Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

1 Mayıs 2003  Sayı: 104

Tüberkülozun kontrolünü kaybetmek

Dünya Tabipler Birliği’nin (DTB) yayın organı “World Medical Journal”ın (WMJ) Kasım-Aralık 2002 tarihli sayısının “Yaygın Hastalıklar” bölümü tüberküloza ayrıldı. Makalede, tüberkülozun tüm dünyadaki yayılımı, artışında rol oynayan etkenler ve kontrolü irdelendi.

WMJ- Tüberküloz her yıl yaklaşık 2 milyon insanın ölümüne neden olur. Dünya çapındaki epidemisi büyümekte ve gittikçe tehlikeli bir hal almaktadır. Sağlık hizmetlerinin sunumunun kötüleşmesi, HIV/AIDS yayılımının artması ve çoğul ilaç dirençli tüberküloz bu tabloyu kötüleştirmektedir.

1993’te DSÖ daha önceden benzeri olmayan bir adım atarak tüberkülozu dünya çapında acil durum ilan ettiğinden beri günümüzde Tüberküloz epidemisi gittikçe artan ilgi uyandırmaktadır. Eğer alınan kontrol önlemleri iyi uygulanamazsa 2002 - 2020 yılları aralığında yaklaşık bir milyar yeni enfekte vaka olacak, 150 milyondan fazla insan hasta olacak ve 36 milyon insan ölecektir.

Enfeksiyon ve yayılım

Tüberküloz   bulaşıcı bir hastalıktır. Soğuk algınlığı gibi hava yoluyla bulaşır. Yalnızca akciğerler tüberkülozu nedeniyle hasta olanlar bulaştırıcıdır. İnfekte insanlar öksürük, hapşırık, konuşma yoluyla basil olarak bilinen tüberküloz mikroorganizmalarını havaya salar. Başka bir insanın bu havadaki basillerin az bir kısmı ile infekte olması yeterlidir.

Tedavi verilmediğinde, aktif tüberküloz olan her hasta yılda yaklaşık 10 -15 kişiye bulaştırır. Ancak infekte olan herkes hasta olmaz. İmmun sistem tüberküloz basilini engelleyicidir, bağışıklık sistemi kalın mumsu bir tabaka içine hapsederek yıllarca gizli kalabilir. Kişinin immun sistemi zayıfladığında ise hasta olma olasılığı artar.

Dünyada her saniye bir insan yeni infekte oluyor. Her yıl dünya nüfusunun yüzde 1’i yeni infekte oluyor. Dünya nüfusunun üçte biri TB basili ile halen infekte durumda. TB ile infekte insanların yüzde 5-10’u (HIV ile infekte olmamaları şartıyla) yaşamlarının bir aşamasında hasta veya bulaştırıcı olabilir.

Dünyada ve bölgesel insidans

Her yıl daha fazla sayıda insan tüberkülozdan ölüyor. Doğu Avrupa ve Afrika’da 40 yıl süren düşme eğiliminden sonra yeniden tüberküloz ölümlerinde artış görülmektedir. Vaka sayılarına bakıldığında en fazla ölümler Güneydoğu Asya’dadır.

TB her yıl yaklaşık 2 milyon insanın ölümüne neden olur. (HIV enfekte şahıslar dahil.) Her yıl 8 milyondan daha fazla insan hastalanmaktadır. Sahra çevresindeki bölgelerde her yıl yaklaşık 2 milyon vaka bildirilmektedir. Bu sayı HIV/AIDS epidemisi nedeniyle gittikçe artmaktadır. Her yıl yaklaşık 3 milyon TB vakası güneydoğu Asya’da oluşmaktadır. Doğu Avrupa’da bu sayı çeyrek milyon kadardır.

Tüberküloz artışında rol alan faktörler

HIV tüberküloz yayılımını hızlandırır: HIV ve tüberküloz öldürücü bir kombinasyon oluşturur ve her biri bir diğerinin gidişini kötüleştirir. HIV immun sistemi zayıflatır. HIV pozitif bir şahsın tüberküloz ile karşılaştığında hasta olma olasılığı HIV pozitif olmayan şahsa kıyasla defalarca fazladır. Tüm dünyada AIDS ölümlerinin yüzde 11’inden fazlasından sorumludur. Afrika’da HIV son 10 yılda, tüberküloz insidansının artışından sorumlu tek faktördür.

İyi yönetilmeyen tüberküloz programları: Tüberküloz’u tedavisiz bırakma riski taşır. 50 yıl öncesine kadar tüberkülozu tedavi etmek için ilaç yoktu. Şimdi, tek ilaca dirençli suşlar her ülkede bulunmakta, ek olarak tüm majör ilaçlara dirençli suşların varlığı aciliyet göstermektedir. İlaç dirençli tüberküloz devamlılığı olmayan veya kısmi ilaç kullanımından kaynaklanabilir. Hastalar kendilerini iyi hissettiklerinde tedaviyi aksatabileceği gibi, doktorların yanlış reçete edeceği ilaçlar veya tedavinin sürekliliğinin sağlanamaması gibi nedenler rol oynar. İlaç dirençli formun en tehlikelisi çoğul ilaç dirençli olmasıdır (MDR-TB), bu tanım en azından isonilazid ve riampisine direnç olarak kabul edilebilir. Eski Sovyetler Birliği’nde en fazla olmak üzere bu vakalar bazı ülkelerde bulunmaktadır ve tüberküloz kontrolünü tehdit etmektedir.

Halk sağlığı perspektifi ile tedavisi iyi yapılmamış tüberküloz, hiç yapılmamasından daha kötüdür. Hastalar tedaviyi tamamlamadığında veya yanlış tedavi kullandıklarında bulaştırıcılıkları sürer. Akciğerlerde kalan basiller ilaçlara direnç geliştirmeye başlar. İlaç dirençli tüberküloz  tedavi edilebilir, ancak süre 2 yıla kadar uzayacaktır. Bu maliyeti, duyarlı tüberküloz vakasını tedavi etmeye kıyasla 100 kat artıracaktır ve hastalara da daha toksiktir.

DSÖ ve uluslararası partnerleri DOTS-Plus çalışma grubunu oluşturmuşlardı. Bu grup, olası en iyi stratejiyi geliştirmeyi hedefler. Grubun amaçlarından birisi de pahalı 2. düzey tüberküloz ilaçlarının düşük - orta gelirli ülkelere ulaştırılabilmesidir.

İnsanların hareketliliği tüberküloz yayılımına yardımcıdır: Dünya çapında, yapılan ticaret ve turizme bağlı olarak uçaklarla dolaşan insanların sayısı son 40 yılda artmıştır. Birçok endüstri ülkesinde vakaların en az yarısı doğum yeri yabancı olan insanlardır.

ABD’de yaklaşık yüzde 40 vaka yabancılarda (başka ülkelerde doğmuş kişilerde) gelişmiştir. Tedavi edilmemiş tüberküloz kalabalık göçmen gruplarında, kamplarda, barınaklarda hızla artar. Tedavi süresi en az 6 ay olduğunda hareket halindeki grupların tedavisi zorluk gösterir. Dünyada göçmenlerin neredeyse yarısı hastalığı bulaştırma riski taşıdıklarından tedavi edilmelidir.

Etkili Tüberküloz kontrolü

DSÖ Tüberkülozun saptanması ve tedavisi için strateji olarak DOTS’u önermiştir. DOTS 5 elementten oluşur. Siyasi irade, mikroskop servisleri, ilaç kaynakları sağlanması, sürveyans ve izleme sistemleri ve tedavinin doğrudan gözlenerek yüksek etkinlikte uygulanması.

Birkaç hasta infeksiyöz tüberküloz olarak tanı aldığında sağlık çalışanları, gönüllü eğitim almış çalışanların doğrudan gözeminde 6-8 ay süreyle doğru dozda ilaçları kullandığından emin olunmalıdır. En sık kullanılan anti tüberküloz ilaçlar, isonilazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin ve etambutol’dür. İki ay sonra balgam mikroskopisi, iyileşme olup olmadığını görmek amacıyla yapılır, tedavi bitiminde tekrarlanmamalıdır. Kayıt ve raporlama sistemi ile tedavi süreci ve sonucu dökümante edilir.

DOTS en fakir ülkelerde bile yüzde 95 tedavi başarısı ile çalışır. İnfeksiyoz hastaların tedavisi ile yeni bulaşlar önlenir. MDR-TB gelişimi, tedavi tümüyle izlendiğinden engellenir.  6 aylık tedavinin maliyeti DOTS için hasta başına 10 USD’den daha az tutar.

DOTS 1991’de tüm dünyada tanıtıldığından beri yaklaşık 10 milyon kişi tedavi oldu. Çin’in yarısında tedavi başarısı yeni vakalarda yüzde 96’ya kadar ulaştı. Peru’da 5 yıl süreyle DOTS uygulaması, vakaların tedavisini yüzde 91 oranında başararak artışı önledi.

2000 yılı sonu itibariyle dünyadaki vakaların yüzde 80’inin yaşadığı 22 ülkede DOTS programı uygulandı. Dünya nüfusunun yüzde 55’i DOTS’a ulaşabiliyor. DSÖ yeni infeksiyöz tüberküloz vakalarının yüzde 70’ine ulaşıp bunların yüzde 80’ini tedavi etmeyi hedeflemektedir. 10 ülkede bu hedefe ulaşılmıştır. (Çeviri: Dr. Neşe Göl)