Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Haziran 2003  Sayı: 107

Sağlık hizmetlerinin parasal yapısı ve sağlıkta yolsuzluk tartışmaları

Dr. Ata Soyer - Son günlerde “neşter operasyonu” ve “devlet memurlarının özel sağlık kurumlarına sevki” haberleri ile, sağlık gündemin ön sıralarına yerleşti. “Neşter operasyonu”na hayıflanıp, sağlıkta yolsuzlukların nasıl önleneceği tartışılırken, “devlet memurlarının özel sağlık kurumlarına sevk edilebilmesi” de, sağlık hizmetlerinden memnuniyet tartışmalarını tetikledi. Burada, teknik olarak bu iki konunun tartışılması yerine, bu tartışmaların zemini olan sağlık hizmetlerinin parasal yapısı ele alınıp, bir yaklaşımda bulunulacaktır.

1. Sağlık hizmetlerinin finansal durumu, 1980 sonrası incelenirken, iki dönemde ele alınabilir. Birinci dönem, 1980-88 dönemi, ikinci dönem ise 1989 sonrası dönemdir. 1980-88 döneminin özelliği, kamu sağlık harcamalarının iyice kısıtlanması, özel sağlık harcamalarının görece olarak kamu sağlık harcamalarından yüksek olmasıdır. Bu dönemde, sağlığa ayrılan toplam para, 2-2.7 milyar dolar arasında değişmektedir. 1989 ile birlikte, kamu sağlık harcamaları, özel sektör harcamalarını geçmeye başlamıştır. 3.6 milyar dolardan başlayarak, 10 milyar dolara yaklaşan toplam sağlık harcamalarının yeni bir özelliği yapısal hale gelmiştir: Kamu sağlık harcamalarından, özel sektöre aktarım yapılması. Bugün, operasyonlarla güncelleşen kamudan özele kaynak aktarılması, 1989 yılı ile birlikte sistemin yapısal özelliği haline gelmiştir.

1998’de neredeyse, toplam sağlık harcamalarının ¼’i kadar, kamudan özele kaynak aktarır hale gelen sağlık sistemi, bu özelliğini 2000’li yıllarda da sürdürmüştür.

2. Sağlık hizmetlerinin parasal yapısının, ikinci önemli özelliği, kamu sağlık harcamalarının giderek genel bütçe dışı kaynaklara daha fazla bağımlı hale getirilmesidir. 2001 yılı Sağlık Bakanlığı bütçesinin %48’i döner sermaye, fon ve yeşil kart kaynaklıdır. Yani, genel bütçe kaynağı, Sağlık Bakanlığı bütçesi içinde, ancak yarı yarıya bir yer tutmaktadır. 1992’de, genel bütçe dışı kaynakların, Sağlık Bakanlığı bütçesi içindeki payı %12 kadardı. Üniversite bütçesi içinde, döner sermaye kaynağının payı ise, 2001 yılında %76’ydı. Kamu sağlık kaynaklarının, giderek daha fazla bir oranı genel bütçe dışı kaynaklardan sağlanır hale gelmiştir. Bu da, kamu sağlık kaynaklarının istikrarsız ve kırılgan bir hale gelmesinin adıdır.

3. Maliye Bakanlığı’nın, döner sermaye gelirlerine daha fazla bir oranda el koyma kararı da, kamu sağlık kurumlarının, önümüzdeki dönemde krize girmesine yol açacaktır. Bu noktada, devlet memurlarının kamu sağlık kurumları yerine, özel sağlık kurumlarına da gidebilmesine olanak verilmesi, kamu sağlık kurumlarının çökertilmesinin bir başka adımı olmuştur.

4. Kamu sağlık kurumlarının, döner sermaye kaynakları incelendiğinde ise, bir başka gerçekle karşı karşıya gelinmektedir: Hem Sağlık Bakanlığı, hem Üniversitelerin döner sermaye gelirleri içinde, cepten ödeyerek bu kurumlardan yararlananların oranı, ancak %12-13 civarındadır. Ana pay, devlet memurları ve emekli sandığı hastalarıdır. Kamu sağlık kurumları, 1990 sonrası, sosyal güvenlik kurumlarının desteği ile ayakta durur hale getirilmişti (Bugün yaşanan yolsuzlukların bir habercisi, 1990’lı yılların başlarında SSK-Yüksek İhtisas Hastanesi olayında yaşanmıştı. Bir kamu kurumunun, bir başka kamu kurumunun gelirlerinden beslenmesi, her biri işletme haline getirilerek, kamusal özellikleri tahrip edilmeye başlanmış kurumların dayanışma yoksunluğu ortamında gerçekleşmiştir). Kamu sağlık kurumları, 1990 sonrası, sosyal güvenlik kurumlarından ve devlet çalışanlarından beslenme “modu”na sokulmuşlardır.

5. Zaten çok sınırlı olan kamu sağlık kaynakları, özel sektöre akıtılırken, bir önemli kanal, bu akıtmanın uluslararası sermaye yönüdür. Örneğin, 2000 yılında Türkiye, ilaç ithalatı liginde (tıpkı diğer tıbbi ithalat ürünlerinde olduğu gibi) ilk 20’ye girebilirken, tıbbi ürün ihracatında esamisi bile okunmamaktadır. Bunun anlamı, Türkiye’nin (ve gibi ülkelerin) sağlık pazarı haline getirilmesidir. Bu saptamanın iki kanıtından söz edebiliriz: Türkiye’nin 1992-2000 yılları arasında tıbbi ithalatı 500 milyon dolarlardan, 1.7 milyar dolara-düzenli olarak-yükselmiştir. ABD’nin (tıbbi ticarette birinci olan) 1995-2000 yılları arasında, tıbbi ihracatı 10 milyar dolardan 15 milyar dolara artmıştır. Hepsini topladığımızda, tıbbi gelişimin, Türkiye’nin de dahil olduğu bir dizi ülkenin pazar haline gelmesi ile mümkün olduğunu söyleyebiliriz.

6. Dünya Ticaret Örgütü’nün oluşturulması süreci ile yaşanan “küreselleşme” tartışmaları ışığında, “hizmetlerin liberalleştirilmesi” başlığında önümüzdeki adımların şöyle yaşanması mümkündür: Ülkelerin kamusal sağlık sistemleri piyasalaştırılacaktır (piyasalaştırılmasında daha ileri adımlar atılacaktır); bu konuda ulusal mevzuat değiştirilecektir (ülkemizde geçerli 224 sayılı yasanın değiştirilme girişimleri ve değiştirilene kadar uygulanmaması); uluslararası tıbbi yatırımların kolaylaştırılması ve bu vesile ile tıbbi hizmeti sağlayanların serbest dolaşımının önündeki engellerin kaldırılması sağlanacaktır; “serbest bölgeler” kurulması ve yaygınlaştırılması sağlanacaktır; sağlık hizmetlerinin finansmanında da uzun dönemli yükümlülükler içeren sistemlerden, sigorta formülüne geçilmesi sağlanacaktır.

7. Özet ve sonuç olarak, şöyle toparlayalım. Türkiye’nin sağlık finansman yapısı; kamudan özele kaynak aktarma üzerine oturtulurken, kamu sağlık kurumları sosyal güvenlik kurumlarının ve devlet çalışanlarının ağırlıkta olduğu bir döner sermaye bağımlılığına mahkum edilmiştir. Özel sektöre akıtılan kaynakların önemli bölümü de, ilaç ve tıbbi ürünler başlığında, uluslararası sermayeye akıtılmaktadır. Bu gerçekler ışığında, “neşter operasyonu” bir istisna ve geçici bir olgu olarak değil, sağlık hizmetlerinin finansal yapısının, yapısal bir özelliğinin “popülerleştirilen” bir sonucudur. Tek tek “neşter operasyonları” ile uğraşmak tabii ki doğru ve haklıdır, ancak yetmez. Sağlık hizmetlerinin, kamudan özele ve uluslar arası sermayeye kaynak aktaran ve giderek bütçe dışı kaynaklara bağımlılaştırılan finansal yapsısı değiştirilmezse, daha çok “neşter operasyonu”na ah vah çekeriz...