Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Ekim 2003  Sayı: 112

AKP sağlıkta da kararlı: Türkiye'yi götürecek ama nereye?

Sağlık Bakanı 17 Ekim’de yaptığı basın açıklamasında “Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı hayata geçirmekte kararlı adımlar atmaya devam ettiklerini” söyledi.

Toplum ve Hekim Dergisi’nin Temmuz-Ağustos 2003 sayısında bir çeviriye yer verildi. Çeviri Lancet’de 2001 yılında yayınlanmış bir yazı. Gerçekten de AKP’nin taşeronluğunu üstlendiği ve dönüşüm adını verdiği çalışmaların diğer uygulanan ülkelerdeki sonuçlarını aktarıyor. Gidiş nereye bakmakta yarar var:

Geçmiş 20 yıllık dönemde piyasa yönelimli uluslararası sağlık reform akımları…(ile)..Dünya Bankası gibi kuruluşlar tarafından sağlık hizmeti üretenlerin özelleştirilmesi ve kamu kurumlarında kullanıcı ödentileri (user fees) aracılığıyla özel finansmanın arttırılması savunulmaktadır. Ayrıca kamu hizmetlerinin yabancı yatırımcılara ve piyasalara açılmasını hedefleyen ticari eğilimler, Dünya Ticaret Örgütü tarafından artan şekilde desteklenmektedir.

…Kamu hizmetlerini zayıflatacak bu tür girişimler, Avrupa ve Kanada gibi iyi gelişmiş sosyal refah sistemlerinde eşitliğe açık bir tehdit oluştursalar da, diğer gelişmeler orta ve düşük gelirli ülkelerin kırılgan sistemleri için daha acil tehditler oluşturmaktadır. Bu eğilimlerden ikisi; kamu hizmetleri için kullanıcı ödentilerinin alınması ve özel hizmetler için cepten harcamalardaki artış, eğer birlikte etki ederlerse, büyük bir yoksulluk tuzağı oluşturabilirler.

Kamu Hizmetlerinin Özel Finansmanı (Private finance for public services)

Kamu hizmetleri için kullanıcı ödentilerinin alınmaya başlanması, Dünya Bankası’nın 1987 tarihli politika dökümanlarının yayınlanmasından beri, gelişmekte olan birçok ülkede yerleşmiştir. Bu strateji, borçlu ülkeler için oluşturulmuş, genel makroekonomik yapısal düzenleme programlarının bir unsuru haline gelen sağlık politika paketinin bir parçasıydı . Dünya Bankası’nın bu stratejisi, Kenya ve Uganda’da olduğu gibi, uluslararası kuruluşlardan yardım ve borç alabilmenin koşulu olarak kullanıcı ödentilerinin uygulanması yoluyla dayatılmaktadır.

… Özelleştirme ile halkın sağlık hizmetine ilişkin takdirinin artacağı, aşırı kullanımın önleneceği, hizmet kalitesini artırmak isteyen sağlık hizmeti üreticilerine finansal olanaklar sağlanacağı iddia edilmektedir 

Sağlık hizmetindeki bu tür özelleştirme politikaları ile..sağlık maliyeti, direk olarak,.. muhtemelen daha yoksul, çocuk ve yaşlılardan oluşan hastalar üzerine binmiş olur. Dünya Bankası’nın karşı görüşü, kullanıcı ödentilerinden elde edilecek gelirlerin sağlık bakımından en az derecede yararlanabilecekleri sübvanse etmek için kullanılacağı şeklindedir…1990’larda Dünya Bankası, kullanıcı ödentisi politikasının, daha yoksul grupların temel sağlık hizmetlerini kullanmalarını ve yararlanmalarını artıracağını öngörmüştür. 

Özel Hizmetler İçin Cepten Harcamalar (Out-of-pocket expenses for private services)

Kamu sektöründe kullanıcı ödentilerinin etkisini güçlendiren ikinci eğilim, özel tıbbi uygulamalardaki artış ve özel eczanelerdeki patlayıcı büyümedir. Gelişmekte olan ülkelerde ilaçlar toplam sağlık harcamalarının % 30-50’sidir. Piyasa ekonomilerinde ise bu oran %15’in altındadır… Profesyonel sağlık hizmetlerine sınırlı ulaşım yalnızca sağlıksız ve irrasyonel ilaç kullanımına yol açmaz, aynı zamanda, özellikle yoksullar arasında kıt finansal kaynakların boşa harcanmasına da neden olur.

Medikal Yoksulluk Tuzağı (Medical poverty trap)

Dünya Bankası’nın stratejilerinin dayandırıldığı olumlu beklentiler delillerle desteklenmemiştir. Bu politikaların etkileriyle ilgili ampirik çalışmaların sonuçları ciddi olumsuz sonuçlara işaret etmektedir. Kamu ve özel sağlık hizmetlerinde cepten harcamaların yükselişi aileleri yoksulluğa sürüklemekte ve zaten yoksul olanların yoksulluğunu artırmaktadır… Ana etkiler 4 kategoriye ayrılır:

Tedavi Edilmemiş Hastalık (Untreated morbidity)

En ciddi etkiler, sağlık hizmetlerine maddi gücü yetmediği ve hastalıkları tedavi edilmediği için hizmetten yoksun bırakılan insanlar tarafından hissedilir. Böyle insanların sağlığı daha da bozulma riski altındadır…hasta olduğu bilinen insanlar.. tedavi ve ulaşım için gerekli fonlardan yoksun olduklarından sağlık hizmeti aramamışlardır..hastaneye sevk edilmiş hastaların yarıdan fazlası hastane maliyetlerini ödeme gücü olmadığı için hastaneye kabul edilmemiştir…bazı kırsal alanlarda hastalığı olan insanların %17’si sağlık hizmetini araştırmamıştır ve bunun %25’ten fazlasının nedeni finansaldır…yapılan hane halkı araştırmalarında, geçmişte hastalığı olan insanların %35-40’ının ana neden olarak finansal güçlüklerden dolayı sağlık hizmetini araştırmadığı bildirilmektedir.Bir hekim tarafından hastaneye sevk edilen hastaların %60’ı ise, yüksek kullanıcı fiyatlarını karşılayamayacaklarını bildikleri için hastaneyle hiç bağlantı kurmamışlardır. Tedavi edilmemiş hastalığın bireylere ve topluma maliyeti potansiyel olarak tahrip edicidir.

Sağlık hizmeti kullanımında azalma ( Reduced access to care)

Yüksek kullanıcı ödentilerinin uygulanması sağlık hizmetine ulaşmada rastgele azalmaya neden olmuştur. Sosyal Gelişime İlişkin Birleşmiş Milletler Araştırma Enstitüsü kullanıcı ödentilerine ilişkin deneyimleri yakınlarda özetlemiştir. Yerel toplumdan gelir elde etmek amacıyla önerilen tüm önlemler muhtemelen en akılsızca olanlardır. 39 gelişmekte olan ülkeye ait bir çalışmada, kullanıcı ödentilerinin, düşük gelirlilerin temel hizmetlere ulaşımını belirgin derecede azaltırken, gelirleri çok hafif derecede artırabildiği ortaya konulmuştur. Diğer çalışmalar ücretlerin cinsiyet eşitsizliğini artırdığını göstermiştir. Yoksul insanlar parasal sıkıntılardan dolayı acil bir durum oluşuncaya kadar sağlık hizmetini ertelerler. Bu erteleme onları sağlık bakımını daha pahalı düzeyden almak durumunda bırakır. Yani bir sağlık merkezinden ziyade bir  hastanede.  Kullanıcı ödentilerinin olumsuz etkileri bundan dolayı ikiye katlanır: Daha kötü bir sağlık ve artmış tıbbi bakım masrafları. Bu nedenle yüksek kullanıcı ödentileri, hem verimsiz hem de eşitsizdir.   

Ancak özel finansmanı savunanlar, kullanıcı ödentilerinin olumsuz etkilerinin kaçınılmaz olmadığını belirtmektedirler. Kullanıcı ödentilerinden vazgeçerek etkili ve adil sistemler kurulabilir ve ödeme gücü olmayan insanlar için kamu sağlık hizmetlerinden yararlanma güvenli olabilirdi. Uygulamada ödemeden vazgeçerek iyi işleyen sistemlerin kurulmasının çok zor olduğu kanıtlanmıştır. Temel zorluklardan birisi, yoksulluğun hüküm sürdüğü bir toplumda çok yoksul insanları tanıyabilmektir. Başka bir zorluk, yerel hizmet üreticilerinin yoksul hastalara ilişkin ödentilerin azaltılması ya da ortadan kaldırılmasıyla oluşacak kayıplarını kompanse edecek kamusal fonların oluşturulmasındadır. Gelirleri ödentilere bağlı olan kamu sağlık üreticileri, muhtemelen  ödeme olanağı olan hastalara öncelik vereceklerdir. Birçok ülkede ödentilerden elde edilecek gelir direk olarak sağlık personelinin maaşlarına bağlı olduğu için, bu eğilim güçlü şekilde ortaya çıkmaktadır. Böyle bir durumda; kamu hastaneleri, kamu fonlarından yoksullara göre daha fazla pay alan zenginlere hizmet verme eğiliminde olurlar.

Uzun dönem yoksullaşma (Long-term impoverishment)

İnsanlar, sağlık harcamaları zorunlu olduğu için, uzun dönemde geçimlerine mal olsa bile sağlık hizmetini satın alırlar. Onların sorunu, kıt kaynakların tahsis edilmesinde değil,  ameliyat gibi acil tedaviler için gerekli parayı bulup bulamayacaklarıdır. Sağlık hizmeti için direk kullanıcı harcamalarının olumsuz sosyal etkileri diğer harcamalardan daha büyüktür. Çünkü, bu harcamalar beklenmedik harcamalardır ve tam maliyeti tedavi sonuna kadar bilinemez…kırsal bölgede, yoksul ev halkı bütçelerinin % 22’si sağlık bakımı için harcanmaktadır. Halbuki zengin ev halkı için bu oran  % 8’dir.

Bu tür harcamaların yaygın sonuçları, borçlanma ve ödünç almalardır… Geleneksel ekonomik analizlerde yoksulların sağlık bakımı için ödeme yapması, tipik olarak ödeme için gönüllülüğün kanıtı olarak kullanılmaktadır.  Buna rağmen, ödemenin,  kişinin ödeme gücüyle aynı olmadığı açıktır. Birçok yoksul insan, ödeme güçleri olmadığı halde ailelerine ve kendilerine uzun dönemde maliyete neden olsa da,  yine de bu ödemeyi yapar.

Bilinçsiz ilaç kullanımı (Irrational use of drugs)

Bilinçsiz reçeteleme ve ilaç direnci de medikal yoksulluk tuzağının eşitsizliklerine önemli, ancak gözden kaçan  bir katkı yapar…Giderek artan sayıdaki düşük gelirli ülkede ilaç satışlarından elde edilen karlar, sağlık çalışanlarının gelirlerinin önemli bir parçası olmuştur ve bu durum, çalışanların satışları artırmalarını sağlamaya yönelik bir güdü halini almıştır…Gelişmekte olan ülkelerde, kalifiye olmayan kişiler tarafından finansal nedenlerle reçetesiz ilaç satışı, gereksiz ve bilinçsiz ilaç kullanılmasına neden olmaktadır.

Evet çalışmaların ortaya koydukları bunlar.. AKP hükümeti Dönüşüm Programı ile sizce ne yapıyor? İlaç ve tıbbi teknoloji tekelleri başta olmak üzere kime çalışıyor? Su götürmez biçimde Türkiye’yi götürüyor; literatür böyle diyor!

(Özetlenerek ve kısaltılarak yararlanılan yazının orijinal çevirisi için bakınız: Toplum ve Hekim Temmuz-Ağustos 2003; cilt 18, sayı 4, sayfa 273-278)