Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Mart 2004  Sayı: 118

Prof. Dr. Nurettin Abacıoğlu, son dönemde ilaç konusunda yaşanan gelişmeleri değerlendirdi:

“Popülist politikalar”

Prof. Dr. Nurettin Abacıoğlu, son dönemde yaşama geçirilen SSK’lilerin ilaçlarını serbesteczanelerden alabilmeleri, ilaç fiyatlarının düşürülmesi, Bütçe Uygulama Talimatı ile reçete kısıtlaması getirilmesi düzenlemelerini değerlendirdi. Bütün bu düzenlemelerin popülist politikalar olduğunu belirten Abacıoğlu, asıl  amacın Türkiye’de ilaç dahil olmak üzere tüm sağlık alanını  özel sektörün eline bırakmak olduğunun, bir bütün olarak bakıldığında açıkça görülebileceğini söyledi.

Tıp Dünyası - ANKARA - Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Başkanı ve Çağdaş Eczacılar Derneği Başkanı Prof. Dr. Nurettin Abacıoğlu, son dönemde ilaç konusunda yaşanan gelişmeleri değerlendirdi. Abacıoğlu, SSK’lilerin ilaçlarını serbest eczanelerden alabilmeleri, ilaç fiyatlarının düşürülmesi, Bütçe Uygulama Talimatı’nda “tasarruf” gerekçesi ile reçete kısıtlaması getirilmesi gibi düzenlemelerin “popülist politikalar” olduğunu söyledi.

Abacıoğlu’nun Tıp Dünyası’nın sorularına verdiği yanıtlar şöyle:

- SSK’lı hastaların ilaçları serbest eczanelerden alabilmelerini ilkesel olarak nasıl değerlendiriyorsunuz?

SSK’lilerin serbest eczanelerden reçetelerini yaptırabilmeleri popülist bir politika. Yani buna “Hayır almasınlar efendim” diyerek karşı çıkamazsınız. SSK orada şunu yapıyor; “Ucuza ihale ediyorum”, diyor. Fakat parekende satış fiyatı üzerinden fatura ediyor. SSK’nin ilacını ödeme noktasında olan yer, kamunun kendisi. Dolayısıyla iç mekanizmada kar etmiş gibi görünürken, sonuç olarak bu işin vergilendirmesi aşamasında devlet kendi kendini zarara sokmuş oluyor. Halk da bundan yararlanmış değil, SSK’li de bundan yararlanmış değil. Buradaki temel tartışmanın iki açılımı olabilir. Birincisi Türkiye’nin böyle bir tercih içinde olmasının kamusal yarar açısından değerlendirilmesidir. Karşıt yönlü bakış açıları, bugünkü neoliberal anamalcı tercihe karşı değişik öneriler geliştirebilir; ancak tartışma konusu bu olmadığı için bu anlamda bir fikir bildirme, sorunun yanıtı bakımından söz konusu değildir.  İkinci açılım ise, kurumların bu anlamda ekonomik kayıplarının olup olmayacağıdır. Görünen o dur ki, SSK’lı çalışanların, SSK eczaneleri dışından ilaç hizmetlerini karşılayabilmeleri, bireysel olarak onlara herhangi bir ekonomik yük getirmemekle beraber bu kurum içerisinde kamu hizmetinin nasıl çift tarife ile satıldığını daha iyi açığa çıkaracaktır.

- Bu durum maddi olarak SSK’ya bir yük getirecek mi?

SSK’nın temel argümanı, ilaç satın almalarında kurumun önemli ölçüde iskonto sağlayarak tasarruf yaptığı ve ilacın serbest eczaneler aracılığı ile dağıtımının bu tasarrufta önemli ekonomik kayıplara neden olacağına dayalı olarak geliştirilmektedir. Örnek olarak SSK, perakende satış fiyatı 100 lira olan bir ilacı iskontolarla 60 liraya mal ederken, gerçekten ihale ya da pazarlıkla, kurum olarak önemli bir tasarruf sağlar görünmektedir. Buna karşın, problem bu ilacın hastaya reçetelenmesi sırasında ortaya çıkmakta ve ilaç bedeli bir taraftan katılım bedeli olarak çalışana ve diğer yandan da devlete yeniden 100 TL üzerinden fatura edilmektedir. İşte temel çelişki ve aldatmaca buradadır. Bu saptama iki basamakta değerlendirilmelidir: Bir kamu kurum reçetesinin maliyeti ilaç ihaleleri sırasında iskonto ile düşürülebiliyorsa bunun sonucu olan reçete maliyeti neden ve diğer yandan iskonto öncesi perakende fiyatı ile kamu ödemesine yönlendirilmekte ve ciro edilmektedir? İkincisi, iskontolar ile fiyatı bu denli düşürülebilen ilaç fiyatları neden olabileceğinden yüksek oluşturulmaktadır?

Bu değerlendirmeler ışığında SSK kendi içinde bir çelişki yaşamaktadır. Bu çelişki şudur: Bir yandan kurum ilaç satın alma ihalelerinde iskonto ile karlı gibi bir duruma geçirilmekte; diğer yandan ise bu karlılık, kurumun hizmet vermekle yükümlü olduğu çalışanına yansıtılmamakta ve tersine katılım bedeli olarak cebinden de götürülmekte ve ayrıca devletin bir cebine koyduğu kazanım diğer cebinden yeniden çıkarılmaktadır.

Devletin ilaç fiyatlandırmasına ilişkin yaşadığı çelişki ise, daha da içler acısı bir durumdur. İlaç hammadde ithalında kamusal bir fiyat kontrolü sağlanmadığı sürece bu tür çelişkiler sürgit yaşanmaya devam edecektir.  

- Peki, bu uygulama kişilere/SSK’lılara bir yük getirecek mi?

SSK çalışanının ilacını serbest eczaneden alması, şu anda kurumundan temin etmesinden daha farklı bir yansıma ya da uygulama gündeme getirmeyecektir. İlacın SSK’ya iskontoyla sağlanan fiyatındaki indirim, SSK çalışanına yansıtılmadığı için hasta, SSK-Kurum eczanelerinden ilacını temin sırasında iskontosuz, perakende satış fiyatı üzerinden katılım payını ödemektedir. Yani SSK kurum olarak hem ilaç üreticisinden iskontoyla bir kar elde etmekte ve diğer yandan bunu kendi çalışanına da ayrıca ikinci kez ödeterek haksız kazanç sağlamaktadır. Bu asgari olarak sosyal güvenlik kurumu olma anlayışı ile uyuşmamaktadır. SSK çalışanı bu durumda serbest eczaneden aldığında da bu ilaca perakende satış fiyatı üzerinden sahip olabilecek ve diğer yandan da eczaneye katılım payını maaştan kesilmesi suretiyle ödeyeceğinden eczanede ayrıca o sırada cebinden bir ödeme yapmayacaktır. Bu, SSK’lı için ilaç fiyatı anlamında kurum eczanesinden satın alma ile daha bir avantaj sağlama görüntüsü oluşturmamaktadır. Hatta görüntüde, cepten herhangi bir ödemenin olmaması psikolojik olarak SSK çalışanını memnun bile kılabilecektir. Serbest eczaneden SSK reçetelerinin karşılanması durumunda, SKK çalışanı daha nitelikli bir hizmetle ve bürokratik bir yığın işlemlere dayalı uzun sıra kuyruklarında zaman kaybetmeden ilaca her zaman, her yerde ulaşabilme olanağına kavuşacaktır. SSK, bu uygulamadan kurumsal olarak zarar edebilir. Çünkü ilaç ihalesinde fiyat iskontosuyla elde edilen karlılıktan mahrum kalabileceği gibi, kendi çalışanı üzerinden ve onlara iskontosuz fiyatla fatura ettiği ilaç bedelinden ikinci kez karlılık sağlama olgusundan da vazgeçmek zorunda kalacaktır. Devlet bütçesi, bir cepte kar edip, diğerinde zarara sokulmaktan kurtulabilecektir.

- Biliyorsunuz, bir de kısa süre önce yayınlanan Bütçe Uygulama Talimatı’nda reçete yazma kısıtlaması getirildi…

Evet, dendi ki; pratisyen hekim değil, uzman hekim yazacak. Bunu üniversitedeki, benim gibi birine sorarsanız, akılcı ilaç tedavisi açısından mantıklı geliyor. İşin uzmanlıkla ilgili olan tarafından, o işin bileni tarafından ilacın da tercih edilmesi, akılcı bir bilimsellik taşıyor. Ama problem şu; sistemin bütünü içinde siz ülkedeki sağlık hizmetlerini nasıl bir sisteme oturttunuz ve buradaki hekim dağılımı nasıl cereyan ediyor? Buna bakmak lazım. Eğer pratisyen hekim ve uzman hekim dağılımı dengeli değilse, her iki hekim kanalına da ulaşım mekanizması eğer akçalı bir süreç içindeyse, Türkiye’nin ortalama gelir dağılımı içinde demek ki büyük toplum kitlelerinin giderek sağlık hizmetine bu düzenlemeyle ulaşması zorlaşmaya başlıyor. Öyleyse burada başka bir problem var. Yani işin akademik faslından çıkıyoruz, başka bir noktayı tartışmaya başlıyoruz. Bir iktisadi fenomenle karşı karşıyayız. Ülkenin koşulu var, o zaman onu tartışmaya başlıyoruz. Türkiye’de 80 bin civarında hekim var, yarıdan biraz fazlası pratisyen hekim. Ve pratisyen hekimlerin görev dağılımı daha yaygın. Ama uzman hekimlerin esas dağılımı 3 büyük metropol, 8 büyük kenttir. Türkiye’yi 81 il yaptınız. Bu 10 ili çıkardıktan sonra, geri kalanı ne yapacağız. Buradaki insanlar ne yapacaklar, nasıl yaşayacaklar. Hekimin reçete yazma meselesine hükümetin el koyma anlamıyla da bunu değerlendirmiyorum; bunun arkasında başka bir şey var. Deniyor ya, aile hekimliği… Aslında böyle aile hekimliği gibi “icat” kurumların peşinde koşmaya gerek yok. 224 sayılı sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi kanunu var, 6 bin civarında sağlık ocağı var. Planlanmış bir dönemin yapıları olarak o sağlık ocaklarını bugün rasyonel işletin, birinci basamak sağlık hizmeti gerçekten verilir bugün Türkiye’de. Bunu geliştirin, ihdas edin. Hayır mesele şudur. Uzman hekimlik statüsü aile hekimine verildiğinde, yani pratisyen hekimin dönüşmüş bir başka mertebesi uzman olarak, pek çok reçetelendirilmesinde hak sahibi olacaktır bunlar. Hekimler kendi içinde yeniden yeni bir uzmanlık alanına doğru bir kayışın içine gireceklerdir ama aile hekimlik kurumunu sağlık sigortacılığı adına kullanacaktır. Yani sağlık sigortacılığına kayışın ana mekanizmasının biçimlendirilmesi, kamusal hizmet gören hekimin alandan önce bir çekilip, tekrardan biçimlendirilip piyasaya sürülmesidir. Hekimler taşeron olarak kullanılacaklar bu sürecin içerisinde.

- Bu arada bir de ilaç fiyatlarında KDV oranı düşürüldü. Bunlar birbirinden bağımsız uygulamalar mı sizce?

İlaç fiyatında indirim yapmak kimsenin karşı çıkacağı bir şey değil. Bakın, bunlar hep popülist politikalar. Eczacı teşkilatlarının şimdiye kadarki 25-30 senelik mücadelesinin içinde ilaç fiyatının indirilmesi hep slogan olarak kullanıldı. Bugün şimdi eczacıya dahil sorsanız ne dersin diye bundan farklı bir şey söylemeyecektir. Ancak, Mart ayı itibarıyla bu geçiş sağlanırken, Şubat’ın sonuna denk gelen dönemde devlete olan vergi borçlarını eda etti eczacılar; ellerindeki tüm ilacın envanteriyle beraber yüzde 18 olarak KDV ödediler. Peki ne olacak şimdi; zarar etti eczacılar… Son çıkan ilaç fiyat kararnamesiyle kar hadlerini de belirlediler. Bunu belirlerken ilaçları kendi fiyatlarına göre kategorize ettiler. Ciddi tedavi yapılabilecek ilaçların fiyatları yüksek. Siz otomatikman bu ilaç kategorilerini elinizden çıkaracaksınız. Bütçe Uygulama Talitamatı’nın içine de koydular. Burada “İlaç kurumlar eliyle dağıtılabilir” deniyor. Bu bunun tezgahı zaten. Kurumu takdiren devlet belirleyecek. “Kamu yararı kardeşim, sen eczanende satmıyorsun bu ilacı ben de özel dağıtım şirketleri aracılığıyla dağıtıyorum” diyecek. Yani zincir eczaneler. Teşkilat budur.

Osman Durmuş bakanken, 2 yıl önceki eczacı grevi sırasında 8 bin eczane yeter bu ülkeye dedi. Bu Durmuş’un ağız gevşekliği ile söylenmiş bir laf değildi. Eğer siz küçük dağıtım kanalını 8 bine küçültürseniz, geri kalanını da büyük dağıtım şirketleri ve onların aracılığıyla kurulacak eczaneler eliyle yürütürseniz, sermaye karını maksimize etmeye başlar, yani kar krizinden çıkmaya başlar, ilaç meselesinin dağıtım kanallarında. Oynanan oyun özetle budur. SSK’nin tablosu da, KDV ile oynama gerekçesi de budur.

- Zaten herhalde popülist bir yaklaşım olmasa, sadece ilaçta değil, sağlıkta KDV’nin düşürülmesi hatta kaldırılması gerekirdi değil mi?

Sağlık meselesinde, ister ilaçta, ister tedavi hizmetlerinde “katma değer” gibi bir kavramı kabul etmek söz konusu değil, ahlaki değil, insani değil. Hizmetlerin veya ürünlerin genelde iki tür değeri var. Buna kullanım değeri ve değişim değeri diyoruz. Kullanım değeri sizin elde ettiğiniz ürünün ya da hizmetin getirdiği ve sizin de ihtiyacınız olan fayda ile ölçülür. İlaç bir ürün olarak bir kullanım değerine sahiptir. Hastalığınızı iyileştirmesi, koruması vb gibi. Değişim değeri de o mala karşı değiş tokuş ettiğiniz başka bir metadır. Bunun yeni adı paradır, yani fiyattır. İki türde mala, hizmete ihtiyaç duyarız. Zorunluluklar ya da beğenilerimiz nedeniyle. Zorunluluklar nedeniyle ihtiyaç duyduğumuz hizmet ya da metaların çok önemli bir kategorisini sağlık ve ilaç alanı oluşturuyor. Hasta olmak bizim bir tercihimiz değildir. İstemediğimiz bir şeydir. Ama hasta olduğumuzda bunun geçirilmesi gereklidir, koşuldur. Bununla ilgili yapılması gerekenler her neyse, gerek hastanedeki teşhis ve tedavi, gerekse reçeteye dökülmüş ilaç biçiminde, biz bunun hepsini satın almak zorunda kalırız. Hafta sonu sinemaya gideyim diye para tasarruf ederiz ama hafta sonu hasta olursam diye para tasarruf etmeyiz. Yani bir tercih ürünü değildir sağlık. Böyle olduğu için, sağlık hizmetleri ilaç dahil olmak üzere “onsuz olunmaz” niteliğe sahiptir. Bunun iktisattaki karşılığı, talep elastikiyetidir. Bir mala olan ihtiyacınızla bu malı elde etme sırasındaki ödeme yeteneğiniz arasındaki dengedir. Benim hastalık nedeniyle kaybettiğim sağlığa ihtiyacım varsa ve bunun bedeli benim tarafımdan bilinemiyorsa, bunun karşılığı da budur deniyorsa, siz bunu ödemek zorundasınız. Yani, talep elastikiyeti sağlıkta ve ilaçta sıfırdır ya da sıfıra yakındır. Koşul; hiç kimse sizin cebinizdeki parayı düşünmez, koşul; mutlaka bunu satın almak zorundasınız. Bu bakımdan çok acımasız, insani, ahlaki ve bilimsel bir olayla karşı karşıyayız. Yani tercih ettiğiniz bir hizmet olmadığı için bunun vergisi falan olamaz. Onun için sağlık hizmetlerinde, ilaçta KDV falan olmaz, sıfır olmalıdır.

- Sayın Abacıoğlu, son olarak eklemek istediğiniz bir şey var mı?

Bu gelişmeleri sistematik bakılmadığı taktirde anlamak mümkün değildir. Kapitalizmin öz değerlerinin ne olduğu iyi deşifre edilerek bakılmadığında, yani sistematik bakılmadığında, bu işle mücadele edebilme olanağı yoktur. Zaten meslek kuruluşları büyük ölçüde gündem belirleyici değil, gündemin peşinde takip edici hale düşmüşlerdir. Ekonomik ve iktisadi, bunun siyasi iradesi açısından meslek kuruluşları bu baskı gücünü oluşturabilme noktasından geri düşmüşlerdir. Bugün başka bir şey de tezgahlanıyor. Her koşulda bu meslek örgütlerini rahatsız edici bulduklarından, hala daha kendi yaralarıyla ilgili açıklayıcı bilgiler bu kurumlar eliyle gittiğinden bu işten de rahatsızlık duyup, bunları tek çatı altında, sağlık meslek birlikleri çatısı altında toplamayı, eskinin etibba odalarına çevirmeyi, kontrol mekanizmasını devletin daha ağır yürüttüğü, sanki bakanlığın mesleki büroları olarak faaliyet gösterecek bir meslek örgütlenmesi öngörülüyor.

Konu karmaşık gibi görünmesine karşın içeriğe doğru bakıldığında ayrıntılardaki bozuklukların ne olduğu anlaşılabilmektedir: Türkiye’de sağlık hizmeti neoliberal düzenlemelerle alınır satılır bir meta olma düzlemine iyice oturtulmuştur. Kamu ve sosyal güvenlik kurumları aracılığıyla hizmetin düzensiz, şekilsiz ve niteliksiz verilir bir biçimde sunulması psikolojik ve ideolojik olarak hizmetin daha da fazla özelleştirilmesi istemini büyük bir kamuoyu beklentisine doğru itmektedir. SSK, gerçekten kendi çalışanına, kurum içi mekanizmalarla daha nitelikli ve ucuz sağlık hizmeti vermek istiyorsa, piyasa rantçılığından vazgeçerek, sağladığı fiyat indirimlerini hastasına yansıtmak ve bununla ilgili politikalar geliştirmek durumundadır. Varolan Sosyal Güvenlik Kurumlarının birleştirilmesi, havuzda para biriktirebilen kurumların (Ör.: Emekli Sandığı) finans gücü ile diğer kurumların finansal yetersizliklerinin aşılması (Ör.: SSK ve Bağ-Kur) programatiğini içinde barındırmakla beraber, sonuçta ödeme gücüne sahip kurumun da çökmesine neden olacak ve “Özel Sağlık Sigortacılığı” daha fazla özendirilir hale gelecektir.

İlacın bulunabilir, edinilebilir ve kolay erişilebilir bir düzlemde kamusal olarak yeniden örgütlenmesini de içinde barındıran tüm sağlık politikaları, ülke çalışanlarının gerçek gereksinmesine yanıt arama anlamında en büyük problem olarak ortada durmaktadır.