Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

1 Haziran 2004  Sayı: 122

Dr. Niyazi Çakmak, aşılama hizmetlerini ve birinci basamağın bu açıdan önemini değerlendirdi

“Eğer bir ülkede aşılama oranları düşüyorsa, sağlıktaki dönüşümü sorgulamak gerek”

Temel Sağlık Hizmetleri Eski Genel Müdürü Dr. Niyazi Çakmak, aşılama hizmetlerinin bir ülkenin sağlık sistemi için en temel göstergelerden biri olduğunu belirterek, sadece aşılama oranlarına bakarak, bir ülkenin sağlık sistemi hakkında fikir sahibi olunabileceğini söyledi. Çakmak, “Eğer bir ülkede sağlık sisteminde bir dönüşüm yaşanıyorsa ve aşılama oranları da giderek düşüyorsa, bu dönüşümü sorgulamak gerek” diye konuştu.

Tıp Dünyası - ANKARA - Temel Sağlık Hizmetleri Eski Genel Müdürü Dr. Niyazi Çakmak, aşılama hizmetlerinin durumunun ve aşılama oranlarının bir ülkenin sağlık sistemini yansıtan en temel göstergelerden biri olduğunu belirterek, “Eğer bir ülkede sağlık sisteminde bir dönüşüm yaşanıyorsa ve aşılama oranları da giderek düşüyorsa, bu dönüşümü sorgulamak gerek” diye konuştu.

Dünya Sağlık Örgütü adına aşı hizmetleri konusunda bir çok ülkede çalışma yürüten ve bu ülke örneklerinden hareketle aşılama hizmetlerinin sağlık sistemi içindeki yerini ve önemini inceleyen Dr. Niyazi Çakmak, Tıp Dünyası’nın konuyla ilgili sorularını yanıtladı:

- Bir ülkenin sağlık sistemi ile aşılama hizmetleri arasındaki ilişki nedir?

Bir ülkenin sağlık sistemi hakkında fikir sahibi olmak istediğinizde, aşılama hizmetlerinin durumunu değerlendirerek o ülkenin sağlık hizmetleri hakkında bir fikir sahibi olabilirsiniz. Aşılama hizmetleri ve oranları sağlık sisteminin değerlendirilmesi açısından iyi bir gösterge, temel bir gösterge. Aşılama oranları çok iyiyse, genel olarak sistemin bileşenlerinin iyi çalıştığını söyleyebilirsiniz. Aşı oranları yeterli düzeyde değilse, sağlık sisteminiz sizi objektif olarak uyarıyor demektir. 80’li yıllardaki başarılı dönemden sonra, özellikle sağlık sistemlerinde dönüşüm yaşayan gelişmekte olan ülkelerin 90’lı yıllardaki aşı oranlarında kayda değer düşüş kaygı verici nitelikte.

- Neden?

Bunun nedenleri net olarak saptanabilmiş değil. “Program eskisi kadar destek görmüyor” yorumu var.

- Peki, bu desteği görmemesinin nedeni ne olabilir?

80’li yıllarda program, 70’li yıllardaki başlangıç noktasından gelip zirveye ulaşıyor başarı anlamında. Programlarda başarıyı uzun süre sürdürebilmek çok kolay değil. Aşılama programı, özellikle gelişmekte olan ülkelerde hibe niteliğinde uluslararası maddi desteklerle yürütülüyor. O dış kaynak başka alanlara kayabiliyor. Başkaca sağlık sorunları öne çıkabiliyor. 90’lı yıllara damgasını vuran HIV/AIDS örneğin… Bu gibi yeni sağlık sorunları geleneksel programlara ilgiyi azaltabiliyor. Aşı ile korunulabilir hastalıklardan ölen ya da sakat kalanların sayısı giderek azaldıkça, programın etkisi görülmez olmaya başlıyor. Bir başka deyişle, aşı ile korunabilir hastalıkların sıklığı azaldıkça, toplumun programa atfettiği önem azalıyor. Bunun yanı sıra başka bir konu daha var: 90’lı yıllar aynı zamanda ülke sağlık sistemlerinin ciddi olarak dönüşüm yaşadığı yıllar. Özellikle Dünya Bankası’nın politikaları doğrultusunda gelişmekte olan ülkelerde bir “sağlık reformu” salgını yaşandı, bazılarında hala yaşanmakta. Aşı oranlarında düşüş temel olarak gelişmekte olan ülkelerde, gelişmiş ülkelerde kayda değer düşüş yok. Bu bir rastlantıdan ibaret olmasa gerek.

- Yani, dönüşmekte olan sağlık sistemleri aşılama programını kötü mü etkiliyor?

Reform süreçlerinin içeriğine baktığımızda, yerinden yönetim, özerkleşme, özelleşme, aile hekimliği uygulaması gibi, birinci basamakta ekip hizmetinden çok, muayenehane ortamlarında tedavi hizmetlerinin sunulduğu bireysel hizmet sunumuna yöneliş olduğunu görüyoruz. Eğer ülkeler reform süreçleri yaşıyorlarsa; ki reformların temel amacı vatandaşlara daha nitelikli, kaliteli bir sağlık hizmeti sunmak, böyle bir amaçla yola çıkıyorlarsa, bu amacın gerçekleşip gerçekleşmediğini aşılama oranlarının seyrini izleyerek görebiliriz. Eğer bir ülkede sağlık sisteminde bir dönüşüm yaşanıyorsa ve aşılama oranları bu süreçten olumsuz anlamda etkileniyorsa, bu dönüşümü sorgulamak lazım. O zaman dönüşüm, o başlangıçtaki amaçlarla örtüşen yere değil de, sistemi daha istenmeyen yerlere mi götürüyor diye düşünmek gerek. Reform süreçlerini yönetmenin çok zor olduğunu, dönüşümlerin kaçınılmaz olarak belirsizlikleri beraberinde getirdiğini, sürecin çok uzun olması nedeniyle populist politikalara esir düşme riskinin çok yüksek olduğunu düşünürsek, hele bir de dönüşüm doğru planlanmamış ve süreç günlük politikalarla yönetiliyorsa, aşılama gibi görece iyi yürüyen programların olumsuz etkilenmesi kaçınılmazdır.

- Bu noktada Türkiye için neler söylemek mümkün? Aşılama oranlarının düştüğü biliniyor. Ama şu anda böyle bir sorgulama yok. Bu konuda neler söyleyebilirsiniz?

Türkiye’de planlanmış bir reform ya da dönüşüm yaşanmış değil. Ancak sağlıkta son yıllarda çok değişen şeyler var. Türkiye’de birinci basamak sağlık hizmetleri eski yerini, varlığını giderek yitiriyor. Sistem kendi haline bırakılmış durumda, gün geçtikçe daha karmaşık bir duruma dönüşmekte. Sistemin içine giren daha fazla özel sağlık hizmeti sunucuları, özel sağlık hizmetlerinin daha öne çıkması, sevk sisteminin uygulanmaması, hele bu hükümetin başlattığı devlet memurlarına istedikleri tedavi kurumlarına başvurma gibi uygulamalar var ki, bunlara baktığımızda sistemde bir başıboşluk olduğunu görüyoruz. Aslına bakarsanız, adı konmamış ciddi bir değişim yaşanıyor. Sistemin sistemsizliğe dönüştüğü, oyunun kurallarının popülist politikalarla belirlendiği, halkın sağlığının belirli bir kesimin maddi çıkarlarına teslim edildiği bir değişim. Bu değişimden en çok zarar gören de birinci basamak. Dar coğrafi bölge esasına dayalı koruyucu sağlık hizmetleri merkezli birinci basamak sağlık hizmeti yok olmak üzere. Ekip hizmeti anlayışı ve ruhu kaybolmak üzere. Ekibin başı kendi sorunlarıyla başbaşa bırakılmış durumda. Hala oturmuş bir birinci basamak uzmanlığı sistemi yok. Tıp fakültesi mezunu hekim olarak çalışabiliyor, genel pratisyen diyorsunuz ama dünya ölçeğine baktığınızda birinci basamakta çalışan hekimin de kendine has bir uzmanlığı var. Türkiye’de hala bu yok. 80’lerin ortasında bir aile hekimliği uzmanlığı uygulamaya konmuş, ama tamamen tedavi merkezli bir hekimlik olduğu için, onun mezunları da konumlarından memnun olamamışlar. Kendilerini ne uzman (klinisyen) gibi görebiliyorlar, ne hastanede kabul görebiliyorlar, ne de birinci basamakta kendilerini mutlu hissediyorlar. Genel pratisyenliğe yönelik Bakanlığın ciddi bir adımı yok. Tek adım, meslek örgütünün tamamen gönüllülük ilkesine dayalı olarak, son dönemde enstitü üzerinden yürüttüğü mezuniyet sonrası eğitim çalışmaları. Ancak bu sürece de Sağlık Bakanlığı’nın desteği yok. Bir sağlık sisteminin en önemli bileşeni birinci basamaktır. Birinci basamağı iyi örgütleyemediğinizde sistemin diğer bileşenlerine ne kadar yatırım yaparsanız yapın, o sistemden yarar sağlayamazsınız. Ve birinci basamağı mümkün olduğu kadar da kamusal yaklaşımla ele almak lazım. Birinci basamak özerk, özel sağlık kuruluşu gibi bir yapı değil. Sağlık alanında yatırım yapmak isteyenlerin istedikleri yerde tesis kurup, hizmet sunabilecekleri bir alan değildir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yerini ve önemi kavrayamamış böylesi ülkelerin hepsi de ciddi sorunlarla karşı karşıyalar.

- Genel sağlık sistemi içinde aşılama hizmetlerinin önemi nedir?

Aşılama en maliyet etkili sağlık programlarından biri, hatta birincisi. Çok düşük maliyetli yatırımlarla büyük getiriler sağlayan bir halk sağlığı müdahalesi. Aşıyla korunabilir hastalıklarda bu temel müdahaleyi yaptığınızda -bugün Türkiye’de tüberküloz, difteri, tetanos, boğmaca, çocuk felci, kızamık, hepatit hastalıklarına karşı bağışıklama programı yürütülüyor- yaşamının başlagıcında olan bireyi bunlara karşı bağışıkladığınızda onu tüm yaşamı boyunca bu hastalıklardan koruyorsunuz. Bağışıklama tüm sağlık sistemlerinin neredeyse bir numaralı, vazgeçilmez bir bileşeni. En fakir ülkeden, en zengin ülkeye kadar, bütün ülke sistemlerinin ortak sağlık çalışması bu. Bir çocuğun tüm aşılarını 25 dolar gibi bir paraya tamamlıyorsunuz, ama bunun karşılığında inanılmaz getiriler sağlıyorsunuz. Programın önlediği ölümler ve sakatlıklar, başkaca sağlık müdahalelerinin başarıları ile kıyaslanamayacak kadar yüksek.

- Birinci basamağın başıboş bırakılmış olduğundan söz ettiniz. “Başıboş” bırakılmış bir birinci basamak aşılama hizmetlerinde sıkıntı yaşanması anlamına gelir mi?

Aşılama tabii ki, sadece enjektör içindeki aşı denen bir immunolojik sıvının çocuğa verilmesi işi değil. Bir aşılama programını yürütebilmek için çok iyi bir planlama yapmak gerek. Dar bölgede hizmet veren bir sağlık ocağını düşünün. Bölgesinde kaç kişi yaşıyor, bunların kaçı çocuk, nerelerde yaşıyorlar? O yıl içinde kaç çocuk doğdu? Kaç kadın hamile? Bunları bilmelisiniz ki onlara bu aşılama hizmetini doğru ulaştırabilmenin ilk adımını atabilesiniz. Böylesi ciddi bir “planlama” bileşeni var programın. Aşılama programının planlamasını iyi yapamayan bir sistem başkaca işleri de iyi götüremiyor demektir.

Aşılama programı aynı zamanda, siyasi, mesleki ve toplumsal desteğe de ihtiyaç duyan bir program. Aşılama programının öneminin, gerekliliğinin siyasi düzeydeki ya da yönetsel düzeydeki karar vericilere çok iyi anlatılabilmesi lazım ki, onların desteği alınabilsin. Mesleki destek bulabilmesi gerekir ki, sağlık çalışanları canla başla bu programı yürütebilsinler. Toplumsal destek gerekli. Sen hizmeti sunmaya çalışırken, bireylerin de almaya hazır olması lazım. Aşılama programının bir de “izleme” bileşeni var. Bu, aslında birinci basamak sağlık hizmetlerinin nasıl yapılandırılması gerektiği konusundaki çok iyi göstergelerden biri. Bunu belki iki hekim tipiyle açmak lazım; iki farklı basamaktaki hekim tipiyle. Örneğin bir poliklinikte, daha çok tedavi hizmetleri merkezli olarak çalışan bir hekim ile birinci basamakta daha çok topluma yönelik sağlık hizmeti sunan bir sağlık ocağı hekiminin karşılaştıkları bir kızamık vakasına bakışları çok farklıdır. Bu iki bakış aslında, sağlık hizmetlerinde birinci basamak sağlık hizmetlerinin önemini çok iyi yansıtır. Birinci tip hekim hastalıktan çok hastayla uğraşır. Onun için kızamık hastalığından çok, karşısındaki kızamık hastası vardır. O, hastasını bir an önce bu sorundan arındırmaya ya da hastalığın çocukta daha fazla olumsuz etkiler yapmasını önlemeye çalışır. Karşısında tek bir vaka vardır. Belki toplumsal açıdan yapacağı en ileri iş, karşılaştığı vakayı ilgili kuruluşa bildirmek olabilir. Ama bulaşıcı hastalıkları önleme programlarında bu yaklaşım yeterli değildir. Çünkü bu, bataklığı gözardı edip sivrisinekle uğraşmaya benzer. Sağlık ocağı hekimi böyle bir kızamık vakasıyla karşılaştığında ise çok doğal olarak o vakanın tedavisiyle uğraşır ama hastanın tedavisinden çok onu hastalık ilgilendirir. Karşılaştığı hastalığı bölgesi özelinde, yürüttüğü kızamık kontrol programı çerçevesinde değerlendirmeye çalışır. Hastanın yaşı, yaşadığı yerleşim birimi, hastalık belirtilerinin ortaya çıktığı zaman, aşı durumu, diğer kızamık vakaları ile ilişkisi, hastalığın olası kaynağı, bulaşmanın gerçekleştiği düşünülen ortamlar, bu vakanın kimleri etkilemiş ya da etkileyebilecek olması, risk altındaki gruplar gibi konular bu hekimin ilgi alanındaki konulardır. Çocuğun aşılı olup olmadığını, aşısız ise niye zamanında yapılmadığını, aşılı ise programın kalitesini sorgular. Başka vakaların olup olmadığını araştırır. Bunda amaç soruna bütüncül yaklaşmak, onu oluşturan etkenlerle ele almak ve bir daha aynı sorunun yaşanmaması için gerekli önlemleri almaktır.

- Türkiye’de son yıllarda aşılama oranları ne durumda?

90’lı yıllarda aşılama oranları yüzde 80’lerin üzerinde idi. Ancak son yıllarda, yüzde 80’lerin altını görmeye başladığını duyuyorum. Bu tabii sisteme ciddi bir uyarı. Programın hangi bileşenlerinde sıkıntı var ki; geçmişe göre bu hizmeti daha az insanına ulaştırabiliyorsun, daha az çocuğunu aşılayabiliyorsun. Ne değişti? Neler aşılama programını olumsuz yönde etkiledi, oturup buna bakmak lazım. Programın planlamasında mı, destek sağlanmasında mı, hastalığın izlenmesinde mi, programı yürüten insan gücünün niteliğinde mi, örgütsel yapısında mı bir sıkıntı var? Bütün bunları detaylı olarak irdelemek lazım. İşe birinci basamak sağlık hizmetlerinden başlayıp, sağlık sisteminin bütününe kadar gidip aşılama programı özelinde sistemi değerlendirip, bu değişimin nedenini bulmak lazım.

- Yürüttüğünüz uluslararası çalışmalardan yola çıkarak bize aktarmak istedikleriniz, gözlemleriniz, tespitleriniz var mı?

Özellikle sağlık sisteminde dönüşüm yaşayan ülkelerde, aşı hizmetlerinde bir olumsuz etkilenme görülüyor. Ama bu etkilenmenin bire bir sağlık hizmetlerindeki dönüşüme mi yoksa başka nedenlere mi bağlı olduğu bilimsel olarak gösterilebilmiş değil. Bunun temel nedeni yeteri kadar karşılaştırmalı çalışma yapılmamış olması, araştırılacak konunun etkenlerinin karmaşık olması. Ancak uluslararası alanda bu konu ciddi olarak araştırılan konulardan bir tanesi. Aşılama hizmetleri eğer sağlık hizmetleriyle çok sıkı bir etkileşim içindeyse, onun iyi bir göstergesi niteliğindeyse, aşılama programlarında bir şeyler yaşanıyorsa, oturup bunu daha detaylı araştırmak gerek. Bunu yapmaya başlayan ülkeler var. Özellikle Doğu Avrupa ülkeleri. Bu önemli halk sağlığı programında yaşanan sıkıntıları irdeleyen çalışmalar yeni başladı. Benzer bir çalışmanın ülkemizde de yapılması lazım. Bunu sadece bir araştırma olsun diye önermiyorum. Sistemin geldiği nokta en temel programına gerektiği gibi hizmet sunma olanağı tanımıyorsa, ya da programı olumsuz etkiliyorsa, böylesine bir sistem dönüşümünün kime hizmet etmesi, neyi başarması beklenmektedir.

- Sağlık Bakanlığı’nın son dönemde yaşama geçirmeye hazırlandığı düzenlemeler, bu konuda yaşanan sıkıntıları gidermeye yönelik mi sizce?

Yaklaşık son 10 yıldır birinci basamak sağlık hizmetlerinde yaşanan ciddi bir yıpranma, bir çöküş var. Bu çok açık. Bu çöküşü, özellikle birinci basamaktaki yeniden yapılandırma niyet ve girişimleri hızlandırdı. Bunun bir parçası da önerilen aile hekimliği sistemi. İlk planlandığı zamandan beri, neredeyse bir muayenehane hekimine yakın, kendisine kayıtlı hasta kadar para alan, daha çok onun üzerinden performansı değerlendirilecek, birinci basamağın sahip olması gereken halk sağlığı yaklaşımından kopuk tedavi merkezli bir birinci basamak hekimi modeli var ortalıkta. Zaman içerisinde model biçimsel değişiklikler gösterse de, ama özü hep aynı kaldı. Bu yaklaşım, birinci basamağın o sözünü ettiğimiz ruhunu neredeyse yok etti. Bundan aşılama hizmetlerinin de ciddi olarak etkilendiğini öne sürmek hatalı olmasa gerek. Bu sadece bir öngörü, bir varsayım ama yanlış olduğunu sanmıyorum. 70’lerdeki, 80’lerdeki o birinci basamak çalışma ruhu neredeyse artık yok gibi. Birinci basamak giderek sadece poliklinik hizmeti sunulan yapılara dönüşüyor. Bu, bölgesinin sağlık sorunlarını koruyucu hekimlik yaklaşımıyla yönetmesinden onu uzaklaştırıyor. Başta aşılama hizmetleri olmak üzere, anne ve çocuk sağlığına yönelik birçok programı da olumsuz yönde etkiliyor diye düşünüyorum. Bu ülkede bir an önce artık, birinci basamak sağlık hizmetlerinin nasıl yapılandırılacağı, nasıl bir insan gücüyle donatılacağı, nasıl finanse edileceği ve sistemin diğer basamaklarıyla ilişkisinin nasıl olacağı netleştirilmeli.

- Son dönemde gündeme getirilenlerle bunu sağlamak çok olanaklı görülmüyor sanırım?

Eğer birinci basamakta hedeflenen dönüşüm son 10 yıldır tartışılan aile hekimliği modeli ise, bu dönüşümün bu ülkeye çok şey katmayacağını hatta kaybettireceğini düşünüyorum. Tartışılan model, birinci basamağın sözünü ettiğimiz yerini ve önemi hep göz ardı etti. Var olma nedenlerini, koruması ve yaşatması gereken hizmet sunum ilkelerini unutup, önerilen finansman modellerinin şekli bir uzantısı olmaktan öte gidemedi. Bu sorun sadece bizim ülkemizde yaşanmıyor.