Dr. Ayşe Kılıç*, Dr. Gülbin Gökçay**
* Uzm.; İstanbul Üniv. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı
ve Hast. Çocuk Sağlığı Enstitüsü
** Prof.; İstanbul Üniv. Tıp Fak. Çocuk ve Sağlığı
Hast. Çocuk Sağlığı Enstitüsü
Demir eksikliği tüm yaş gruplarında özellikle 6-24 aylar arasında
bebek ve çocuklarda aneminin en yaygın nedeni olarak kabul edilmektedir.
Demirin, insan organizmasında yaygın olarak kullanılması nedeni ile eksiklik
durumlarında tüm sistemler etkilenmekte ve pekçok sistemik belirtiler ve
klinik bulgular ortaya çıkmaktadır. Çocuklardaki demir eksikliğinin klinik
bulguları erişkinlerden farklılık göstermektedir ve özellikle anemi dışındaki
etkileri ön plana çıkmaktadır. Ayrıca büyümenin hızlandığı dönemlerde daha
sık görülmekte, beslenme biçimi, sosyoekonomik durum ve geçirilmiş enfeksiyonlar
oluşumuna katkıda bulunmaktadır.
Demir eksikliği anemisinin tanısı iyi alınan bir öykü, fizik
inceleme, tam kan sayımı, eritrosit indeks değerleri ve periferik kan yaymasının
değerlendirilmesiyle çoğunlukla konulabilir.
Öyküde; hastanın yaşı, beslenme biçimi, gastrointestinal kanama,
malabsorbsiyon ve parazitozlara yönelik sorulara yanıt aranmalıdır. Adolesan
dönemdeki kız çocuklarında menstrüasyonların sıklık ve süresi öğrenilmelidir.
Tablo1'de demir eksikliği anemisinin en sık nedenleri özetlenmiştir.
Demir eksikliği anemisinde eritrositler hipokrom mikrositerdir
.
Laboratuvar yöntemleriyle demir eksikliğinin tanısında kullanılan
birçok parametre vardır. Ancak bu testlerin sonucu anemi dışındaki pekçok
etmene bağlı olarak da değişebilir (Tablo 2 ve 3).
Serum Ferritin Düzeyi: Normal koşullar altında depo demirini yansıtmaktadır.
Çocuklarda normal değerleri yaşla değişkenlik göstermekte yenidoğanda yüksek
olan değerler bebeklik ve çocukluk çağında azalmaktadır. Düşük ferritin
değerleri demir depolarının azalmış olduğunu gösterirken hafif üst solunum
yolu enfeksiyonları, gastroenteritler gibi çocuklarda yaygın olarak görülen
enfeksiyonlarda ve inflamasyonda normal ya da yüksek düzeyler elde edilebilmektedir.
Tablo 1. Demir eksikliği anemisinin nedenleri
Prenatal Nedenler
Prematürelik
İkiz ve çoğul gebelikler
Fetomaternal transfüzyon
Diğer kanama nedenleri
Postnatal Nedenler
Beslenme yetersizliği
Ek besinlere geç başlama
Aşırı inek sütü kullanımı
Vejeteryan ve semivejeteryan beslenme
Zayıflama rejimleri, yeme bozuklukları
Emilim bozuklukları
Kronik ishaller
Kronik enfeksiyonlar
Sindirim sistemi anomalileri
Malabsorbsiyon
Demir gereksiniminin arttığı durumlar
Akut veya kronik kan kaybı
Paraziter enfeksiyonlar
Hızlı büyüme dönemleri
Tablo 2. Çocuklarda demir eksikliği tanısında laboratuvar
testleri ve eşik değerleri
Hematolojik testler
Yaş (yıl)
Eşik değer
Hb
0,5-2
< 10. 7 g/dl
3-5
< 10. 9 g/dl
Hct
1-5
< %32
MCV
1-2
< 70 fl
3-5
< 73 fl
MCH
1-2
< 22 pg
3-5
< 25 pg
MCHC
1-5
< 32 g/dl
RDW
1-5
> %14. 5
Biyokimyasal Testler Yaş (yıl)
Eşik değer
Serum demiri
1-5
< 30 µg/dl
TSDBK
1-2
> 480 µg/dl
3-5
> 470 µg/dl
Transferrin Satürasyonu 1-2
< %8
3-5
< %9
Eritrosit protoporfirini
1-5
>35 µg/dl tamkan
Serum ferritin
1-5
8-12 µg/L
Tablo 3. Demir ile ilgili biyokimyasal testleri etkileyen durumlar
Test
Yükselten Nedenler
Düşüren Nedenler
Serum demiri Günün geç saatlerinde
Enfeksiyon
örnek alınması
İnflamasyon
Diyetteki demir
Demir tedavisi
Transferrin Oral
kontraseptif
Enfeksiyon ve inflamasyon
Ferritin
Enfeksiyon ve inflamasyon Hipotroidi
Hepatosellüler hastalık
Vitamin C eksikliği
Eritrosit
Kurşun zehirlenmesi
Hemolitik anemi
Protoporfirin Enfeksiyon ve inflamasyon
Plazma Demir Düzeyi: Serum demiri, demir bağlama kapasitesi
ve transferrin satürasyonu değerleriyle belirlenebilmektedir.
Serum demirinin tamamına yakın bölümü transferrine bağlı olarak taşınmakta
olup gün içinde değişiklikler göstermektedir. Demir eksikliği anemisinde
ise düşük düzeylerde bulunmaktadır. Sabahları daha yüksek akşamları daha
düşük değerlerde olması nedeniyle kan örneklerinin sabah ya da öğleden
önce alınması önerilmektedir.
Total demir bağlama kapasitesi (TDBK) serum demirinden daha az
değişiklikler göstermekte demir eksikliğinde artmaktadır.
Transferrin satürasyonu ise serum demirinin TDBK'ne oranını göstermekte
demir eksikliğinde ve enfeksiyonlarda azalmış düzeylerde bulunmaktadır.
Serbest Eritrosit Protoporfirin Düzeyleri: Demir eksikliği
ve enfeksiyonlardan birkaç gün sonra orta derecede yükselirken kurşun zehirlenmesi
olgularında çok yüksek değerlere ulaşabilmektedir.
Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV) ve Ortalama Hemoglobin Hacim (MCH):
Değerleri Demir eksikliği anemisinde MCV ve MCH değerleri düşüktür. Eritrositler
hipokrom mikrositerdir. Bu değerler tam kan sayımını ölçen çoğu elektronik
aygıttan hazır olarak elde edilebilmektedir. Ancak heterozigot talasemi
ve Hemoglobin H hastalığında zaman zaman da kronik enfeksiyonlarda benzer
biçimde sonuçlar elde edilmektedir.
Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonları (MCHC): En doğru
olarak Hb'nin Htc'ye bölünmesiyle hesaplanmakta ancak demir eksikliğinin
ileri evrelerinde düşük değerler görülebilmektedir.
Ortalama Eritrosit Hacmi Genişliği (RDW): Demir eksikliğinin
en erken bulgusu olarak RDW'deki artış kabul edilmekte heterozigot a ve
b talasemide ise normal düzeyler görülmektedir. Ancak çok ender görülen
Hemoglobin H ve S Beta talasemide de yüksek değerler görülebilmektedir.
Serum Transferrin Reseptör Düzeyleri (sTRI): Kronik enfeksiyonların
ayırıcı tanısında önem taşımakta demir eksikliğinde, hemolitik anemi, talasemi,
ve hemolitik anemilerde artmış bulunabilmektedir. Bazı araştırmacılar sTRI/log
fer değerlerinin demir eksikliği anemisinin tanısında yararlı olabileceğini
ileri sürmektedirler.
Kemik iliği aspirasyonlarından elde edilen ve Prusya mavisi ile
boyanan örneklerde demirin olmadığının gösterilmesi altın standart olarak
kabul edilse de çocuklarda ve erişkinlerde kullanılmamaktadır.
Demir Tedavisine Hemoglobin Yanıtı: Sağlıklı bebek ve çocuklarda
görülen aneminin en sık nedeni diyet demirinin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır.
Son 1 ay içinde herhangi bir enfeksiyon geçirmemiş çocuklara 1ay 3 mg/kg/gün
demir tedavisi verildiğinde hemoglobin değerlerinde 1 g/dl artışın görülmesi
bugün için çocuklarda demir eksikliği anemisinin tanısında "altın standart"
olarak kabul edilmektedir. Ancak ailenin tedaviye uyumundan emin olunmalı
ve ülkemizin beta talasemi kuşağında olması da düşünülerek bir ay sonunda
yeterli yanıt alınamazsa tedavi sürdürülmemeli, diğer yardımcı testlere
başvurulmalıdır. Çocuklarda demir eksikliği anemisi tanısı koyarken kullanılacak
eşik değerler erişkinlerinkinden farklılık göstermektedir (Tablo 1).
Demir eksikliği anemisinin laboratuvar bulguları hastalığın dönemlerine
göre değişebilir.
1. Prelatent dönem: Anemi görülmez. Eritrositler normal
büyüklük, görünüm ve sayıdadır. Ancak demir depolarında azalma sonucunda
serum ferritin değerleri düşük bulunmaktadır.
2. Latent dönem: Eritropoezde demir eksikliği ortaya çıktığı
için düşük ferritin düzeylerinin yanında eritrosit protoporfirini ve RDW
değerlerinde artış görülmektedir. Ayrıca serbest transferrin düzeyi (sTRI)
de artmış, kemik iliğinde demir deposu tükenmiştir.
3. Erken demir eksikliği: Demir eksikliğinin eritropoez
üzerine etkisi belirgin olmaya başlamakta, MCV ve hemoglobin değerlerinde
hafif düşme görülmektedir.
4. Geç demir eksikliği: Hemoglobin, MCV, ferritin serum
demiri ve transferrin satürasyonu azalmış; RDW ve serbest eritrosit protoporfirini
artmış bulunmaktadır.
Ayırıcı Tanı
Demir eksikliği anemisi diğer birçok durumla karışabilir. Enfeksiyonlar
da en sık 6 24 ay arasındaki çocuklarda görülmektedir. Enfeksiyonların
neden olduğu anemi, özellikle bir yaş altında anne sütü ve demirden zengin
besinlerle beslenen ve demir eksikliği prevalansının düşük olduğu orta
ya da yüksek sosyoekonomik düzeydeki ailelerin çocuklarında görülür.
Ağır enfeksiyonlara aneminin eşlik ettiği uzun süredir bilinmektedir.
Son yıllarda hafif ve yaygın enfeksiyonlarda da anemi görülebileceği üzerinde
durulmaktadır. Otitis media, üst solunum yolu enfeksiyonları ve gastroenteritlerde
hafif anemi prevalansı, 2 hatta 3 katına çıkabilmektedir. Anemi, enfeksiyonun
derecesine göre gelişir, burada eritrosit sedimentasyon hızı yol gösterici
olabilir. Genellikle üç günden uzun süren ateşin, anemi oluşumuna katkıda
bulunduğu düşünülmektedir. Son aşılamadan özellikle kızamık aşısından sonra
Hb'de 0.3 g/dl düşüş görülmektedir.
İnflamatuar hastalıklara bağlı anemide demirin, hemoglobin yapımı
için depolardan kullanımı ve intestinal emilimi bozulmakta, demir karaciğer,
dalak, kemik iliği gibi depo yerine taşınmakta, intravasküler Hb yapımı
azalmaktadır. Bu durumda sıklıkla normokrom normositer bir anemi görülmekle
birlikte çocukların 1/3'ünde hipokrom ve normositer bir anemi de oluşabilmektedir.
Ateş ve enfeksiyon demir emilimini baskılamaktadır. Özellikle aktive olmuş
bağışıklık sisteminden salgılanan TNF ve g interferonun eritropoezi baskıladığı
düşünülmektedir.
Yapılan çalışmalarda Hb'i 11.5 g/dl altında olan çocukların %20'sinde
enfeksiyon varken yalnızca %7' sinin üç ay içinde hiç enfeksiyon geçirmediği
saptanmıştır. Bu enfeksiyonlara eşlik eden anemide inflamatuar yanıtın,
demir metabolizmasında oluşturduğu değişikliğin bir ay kadar sürdürebileceği
belirtilmektedir. Akut enfeksiyonda serum demiri, depolara kaymakta ve
serum demir düzeyinde hızlı azalma, ferritin de ise artma görülmektedir.
Bu nedenle enfeksiyonlar, serum demirinin kullanılabilirliğini engelleyerek
anemiye yol açmaktadır.
Tablo 4. Demir eksikliği, talasemi minör ve kronik hastalık anemisinde
laboratuvar bulguları
Heterozigot a ya da b
Kronik Hastalık
Laborotuvar Bulgusu
Demir eksikliği
Talasemi Trait
Anemisi
MCV
Düşük
Düşük
Düşük ya da Normal
Serum demiri
Düşük
Normal
Düşük
Total serum demir bağlama kap. Artmış
Normal
Düşük
Transferrin satürasyonu
Düşük
Normal
Normal, Düşük
Serbest eritrosit protoporfirini Artmış
Normal
Artmış
Serum ferritin düzeyi
Düşük
Normal
Artmış
STfR
Artmış
Normal
Normal
Kemik iliğinde demir
Yok
Var
Var
Tablo 5. Demir preparatları ce demir içerikleri
Tablo 6. Besinlerdeki demir miktarları
Yapılan çalışmalar, demir tedavisiyle Hb düzeyindeki artışın son 3 ayda
enfeksiyon geçiren çocuklarda daha yavaş olduğunu göstermektedir.
Tablo 4'de demir eksikliği anemisinin en çok karıştığı durumlardaki
laboratuvar bulguları görülmektedir.
Tedavi
En sık kullanılan tedavi biçimi günde 3 mg/kg elementel demirin
ağızdan, yemeklerden en az yarım saat önce alınmasıdır. iki yaştan küçük
bebeklere sabah kahvaltısından yarım saat önce tek doz olarak verildiğinde
iyi tolere edildiği bildirilmektedir. iki yaşından büyük çocuklarda 2-3
doz biçiminde yemeklerden önce verilmesi önerilmektedir. Ferröz sülfat
en sık kullanılan demir tuzu olmakla birlikte mide barsak sistemi üzerine
yaptığı iritatif etkileri nedeniyle diğer ferröz tuzlar da seçilebilmektedir
(Tablo 5).
Demirin ağızdan günlük verilmesi sonucu emilimin her gün istenilen
düzeyde olmadığı bildirilmektedir. Bir gün önce alınan yüksek miktardaki
demirin ertesi gün alınan demirin emilimini azalttığı ve mukozal blok etkisine
yol açtığı düşünülmektedir. Bu nedenle haftada bir ya da iki kez yüksek
demir dozlarıyla tedavi denenmiş ortaya çıkan net etkinin günlük tedaviden
farklı olmadığı ve uyumun daha iyi olduğu ve yan etkilerin de daha az olduğu
görülmüştür. Ayrıca demir tuzlarıyla tedaviye uyumsuzluk ya da yan etkiler
oluştuğunda demir emilimini bozmayan yiyeceklerle birlikte verilmesi ya
da miktarının azaltılması önerilmektedir.
Demirin emiliminin hızı aneminin ağırlığına da bağlıdır. Tedavinin
ilk ayında özellikle en yüksek değerlere ulaşmaktadır. Bir aylık tedavi
sonucunda hemoglobinde 1 g/dl'lik artış sağlanmışsa üç-dört ay daha sürdürülerek
demir depoları doldurulmalıdır. Anemi, mikrositoz, eritrosit serbest porfirin
düzeyleri ortalama üç ayda düzelmektedir.
Ağır anemide bir-iki hafta içinde retikülositoz yanıtı görülmekle
birlikte hafif anemide beklenilen düzeyler elde edilmeyebilir. Ağır demir
eksikliğinde tedaviden 24 saat sonra kemik iliğinde değişiklikler görülebilmektedir.
Aşırı demir yüklenmesine neden olmamak için beş aydan daha fazla demir
kullanılmamalıdır.
Demir eksikliği anemisinin yeniden gelişmemesi için nedene yönelik
önlemler alınmalı, demirden zengin besinlerin kullanılması, demir emilimini
bozan süt, çay ve kepekli gıdaların demir preparatları ile birlikte alınmaması,
C vitamininden zengin portakal suyu gibi emilimi arttırıcı besinlerle verilmesi
sağlanmalıdır.
Ağızdan verilen demir tedavisine yanıt alınamadığı durumlarda
aşağıdaki olasılıklar düşünülmelidir:
1. Tedaviye uyumsuzluk ya da ilacın yanlış kullanımı,
2. Kan yitiminin sürmesi,
3. Tedavinin yeterince sürdürülmemesi,
4. Mide pH'sını yükselten ilaçların kullanımı,
5. Yanlış tanı.
Çok ender durumlarda çocuklarda tek başına demir tedavisi yerine
ağır anemiyi düzeltmek için kan transfüzyonları yapılmaktadır. Çocuklarda
hemoglobinin 4-5 g/dl ve altında olması, kalp yetmezliği bulgularının ortaya
çıkması durumlarında paketlenmiş, yıkanmış eritrosit süspansiyonları 5-10
ml/kg 3-4 saat içinde vital bulgular yakından izlenerek verilmektedir.
Demir Eksikliği Anemisinden Korunma
Yaşamın ilk altı ayında demir eksikliğinin önemli nedenlerinden
biri demir depolarının yetersiz olmasıdır. Fetüsün ağırlığı ve gebelik
yaşı ile serum demiri arasında doğru bir orantı bulunur. Gebelikte gelişen
hafif-orta derecedeki anemide, fetal demir düzeyi etkilenmez. Ancak ağır
anemide (Hb'nin 7 g/dl'nin altında ise) yenidoğanın demir düzeyleri etkilenmektedir.
Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin demir depoları term doğan
bebeklerden daha düşük, büyümeleri ise daha hızlıdır. Demir depoları erken
tükeneceği için bu bebeklerde anne sütüyle beslenmeye iki ya da üçüncü
ayda demir eklenmelidir. Ek gıdalara başlandığında ise kesinlikle demir
yönünden zengin besinlerde verilmelidir.
Yaşamın ikinci altı ayında demir eksikliğinin temel nedeni hızlı
büyümeyle birlikte diyette demirin yetersiz bulunmasıdır. Bu dönemde bebeğin
demir gereksinimleri çocuğun gelişimine uygun olarak yiyebileceği demirden
zengin besinlerin verilmesiyle karşılanabilir (Tablo 6).
Oyun çocukluğu döneminde (bir-üç yaş) ana sorun aşırı süt tüketimidir.
"Milkakolik sendrom" da denilen bu durumda sütün çocuğun açlığını oldukça
kolay bir biçimde bastırması nedeniyle şişenin sonuna kadar içilmesiyle
karakterizedir. Diyetin büyük bir kısmını oluşturması nedeniyle de diğer
demirden zengin besinlerin alımını da engellemektedir. Bütün süt çeşitleri,
keçi sütü ve soya sütü de dahil demir çok az içermeleri yanında demir emilimlerinin
yetersiz olmaları nedeniyle günde 500 ml den fazla tüketilmemelidir.
Okul öncesi (4-7 yaş) ve okul çocukluğu (7-12 yaş) döneminde
demir eksikliği anemisi az görülmekle birlikte okul çocukluğu dönemindeki
çocuklarda daha çok beslenme hataları dışındaki nedenler; mide barsak hastalıkları
(peptik ülser, kronik inflamatuvar barsak hastalıkları, reflü ösefajiti
vb.) sık görülmektedir. Bu çocuklarda ısrar eden demir eksikliği anemisi
durumlarında ayrıntılı araştırma gerekmektedir.
Ergenlik döneminde (12-18 yaş) hızlı büyümenin yanında özellikle
genç kızlarda menstrüasyonla kan kaybı, vejeteryan ve semivejeteryan beslenme
biçimi, yetersiz besin alımı, zayıflama rejimleri, yeme bozuklukları (anoreksia
nervosa vb.) demir eksikliğinin sık görülmesine neden olmaktadır.
Bu bilgilerin ışığı altında birkaç basit kuralın uygulamaya konulmasıyla
çocuklarda demir eksikliğini önlenebilir.
Bakınız Çocuk Sağlığı Rehberi: Sayfa; 419
Kaynaklar:
1. 1. Andrews NC, Bridges KR. Disorders of iron
metabolism. Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood I (5.
Baskı)1998; p.437-442.
2. Bessman JD, Gilmer PR, Gardner FH. Improved
classificationof anemias by MCV and RDW. Am J Clin Pathol 1983; 80:322-26.
3. Dallman PR, Yip R, Oski FA. Iron deficiency
and related nutritional anemias in Hematology of Infancy and Childhood
I (4. baskı) 1993; p.418-438.
4. Friere WB. Hemoglobin as a predictor of response
toiron therapy and its use in screening and prevalance estimates. Am J
Clin Nutr. 1989; 50:1442-49.
5. Graham EA. The changing of anemia in infancy.
Pediatrics in Review 1994; 15:5 175-183.
6. National Dairy Council. Good nutrition for infants
and pre-school children. London, 1996.
7. Reeves JD, Yip R, Kiley VA, Dallman PR. Iron
deficiency in infants: The influence of mild antecedent infection. J Pediatr.
1984; 105; 874.
|