e-posta

   Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

TIP DÜNYASI
 

.

15 Eylül 2003  Sayı: 110

 

Genel Sağlık Sigortası: Birinci basamağın rant alanına Dönüştürülmesi

“Sağlık için sigorta primi toplamak, tıpkı sekiz yıl eğitime katkı payı toplanması gibi, ne hukuk devletiyle, ne basit adalet duygusuyla, ne de devletin oluşum mantığıyla uyuşur”.

9.jpg (34400 bytes)Dr.Murat Civaner -  Genel Sağlık Sigortası tekrar gündemde. Diğer taslaklardaki anlayışın bu kanun taslağında da egemen olduğu görülüyor. Bu kez aile hekimliğinin birinci basamağa yerleştirilmesi “operasyonunun” daha ön planda olduğu söylenebilir. Ancak sonuç olarak sağlık ocakları yerine aile hekimliğinin getirilmesi, sağlık hizmetlerinin sigortacı yaklaşımla ele alınması gibi özellikleriyle bu kanun tasarısı da birinci basamak sağlık hizmetlerini özelleştirme ve yeni bir rant alanına dönüştürme çabası.

1. Sağlık hizmetleri sigortacı anlayışla sunulamaz.

Sağlık hizmetleri sunumuna sigortacılık anlayışıyla bakmanın yanlış olduğunu düşünüyorum. Sigorta yaklaşımı, bilindiği gibi risk yönetimi üzerine kuruludur. İlgili alanın risk analizlerine göre çeşitli sigorta paketleri ve ödenecek prim miktarları saptanır. Sağlık hizmetleri sunumunda ise amaç, Taslak’ın gerekçesinde belirtildiği gibi, “en temel yurtaşlık haklarından biri olan sağlıklı yaşam” ve “çağın gereklerine uygun bir şekilde sağlık ve sosyal güvenlik hizmetlerine ulaşım” dır. Sigorta yaklaşımının bu amaca hizmet etmeyeceğini, aksine varolan eşitsizlikleri derinleştireceği ve temel haklardan sayılan sağlıklı yaşam hakkını ve sağlık hizmetlerine ulaşımı/erişimi azaltacağını düşünüyorum.

Sağlık hizmetleri bilindiği gibi, koruyucu, geliştirici, sağaltıcı ve esenlendirici olmak üzere dört boyutludur. Sağlık hizmetinde birinci amaç sağlığı korumak ve geliştirmektir; bu amaç başarılamadığında ise tedavi edici ve esenlendirici hizmet sunulur. Sağlık hizmetlerini bu bütüncül yaklaşıma göre sunmak, sağlıklı yaşam hakkının gereği olduğu gibi, Taslak’ta sıkça belirtilen “verimlilik” açısından da en akılcı yöntemi oluşturmaktadır.

Ancak sigortacı anlayış, tanımı ve doğası gereği, sağlık hizmetlerini bütüncül algılamaz. Sigorta, risklerin gerçekleşme olasılığı üzerine yapılanır. Sağlık alanında risk, ‘hastalık’tır. Öyleyse birincil amaç koruyucu sağlık hizmeti sunmak değil, Taslak’ta da görüldüğü gibi, hastalık riskinin gerçekleşmesi durumunda yapılacakların düzenlenmesidir. Basitçe araba sigortasını örnekleyebiliriz: Sigorta şirketleri kaza olmaması için otomobilinizi nasıl daha güvenli kullanacağınız, otomobillerin güvenliğinin nasıl artırılabileceği, toplumun nasıl eğitileceği, yolların niteliği gibi kazaların oluşumunu azaltabilecek etmenlerle değil, kaza olduğunda ne yapacaklarıyla ilgilidirler. Sigorta şirketlerine prim ödersiniz, risk gerçekleştiğinde ödediğiniz primle doğru orantılı bir “tazminat” alırsınız...

2. Sağlık için sigorta primi toplamak, aynı amaçla iki kez vergi almaktır.

Devletler, topluma hizmet için, toplum tarafından oluşturulmuş aygıtlardır. Binyıllar içinde deneyimlenmiştir ki, toplumun temel gereksinimleri olan eğitim, sağlık, adalet, ulaşım, iletişim gibi hizmetler devlet örgütlenmesi ile en kolay, en “hakkaniyetli”, en “verimli” biçimde verilebilmektedir. Taslak’ın gerekçesinde de belirtildiği gibi, Türkiye Cumhuriyeti Anayasası bu görevi devlete vermiştir. Bu hizmetlerin verilebilmesi için o toplumu oluşturan yurttaşlar, çeşitli biçimlerde “vergi” adı altındaki ödemelerle ortak bir havuza katkıda bulunurlar.

Sağlık için sigorta primi toplamak, tıpkı sekiz yıl eğitime katkı payı toplanması gibi, ne hukuk devletiyle, ne basit adalet duygusuyla, ne de devletin oluşum mantığıyla uyuşur. Çünkü böylece, devletin temel varlık nedenlerinden biri için toplumdan ikinci kez bir vergi talep edilmektedir. Toplanan vergi ile sunmakla yükümlü olunan hizmetler arasında bir dengesizlik oluşması olasıdır. Ancak dengeyi sağlamanın yolu, topluma, günümüz koşulları için daha doğru bir deyişle vergi alınabilen çalışan kesime yeni bir vergi getirmek değil, öncelikle gerçekten herkesin kazancına göre vergi alınması ve vergilerin toplum yararına kullanılmasıdır. Yanısıra, Sağlık Bakanlığı bütçesinin yıllardır %2.2 - 2.4 civarında seyrettiği göz önüne alındığında, sağlık hizmetlerine kaynak yaratmak için ikinci bir vergi yerine daha uygun olanakların bulunduğu görülebilecektir.

3. Sağlıklı yaşam, insan hakkıdır. Sağlıktan tasarruf edilemez. Sağlık hizmeti sunmak devletin yükümlülüğüdür; devredilemez, özelleştirilemez.

Türkiye Cumhuriyeti Anayasası ve ilgili yasalarda da belirtilmiştir ki, sağlıklı yaşam hakkı temel bir insan hakkıdır ve bu hakkın kullanılabilmesi için gerekli olanakları yaratmak devletin yükümlülüğündedir. Gerek insan haklarının felsefi temelleri, gerek ulusal yasal düzenlemeler açısından, gereksinim yerine maliyet/yarar, diğer deyişle “verimlilik”e göre hizmet sunma ve sağlık hizmetlerini özelleştirme anlayışı sağlık hakkı ile doğrudan çatışır. Taslak’ın, sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi, birinci basamak sağlık hizmetlerinin yeni bir rant alanına dönüştürülmeye çalışılması, aile hekimliği uygulamasının yaygınlaştırılarak hasta yerine müşteri anlayışının yerleştirilmesi çabalarının yeni bir adımı olduğunu, Taslak’ın dayandığı genel anlayışa bu nedenle de karşı çıkılması gerektiğini düşünüyorum.

4. “Temel Teminat Paketi”: Neye göre “Temel”? “Paket”in dışında kalanlar? İstismar?

Sigortacı anlayışın doğal sonucu olarak, Taslak’ta “Temel Teminat Paketi” ile karşılaşmaktayız. Birinci soru, “Temel” sözcüğünün kapsamına hangi hizmetlerin gireceği, bunun belirlemek için hangi ölçütlerin kullanılacağıdır. Kanun’un uygulanmasına ilişkin Yönetmeliklerde bu noktaların bir olasılıkla açığa kavuşturulabileceği, daha büyük olasılıkla da bu ölçüt ve kapsamın Taslak’ta kurulması öngörülen Sağlık Sigortası Kurumu’nca belirleneceği beklenebilir. Sağlık hizmetlerini temel olanlar ve olmayanlar biçiminde sınıflarken kullanılacak ölçüt, politika belirleyenlerin temel anlayışı ile uyumlu olacağından, bu ölçütün yine Taslak’ta sıkça geçen “verimlilik” vs. gibi kar/müşteri odaklı anlayışlarla biçimleneceği tahmin edilebilir. Böyle bir anlayışla biçimlenenen ölçütün de “temel” sözcüğünün kapsamına sokacağı sağlık hizmetlerinin, gereksinimler ile değil, risk yaklaşımı ile biçimleneceğini öngörmek zor değildir.

Diğer soru, Temel Teminat Paketi’nin dışında kalan sağlık hizmetleri ile ilgilidir. m.17’de, “Temel Teminat Paketi dışında, ek hizmet almak isteyen kimseler veya sosyal sigorta kurumları, kapsamında bulunan sigortalılar ve hak sahipleri için, bu hizmetin karşılığı ödenmek sureti ile bu Kanun kapsamı dışında kalan sağlık yardımlannı alabilirler.” denmektedir. Burada yine temel paketin içeriği ve hangi ölçüte göre belirleneceği önem kazanmaktadır. Çünkü temel paketin içeriği yukarıda betimlenen ölçüte göre belirlendiğinde, bazı sağlık hizmeti gereksinimleri temel paket ile karşılanamayacak, bu hizmetleri alabilmek için ayrıca para ödemek gerekecektir. Bu ise eşitsizlikleri artıracak bir uygulamadır.

5. “Yardımların istismarı” tanımlaması

Benzer bir nokta, Taslak’ta yer aldığı biçimiyle “sağlık yardımlarının istismarı” ile de ilgilidir. Öncelikle bu bir yardım değil, bir hakkın sunulmasıdır; kullanılan sözcükler bir kez daha Taslak’ı hazırlayanların sağlığa bakışını yansıtmaktadır. Ayrıca “istismar” tanımlaması da tartışmaya son derece açıktır. Sağlık hizmetinin istismarı, yahut -kasdedilen bu ise- kaynakların kötüye kullanımı, Kanun’a bir ceza maddesi konarak değil, o hizmete toplumun karar ve denetim aşamalarında katılımının sağlanması, diğer deyişle hizmeti toplumun sahiplenmesi ile engellebilir. Üstelik öngörülen yaptırım, sağlık hizmetleri ödemelerinin üç ay boyunca kesilmesidir ki, bu tür bir yaptırımı Taslak gerekçesinde söz edilen sağlık hakkı anlayışı ile de bağdaştırmak mümkün değildir.

 

TIP DÜNYASI

Sayfa başına git         Başa dön