Dr. Göksel Kıter
*Uzm. Göğüs Hastalıkları, Eşrefpaşa Verem Savaş
Dispanseri, İzmir
"Hekimlik, elindeki bütün olanakları ile çalışanların yardımına
koşmalıdır."
Bernandino Ramazzini
Döneminin ünlü doktorlarından olan Paracelsus (1493-1541), Avusturya'nın
Villach şehrindeki madenlerde yaşadıklarını anlattığı kitabında şöyle bir
yorum yapmaktadır: “Altın, gümüş, demir, bakır, kalay, kurşun ve civayı
elde etmek istiyorsak önümüze çıkacak bir çok güçlük karşısında yaşamımızı
ve bedenimizi tehlikeye atmalıyız”. Paracelsus, aynı zamanda bir madenciydi
ve o dönemde iş-işçi sağlığı kavramları henüz ortada yoktu.
Daha sonra yaşamış bir doktor olan Bernandino Ramazzini (1633-1714)
ise dikkatleri çalışanların sağlığına çekmiştir. Ramazzani, öğretim üyesiydi
ve aynı zamanda "iş hekimliği"nin öncülerindendi. "Ne iş yapıyorsun?" sorusunu,
Hippocrates'ın "Hastalıklar" kitabında yer alan ve bir hastayla ilk kez
karşılaşan hekimin hastasından ve onun yakınlarından öğrenmesi gereken
konular arasına eklemeyi öneren kişidir. Şöyle sürdürür: Bu soru, hastalığın
nedenini bulabilmek için kaçınılmaz bir sorudur. Ancak, günlük hekimlikte
bu çok önemli noktaya hiç önem verilmediğini ya da hekimin hastanın mesleğini
bilse bile buna aldırış etmediğini görmekteyim.
Ne yazık ki bu saptamadan 300 yıl kadar sonra günümüzde, aynı
eksiklik sürmektedir. Dokuz Eylül Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Bölümü’nce
gerçekleştirilen bir çalışmada 66 doktorun %43.9'unun meslek öyküsü almadığı,
doktorların yalnızca %22.7'sinin ayrıntılı meslek öyküsü aldığı saptanmıştır.
Oysa, hastaların ne iş yaptığını sormayı, dahası ayrıntılı meslek öyküsü
almayı alışkanlık edinmek gereklidir. Çünkü bu yolla ayırıcı tanıda eleme
yapmak ve kesin tanıya varmak kolaylaşacak, kimi zaman da bu sorunun yanıtı
bilinmedikçe tanıya varılamayacaktır.
Meslek hastalıkları, yapılan işe, iş yerinde karşılaşılan fiziksel,
kimyasal, biyolojik ve psikolojik etkenlere, bu etkenlerle karşılaşan
kişinin özelliklerine bağlı olarak gelişen hastalıklardır. İş yerinde karşılaşılan
etkenlerin bazıları için başlıca hedef solunum sistemidir. Duyarlılık oluşturan
ajanlarla temas sonucu, rinit, astım ve aşırı duyarlılık pnömonisi gibi
solunum hastalıkları gelişir. Bu yazıda ele alacağımız konu, mesleksel
akciğer hastalıkları içinde sıklığı giderek artan (İngiltere'de %26 Kanada'da
%52) "mesleksel astım=meslek astımı" dır.
Astımlı hastaların %2-15'inin mesleksel astım olduğu düşünüldüğünde,
özellikle koruyucu önlemler ve tanı aşamasında taşıdığı özellikler açısından
konuyu ele almanın önemi daha iyi anlaşılır.
Mesleksel astım, iş yeri havasındaki tozlarla, gazlarla, buhar
ve dumanlarla temas sonucu ortaya çıkan, değişken hava yolu daralmasıdır.
Daha yakın zamanda yapılan bir tanımında değişken hava yolu daralması kavramına
bir de hava yolu aşırı duyarlılığı kavramı eklenmiştir.
Hastalık, iki tür klinik gidiş gösterir; ya uzun süreli temas
boyunca sessiz kalıp sonradan ortaya çıkar ya da bazı maddelerle, iş kazası
ya da ihmal nedeniyle yoğun karşılaşmayı izleyerek birden gelişir.
Solunan ajanın fiziksel ve kimyasal özellikleri, düzeyi, temasın
süresi ve yoğunluğu, ajanla karşılaşan (soluyan) kişinin özellikleri, endüstriyel
hijyen uygulamaları mesleksel astım gelişimini etkilemektedir. Örneğin;
korunma önlemleri yeterince alınmayan iş yerlerinde, genetik olarak yatkınlık
taşıyan kişilerde, duyarlılaştırıcı özellik taşıyan etkenlerle yoğun ve
uzun süreli temasta riskin artacağı açıktır.
Koruyucu sağlık hizmetleri, diğer sağlık sorunlarında olduğu
gibi mesleksel astım için de öncelik taşır.
Birincil koruma, yani hastalığın ortaya çıkmasının engellenmesi
için temasın azaltılması gerekir. Maske kullanımı, iyi havalandırma, ıslak
havalandırma gibi önlemler iş kolunun özelliğine göre seçilip uygulanmalarına
özen gösterilmelidir. Hepsinde olmasa da bazı ajanlar için kişinin sigara
içiyor olması ek bir risk oluşturur; bu nedenle sigara karşıtı çalışmalar
yürütülmelidir.
İkincil korumada, mesleksel astımın erken tanısı ile hastalığın
şiddetini ve süresini azaltma girişimleri yer alır. Erken tanı ve işten
(en azından sorumlu ajanla temastan) uzaklaştırma, uzun süreli prognoza
en önemli katkıyı yapar. Mesleksel astımı olanların %60'ında, işten ayrılmakla
sorumlu ajana karşı bronş aşırı duyarlılığında azalma gözlenmektedir. İş
yeri hekimlerinin düzenli olarak yaptıkları sağlık taramaları da erken
tanı için kullanılabilecek önemli bir uygulamadır.
Mesleksel astım gelişmesinde yüksek risk taşıyan maddeler şunlardır:
İzosiyanatlar (toluene diisocyanate, mesleksel astım %5-10 oranında), tahıl
unu ya da tozu (fırıncılar arasında astım %10 oranında), lateks (sağlık
çalışanları başta olmak üzere oran %6), odun tozları (%4 oranında).
Örneğin hasta; kimya, petrol, yağ, gıda, deterjan, ilaç (antibiyotik),
plastik, reçine, lastik, poliüretan, tekstil endüstrisi, kaynak, lehim,
kromaj, marangoz, mobilya yapım, cila atölyeleri, silo, tahıl ambarı, deney
hayvanı laboratuvarı, basımevi, kuaför salonu, fırın, un değirmeni gibi
iş yerlerinden birinde çalışıyor ve öksürük, nefes darlığı, hırıltı ve
göğüste sıkışma hissi yakınmaları ile başvuruyorsa mesleksel astım olasılığı
akla getirilmeli ve şu sorular sorulmalıdır:
1. İş yerinde hangi maddeleri kullanıyorsunuz?
2. İş yerinizde aynı yakınmalara sahip başka kişiler var mı?
3. Yakınmalarınızın işinizle ilişkili olduğunu düşünüyor musunuz?
4. Yakınmalarınız iş yerinde artıyor mu?
5. Yakınmalarınız tatil günlerinde, işten uzaklaştığınızda azalıyor
mu?
Tanıya yaklaşmak için ayrıntılı sorgulama gerekmektedir. Çalıştığı
iş yeri ve işin özelliği hakkında bilgi alınmalıdır. Aynı iş kolunda meslek
hastalığı geliştirme riski yönünden çok farklı iş çeşitleri olabilir. Çalışma
koşullarını ve temas edilen ajanları tam olarak anlamak için iş yeri ziyareti
yapmak gerekebilir. Çünkü hastanın kastettiği ile bizim anladığımız her
zaman birbirini tutmayabilir.
............................................................................Daha
sonra iş yerine yapılan ziyaret sırasında:
.................
“- Evet doktor hanım tankları temizleme
işinde çalışıyorum.”
Çalışma koşullarını ve karşılaşılan durumları tam olarak anlamak çok
önemlidir.
Hastanın sorgulanması bittiğinde artık tanının kesinleştirilmesi
gerekir. Mesleksel astım tanısını koymada bazı güçlükler vardır:
Bir kez hava yolu duyarlılığı gelişti mi, irritanlar da tetikleyebileceğinden
yakınmalar sürekli olur. Tatiller düzelmek için yeterince uzun olmayabilir.
Daha önceki astım tanısı mesleksel astım tanısını geciktirebilir. Bir süre
için işten uzaklaşıldığında hava yolu duyarlılığı yitirilebilir ve solunum
işlevleri düzelebilir. Anketler, mesleksel astım araştırmalarında en sık
kullanılan yöntemlerdir; yine de anket sonucu mesleksel astımı düşündüren
kişilerin 1/3'ünde ileri incelemelerle tanı doğrulanmamaktadır.
Resimde boya tankını solventle (çözücüyle) temizleyen bir işçinin hiçbir
solunum önlemi almadığı dikkati çekiyor.
Tanı yöntemlerinden biri, iş yerinde ve iş yeri dışında iki saat aralarla
PEF (Ekspiriyum zirve akım hızı) ölçümünün yapılmasıdır. Böylece iş yerindeki
düşüşler izlenebilir. "Pefmetre" bu amaçla kullanılan, taşınabilir ve uygulanması
kolay bir araçtır. Buradaki sorun, PEF ölçümünün işbirliğinin gerektirmesi
ve efora bağımlı olmasıdır. İşini yitirme kaygısıyla ya da tazminat almak
için kendini hasta göstermek amacıyla PEF kayıtları doğru tutmayabilir.
Yakın zamanda yapılmış iki ayrı çalışmada, işçilerin PEF ölçümlerini yapıp
kaydetmeleri istenmiş; kullanılan pefmetrelere işçilere söylenmeden bilgisayar
çipi takılarak eş zamanlı kayıt alınmış, çalışmaların sonucunda yanlış
kayıt yapma oranının %50 olduğu bulunmuştur. Üstelik tek aldatmaca PEF
değerlerinde değilmiş, ölçüm zamanının uydurulduğu ve ölçümlerin hiç yapılmadan
yazıldığı da saptanmış. Bu çalışmalardan, solunum işlevlerinin, gözetim
altında yapılmadıkça yeterince güvenilir olmayacağı sonucu çıkmaktadır.
Mesleksel astım tanısında en değerli yöntem, hava yolu aşırı
duyarlılığının (özellikle sorumlu tutulan ajana karşı) gösterilmesidir.
Özgün hava yolu uyarılması (spesifik bronş provakasyon testi) denen bu
özel yöntem, konuyla ilgilenen, donanımı ve deneyimi yeterli merkezlerde
yapılmalıdır.
Birinci basamak sağlık birimlerinde çalışan doktorların yükümlülüğü,
mesleksel astım olasılığını akıllarına getirip, ayrıntılı meslek ve hastalık
sorgulamasıyla tanıyı desteklemektir. Daha sonra hastayı, kesin tanının
konabileceği bir merkeze göndermelidirler.
Üçüncül koruma; yani hastalığın kötüleşmesini önlemek ve komplikasyonları
engellemek (tıbbi bakım ve tedavi) yer alır. Tedaviye tanıdan hemen sonra
başlanması, hava yollarının duyarlılığında belirgin azalma sağlamaktadır.
Mesleksel astımın tedavi ilkeleri, genel astım tedavi ilkelerinden farklı
değildir. Yakınmaları kontrol altına almak, atakları önlemek, ilaç gereksinimini
azaltmak, solunum işlevlerini normal sınırlara yakın tutmak, günlük aktivitenin
ve egzersizin kısıtlanmamasını sağlamak, ilaç yan etkilerinden sakınmak
başlıca amaçlardır. Hava yollarındaki yangısal değişikliklerin ortadan
kaldırılması tedavinin temelini oluşturur.
Sonuç olarak, mesleksel astımın ağır sosyal, ekonomik, tıbbi
ve hukuksal sorunlara yol açabileceği göz önünde bulundurmalı ve endüstrinin
sunduğu olanaklardan yararlanırken bu uğurda kimsenin yaşamını ya da bedenini
-sağlığını- tehlikeye atmasına göz yumulmamalıdır.
Kaynaklar:
1. Akbulut T. İşçi Sağlığı Prensip ve Uygulamaları,
Sistem Yayıncılık, İstanbul 1994 Sayfa 25-26
2. Cimrin AH, Sevinc C, Kundak I, Ellidokuz H,
Itil O. Attitudes of medical faculty physicians about taking occupational
history. Medical Education 1999; 33: 466-467.
3. Quirce S, Sastre J. Occupational Asthma. Allergy
1998; 53: 633-641
4. Cartier A. Occupational Asthma: What have we
learned? J allergy Clin Immunol 1998; 102: 90-95
5. Toraks Derneği Bronş Astması Grubu. Bronş Astması
Tanı ve Tedavi Rehberi 1996.
|