Eski Sayılar | Künye | Ana Sayfa

.

1 Mart 2003  Sayı: 100

Yrd. Doç. Dr. Kılıç ve Prof. Dr. Aksakoğlu sağlık ocaklarında döner sermaye uygulamasını değerlendirdiler

“Sağlıkta özelleştirmede yeni adım”

“Sağlık Bakanlığı’nın öncelikli amacı Emekli Sandığı gibi sosyal güvenlik kuruluşlarınca sağlık hizmetlerine ayrılan paradan sağlık ocaklarına bir pay aktarmaktır. Ayrıca sağlık ocaklarına yapılacak başvurularda kişilerden alınacak doğrudan para ile de daha küçük oranda bir kaynak yaratma hedeflenmektedir. Bu nedenle getirilecek yük doğrudan sosyal güvenlik kuruluşları ve vatandaşlar üzerine olacaktır.”

Tıp Dünyası - ANKARA - Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyeleri Yrd. Doç. Dr. Bülent Kılıç ve Prof. Dr. Gazanfer Aksakoğlu, sağlık ocaklarında döner sermaye uygulamasının, sağlıkta özelleştirmenin yeni bir adımı olduğunu vurguladılar. Kılıç ve Aksakoğlu’nun değerlendirmeleri şöyle:

- Döner sermaye uygulaması hakkında bilgi verebilir misiniz?

“Döner sermaye” uygulaması iktidarlarca sağlıkta özelleştirmede araç olarak kullanılmaya başlanan bir finansman yöntemidir. Bir önceki hükümet döneminde 23 Ocak 2001 tarihinde yürürlüğe giren 4618 sayılı kanunla Sağlık Bakanlığı’na birinci basamak sağlık kuruluşlarını da kapsayacak şekilde yeni döner sermaye işletmeleri kurma ve saymanlık hizmeti için Sağlık Bakanlığı personelini görevlendirme yetkisi verilmiş ve bu uygulama 2002 yılı içinde yaygınlaştırılmıştır.

Teknik olarak tanımlamak gerekirse “döner sermaye” kamu kesiminde, bütçeden bir kez için alınan, eksiltmemek koşulu ile ve uzun süreli varlıklara bağlanmadan dönüp dolaşıp kendini çoğaltması sağlanarak kullanılan paraya verilen isimdir. Böylece bütçeden alınan sermaye ile bir kamu kuruluşu ayrı bir ekonomik yapı altında para kazanır ve bu paradan çalışanlarına katkı payı dağıtır, malzeme alır. Yani bir ölçüde özelleştirilmiş olur.

- Döner sermaye uygulamasına geçilmesinin gerekçeleri nelerdir? Bunun ardında  yatan başka gerçeklerden söz etmek mümkün mü?

Gerekçelerden biri sağlık personelinin ücretlerini artırmaktır. Bunun ardındaki gerçekleri şu şekilde sıralamak mümkün:

Gerçek-1: Sağlık personelinin emeğinin karşılığını alamadığı Sağlık Bakanlığı yetkilileri tarafından da kabul edilen bir gerçektir. Bu nedenle döner sermaye uygulaması için öne sürülen ilk gerekçe bu uygulama sonucunda sağlık personelinin maaşlarına yapılacak katkı payı savunması olmaktadır. Ancak döner sermaye uygulaması ile sağlık ocaklarında çalışan personele yeterince pay dağıtılma olanağı oldukça kısıtlıdır. Çünkü her şeyden önce sağlık ocaklarındaki döner sermaye uygulaması çalışanlar için genel bütçe içinde ek bir kaynak yaratmamaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın öncelikli amacı Emekli Sandığı gibi sosyal güvenlik kuruluşlarınca sağlık hizmetlerine ayrılan paradan sağlık ocaklarına bir pay aktarmaktır. Ayrıca sağlık ocaklarına yapılacak başvurularda kişilerden alınacak doğrudan para ile de daha küçük oranda bir kaynak yaratma hedeflenmektedir. Bu nedenle getirilecek yük doğrudan sosyal güvenlik kuruluşları ve vatandaşlar üzerine olacaktır.

Gerçek-2: Sağlık Bakanlığı’nın sağlık ocaklarında döner sermaye uygulaması ile yüksek miktarda bir para toplanamayacağı açığa çıkmıştır. Bu nedenle geçmiş Sağlık Bakanlığı toplanan parayı en üst düzeyde tutabilmek için başlangıçta 3.000.000 TL olarak açıkladığı sağlık ocağı poliklinik ücretini kısa sürede 4.400.000 TL’ye çıkartmıştır. Ancak bu durum başta SSK olmak üzere tüm sosyal güvenlik kurumlarını ve başvuranları sağlık ocaklarından hizmet almaktan kaçınmaya itmiş ve hem Emekli Sandığı, SSK, ve Bağ-Kur’dan hem de vatandaştan çok büyük oranda yakınmalar gelmiştir. Gelen tepkiler üzerine yeni hükümet 2003 yılı Bütçe Uygulama Talimatı’nda sağlık ocağı muayene ücretini tekrar 2.000.000 TL’ye indirmiş ve birinci basamakta yapılacak tüm tetkiklerde de resmi sağlık kuruluşları fiat tarifesine göre %30 indirim yapılmasını uygun görmüştür. Bu durum döner sermaye uygulaması ile toplanması beklenen paranın geçtiğimiz yıla göre yaklaşık olarak %30-50 oranında azalmasına yol açacaktır. Böylece 2003 yılında sağlık personeline katkı payı dağıtımı açısından hedeflenen tutara ulaşılması artık olanaksızdır.

Gerçek-3:Daha da önemlisi döner sermaye ile gelecek katkı payı emeklilik döneminde alınacak maaşa ve sosyal haklar üzerine bir iyileştirme getirmemektedir. Bu nedenle gelecek küçük maaş artışları gerçek bir özlük hakkı iyileşmesi olamayacaktır.

İkinci bir gerekçe ise bütçeden Sağlık Bakanlığı’na ayrılan payın yetersiz olmasıdır. Bunun ardındaki gerçekler ise şöyledir:

Gerçek-1: Bu görüş ilk bakışta doğru gibi gözükmekle beraber yanlıştır. Çünkü Sağlık Bakanlığı dışında da harcamalar yapan bakanlıklar, kamu kuruluşları ve özel sektöre sevklerle yapılan harcamalar dikkate alındığında toplam sağlık harcamaları bütçenin %10’una yaklaşmaktadır. Bu nedenle genel bütçeden sağlığa ayrılan paranın az olduğu görüşü doğru değildir. Gerçekte Türkiye’de sağlığa Sağlık bakanlığı bütçesinin 4-5 katı düzeyde bir para harcanmakta ancak bu para yanlış yerlere aktarılmaktadır.

Gerçek-2: Kamu kaynaklarının “kısıtlı olduğu” görüşü de yanlıştır. Doğrusu kamu kaynaklarının “kötü kullanıldığı”dır. Özellikle Dünya Bankasından alınan 400 milyon dolar civarındaki tamamı geri ödemeli ve dolar üzerinden faizli krediler kamu kaynaklarının nasıl savurgan harcandığına en iyi örnektir. Bu paralar Dünya Bankası ile yapılan anlaşmalar çerçevesinde yurt dışından gelen veya yurt dışına gönderilen “uzmanlara (!)” ve gösterişli toplantılara harcanmaktadır. Bunun dışında proje kapsamına alınan illere ise iktidardaki partinin yandaşları aracılığıyla seçim harcamaları yapılmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın kısıtlı bütçesi içinde politikacılar, milletvekili adayı olmak için çaba harcayan bakanlık bürokratları, sağlık müdürleri ve özellikle sağlık bakanları yıllardır seçim bölgelerinde donanımsız hastane ve sağlık ocağı açarak, kampanyalar düzenleyerek reklama ve oya dayalı bir hizmet anlayışı uygulamışlardır.

Gerçek-3: Bütçe harcamalarına bakıldığında Sağlık Bakanlığı bütçesi içinde de Temel Sağlık Hizmetleri payının %25-30 arasında değişmekte olduğu, oysa hastanelerin bağlı olduğu Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün payının %50 civarında gerçekleştiği görülmektedir. Personel ücretleri hariç tutulursa Sağlık Bakanlığı’nın temel sağlık hizmetleri için ayırdığı para bakanlık bütçesinin yaklaşık %1’i olmaktadır. Bu durum sorunun sadece genel bütçe düzenlenmesinden kaynaklanmadığını Sağlık Bakanlığının da kendi bütçesinde yaptığı düzenlemede sağlık ocaklarına ve personeline bakış açısının aynı olduğunu göstermektedir.

Gerçek-4: Daha önemli olan bir konu bütçe yetersizliğine çözüm olarak sunulan döner sermaye uygulamasının artık bundan sonra her sene bütçeden sağlığa ayrılan payın biraz daha kısılmasına yol açacağı gerçeğidir. Bugüne kadar bütçe oranları belirlenirken Sağlık Bakanlığı’na ayrılan payın azlığı karşısında bir gerekçe göstermekte zorlanan hükümetler artık bu kesinti için “döner sermaye uygulaması” gibi bir gerekçe de bulmuş olacaklardır.

- Döner sermaye uygulaması ne gibi sonuçlar doğurabilir?

1) Döner sermaye uygulamasının topluma getireceği ilk yük cepten sağlık harcamalarının artması yönünde olacaktır. Sağlık ocaklarına yapılan başvurularda kişinin sosyal güvencesi olmaması durumunda muayene ücreti nakit olarak başvuran kişiden istenmektedir. Ayrıca Bağ-Kur’lu ve SSK’lı olanlardan da toplam tutarın %10-20’si doğrudan alınmaktadır. Öte yandan Hb ölçümü, penisilin profilaksisi gibi koruyucu sağlık hizmetlerinin ücretsiz olduğu gerçeği de döner sermaye gelirlerini artırmak kaygısıyla özellikle büyük kentlerdeki sağlık ocaklarında görmezden gelinmektedir.

2) Döner sermaye uygulamasının topluma getireceği ikinci yük ise kısıtlı bütçeleri içinden birinci basamak sağlık hizmetlerine de fatura ödemek zorunda kalacak olan sosyal güvenlik kuruluşlarına olacaktır. Başta Emekli Sandığı olmak üzere Bağ-Kur ve SSK gibi sosyal güvenlik kuruluşları mali açıdan büyük bir sıkıntıya gireceklerdir.

3) Sağlık ocağı personeli maaşlarına gelecek katkının döner sermayeye bağlı olduğu mesajını aldıkça ister istemez tek gelir kapısı olan muayene ve tetkikleri artırmaya çalışacaktır. Öte yandan tedavi edici hizmetlerden para alınması bu hizmetleri cazip hale getirirken alana çıkan ve veriyi yorumlayan personelin değeri azalacaktır.

4) Her kurumda en az 1 personel döner sermaye işlemleri için görevlendirilmiş ve Bakanlık tarafından bu personele başka bir görev verilmemesi istenmiştir. Bu nedenle zaten ciddi bir personel sıkıntısının olduğu sağlık ocaklarında sıkıntılar en üst düzeye ulaşmıştır.

5) Sağlık personeline dağıtılacak döner sermaye payı ile ilgili olarak yürürlüğe konulmaya hazırlanan “performans değerlendirmesi” uygulaması da ayrı bir kargaşaya ve bir çok tartışmaya neden olacaktır. Ayrıca performans değerlendirme formlarında yer alan “döner sermayeye katkısı” başlığı koruyucu sağlık hizmetlerinde çalışan ve alana çıkan ebeler için olumsuz bir puan olacaktır. Bu uygulama ile Sağlık Bakanlığı yetkililerine (grup başkanları, müdür, müdür yardımcıları) döner sermaye paylarının dağıtımında da geniş yetkiler tanınmaktadır.

- Bütün bunlardan çıkarılması gereken sonuç ve çözüm önerileri nelerdir?

Birinci basamak sağlık kuruluşlarında yürürlüğe konulan döner sermaye uygulaması hem hazırlanış gerekçeleri açısından inandırıcı değildir hem de sonuçları açısından onarılmaz zararlara neden olacaktır.

Döner sermaye uygulaması nedeniyle ücretsiz sağlık hizmeti alabileceği tek yer olan sağlık ocaklarında para ödemek zorunda bırakılacak insanların ekonomik sıkıntı döneminde sağlık hizmetlerine olan başvurularını erteleyecekleri ve sonuçta da toplumsal sağlık açısından daha da sıkıntılı bir döneme girileceği açıktır. Öte yandan yeni bir harcama gideriyle baş başa kalacak sosyal güvenlik kuruluşları da mali açıdan büyük bir sıkıntıya gireceklerdir.

Çözüm önerilerinin başında birinci basamak sağlık kuruluşlarındaki döner sermaye uygulamasının derhal durdurulması gelmektedir. Daha sonra hükümetin yapması gereken ilk şey ivedilikle hem örgütlenmenin hem de finansmanın tek elde toplanmasını sağlamak olmalıdır. Böylece hem sağlık hem de sosyal hizmetler, SSK ve diğer kamu kurumlarının sunduğu hizmetler de dahil olmak üzere tek bir kurumda, Sağlık Bakanlığı’nda toplanmalı, sağlığa harcanan para da gene tek bir kurum, Sağlık Bakanlığı üzerinden geçmelidir.

Bu durumda her yıl bütçenin %10’una yaklaşan sağlık harcamaları farklı kurum ve kişiler tarafından gereksiz ve yanlış alanlara akıtılmaktan kurtarılmış olacak ve Sağlık Bakanlığı eliyle herkese eşit ve nitelikli bir sağlık hizmeti sunulması olanağı doğacaktır. Artık “kaynak yokluğu” veya “bütçeden ayrılan payın yetersizliği” gibi doğru olmayan gerekçelerle toplumun kandırılmasına ve sağlık personelinin oyalanmasına bir son verilmeli, sağlık sistemimizde “sosyalleştirme” yasasının temel ilkelerinde de önerildiği gibi “tek örgüt”, “sevk zinciri”, “tam süre çalışma” gibi uygulamalarla radikal adımlar atılmalıdır.