Günlüğümden
Bu ayki Günlüğümden sayfalarında KTÜ Tıp
Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD’den Dr. Gamze Çan’ın aktardığı Bir
Salgının Öyküsü’ne yer veriyoruz.
6 Nisan 2000 Perşembe
KTÜ Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Servisi’ne çift görme, ağız
kuruluğu, halsizlik, yutma güçlüğü ve ses kısıklığı gibi yakınmalar ile 18 ve
20 yaşlarında iki kardeş getirildi. Hastaların babasının benzer belirtiler ile bir
gün önce Nöroloji Servisi’ne yatırıldığı öğrenildi. Olguların klinik
değerlendirmesi botilusmus ile uyumlu idi. Aynı köyden başka olguların da
başvurması ile salgının ciddiyeti arttı. İlk sorgulamada botilusmus yönünden ortak
kaynak gıda belirlenemedi. Ancak 1 Nisan 2000 tarihinde köyde 19 yaşında bir genç
kızın öldüğü ve tüm köy halkının bu cenazede bir arada olduğu öğrenildi.
Cenaze evinde yenen ortak bir gıdanın salgına neden olabileceği düşünüldü.
7 Nisan 2000 Cuma
Yerinde inceleme yapmak üzere köye gittik. İlk olguların düşünüldüğü
gibi cenaze yemeğinden sonra çıkmadığı, cenaze günü ölen kızın anne ve
teyzesinin benzer nörolojik yakınmaları olduğu, fakülteye ilk başvuran ve nöroloji
servisine yatırılan hastanın ve annesinin cenaze sırasında benzer rahatsızlıkları
olduğu için uzun süre kalmadan ve hiçbir şey yemeden köyden ayrıldıkları
öğrenildi. Ölen kızın da boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü ile başlayan
yakınmalarla hastaneye başvurduğu, üst solunum yolu enfeksiyonu tanısı ile evine
gönderildiği ancak daha sonra gelişen solunum sıkıntısı ve ileri derecedeki
halsizlik sonucu iki gün içinde yaşamını yitirdiği öğrenildi. Bu bilgiler cenaze
evi kaynaklı botilusmus hipotezimizi çürütmüştü. Genç kızın da aynı nedenle
ölmüş olabileceği düşünüldü.
11 Nisan 2000 Salı
Olgu sayısının dokuza çıkması ile birlikte (ölen kızla birlikte 10 olgu)
kaynak ile ilgili daha ayrıntılı bilgi alabilmek için yeniden köye gittik.
Bu kez köyde bir panik havası yaşandığı görüldü. Köy halkı son derece
tedirgindi. Şehir dışında yakınları olanlar köyü terk etme hazırlığı
içindeydiler. Her kafadan bir ses çıkıyordu. "Sularla ilgili midir?",
"Bütün konserveleri gömecek miyiz?" " Köyde kalmamız tehlikeli
mi?", sorularıyla farklı hipotezler ortaya atılıyordu. Ayrıca yerel televizyon
kanallarının objektiflerinin üzerimize çevrildiğini ve dikkatle bizi izlediğini fark
ettik. Bu olayın yakındaki taş ocağında kullanılan dinamitlerle ilgili olduğu,
dinamit atıldıktan sonra ortalığı mavi bir dumanın kapladığı ve bunun daha sonra
bahçelerde yetiştirilen sebze ve meyvelerin üzerine çöktüğü iddia edilmekte idi.
Göz ardı edilemeyecek bu teorinin değerlendirilmesi yapıldı. Olguların yalnızca
köydeki bir ev ile ilçe merkezindeki bir diğer evde yaşayan akraba olan iki aileden
olmaları, başka etkilenen kimsenin olmaması, çevrede hayvanlar, bitkiler ve
çocuklarda hiçbir bulgu olmaması nedeniyle bu hipotezin çürütülmesi zor olmadı.
Olguların çıktığı evlerde inceleme yaptığımız sırada "Çay demlesek
içer misiniz?" sorusuyla karşılaştık. Klinik olarak botilusmus
düşündüğümüzden ve su kaynaklı bir salgın düşünmediğimizden köylüyü de
rahatlatacağını hissettiğimiz bu öneriyi kabul ettik. Hem çayları içtik hem de sorgulamayı
sürdürdük. Olgular arasındaki akrabalık ilişkilerini öğrendik. Bize aynı köyde
yine bu aileler ile akraba olan bir başka evde yaklaşık dört ay öncesinde bayram
dönemine denk gelen zamanda iki kişinin hastaneye yatırılarak, iki kişinin de ayaktan
tedavi edildiği anlatıldı. Üstelik bu evdeki babaanne dokuz ay önce Eylül ayında
çok kısa bir sürede solunum yetmezliği ile ölmüştü. "Nefesleri yetmiyor
boğazlarına tüp takılıyor bir iki günde ölüyorlar" diye tanımlanıyordu.
Doğal olarak bu yaşlı kişinin ölüm nedeni çok farklı bir şey olabilirdi. Ancak
aynı aile ve benzer yakınmalar kuşku uyandırdı. Hastane kayıtları istendi ve
incelendi. Hasta dosyalarında kesin tanı konulamamakla birlikte benzer belirtilerin
olduğu ve belirtilere yönelik tedavi düzenlendiği belirtiliyordu.
Botilusmus açısından evde hazırlanan konserveler kontrol edildi. Ev yapımı
salçalar, peynirler gözden geçirildi. Örnekler alındı. Genel olarak mutfaklarda
hijyenik koşulların iyi olmadığı, mutfak tezgahının çatlak ve kırıklarının
arasında olası üreme ortamlarının oluşabileceği görüldü. Ancak konserveler
gerçekten oldukça iyi hazırlanmış görünüyordu. Oluşan negatif basınçla
kapakların içeri çökük olduğu fazla kaynatılmaktan tortu oluştuğu görüldü.
Kapakları bombe yapmış konservelerin kesinlikle yenilmemesi gerektiği ve hemen
sağlık ocağına getirilmesi gerektiğini uzun uzun anlattık. Tüm konservelerinin imha
edileceği düşüncesinden kurtulan köylü rahatlamıştı.
Sabah erken saatlerde başlayan ve akşam saatlerini bulan inceleme sonucunda
sağlık ocağına vardığımızda asıl sürpriz ile karşılaştık. "Çok
yoruldunuz ve acıkmışınızdır diye size yemek hazırladık buyurun yemeğe
geçelim" teklifi açıkçası tüm çalışma ekibini biraz huzursuz etti. Ancak
tüm köy halkının gözlerinin üzerimizdeydi. Onların gergin bakışları altında bir
zamanlar Bakan'ın "Çayda radyasyon yok bakın ben de içiyorum" demesi gibi
bizim de yemeğe oturmamız gerekiyordu. Yemek olarak hafif şeyler ve meyvenin olması
bizi biraz rahatlattı. Yemeğe oturmuş olmamızda doğal olarak köy halkını
rahatlattı. Huzursuz kalabalığın sözümüzü daha çok dinler olduğunu gördük.
Kendini hasta hissedenler sağlık ocağının kapısında bekliyorlardı ve sıra
ile muayene ediliyordu. Genel olarak bir üst solunum yolu enfeksiyonu salgını mevcuttu
ve olgularda hep yutma güçlüğü, boğaz ağrısı yakınmalarının olması köylüyü
daha da huzursuz etmişti. Klinik olarak botilismus tanısından emin olmak ile birlikte
viral bir salgın sırasında bu aileye özgün genetik bir defekt sonucu mu böyle bir
tablo oluştu gibi uç fikirler de aklımıza geldi.
Verilen bilgiler arasında dört ay önce rahatsızlanan ailenin bir bakkal
dükkanı olduğunu öğrenince çevre sağlığı teknisyeni arkadaşımızı ocak
personeli ile göndererek oradan örnek almak istedik. Ancak ocak hekimi arkadaşımız
bizi "Aman burası küçük bir yer, şimdi siz gidip oradan örnek alırsanız
bakkalı çok zor durumda bırakabilirsiniz. Bu kalabalık dağılsın ben size örnek
alır gönderirim" ricasında bulundu. Bir kez daha toplumsal yaklaşımlarda
esneklik gerektiği gerçeğini hissettik. Alanda her zaman bilimsel kesinlikle hareket
etme olanağı olmuyordu. Sosyal endikasyonlar da göz önüne alınmalıydı.
İncelemeler bitip geri döndüğümüzde elimizdeki bilgileri değerlendirdik ve
salgının dokuz kişiyi ettilediğini, ölen kızı ve diğer anlatılan olası olgularla
birlikte aile içinde sınırlı kaldığı kanısına vardık. Anlatılanlarla, önceki
olgular da eklendiğinde köyden iki aile, ilçe merkezinde bir ailede görülen ve hepsi
akraba olan bu kişiler arasında ortak olan kaynak gıdayı bulumamış olmak en büyük
sorunumuzdu. Bu; aileler arasında dolaşan uzun bir dönemde zaman zaman tüketilen ve
pek önem verilmeyen bir yiyecek olmamalıydı. Çünkü “Neler yediniz?” diye sorulan
herkes, daha önemli olduğunu düşündüğü, daha seyrek tükettiği ve kendince daha
değerli olduğunu düşündüğü farklı gıdalardan söz ediyordu. Elimizdeki
antitoksinin sınırlı olması nedeniyle yeni olgu istemiyor olsak da, bir olgu çıkarsa
bu kişinin olası kaynağın da habercisi olacağı fikrini benimser olduk.
Geri döndüğümüzde iki aydır açıklanamayan nörolojik bulgular ve solunum
güçlüğü nedeniyle yatan aynı köyden gelen ve ilk ölen yaşlı olguların kardeşi
olan bir hastanın hastanemizin yoğun bakım servisinde olduğunu öğrendik.
Literatürde uzayabilen botilusmus olgularından söz ediliyordu. Bu kişi de aynı
salgına ilişkin bir başka olgu olabilirdi.
Ertesi gün beklediğimiz gibi yeni iki olgu çıktı. Bunlar ilk hastalanan ve
nöroloji servisine yatırılan hastanın Bursa'dan cenaze için gelen kardeşleri idi.
Besin zehirlenmesi kuşkusu da olduğu için pek yemek yememiş yalnızca peynir ekmek
yemişlerdi. Ayrıca cenaze evine başsağlığına gelen karşı köyden iki kadın da
pratik olduğu için hemen önlerine çıkarılan yemek olarak peynir ekmek yemişlerdi.
Ortak gıda olarak peynir üzerinde yoğunlaşan bu bilgiler ışığında, konuşabilen
hastalar ve hasta yakınları ile yeniden görüşüldü. Bu yöresel peynir yaylada ilk
olguların çıktığı aile tarafından üretilmekte idi. Peynir suyu süzüldükten
sonra bolca tuzlanıyordu ve hava almadan iyice sıkıştırılarak bidonlara
dolduruluyordu. Hava alırsa kurtlanma tehlikesi olan bu peyniri sıkıştırmak için
tahta tokmaklar kullanılıyordu. Bu aletlerin yere bırakıldığı sırada doğal olarak
toprakta bulunan sporların bulaşması olası idi. Üstelik peynirin
dayanıklılığını arttırmak için havasızlığını sağlamak gerekliliği de
anaerobik ortamı tanımlanıyordu. Geriye aynı peynirin evler arasındaki yolcuğunu
açıklamak kalıyordu. Bu da klasik Türk komşuluk anlayışı ile karşılıklı olarak
alınıp verilme öyküsü ile ortaya çıktı. Üstelik Bursa'dan gelen olgular ile
karşı köyden gelen olgular ve peynirin verildiği birkaç diğer komşunun da
hastalanması kaynağın doğrulanmasına yardımcı oldu.
Tüm kuşkulu peynirler toplatıldı. Örnekler alındı. Ancak kültürlerde
üreme saptanamadı. Hasta serumlarında ve dışkılarında, peynir örneklerinde
üretilemeyen, toksin gösterilemeyen bu salgında klinik bulguların çok tipik olması,
antitoksin verilen olguların hızla iyileşmesi ve kuşkulu gıdayı yiyenlerin
hastalanmış olması en büyük kanıtlarımız oldu. Saklanan hasta serumlarında toksin
göstermek için çabalarımız sürmektedir. Ancak gerekli inceleme her yerde kolayca
yapılamamakta ve ilgili araştırma kitleri bulunmamaktadır. CDC ve DSÖ ile yapılan
görüşmeler sonucunda da ne yazık ki tanı için gerekli malzeme sağlanamamıştır.
Bizim için çok eğitici olan bu salgın öyküsünü sizlerle paylaşmamız
gerektiğini düşündük. Biraz hikaye tarafı olmakla birlikte toplumumuzun gözardı
edilemeyecek gerçeklerini önümüze seren bu salgın her zaman olaylara geniş açılı
bakma gerekliliğini bir kez daha gösterdi. Aynı aileden olguların çıktığı ilk salgının bayram
tatili dönemine gelmiş olması bu salgının en büyük şanssızlığıydı. İlk
olgunun yaşlı olması ve çok kısa sürede yaşamını kaybetmesi tanı şansını
ortadan kaldırmıştı. Bu yaşlı kadının yapılan peynirden ilk yiyen kişiler
arasında olduğu öğrenildi.
Çok sık olmasa da peynir ve diğer süt ürünleriyle ortaya çıkan salgınlara
literatürde rastlanmaktadır. En sık nedenler arasında ev yapımı konserveler
suçlanmakta idi.
Yaklaşık on aylık bir dönem içerisinde olası olgularla birlikte 31 olgu bulan
(ilk ölen yaşlı kadın ile birlikte) üç olgunun öldüğü bu botilusmus salgınında
en önemli sonuç tanıyı koymak için botilusmusun akla gelmiş olmasıydı. Yurtdışı
yayınlarda birer olguluk salgın bildirileri olduğunu saptadık. İyi bir bildirim
sisteminin önemi ise kuşkusuz çok büyük önem taşımakta.
Bu salgında klinik tanı dışında mikrobiyolojik olarak her hangi bir sonuç
alınamadı. Ancak ülkemiz koşullarında bildirilen diğer salgınlarda da aynı
sıkıntıların yaşandığını ve laboratuvar desteği ile botilusmusu kanıtlama
olanağı bulunmadığını gördük. Tanıyı destekler nitelikte anaerob kültürler ve
hasta serumu ile farede paralizi oluşturmak gibi yöntemler denenmektedir.
Salgının en üzücü yönü antitoksin miktarının sınırlı olması idi.
Klinik ağırlığına göre hastalar arasında seçim yapmak zorunda kalan enfeksiyon
hastalıkları uzmanı arkadaşlarımız gerçekten bu sorumluluğu çok ciddi bir
biçimde yaşadılar.
Yaşanan bu salgın deneyiminin en önemli yönü Enfeksiyon Hastalıkları
Anabilim Dalı, Halk Sağlığı Anabilim Dalı ve Sağlık Müdürlüğü arasındaki
uyumlu işbirliği idi. Üniversite ve Sağlık Müdürlüğü işbirliğinin bu örnek
çalışmasında Sağlık Müdürlüğü' nden Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürü
Dr. Kenan Yavuz, Sağlık Müdür Yardımcıları Dr. Sinan Ekinci ve Dr. Alptekin
Ofluoğlu ile gerçekten tam bir uyum içerisinde görev aldık. Örnek gösterilebilecek
bu işbirliğinin her koşulda sağlanabilmesi amacıyla umarız bu tür salgınlar
yaşanmaz.
|