Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

15 Nisan 2003  Sayı: 103

aradabir...

Dr. Özen Aşut

Avrupa’da Sağlık Reformları (2001-2002)

Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi’nde 1990’larda başlatılan ve hemen tüm  eski sosyalist ve Sovyetler Birliği ülkelerinde değişik biçimlerde yürütülen sağlık reformları, Avrupa sağlık ortamı gündemindeki yerini korumaktadır.  On yılı aşkın bir uygulama ya da deneme süreci sonunda, kimi deneyimler elde edilmiş ve toplum sağlığı alanında kimi sonuçlar saptanmıştır.  Bu değerlendirme yazısında, sağlık reformlarının uygulamaya konulduğu genel ortam, uygulanmakta olan reformların niteliği ve güncel durumu üzerinde durulacaktır.

Avrupa bölgesi son 15-20 yıl içinde çalkantılı bir süreç yaşadı.  Siyasal, toplumsal ve ekonomik değişikliklerin yer aldığı ülkelerde değişim doğrudan halk sağlığına yansıdı.  Sağlık göstergelerinde, örneğin doğuşta yaşam umudu, bulaşıcı hastalıklar, sigara ve alkol tüketimi, vb.  halk sağlığı alanlarında önemli gerilemelere tanık olundu.  Ülkeler sağlık alanındaki gereksinimlere sağlık reformu adı altında önerilen paketle yanıt vermeye çalıştılar.  Oysa ne ülkelerin sağlık koşulları ve sağlık gereksinimleri, ne sağlık altyapıları,  ne de sağlık reformundan anladıkları aynıydı. 

Sisteme sosyal sigortaya dayalı finansman sistemi getirmeye çalışan ülkeler,  büyük sorunlarla karşı karşıya kaldılar. Hemen tüm eski sosyalist ülkelerin, sağlık sigortasına dayalı sisteme geçme hedefi belirlemelerine ve bu doğrultuda yasal düzenlemeler yapmalarına karşın, ülkelerin çoğunda sağlık hizmetinin kaynağı halen genel bütçedir.  Yakın gelecekte bu durumun değişmesi de zor görünmektedir.  Bu ülkelerin hiçbiri ülke özel sigortaya dayalı bir finans sistemini benimsememiştir.  Örneğin Polonya’da,  üç yıllık bir yerel (desantralize ) sigorta örgütlenme deneyimi,  sigorta kurumunun merkezileştirilmesiyle terk edilmiştir ve   sigorta kurumunun ana finans kaynağı da genel bütçedir.  Kazakistan’da sağlık finansmanının yeniden devlet bütçesinden karşılanmaya başlaması geri dönüşe başka bir örnektir.

Daha önce var olan sağlık örgütlenmesinin yer yer işlemez duruma getirilmesi, hizmetten yararlanma konusundaki eşitsizliklerin artmasına yol açmıştır.  Örneğin, kırsal bölgelerdeki küçük yataklı kliniklerin kapatılması, bu bölgelerdeki insanların hizmete ulaşmasını büyük ölçüde engellerken, kimi yerinden yönetim önlemlerinin de eşitsizlikleri artırdığı uzmanlarca vurgulanmaktadır.  Söz konusu ülkelerin bazılarında başlatılan kamu hizmetine katkı payı ödeme uygulamalarının da benzer etkileri kaçınılmazdır.

Yeni ortaya çıkan sorunlar (HIV/AIDS) ya da yeniden ortaya çıkan eski hastalıklar (tüberküloz), ülkeler için önemli sorun olmaya başlayınca, Dünya Sağlık Örgütü çözümü dikey sağlık programlarında bulmuştur.  Halen tüberküloz ve HIV/AIDS programları özellikle Rusya ve Orta Asya ülkelerinde yürütülmekte ve bu hastalıkların denetiminde başarılı olmaktadır.  Ancak sağlık alanındaki ilerleme dikkate alındığında, günümüzde hala dikey programlara gereksinim duyulması düşündürücüdür.

Söz konusu ülkelerde hekim ve tüm sağlık çalışanlarının ücretlerinin aşırı düşük olması başlı başına önemli ve sağlığı doğrudan etkileyen bir sorundur.  2002 yılında Arnavutluk’ta hekim ücreti 100 $, Kazakistan’da 10 $ idi.  Bu durum, kamu sektöründe hekimlere cepten ek ödeme yapma gibi bir sonuca yol açmakta ve eşitsizliği artırıcı rol oynamaktadır.

Orta ve Doğu Avrupa ülkeleri ile Orta Asya ülkelerinde, uluslararası finans kuruluşlarının belirgin etkinliği açıkça görülmekte, sağlık hizmeti sektörü bu kuruluşların ilgi alanlarının başında gelmektedir.  Bu ülkelerin çoğunda bulunan değişik uluslararası ya da kimi gelişmiş kapitalist ülkelerin finans kuruluşları (örneğin, Dünya Bankası, ABD, İngiltere, Almanya) uygun gördükleri kimi projeleri desteklemekte, zaman zaman sağlık alanındaki programlar bu eğilimlere göre düzenlenmektedir.  Bu kuruluşlarda, yabancı uzmanların yanı sıra,  ülkenin  kendi yetkin ve uzman kadroları  da çalışmaktadır.   Sonuçta, bu duruma koşut olarak;  genel, kapsamlı ve eşit hizmete yönelik ülke sağlık programları yerine,  hükümet programlarını yerel, dikey ve dar kapsamlı programların oluşturduğu görülmektedir.

Sonuç olarak,   Avrupa’nın ve Orta Asya’nın eski sosyalist ülkelerinde,  genel sigorta, özelleştirme ve birinci basamağın güçlendirilmesini hedefleyen sağlık reformu girişimlerinin başarıya ulaşamadığını, sağlık hizmeti finansmanının büyük ölçüde genel bütçeden karşılandığını, birinci basamak sağlık hizmetinin yeterli bir etkinlik kazanamadığını, özelleştirme çabalarının sonuçsuz kaldığını, ancak kimi yeni uygulamaların (katkı payı ödemek, özellikle hekimlere yapılan cepten ek ödemeler, yerinden yönetim girişimleri, sigorta uygulamaları)   eşitsizlikleri daha da derinleştirdiğini değerlendirmek olanaklıdır.

* Dr Özen Aşut  Kasım 2001-Eylül 2002 arasında Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi danışmanı olarak  çalıştı ve Avrupa’da yapılan sağlık reformlarını bağımsız olarak değerlendirmek üzere oluşturulan bir uluslararası ekipte görev aldı. Yukarıdaki değerlendirme, Dr. Aşut’un bu görev sırasında değişik ülkelerde sağlık reformu adı altında yürütülmekte olan çalışmalarla ilgili edindiği izlenimlerini yansıtmaktadır.