karar veremediği köyler… Kırsal ne olacak? Çünkü aile hekimlerinin kırsal kesimi tercih etmeyeceği kesin. İki yol düşünüyorlar. Ya sağlık ocakları aynen muhafaza edilebilir; ya da aile hekimlerine köyler bağlanır. Aile hekimine köy bağlanır deyince, sistemin temel ilkesini bozmuş oluyorsunuz. Hekim seçme özgürlüğü, köyü siz bir aile hekimine bağladınız mı sistemin bu temel ilkesini bozuyorsunuz. Yani biz de tam net değiliz bu sistemi anlayamıyoruz, bakanlık da zaten bu noktada net değil, henüz son kararlarını da vermiş değiller. Kırsal nasıl çözülecek biz de merakla bekliyoruz.

- Bakanlığın “biz birinci basamağı güçlendirmeye çalışıyoruz” gibi bir savı var…

 Biz bugüne kadar şöyle anlıyorduk: Birinci basamakta aile hekimi, ikinci basamakta hastaneler var. Herkes bir aile hekimi seçecek, aile hekimi sevkederse hastaneye gidecek, aksi taktirde gidemeyecek.Böyle değilmiş. Cepten bir miktar ödeme yaparak, doğrudan hastaneye başvurmak da mümkün. Bu “bir miktar” zaman içerisinde, hastanelerin rekabeti içerisinde ortadan kalkacaktır. Bu sistem birinci basamağı yok ediyor, hastaneciliği yaygınlaştırıyor. Bolu toplantısında tedavi hizmetleri genel müdürüne bizzat ben sordum, semt poliklinikleri ne olacak diye. “Artıracağız” dedi. Yani siz mahallelere sağlık ocağı kuruyorsunuz, aile hekimleri kuruyorsunuz, birinci basamağı kurdum diyorsunuz, fakat ikinci basamak olan hastane de gelip semt polikliniği kuruyor. Siz ikinci basamakla birinci basamağı birbirine rakip yapıyorsunuz. Bir de bakacaksınız ki, birbirinin aleyhine çalışan sağlık kuruluşları, reklam yapan, simsar çalıştıran, promosyon dağıtan, damping yapan sağlık kuruluşları çıkacak.

- Siz bu konuda neler aktardınız peki?

Biz bunu tabii ki hoş göremeyiz. Biz diyoruz ki sağlık bir insan hakkıdır. Ve devletin asli görevlerindendir. Bazı şeyleri özelleştirebilirsiniz. Ama sağlık olamadan yaşanamaz. Devletin tıpkı silahlı kuvvetleri beslemesi gibi sağlık ordusunu da beslemesi lazım. Bütçeden silahlı kuvvetlere nasıl yüklü bir pay ayırıyorsa, aynı mantıkla sağlık için de yüklü bir pay ayırmalıdır. Devletin varlığının nedeni budur çünkü, bunun başka çaresi yoktur. Bu pay ayrılacaktır. Sağlıktan tasarruf yapılamaz. Bizim temel görüşümüz de bu. Böyle olunca, bakanlıkla ve hükümetin bugünkü politikasıyla bağdaşmamız mümkün değil. Bolu toplantısında biz görevimizi yaptık, söyleyeceklerimizi söyledik. En azından bir paylaşım oldu, ben bu açıdan memnunum. Ancak, bizi bir kaos bekliyor, bir karmaşa bekliyor, şimdikinden daha olumsuz bir sağlık hizmetiyle karşılaşırsak yakın gelecekte, şaşmamak lazım.

Çalıştay'dan…

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Onur Hamzaoğlu:

Toplantının ilk gününde Bakanın da katılımıyla gerçekleştirilen oturum, Sağlık Bakanlığı'nın hem Türkiye insanı, hem de Türkiye insanının sağlığı için neleri hedeflediğini ve bu hedeflerin kimler tarafından ve ne zaman belirlenmiş olduğunu bir kez daha ve tartışmasız bir şekilde ortaya koydu. Bu bakımdan hem sağlık emekçileriyle hem de kamuoyuyla toplantı kapsamının paylaşılmasını önemsiyorum. Sağlık Bakanı, Türkiye'nin ekonomik durumu bir Danimarka, bir Kanada gibi olsaydı eğer sağlık hizmetlerinin finansmanını tümüyle genel bütçeden karşılayabileceklerini, ancak genel bütçe buna elvermediği için çalışanlardan prim (sağlık vergisi) toplamanın zorunlu olduğunu, aksi halde varolan ve beğenmediğimiz hizmetlerin bile verilemeyecek duruma geldiğini açıkladı. Oysa biz biliyoruz ki son 15-20 yılın bütün hükümetleri çalışanlardan topladıklarını ulusal ve uluslararası sermayeye aktarmanın aracılığını yapıyorlar. Son yıllarda genel bütçemizin yarısından fazlasını faiz olarak ödüyorlar yani borç ödenmesinin dışında. Bakanlık bu durumun değişmez olduğunu kabul ediyor ve sağlık ile ilgili başta finansman ve bunun zorunluluk olarak gerektirdiği örgütlenme modelini hayata geçirmek dışında hiçbir alternatifleri olmadığını söylüyorlar. Bizler biliyoruz ki, dünya bankası tarafından 1986'da gerçekleştirilen Türkiye sağlık sektörü araştırmasından bugüne kadar, sağlık alanında bütün hükümetlerin önerdiği dünya bankasının benzer ülkelere önerdiği finans ve örgütlenme modelleri dışında değildir. Dolayısıyla bu toplantıda da AKP hükümetinin öncekilerden farklı olmayan bir biçimde IMF'nin ekonomik paketini uygulamasının yanı sıra Dünya Bankası'nın sağlık için önerdiği paketi uygulama kararalılığındadırlar. Yapacaklarının temel özelliklerinin hiçbirisi hükümetin Türkiye'nin sağlık durumu gereksinimleri ve bu gereksinimlerin karşılanması sorgulamalarının sonucu değildir. Ekonomik programlar gibi, eğitim, enerji, kamu yönetimi, yerel yönetimler gibi sağlıkta yapılmak istenenlerin de buyuranları dışarıdadır. Bu dışarıdakiler ülkemizde kendilerine uygun çalışma arkadaşları bulmuşlardır. Ben kendi adıma toplantının birinci gününün böyle bir değerlendirmenin somut verilerini sağladığını düşünerek tamamladım.