Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Nisan 2004  Sayı: 120

Dr. Tufan Kaan, "Kamu Yönetimi Temel Yasa Tasarısı'nda Sağlık" konusunu değerlendirdi:

“Post modern devlet modelinin tasarısı”

Dr. Tufan Kaan, AKP Hükümeti'nin sağlık politikaları ile Dünya Bankası'nın Türkiye'ye sağlık alanındaki önerilerinin paralel olduğunu belirterek, bu önerilerin Kamu Yönetimi Temel Yasa Tasarısı'nda kendini açıkca gösterdiğini söyledi. Kamu Yönetimi Temel Yasa Tasarısı'nda, kamu hizmetinin ve kamu yönetim modeli parçalandığına, belli parçaların dışarıya alınıp belli parçaların özel sektörün hizmet alanına açıldığını işaret eden Kaan, "Bu dışarıya alınan parçalar da sosyal devlettir, emeğin bugüne kadar tarihteki kazanımlarıdır" diye konuştu.

Tıp Dünyası - ANKARA -Dr. Tufan Kaan, Kamu Yönetimi Temel Yasa Tasarısı’nda “sağlık” alanına ilişkin düzenlemeleri değerlendirdi. Kaan’ın değerlendirmeleri ana başlıklarıyla şöyle:

Dünya Bankası önerileri ve AKP politikaları paralel

Sağlık alanıyla ilgili daha önceki hükümetler döneminde başlamış pek çok “reform” adı altında olumsuz değişimler ve hak kayıpları yaşanıyordu. Ancak AKP Hükümeti ile birlikte bu değişikliklerin hızı ve seyri arttı. AKP Hükümeti uluslararası finans kuruluşlarının reçetelerini birebir uygulama konusunda son derece istekli. Örneğin Kamu Yönetimi Temel Kanunu (KYTK) çok uzun zamandır bu finans kuruluşları tarafından Türkiye’ye ev ödevi olarak verilmişti; bu hükümet bu konuda istekli ve çalışkan öğrenci rolünü en iyi gerçekleştiren hükümet oldu. Bu yasanın esas sahiplerinden birisi hiç tartışmasız Dünya Bankası’dır. Diğer gerçek sahipleri de IMF, OECD, Dünya Ticaret Örgütü ve Avrupa Birliği’dir. Bu örgütlerden Dünya Bankası’nın sağlığa olan ilgisi son 10 yıldır çok artmış durumda ve her 2 yılda bir ülkelerin sağlık durumlarıyla ilgili belli raporlar yayımlayarak sağlık alanını bu ülkelerde yönlendiriyorlar. Tasarının ve AKP politikalarının ne kadar paralel gittiğini ifade edecek bir örnek oluşturması için Dünya Bankası’nın 2002 Türkiye Sağlık Raporu’ndan başlamak istiyorum. Türkiye için önerilen ve öngörülen politikalar kabaca şöyle ifade ediliyor bu raporda: Sosyal Güvenlik kuruluşlarının birleştirilmesi, temel bir sigorta modeli içerisinde yer alan tek bir fonun oluşturulması ve bu fonun özerk bir yönetim yapısına sahip olması ve fon yönetim profesyonellerince yönetilmesi; yani Genel Sağlık Sigortası (GSS), hastanelerin özerkleştirilmesi, özel sektörün sağlık alanındaki yerinin arttırılması, kamunun tedavi edici sağlık hizmetlerinden çekilerek “asli” görevleri olan koordinasyon, eşgüdüm gibi alanlara yönelmeleri, yönetişim modelinin geliştirilmesi, sağlık hizmet sunumunun yerel yönetimlere devredilmesi gibi önerileri özetlenebilir. Bu öneriler KYTK’da tamamen vücut buluyor, bu anlayış çerçevesinde sağlık bir hak olmaktan çıkıyor, bir pazar nesnesine yani metaya dönüşüyor.

Sağlığa dönecek olursak, bugün kamudan almış olduğumuz sağlık hizmetlerinin hepsini genel sağlık sigortası modelinde almamız mümkün değil. Ağırlıklı olarak ayaktan tedavi hizmetlerini, ikinci basamaktaki yataklı tedavi hizmetlerinin bir bölümünü yani “temel sağlık paketini” alma imkanımız olacak. Daha uzun, pahalı, zor ve ileri teknoloji gerektiren sağlık hizmetlerini alabilmeniz için, ek ödemelere, yüksek prim ödemelerine, cepten harcamalara ihtiyacımız olacak. Bu nedenle temel sağlık paketini topluma çok iyi anlatmamız gerekiyor.

Kamu hastanelerinin    özerkleştirilmesi

Önerilen modellerden biri olan kamu hastanelerinin özerkleştirilmesinin daha doğru tercümesi; hastanelerin kamu kaynaklarından ve kamu yatırımlarından uzaklaştırılması, hastanelerin bir işletme mantığı içinde çalıştırılması; yani sağlık çalışanlarının tüccar, esnaf konumuna çekilip, sağlık hizmetine gereksinim duyanların müşteri konumuna dönüştürülmesi, diğer yandan da hastanelerde toplam kalite yönetimi, esnek çalışma gibi uygulamaların esas haline gelmesi ve çalışanlar arasında kıran kırana bir rekabetin sokulması, iş güvencesinin ortadan kalkması anlamına geliyor.

Yine Dünya Bankası’nın raporunda Sağlık Bakanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın “yüksek öncelikli görevler”i olduğu ifade ediliyor ve sağlık hizmeti üretmek nedeniyle bu görevlerini yeterince yerine getiremedikleri ifade edilerek,  sağlık hizmeti üretmekten ve sunmaktan bir an önce çekilmeleri isteniyor. Tabii insanın aklına “bu yüksek öncelikli görevler nedir” sorusu geliyor. Bu sorunun cevabını Kamu Yönetimi Temel Yasa Tasarısı’nda bulamak mümkün. Merkez ve taşra teşkilatları tüm personel ve alt yapısıyla yerel yönetimlere devredilen Sağlık Bakanlığına, sadece bir koordinasyon, eşgüdüm ve piyasa işleyişinin uyumlandırıldığı bir kurum olamaktan başka bir görev düşmüyor. Yine Sağlık Bakanlığı’nın görevi “politika hazırlamak, düzeni denetlemek, kalite kontrolü ve tüketici eğitimi” olarak tanımlanıyor.

Aile hekimliği

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin ticarileşmesi, toplum tabanlı bir örgütlenmeden birey merkezli bir örgütlenmeye, koruyucu hekimlikten tedavi edici hekimliğe geçişi simgeleyen aile hekimliği modeli uzun yıllardır ısrarla ülkemize aynı merkezlerce öneriliyor. 40 bin pratisyen hekimi ve tüm toplumu özelliklede birinci basamak sağlık kuruluşlarından en çok yararlanan toplumun yoksul ve dezavantajlı kesimlerini ilgilendiren bu modelin içinde sağlığın piyasalaşması açısından çok uygun koşullar mevcut. Aile hekimliği modelinde, aile hekimleri muayenehane merkezli bir hizmeti yurttaşlara sunacaklar, hekimlere verilecek kredilerle muayenehaneler açılacak, her bir aile hekimine belli bir nüfus bölgesi tahsis edilecek. Bu işin KYTK ile birlikte ülkenin pek çok bölgesinde belediyeler üzerinden nasıl daha rahatça planlanacağını görmek mümkün, o modelin içine son derece iyi bir biçimde oturuyor. Aile hekimliği modeli, ekip çalışmasını değil, bireysel çalışmayı öne çıkaran, koruyucu değil, tedavi edici ve bu anlamda da hem pahalı tedaviye, hem pahalı teknoloji kullanımına yol açacak olan bir model. Eğer bu model yerleştirilirse, yarın bir gün pratisyen hekimlerin ya da aile hekimlerinin muayenehaneleri geri teknoloji ürünleriyle dolu teknoloji çöplükleri haline dönüşecek ve bu yolla çok yüksek miktarda kaynak uluslararası sermayeye transfer edilmiş olacak.

Post-modern devlet  modelinin tasarısı

Kamu Yönetimi Temel Yasası, aslında neo-liberal sistem lehine çok önemli bir işlevi yerine getiriyor. Bu işlev 1980’le birlikte gerçekleştirilen ekonomik ve ideolojik liberalizasyon sürecinin, kamu hizmet ve kamu yönetimi noktasına genişlemesini sağlıyor. Hatırlayacak olursak, 1980’lerde liberalizasyonun hegemonik ve ideolojik kurgulanması da post-modernizm tartışmalarıyla başladı. Mimaride, sanatta vs.’de post-modernizmi tartışarak, merkezi planlamanın ne kadar kötü, yerelin ne kadar iyi; bütünün ne kadar kötü, tekin ve özelin ne kadar iyi olduğu bize bir biçimde anlatıldı; edebiyatla anlatıldı, şiirle anlatıldı. KYTK ile merkezi planlama terk edilerek, stratejik planlamaya -ki bu tasarının en önemli yanlarından bir tanesi- geçiliyor, ortak çıkar, toplumsal fayda gibi genel değerler ve kurallar yerine, çoklu değerler ve kurallara geçiliyor.Bu yasa tasarısı bu yönleriyle bana post-modern bir devlet modelini yaşama geçirme çabasıymış gibi geliyor. Yine post-modernizmde “yapı bozum” olarak ifade edilen bir yaklaşım vardır; bir yapıyı, bütünü önce parçalara ayırır bozarsınız, o yapının içerisindeki parçaları farklı bir anlamda yeniden dizersiniz, ya da belli parçaları çıkarıp yerine yeni parçalar koyarsınız ve sonuçta yeni bir yapı elde edersiniz. Bu tasarı aynı buna benziyor; kamu hizmeti ve kamu yönetim modeli parçalanıyor, belli parçalar dışarıya alınıyor, belli parçalar ekleniyor. Bu dışarıya alınan parçalar nedir; sosyal devlettin kalıntılarıdır, emeğin bugüne kadar tarihteki kazanımlarıdır.

Köklü değişiklik, derin eşitsizlik

Yine bu tasarının önemli çıktılarından biri; her bölgenin, her yerel unsurun kendi hukukunu oluşturabilmesine, her bir yerelin farklı farklı kendi eğitimi ve sağlık modelini oluşturabilmesine  olanak vermesidir. Bugün bu yasa tasarısıyla İstanbul’da almış olduğunuz sağlık hizmeti ya da tıp eğitimi, Konya’ya gittiğinizde çok farklı bir görünümde size sunulabilir. Doğal olarak ülkede pek çok farklı sağlık modeli ve hizmeti ortaya çıkacak, sağlık hizmetlerinde bölgeler arasında ciddi niceliksel ve niteliksel farklılıklar olacaktır.

Tasarı ile birlikte örgütlenme ve kolektif anlayışa çok ciddi darbe indirilmektedir. Örgütlü kollektivizm yerine soyut birey yerleştirilmekte; ulusu, dili, dini, geliri, örgütü vs.’si belli olmayan, liberalizmin soyut birey anlayışı ortaya konulmak istenmektedir. Bu anlamda tasarının çok kritik ve çok hayati olduğunu düşünüyoruz hepimiz. Tasarının önemli özelliklerinden bir tanesi yerelleşmeyi “sübsidiarite” kavramıyla ifade etmesi. 5. maddede “görev, yetki ve sorumluluklar hizmetten yararlananlara en uygun ve en yakın birimde verilir” diye ifade ediliyor. Sağlık diline tercüme ettiğimizde, bu bütünsel bir sağlık hizmeti, bütünsel bir sağlık planlamasının yerine, parçalı, bölük pörçük ve bölgesel bir sağlık hizmetinin ifadesinden başka bir şey değil. Bu, bölgeler arası eşitsizliğin artacağının, doğuyla batı, kırla kent arasındaki farkın artacağının, sağlık hizmetlerine hem ulaşım, hem sağlık hizmetlerinin niteliği açısından ciddi farklılıkların ortaya çıkacağının en önemli ifadelerinden bir tanesidir.

“Sivil toplumcu”        yanılsama

Yönetişim modeliyle toplam kalite, esnek üretim; bunlar devletin yönetsel politikaları haline getiriliyor. KYTK esas olarak Dünya Bankasının jargonu olan yönetişim modelini, kamu yönetiminde esas kılmayı öngörüyor. Sivil toplum, sermaye ve kamuyu temsilen de bürokrasinin ya da bürokrasinin yerel temsilcilerinin bulunduğu, üçlü bir sacayağı olan bir modeldir yönetişim. Aslına bakarsanız, bu modelin bütün aktörleri sadece sermayeyi temsil ediyor. Sermaye tarafından fonlanan ve finanse edilen, Almanya’dan Japonya’ya pek çok STÖ ve bunların Türkiye’deki ortakları sacayaklarından birisini oluşturuyor. Sermaye zaten temel aktör olarak bu karar süreçlerinin içinde görülüyor, bürokrasi de sermayenin taşeronu ya da memuru olarak üçüncü ayağı oluşturuyor. Tabii ki çok ciddi bir saldırı, yani bizim demokratik kitle örgütleri açısından ve emek örgütlenmesi açısından çok ciddi bir saldırı. Sivil Toplum kavramsallaştırması içerisinde yüzbinlerce üyesi, tarihsel bir geçmişi, geleneği ve mücadelesi olan sendikalar, demokratik kitle örgütleri, Kanarya Sevenler Cemiyeti ile aynı sıfatta buluşturuluyor ve sivil toplum örgütü olma hasebiyle eşitleniyorlar. Bu durum, bu örgütlerin gücünü mücadelesini, kolektivizmini kırmaya yönelik çok ciddi bir tehdit içeriyor diye düşünüyorum.

Sağlık hizmeti vakıflara

Yine bu yönetişim modeli, bugünkü hükümet ve ideoloji anlamında bakarsak, çok esnek ve farklı bir tabanla ilişki imkanını onlara sunuyor. Eğitim alanında aslında yeşil sermaye ve dinci gericilik önemli bir kazanım elde etmişti. Pek çok yurduyla, vakıfıyla, vakıf okuluyla, özel okuluyla eğitimin içine sızmayı başardılar. Aynı süreç sağlık hizmetleri için de bu yasayla birlikte bir tehlike olarak önümüzde duruyor. Vakıflar aracılığıyla sağlık hizmetinin bir hayır işine dönüştürüldüğü ve toplumun yoksul kesimlerinde bu gruplar, vakıflar, cemaatler tarafından sağlık hizmetinin götürüldüğü bir modeli yaşamamız, gelecek günlerde böyle bir modelle yüzyüze kalmamız çok olası görünüyor.

Olası senaryolar

Sağlık alanıyla ilgili bu tasarıda pek çok senaryoyu birlikte üretebiliriz. Ülkemiz geçmişte tüberküloz hastalığına bağlı ölümleri ve salgınlarla mücadele etmiş ve bu mücadelede büyük oranda başarılı olmuştur. Tüberküloz hastalığıyla mücadeleyi, ulusal ölçekte bir örgütlenme modeli içinde yer alan verem savaş dispanserleri aracılığıyla yendik. Sıtmayı ve trahomu da bu şekilde eradike ettik. Fakat son tüberküloz ilaçlarının ücretsiz olarak halka verilmesi ve ucuz olması nedeniyle karlılığının düşük olması gibi sebeplerden dolayı tekrar tüberküloz tehdidiyle karşı karşıya kalan bir ülkeyiz. Tüberkülozun ayrıca dirençli formları bugün ülkemizde artmaya başlamıştır. KYTK’nın öngördüğü kamu yönetimi modelinde verem savaş dispanserlerinin yaşaması mümkün değildir. Bir de hortlayan tüberküloz tehdidini düşünün… Yarın birgün ülkede muazzam bir tüberküloz salgınıyla karşılaşmamız işten bile değil.

Sorular ve sorunlar

Biyolojik silahlar ve biyolojik saldırı tehdidini 11 Eylül’den sonra hepimiz bütün dünya ile birlikte yaşadık. Bir özel sağlık kuruluşu olarak bir KYTK’nun öngördüğü biçimde bir ilde sağlık hizmeti üretip sattığınızı düşünün; kimyasal ve biyolojik saldırı tehdidi, ya da şarbon salgını olduğu yolunda bir söylentisi yayarak, istediğiniz kadar ilacı ve sağlık hizmetini orada satabilirsiniz, istediğiniz kadar buna karşı koruyucu maskesinden kıyafetine kadar malzemeyi satabilirsiniz ve o alanla ilgili pek çok spekülasyonu yapmak sizin elinizde olabilir. Salgın hastalıklar ve bulaşıcı hastalıklarla mücadele KYTK ile gelen bu modelin içinde mümkün değildir. Siz Urfa’da çok iyi bir sağlık örgütlenmesi oluşturmuş olabilirsiniz; ama bir türlü baş edemediğiniz bir kızamık illetini yenemezsiniz; çünkü Mardin’de kızamık salgını vardır siz bunu yenmediğiniz sürece, Mardin’den her gün pazara gelen kişiler Urfa’ya kızamık mikrobunu taşıyacaklardır. Yani sağlık hizmetinin merkezi ve bütünsel yönü göz ardı edilemez. Bununla mücadele etmenin yolu; çok açık ki, ulusal ölçekli bir planlama ve programlama çerçevesinde sunulacak bir ekip hizmetidir. Olağanüstü koşullar -depremi hep birlikte yaşadık- olağanüstü durumlar, sel, göç, deprem gibi felaketlerde sağlık hizmetlerinin koordine bir biçimde verilmesi bu model içinde mümkün değildir.

Yaşlılar, özürlüler, akıl hastaları; bunların tedavileri nasıl yapılacaktır? Hangi il yönetimi bu ciddi, pahalı ve sosyal tarafı çok ağır basan hastalıkları tedavi konusunda istekli ve niyetli olacaktır. Bunları kim finanse edecektir? Diyaliz hastaları bugün varolan kamu hizmetleri çerçevesinde diyaliz hizmetlerine ulaşabilmektedir. Ama bunları yerel yönetimlere ve onlar üzerinden şirketlere devrettiğinizde, hangi özel şirket İstanbul yerine Hakkari’de diyaliz hizmeti sunmayı kendi açısından karlı bulacaktır? Hangi lösemi tedavisini, hangi kemoterapiyi Anadolu’nun herhangi bir ilinde vermek ya da ulaşmak mümkün olacaktır? Tasarının pek çok maddesi gerçekten tüyler ürpertici, sağlık alanına işi indirgediğinizde tüyler ürpertici bir manzara ortaya çıkıyor. Bu anlamda bu tasarının engellenmesi son derece hayati bir önem arz etmektedir. Biz sağlık çalışanları, örgütlerimizle birlikte bu saldırıların karşısında daha kalabalık ve güçlü durmak durumundayız.